HIV em adultos

A TAR é recomendada para todos os pacientes com HIV, inclusive aqueles com infecção primária ou aguda independentemente da contagem de CD4, como ficou comprovado que a TAR reduz o risco de progressão da doença, diminui as comorbidades e evita a transmissão do HIV.[78]US Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents living with HIV. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines  Essa recomendação foi reforçada pelo estudo Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (START), que determinou que o risco de desenvolver uma doença grave ou de morte foi reduzido em 53% entre aqueles que fazem parte do grupo de tratamento precoce, comparado àqueles no grupo de tratamento adiado.[128]Lundgren JD, Babiker AG, Gordin F, et al. Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):795-807. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4569751 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26192873?tool=bestpractice.com  Diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) dão suporte à recomendação de se iniciar TAR em todos os pacientes que têm o HIV, independentemente da contagem de CD4.[48]World Health Organization. Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV. Sep 2015 [internet publication]. https://www.who.int/publications/i/item/9789241509565

A TAR deve ser iniciada imediatamente (o mais rapidamente possível) após o diagnóstico do HIV, a fim de aumentar a captação da TAR e a ligação aos cuidados, diminuir o tempo de supressão viral, reduzir o risco de transmissão e melhorar a taxa de supressão virológica.[78]US Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents living with HIV. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines A OMS recomenda oferecer uma rápida iniciação da TAR a todas as pessoas que vivem com HIV após um diagnóstico confirmado e uma avaliação clínica, a pacientes que desejem e estejam prontos para iniciar o tratamento, e quando não houver contraindicação clínica.[97]World Health Organization. Guidelines for managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral therapy. Jul 2017 [internet publication]. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/255884/9789241550062-eng.pdf?sequence=1 A iniciação rápida da TAR é definida como aquela que ocorre até 7 dias após o diagnóstico, de preferência no mesmo dia do diagnóstico. Uma revisão Cochrane de sete ensaios clínicos randomizados e controlados com mais de 18,000 adultos descobriu que o início rápido (dentro de 7 dias do diagnóstico) da TAR provavelmente resulta em maior supressão viral aos 12 meses em comparação com o início padrão em contextos de baixa e média rendas.[129]Mateo-Urdiales A, Johnson S, Smith R, et al. Rapid initiation of antiretroviral therapy for people living with HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 17;(6):CD012962. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012962.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31206168?tool=bestpractice.com [ ] For adults with HIV infection, what are the effects of rapid initiation of antiretroviral therapy (ART)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2663/fullMostre-me a resposta O início rápido da TAR pode ser difícil de se conseguir em ambientes com recursos escassos.

Embora a TAR tenha efeitos adversos em longo prazo, estes são mínimos comparados às complicações de HIV não tratado.

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A escolha das combinações medicamentosas eficazes nos pacientes virgens de tratamento exige conhecimento especializado, particularmente nos casos complexos. O tratamento é mais bem analisado por um médico com experiência no tratamento do HIV.

Um esquema de TAR de primeira linha geralmente consistirá em dois inibidores da transcriptase reversa de nucleosídeos (ITRNs) em combinação com um terceiro agente (de preferência um inibidor da transferência de fita da integrase [INSTI], ou um inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo [ITRNN] ou inibidor de protease [IP] reforçado), ou um esquema de dois medicamentos consistindo de um INSTI associado a um ITRN em pacientes selecionados.[78]US Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents living with HIV. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines [130]Feng Q, Zhou A, Zou H, et al. Quadruple versus triple combination antiretroviral therapies for treatment naive people with HIV: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2019 Jul 8;366:l4179. https://www.bmj.com/content/366/bmj.l4179 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31285198?tool=bestpractice.com [131]National Institute for Health Research. NIHR Signal: Four-drug treatment for HIV offers no benefit over standard three-drug treatment. Sep 2019 [internet publication]. https://discover.dc.nihr.ac.uk/content/signal-000814/hiv-quadruple-treatment-for-hiv-no-better-than-triple-treatment ​ Os esquemas recomendados pelo Painel do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos sobre Diretrizes Antirretrovirais para Adultos e Adolescentes estão detalhados aqui.[78]US Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents living with HIV. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines Outras diretrizes podem recomendar regimes diferentes.

