Abordagem
Todos os profissionais da saúde são responsáveis pelo diagnóstico e pela prevenção do HIV. Os profissionais devem estar suficientemente treinados para diagnosticar o HIV e controlar o estágio da sorologia positiva. O conhecimento da infecção primária (nos primeiros dias a 6 meses após a infecção por HIV) em grupos de pacientes de alto risco é essencial para evitar erro de diagnóstico. O reconhecimento precoce e a terapia imediata podem melhorar os cuidados individuais ao paciente e prevenir transmissão subsequente.
Embora o diagnóstico oportuno seja crítico para prevenir a transmissão, o tempo médio geral agrupado desde a infecção até o diagnóstico foi de aproximadamente 3 anos (menor para homens que fazem sexo com homens e mais longo para heterossexuais e usuários de drogas injetáveis) em uma meta-análise de estudos conduzidos em países fora da África, incluindo os EUA e o Reino Unido.[86]
Estabelecimento do diagnóstico
Uma pessoa que acredita que corre o risco de ser HIV-positiva ou aquelas que estão fazendo rastreamento de rotina para HIV devem receber aconselhamento pré-teste. Esse procedimento deve incluir a determinação dos fatores de risco atuais e a análise do processo a seguir para acompanhamento tanto de resultados negativos (aconselhamento para a redução do risco) quanto positivos. Nos casos em que se suspeita haver infecção por HIV, pode ser prudente apresentar o teste do HIV como uma opção que pode ser recusada entre outros diagnósticos. Testes combinados de antígeno/anticorpos anti-HIV, seja por ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA) ou testes rápidos, são os testes mais frequentemente usados para diagnosticar o HIV.[87] Um resultado positivo (reativo) em um teste inicial de anticorpos/antígenos é confirmado por um resultado positivo subsequente em um imunoensaio de diferenciação de anticorpos anti-HIV-1/HIV-2 (multispot) ou teste molecular para HIV.[88] Uma reação em cadeia da polimerase quantitativa do RNA do HIV deve ser usada para diagnosticar a síndrome retroviral aguda, juntamente com os sinais e sintomas típicos desta síndrome clínica. Consulte teste de HIV (abaixo).
Avaliação inicial
A avaliação inicial de uma pessoa recentemente diagnosticada com o HIV deve ser completa, incluir uma história médica abrangente e direcionada e exame clínico, assim como exames laboratoriais apropriados, para avaliar o estágio do HIV no indivíduo. As investigações laboratoriais iniciais dependem dos recursos disponíveis e são usadas para definir os objetivos e planos de tratamento.
No final da sessão, deve-se preparar um plano de manejo abrangente para cuidado futuro, incluindo um plano para início da terapia antirretroviral (TAR) e aconselhamento de redução do risco.[4][78]
O paciente pode se apresentar em 1 de 4 estágios:
Durante a síndrome da soroconversão aguda
Durante um período assintomático de latência clínica
Durante um período sintomático de desregulação imune e deficiência imunológica mais leve antes do desenvolvimento da síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS)
Com imunodeficiência grave e AIDS
História
O médico deve investigar uma história de sintomas comuns provavelmente relacionados ao HIV, considerando especialmente os sintomas que ajudariam a fazer o estadiamento do HIV de acordo com as classificações dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA ou da Organização Mundial da Saúde (OMS).[88][89] Estes sintomas incluem episódios de febre e sudorese noturna, perda de peso, erupções cutâneas, candidíase oral ou ulceração, diarreia, cefaleia e alterações do estado mental ou da função neuropsiquiátrica. Sintomas como febre, faringite, sudorese noturna, fadiga, mal-estar, mialgia, diarreia e erupção cutânea também podem estar associados à infecção aguda ou primária.[1] Todas as internações hospitalares recentes devem ser detalhadas, uma vez que podem estar relacionadas ao HIV. O risco de tuberculose (TB) e infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) deve ser avaliado (sintomas e qualquer contato conhecido), assim como uma história das vacinas recebidas (particularmente das vacinas contra hepatite A e B, pneumocócica e antitetânica). Deve-se tomar nota dos medicamentos em uso e das alergias conhecidas. Todas as mulheres devem ser questionadas sobre gestações atuais e anteriores e se engravidaram após saber de sua sorologia para HIV. A data de realização do último Papanicolau deve ser confirmada.