Um esquema diferente pode ser recomendado para as pessoas com HIV e história de uso de cabotegravir de ação prolongada como profilaxia pré-exposição (PPrE). Portanto, o teste de resistência genotípica a INSTI é recomendado antes de se iniciar a TAR, independentemente do tempo desde a descontinuação do medicamento. Os esquemas baseados em INSTI não devem ser iniciados a menos que os testes de genótipo mostrem não haver mutações de resistência a INSTI. Se o tratamento for iniciado antes da obtenção dos resultados, o seguinte esquema não-INSTI é recomendado, dependendo dos resultados do genótipo: darunavir reforçado com ritonavir ou cobicistate associado a tenofovir desoproxila ou tenofovir alafenamida associado a lamivudina ou entricitabina.[78]US Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents living with HIV. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines

Considere as possíveis interações medicamentosas (incluindo medicamentos de venda livre e complementares ou alternativos) ao prescrever ou trocar um ou mais medicamentos em um esquema de TAR. As interações medicamentosas entre os esquemas de TAR e medicações concomitantes são comuns e podem afetar as respostas terapêuticas.[78]US Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents living with HIV. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines

​University of Liverpool: HIV drug interactions Opens in new window

Um especialista deve ser consultado para se obterem orientações adicionais sobre os esquemas e as doses. Os esquemas e doses podem diferir em crianças e adolescentes, idosos, pacientes com comprometimento renal/hepático ou outras comorbidades ou coinfecções e gestantes/lactantes, e estão fora do escopo deste tópico.

Os pacientes devem estar prontos para aderir ao tratamento, e essa decisão deve ser estabelecida através do aconselhamento. Comprimidos combinados de doses fixas de dois ou três classes de medicamentos em um comprimido (ou dois medicamentos da mesma classe) estão disponíveis, e podem ajudar a melhorar a adesão terapêutica com esquemas de TAR.

ClinicalInfo.Hiv.gov: guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents with HIV Opens in new window

US FDA: HIV treatment information for adults Opens in new window

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Aconselhamento: o aconselhamento para redução de risco em pessoas HIV-positivas provou-se eficaz na diminuição da transmissão do HIV. Pode ser necessária mais de uma sessão de aconselhamento. Deve haver encaminhamento para conselheiro/grupos de apoio apropriados para sessões de aconselhamento contínuo.[17]Pope M, Hause AT. Transmission, acute HIV-1 infection and the quest to prevent infection. Nat Med. 2003 Jul;9(7):847-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12835704?tool=bestpractice.com [115]The Voluntary HIV Counseling and Testing Efficacy Study Group. Efficacy of voluntary HIV-1 counselling and testing in individuals and couples in Kenya, Tanzania and Trinidad: a randomised trial. Lancet. 2000 Jul 8;356(9224):103-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10963246?tool=bestpractice.com ​​​ O aconselhamento antes de se iniciar a terapia antirretroviral (TAR) deve focar em preparar o paciente para se comprometer com a TAR em longo prazo. A adesão à TAR deve ser avaliada regularmente a cada consulta clínica.[78]US Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents living with HIV. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines Uma revisão Cochrane constatou que medidas simples de adesão à TAR (por exemplo, medidas relatadas pelo próprio paciente, contagem de comprimidos, monitoramento eletrônico, registros de farmácia) não ajudaram a identificar os pacientes que poderiam não estar tomando TAR e que tinham cargas virais mais altas. Nenhuma modalidade ofereceu de maneira consistente uma sensibilidade suficientemente alta para detectar a não supressão viral em conjuntos de medidas semelhantes.[116]Smith R, Villanueva G, Probyn K, et al. Accuracy of measures for antiretroviral adherence in people living with HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jul 25;7(7):CD013080. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD013080.pub2 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35871531?tool=bestpractice.com ​

Profilaxia de infecções oportunistas (IOs): é recomendada a profilaxia primária contra IOs incluindo tuberculose, Pneumocystis jirovecii, complexo Mycobacterium avium, toxoplasmose e malária (se necessária). O tratamento preventivo para infecção criptocócica deve ser considerado em certos pacientes. A identificação e o tratamento precoces de infecções oportunistas são extremamente importantes. Consulte Infecções oportunistas relacionadas ao HIV.

Outras infecções: os pacientes com infecção por vírus da hepatite B ou C concomitante devem ser tratados de acordo com as diretrizes mais recentes.

Comorbidades: prevenção primária de rotina para doenças crônicas do envelhecimento é recomendada com base na idade e risco (por exemplo, avaliação de risco, rastreamento e realização de testes para condições adequadas à idade, como doença cardiovascular, doença hepática, diabetes, câncer e doença óssea). Deve-se incluir avaliação da dieta, atividade física, tabagismo, uso de álcool e uso de substâncias.

Suplementação de micronutrientes: há evidências limitadas sobre benefícios consistentes clinicamente importantes da suplementação com micronutrientes; contudo, a maioria dos médicos indica um suplemento de polivitamínicos e minerais contendo as vitaminas A, B6, B12, C, D, E e folato, com cálcio, magnésio, ferro, zinco e selênio.[119]Visser ME, Durao S, Sinclair D, et al. Micronutrient supplementation in adults with HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 18;(5):CD003650. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003650.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28518221?tool=bestpractice.com [120]Teixeira NDSCCA, Pereira BM, Oliveira IKF, et al. Effect of vitamin D3 supplementation on HIV-infected adults: a systematic review. Nutr Hosp. 2019 Oct 17;36(5):1205-12. https://www.doi.org/10.20960/nh.02647 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31526009?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of multiple micronutrient supplementation for adolescents and adults with HIV infection?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2643/fullMostre-me a resposta [ ] How do nutritional interventions affect outcomes in adults with HIV?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.560/fullMostre-me a resposta [ ] For adults with HIV infection receiving multivitamin supplementation, how does a high dose compare with a standard dose?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2642/fullMostre-me a resposta​​ Há algumas evidências de que a suplementação de selênio pode protelar o declínio das células CD4 em pacientes com HIV; no entanto, não há evidências quantificáveis de que reduza a carga viral.[121]Muzembo BA, Ngatu NR, Januka K, et al. Selenium supplementation in HIV-infected individuals: A systematic review of randomized controlled trials. Clin Nutr ESPEN. 2019 Dec;34:1-7. https://www.doi.org/10.1016/j.clnesp.2019.09.005 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31677697?tool=bestpractice.com [122]Pourmoradian S, Rezazadeh L, Tutunchi H, et al. Selenium and zinc supplementation in HIV-infected patients. Int J Vitam Nutr Res. 2024 Apr;94(2):153-9. https://econtent.hogrefe.com/doi/epdf/10.1024/0300-9831/a000778 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36728996?tool=bestpractice.com ​

Vacinas: as vacinas recomendadas incluem COVID-19, hepatite A, hepatite B, papilomavírus humano (HPV), gripe (influenza), meningocócica, pneumocócica, tétano/difteria/coqueluche e herpes-zóster. Outras vacinações podem ser recomendadas, dependendo da idade, dos fatores de risco para uma doença específica e da história prévia de vacinação. Outras vacinas podem ser recomendadas em viajantes dependendo do risco de adquirir uma determinada doença na área de viagem. Geralmente, as vacinas com vírus vivo são contraindicadas.[124]US Department of Health and Human Services. HIV and immunizations. Dec 2023 [internet publication]. https://hivinfo.nih.gov/understanding-hiv/fact-sheets/hiv-and-immunizations Consulte os cronogramas de imunização locais para obter mais informações.