Deve-se prestar atenção aos fatores de risco para contrair o HIV, como uso de drogas intravenosas e história sexual, incluindo orientação sexual e riscos de transmissão do HIV, número de parceiros, se os parceiros sabem da sua sorologia para HIV, uso de preservativos e ISTs prévias (inclusive hepatite viral).[4]
Deve-se discutir sobre as características sociais e as questões de estilo de vida, incluindo:[4]
Ambiente doméstico: tipo de residência, número de pessoas que vivem lá, fornecimento de água e energia elétrica
Crianças: idades e sorologias para HIV, caso conhecidas
Comunicação sobre a sorologia para HIV: para o parceiro sexual, a família e/ou os amigos
Estruturas de apoio: pessoas que podem oferecer apoio emocional ao paciente
Emprego
História de tabagismo
Exercício físico
Uso atual e anterior de álcool ou outras substâncias (especialmente durante relações sexuais)
Em pacientes já tratados anteriormente que procuram um novo médico para a avaliação inicial, deve-se obter um histórico detalhado da TAR anterior, incluindo os resultados do teste de resistência.
Os serviços de notificação de parceiros devem ser oferecidos regularmente. A comunicação da sorologia para o(s) parceiro(s) sexual(is) é importante, já que a pessoa precisará ser avaliada quanto ao risco de HIV e testada. Deixar de informar a sorologia pode indicar uma relutância em aceitar o diagnóstico de HIV e pode resultar em pouca adesão à TAR posteriormente.[90]
Exame físico clínico
Iniciando com a impressão geral do médico sobre o paciente, deve-se estabelecer se o paciente está bem ou não. O exame físico deve ser adaptado de acordo com a extensão dos sintomas do paciente. Fatores específicos para avaliação incluem:
Aferição de peso e altura
Exame físico de linfadenopatia generalizada, observando local, tamanho e mobilidade dos linfonodos
Inspeção da pele para detectar erupções cutâneas e cicatrizes associadas ao HIV (incluindo herpes-zóster), erupções papulares pruriginosas, infecções fúngicas ou sarcoma de Kaposi
Exame da boca para verificar a presença de candidíase ou úlceras orais, leucoplasia pilosa oral, sarcoma de Kaposi e doença periodontal
Exame torácico e cardiovascular para detectar sinais de infecção pulmonar, por exemplo
Exame abdominal para avaliar a presença de hepatomegalia ou esplenomegalia
Exame físico da genitália para detectar sinais de ISTs (em todos os pacientes)
Exame neurológico, incluindo uma avaliação do estado mental, meningismo e neuropatia periférica, além de fundoscopia para detectar lesões retinianas[4][88]
A avaliação psiquiátrica deve incluir a observação do afeto e da orientação do paciente
Exames laboratoriais ao início dos cuidados
Os exames a seguir são recomendados ao início da assistência:[78]
Teste de antígeno/anticorpo para HIV
carga viral do HIV
contagem de CD4
Teste de resistência genotípica
Rastreamento para hepatites A, B e C
Perfil metabólico básico
Testes de função hepática
Hemograma completo com diferencial
Perfil lipídico
Glicose aleatória ou em jejum
Urinálise
Testes de gravidez
Também faça exames para ISTs, independentemente do risco (por exemplo, gonorreia, clamídia, sífilis, varíola símia), bem como coinfecções, incluindo toxoplasmose, criptococose e tuberculose. Uma radiografia torácica deve ser solicitada se houver sintomas de tuberculose ou pneumonia.[4][91]
A frequência e o momento da testagem podem variar de acordo com o teste, e deve-se consultar as diretrizes locais. As recomendações para testagem geralmente podem diferir nos países em desenvolvimento.
Como colher uma amostra de sangue venoso da fossa antecubital usando uma agulha a vácuo.