Após alcançar a supressão virológica, a alteração do esquema (dentro de uma ou entre classes de medicamentos) pode ser considerada para alguns pacientes, desde que não haja evidências de resistência viral aos medicamentos do novo esquema. Um esquema pode ser alterado, por exemplo, para simplificar os esquemas, aumentar a tolerância, reduzir a toxicidade, evitar interações medicamentosas e reduzir custos. O objetivo é manter a supressão viral sem comprometer as futuras opções de tratamento. A história de TAR do paciente deve ser analisada, e qualquer instância anterior de falha de tratamento e resistência a medicamento devem ser consideradas ao se selecionar um novo esquema. Podem ser utilizados esquemas de dois ou três medicamentos.[78]US Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents living with HIV. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines Um especialista deve ser consultado antes de se trocar os esquemas. RNA do HIV (carga viral), contagens de CD4, adesão e efeitos adversos devem ser monitorados para otimizar e avaliar a eficácia da TAR.

Os cuidados de suporte (por exemplo, aconselhamento, vacinação, suplementação de micronutrientes, profilaxia de infecções oportunistas) devem continuar durante todo o tratamento.

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma vez iniciada a terapia antirretroviral (TAR), alcançada a supressão virológica e tratadas as infecções oportunistas, a terapia com estatinas pode ser considerada em certos pacientes, pois as pessoas que vivem com HIV apresentam maior risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA).[127]Feinstein MJ, Achenbach CJ, Stone NJ, et al. A systematic review of the usefulness of statin therapy in HIV-infected patients. Am J Cardiol. 2015 Jun 15;115(12):1760-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25907504?tool=bestpractice.com

O Painel de Diretrizes Antirretrovirais para Adultos e Adolescentes com HIV do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos recomenda terapia com estatinas para profilaxia primária em pessoas com HIV que têm estimativas de risco de DCVA em 10 anos de baixo a intermediário (<20%). Iniciar pelo menos terapia com estatina de intensidade moderada em pacientes com idade entre 40 e 75 anos com uma estimativa de risco de DCVA em 10 anos de 5% a <20%. Iniciar pelo menos terapia com estatina de intensidade moderada em pacientes com idade entre 40 e 75 anos com uma estimativa de risco de DCVA em 10 anos de <5%, levando em consideração a presença ou ausência de fatores relacionados ao HIV que podem aumentar o risco de DCVA (o benefício absoluto é modesto nesses pacientes). Os dados são insuficientes para recomendar a favor ou contra a terapia com estatinas em pacientes com idade <40 anos com HIV; recomendações de estilo de vida são recomendadas na população em geral, com a terapia com estatinas considerada apenas em populações selecionadas. Tratar pacientes com idades entre 40 e 75 anos com uma estimativa de risco de DCVA em 10 anos de ≥20%, conforme a população em geral, com base em diretrizes baseadas em evidências (ou seja, terapia com estatina de alta intensidade).[78]US Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents living with HIV. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines

A Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda terapia com estatinas para prevenção primária em pessoas com HIV entre 40 e 75 anos, independentemente dos níveis lipídicos e do risco de DCVA. A recomendação é mais forte para aqueles com uma estimativa de risco de DCVA em 10 anos de ≥5%. Não há evidências suficientes para recomendar ou não a terapia com estatinas para pessoas com HIV <40 anos de idade.[91]Horberg M, Thompson M, Agwu AL, et al. Primary care guidance for providers who care for persons with human immunodeficiency virus: 2024 update by HIVMA/IDSA. Clin Infect Dis. 2024 Oct 6:ciae479. https://www.idsociety.org/practice-guideline/primary-care-management-of-people-with-hiv/#Abstract

A British HIV Association (BHIVA) recomenda oferecer terapia com estatinas a todas as pessoas HIV-positivas com mais de 40 anos para reduzir o risco de doença cardiovascular, independentemente do risco estimado de DCVA ou perfil lipídico. Pacientes com risco estimado de DCVA em 10 anos ≥5% devem ser priorizados para profilaxia primária com a estatina.[126]British HIV Association. ​BHIVA rapid guidance on the use of statins for primary prevention of cardiovascular disease in people living with HIV. Mar 2024 [internet publication]. https://bhiva.org/rapid-guidance/bhiva-rapid-guidance-on-the-use-of-statins-for-primary-prevention-of-cardiovascular-disease

O estudo REPRIEVE, um grande ensaio clínico randomizado e controlado realizado em pessoas vivendo com HIV, demonstrou uma redução significativa em eventos cardiovasculares graves em participantes com risco baixo a moderado de doença cardiovascular que estavam recebendo pitavastatina (uma estatina de intensidade moderada) em comparação com aqueles que receberam placebo (redução de 35% em eventos cardiovasculares graves após um acompanhamento mediano de 5.1 anos).[125]Grinspoon SK, Fitch KV, Zanni MV, et al. Pitavastatin to prevent cardiovascular disease in HIV infection. N Engl J Med. 2023 Aug 24;389(8):687-99. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10564556 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37486775?tool=bestpractice.com

As interações medicamentosas entre as estatinas e a TAR devem ser consideradas antes do início do tratamento, pois podem ser necessários ajustes na dosagem.

As estatinas estão associadas a efeitos adversos relacionados aos músculos, incluindo mialgia, miopatia e rabdomiólise. Aumento das transaminases séricas e hepatotoxicidade também foram relatados.

O fracasso virológico é definido como a incapacidade de obter ou manter a supressão da replicação viral em um nível de RNA do HIV <200 cópias/mL.[78]US Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents living with HIV. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines

Os pacientes com fracasso virológico devem ser encaminhados a um médico com experiência no manejo do HIV ou a um infectologista para realização de mais testes de resistência a medicamentos, avaliação de adesão e otimização dos esquemas de tratamento com base nos padrões de resistência a medicamentos.[78]US Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents living with HIV. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines ​

O fracasso imunológico consiste no fracasso em alcançar e manter uma resposta adequada das células CD4 apesar da supressão virológica.[139]Lederman MM, Calabrese L, Funderburg NT, et al. Immunologic failure despite suppressive antiretroviral therapy is related to activation and turnover of memory CD4 cells. J Infect Dis. 2011 Oct 15;204(8):1217-26. http://jid.oxfordjournals.org/content/204/8/1217.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21917895?tool=bestpractice.com Esses pacientes também devem ser encaminhados aos seus especialistas para avaliarem os medicamentos atuais, as coinfecções não tratadas e os quadros clínicos graves.

Os esquemas baseados em INSTI de primeira linha foram associados a um menor risco de falha virológica em comparação com os esquemas baseados em IP em um estudo. No entanto, os esquemas baseados em INSTI e IP foram associados a um risco maior de falha virológica em comparação com os esquemas baseados em ITRNN, possivelmente devido ao viés de canalização pelo qual os pacientes que não aderiram podem ter tido maior probabilidade de iniciar a TAR de primeira linha baseada em INSTI ou IP.[140]El Bouzidi K, Jose S, Phillips AN, et al. First-line HIV treatment outcomes following the introduction of integrase inhibitors in UK guidelines. AIDS. 2020 Oct 1;34(12):1823-31. https://www.doi.org/10.1097/QAD.0000000000002603 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32516283?tool=bestpractice.com

A avaliação e o manejo dos pacientes que não obtêm sucesso com a TAR podem ser complexos. Medicamentos com um novo mecanismo de ação que o paciente não recebeu antes podem ser considerados (por exemplo, cabotegravir e rilpivirina, ibalizumabe, lenacapavir, fostemsavir, maraviroc).[78]US Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in adults and adolescents living with HIV. Sep 2024 [internet publication]. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines Informações detalhadas sobre o manejo de pacientes que já fazem tratamento fogem ao escopo deste tópico e esses pacientes devem ser tratados por um especialista.