Testes laboratoriais antes do início/modificação da TAR
Antes do início/modificação da TAR, os seguintes exames são recomendados:[78]
carga viral do HIV
contagem de CD4
Teste de resistência genotípica
Teste de tropismo (se um antagonista CCR5 estiver sendo considerado)
Teste HLAB*5701 (se o abacavir estiver sendo considerado)
Sorologia para hepatite B (se houver mudança para um regime que não contenha tenofovir)
Perfil metabólico básico
Testes de função hepática
Hemograma completo com diferencial
Glicose aleatória ou em jejum
Teste de gravidez
Se a TAR for iniciada logo após o diagnóstico e o início da assistência, não é necessário repetir os exames laboratoriais basais.
A frequência e o momento da testagem podem variar de acordo com o teste, e deve-se consultar as diretrizes locais. As recomendações para testagem geralmente podem diferir nos países em desenvolvimento. Para as recomendações de monitoramento durante o tratamento, consulte Monitoramento.
teste de vírus da imunodeficiência humana (HIV)
O teste de HIV é recomendado no início do tratamento, caso o diagnóstico de HIV não tenha sido confirmado anteriormente.[78]
Existem três tipos de testes de HIV disponíveis:[93]
Imunoensaios combinados de antígeno/anticorpo
Imunoensaios de anticorpos
Testes de ácido nucleico
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC) recomendam o seguinte algoritmo de teste para pessoas com potencial exposição ou aquisição do HIV.[93]
Um imunoensaio de combinação antígeno/anticorpo de quarta geração que detecta anticorpos anti-HIV-1 e HIV-2 e o antígeno p24 do HIV-1 é recomendado como teste inicial. As opções incluem ELISA ou testes rápidos. Nenhum teste adicional é necessário para amostras negativas (não reativas).
Um imunoensaio de diferenciação de anticorpos anti-HIV-1/HIV-2 (multispot) é recomendado se o teste inicial de antígeno/anticorpo for positivo (reativo).
Um teste de ácido nucleico para HIV deve ser considerado se houver possibilidade de infecção precoce (por exemplo, quando houver suspeita ou relato de exposição recente ao HIV) ou se o imunoensaio de diferenciação de anticorpos anti-HIV-1/HIV-2 for não reativo, indeterminado ou discordante.
Os algoritmos dos exames diagnósticos variam, e você deve consultar as orientações locais. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda uma estratégia padrão de três testes para minimizar resultados falso-positivos e evitar diagnósticos incorretos.[69]
O ELISA é o teste mais estabelecido para detecção do HIV.
Os anticorpos anti-HIV da classe IgM aparecem inicialmente durante ou logo após a infecção. Semanas ou meses mais tarde, os anticorpos anti-Gag e anti-Env da classe IgG aparecem e, em seguida, é a vez das enzimas virais e das proteínas reguladoras. O tempo para o primeiro IgG detectável por ELISA leva uma mediana de 3 a 4 semanas, com quase todas as pessoas com HIV apresentando níveis de IgG detectáveis em 6 meses. Durante esse período, um teste ELISA pode ser falsamente negativo, um período conhecido como período janela.
Os testes ELISA de combinação antígeno/anticorpo de quarta geração incorporam o antígeno p24, o que significa que é mais provável obter um diagnóstico de HIV durante o período de janela imunológica, pois o teste detecta tanto os anticorpo anticorpos anti-HIV quanto o antígeno p24. A proteína p24 está presente durante a alta replicação viral; portanto, ela é detectável no sangue durante a infecção aguda ou ainda durante os estágios tardios da infecção. Isso reduz o número de resultados falso-negativos, especialmente em áreas onde infecções incidentes são comuns, e reduz o período de espera para uma média de 10 dias.[87]
O ELISA é o método de rastreamento preferencial em ambientes com recursos limitados, pois proporciona alto rendimento, testes rápidos, alta sensibilidade e automação.
Testes rápidos podem ser usados para testes iniciais em alguns ambientes clínicos, e vários testes estão disponíveis.
A maioria dos testes rápidos detecta anticorpos anti-HIV no sangue (punção digital) com alta sensibilidade e especificidade quando combinados com testes confirmatórios.
Resultados falso-negativos podem ocorrer durante o período da janela que ocorre imediatamente após a infecção e antes dos anticorpos anti-HIV.
Outros exames de rastreamento de HIV estão disponíveis para detectar a presença dos anticorpos anti-HIV em fluidos que não sejam o sangue. A saliva tem concentrações mais altas de IgA e IgG, e existem tanto exames ELISA quanto testes rápidos para saliva. No entanto, esses testes são usados com mais frequência para vigilância. Historicamente, o Western blot era feito para confirmar o teste ELISA. Entretanto, testes mais fáceis e menos dispendiosos, como o imunoensaio de diferenciação de anticorpos HIV-1/HIV-2 (multispot), substituíram amplamente o Western blot para testes confirmatórios.[94] Deve-se usar PCR quantitativa para o RNA do HIV para diagnosticar a síndrome retroviral aguda.
Testagem de pessoas para profilaxia pré-exposição (PPrE)
Pessoas que contraem o HIV enquanto tomam PPrE podem, às vezes, ter resultados de testes ambíguos.
Um resultado positivo no teste de antígeno/anticorpos anti-HIV ou um resultado positivo no teste de RNA do HIV em um cenário de resultado negativo de anticorpos anti-HIV deve suscitar a confirmação imediata do diagnóstico. Em indivíduos com nível de RNA do HIV ≥200 cópias/mL que tomam PPrE, recomenda-se o início imediato de um esquema de tratamento efetivo contra o HIV enquanto se aguarda a confirmação do diagnóstico. Nos indivíduos que têm um resultado negativo no teste de anticorpos anti-HIV e um resultado quantitativo positivo muito baixo no teste de RNA do HIV (<200 cópias/mL), devem ser realizados um teste confirmatório dos anticorpos anti-HIV e um teste quantitativo do RNA do HIV plasmático; o tratamento só deverá começar quanto os resultados estiverem disponíveis.[78]
Autoteste para HIV
O autoteste do HIV pode ser oferecido como uma abordagem adicional aos serviços de testagem para HIV. Os autotestes rápidos podem ser comprados em uma farmácia, podem ser feitos em casa e produzem resultados em 20 minutos. O autoteste também pode ser usado para se fornecer a PPrE (por exemplo, para iniciação, reinício e continuação). As evidências mostram que o autoteste aumenta a aceitação da testagem para HIV. Ele é considerado aceitável e viável em uma série de populações e contextos.[95][96]
contagem de CD4
Uma contagem de CD4 deve ser feita no início dos cuidados e antes de se iniciar a TAR. Se a TAR for protelada, a testagem é recomendada a cada 3 a 6 meses.[78] A contagem de CD4 indica a saúde do sistema imunológico do hospedeiro e auxilia na avaliação inicial e no monitoramento contínuo do paciente. Esse é um dos testes mais importantes a serem realizados no início da assistência, pois estabelece o risco do paciente desenvolver complicações associadas ao HIV, incluindo infecções e neoplasias malignas associadas à AIDS.
Uma contagem média de CD4 para um adulto HIV-negativo é de 800 células/microlitro, e a diminuição média da contagem de CD4 em pacientes HIV-positivos é de 75 células/microlitro/ano. As pessoas com uma contagem de CD4 >500 células/microlitro geralmente são assintomáticas, mas ainda apresentam um aumento do risco para infecções gerais. Uma contagem de CD4 <350 células/microlitro indica supressão imunológica considerável. Uma contagem de CD4 <200 células/microlitro define um indivíduo como tendo AIDS e coloca o paciente em alto risco de infecções oportunistas (IOs), sendo a pneumonia por Pneumocystis jirovecii a IO inicial mais comum.[88][97]
carga viral do HIV
A reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (carga viral) do RNA do HIV mede a replicação ativa do HIV no sangue e em outros fluidos corporais e é usada principalmente para avaliar a atividade do HIV e monitorar a resposta à TAR. A carga viral é recomendada no início do tratamento e antes do início da TAR.[78]
Existe uma versão ultrassensível do teste que pode quantificar com segurança níveis de RNA viral tão baixos quanto 20 cópias/mL de plasma. Este também é o teste mais sensível para adultos com infecção aguda que podem estar em um período de janela imunológica sem anticorpos anti-HIV detectáveis ou antígeno p24. Há também ensaios qualitativos de carga viral de RNA do HIV no local de atendimento que exigem menos experiência laboratorial com possíveis aplicações em ambientes com poucos recursos.[98][99]
Teste de resistência a medicamentos
A genotipagem é recomendada no início do atendimento e antes de se começar a terapia antirretroviral (TAR) para orientar a seleção da TAR inicial. Se a TAR for protelada, a repetição dos testes é opcional e pode ser considerada no momento do início da TAR. O tratamento não deve ser protelado enquanto se esperam os resultados, pois o regime pode ser modificado após a recepção dos resultados.[78]
O teste também é recomendado para auxiliar na seleção da TAR nas trocas de esquemas em pacientes com experiência de tratamento:[78]
Com falha virológica e níveis de RNA do HIV >200 cópias/mL (o teste de resistência a medicamentos pode não ser bem-sucedido em pacientes com níveis de RNA do HIV entre 200 e 500 cópias/mL, mas ainda assim deve ser considerado)
Com redução da carga viral abaixo do ideal.
O teste de genótipo padrão envolve o teste de mutações nos genes da integrase, transcriptase reversa e protease. O teste é recomendado enquanto o paciente ainda estiver submetido ao esquema de TAR, ou dentro de 4 semanas após a interrupção do esquema, para os agentes de ação não prolongada. Para pacientes que tomam medicamentos injetáveis de ação prolongada, o teste é recomendado independentemente do tempo desde a descontinuação.[78]
Os testes de resistência a medicamentos antirretrovirais na avaliação inicial, quando disponíveis, são importantes para garantir o sucesso da TAR inicial.[19] As estimativas nos EUA são de que a frequência de novos diagnósticos com um vírus com pelo menos uma mutação resistente maior é de aproximadamente 10% a 25%.[19] A OMS relata que ≥10% dos adultos em início de TAR tinham uma cepa do HIV resistente ao efavirenz ou à nevirapina em 26 dos 40 países pesquisados entre 2014 e 2021.[100] Onze países relataram resistência pré-tratamento ao dolutegravir; apenas o Sudão do Sul detectou uma prevalência extremamente baixa (0.2%) de resistência ao dolutegravir.[100]
A genotipagem é preferível à fenotipagem para orientar a TAR em pacientes virgens de tratamento, ou orientar a terapia em pessoas com uma resposta virológica abaixo do ideal ou falha virológica durante esquemas de primeira e segunda linhas.[78] A genotipagem é menos dispendiosa e mais simples que a fenotipagem, sendo mais comumente realizada na avaliação inicial devido às maiores taxas de transmissão do genótipo resistente do vírus.[101] A fenotipagem pode ser preferível à avaliação da resistência em pacientes que não apresentaram melhora com vários regimes (terapias de resgate), já que os genótipos do paciente podem ser difíceis de interpretar. No entanto, com as TARs mais recentes e mais potentes, incluindo vários regimes com uma alta barreira genética à resistência e baixas taxas de fracasso, há menos resistência aos medicamentos.[102] O teste combinado das resistências genotípica e fenotípica é recomendado para pessoas com padrões complexos de mutação de resistência a medicamentos conhecidos ou suspeitados.[78]
Uma revisão Cochrane constatou que é provável que o teste de resistência a medicamentos (genotípico ou fenotípico) tenha pouco ou nenhum impacto sobre a mortalidade, a progressão para AIDS ou a contagem de CD4. No entanto, ele pode reduzir o risco de fracasso virológico e a carga viral em pacientes cujo tratamento tenha fracassado. Não está claro se os benefícios do teste de resistência podem ser maiores para pacientes virgens de tratamento.[103]
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Estadiamento da doença
Após a avaliação inicial e a contagem de CD4, o paciente poderá ser classificado de acordo com os sistemas de classificação do CDC ou da OMS.[88][89][97] A cronologia adequada do acompanhamento e de outros tratamentos poderá depender da classificação, incluindo quaisquer infecções/neoplasias malignas subjacentes ou concomitantes; porém, as recomendações para o início da TAR devem ser feitas em todos os estágios da HIV. O estadiamento pode ser particularmente útil em cenários onde o teste de contagem de CD4 não está disponível. Consulte os Critérios para obter mais detalhes sobre as categorias de estadiamento.
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