Abordagem
A questão mais importante a se abordar com relação a um adulto recentemente diagnosticado com vírus da imunodeficiência humana (HIV) é o aconselhamento adequado. Depois, o paciente deve ser estadiado e tratado de forma clinicamente adequada, dependendo do estágio da doença por HIV e das condições médicas concomitantes. A terapia antirretroviral (TAR) combinada potente deve ser oferecida a todas as pessoas com ácido ribonucleico (RNA) do HIV detectável, independentemente da contagem de células CD4 na consulta inicial. Imunização e profilaxia para as infecções oportunistas também devem ser discutidas e iniciadas conforme adequado.
As diretrizes sugerem que, para otimizar a eficácia do medicamento e a qualidade de vida, a atenção primária a pacientes com HIV deve ser fornecida por um médico especialista, com treinamento apropriado e experiência em HIV, e que também esteja participando de um programa de educação continuada. O encaminhamento para um médico ou consultor especialista em doenças infecciosas com experiência no tratamento do HIV é preferível se o médico de atenção primária não tiver experiência suficiente no tratamento de pacientes submetidos a TAR.
O tratamento de gestantes, profilaxia pós-exposição, infecções oportunistas relacionadas ao HIV, condições dermatológicas e alterações do estado mental estão além do escopo deste tópico e são tratados em tópicos separados. Consultar Visão geral do HIV
O tratamento de populações especiais de pacientes (por exemplo, crianças, adolescentes, idosos, trangêneros; pacientes com infecção pelo HIV-2, transtornos por uso de substâncias) e pacientes com experiência em tratamento foge ao escopo deste tópico. Consulte Visão geral do HIV para obter detalhes sobre nossos outros tópicos.
Aconselhamento e cuidados iniciais
Orientação e conselhos de estilo de vida, análise das necessidades nutricionais e suplementação são recomendados para todos os pacientes.
[ 
]
Um pacote de intervenções deve ser oferecido a todos os pacientes que se apresentam com doença avançada, incluindo rastreamentos (ou seja, par tuberculose [TB] e antígeno criptocócico), tratamento e/ou profilaxia para infecções oportunistas importantes (ou seja, profilaxia com sulfametoxazol/trimetoprima, tratamento preventivo para TB e profilaxia com fluconazol), início rápido da TAR e intervenções intensificadas de apoio à adesão terapêutica (ou seja, aconselhamento personalizado para garantir a adesão ideal ao pacote, incluindo visitas domiciliares, se possível).[87]
[ ]
Aconselhamento:
O aconselhamento para redução de risco em pessoas HIV-positivas provou-se eficaz na diminuição da transmissão do HIV. Isso é particularmente importante durante a infecção aguda ou primária por HIV, quando os níveis plasmáticos do HIV estão altos e o paciente é altamente infeccioso. Mais de uma sessão de aconselhamento pode ser necessária para resultar em uma mudança do comportamento sexual de alto risco. Deve haver encaminhamento para conselheiro/grupos de apoio apropriados para sessões de aconselhamento contínuo.[20][101]
O aconselhamento antes do início da TAR deve focar em preparar o paciente para se comprometer com a TAR em longo prazo. A adesão à TAR deve ser avaliada regularmente em cada consulta clínica.[71]
Uma revisão Cochrane constatou que medidas simples de adesão ao TAR (por exemplo, medidas relatadas pelo próprio paciente, contagem de comprimidos, monitoramento eletrônico, registros de farmácia) não ajudaram a identificar os pacientes que poderiam não estar tomando seus medicamentos e que tinham cargas virais mais altas. Nenhuma modalidade ofereceu de maneira consistente uma sensibilidade suficientemente alta para detectar a não supressão viral em conjuntos de medidas semelhantes.[102]
Prevenção e tratamento de infecções oportunistas (IOs) concomitantes:
As infecções oportunistas e concomitantes são comuns em pacientes infectados por HIV.
É recomendada a profilaxia primária contra infecções oportunistas incluindo tuberculose, Pneumocystis jirovecii, complexo Mycobacterium avium, toxoplasmose e malária (se necessária).[103]
A desnutrição é comum na doença por HIV, sobretudo em áreas com poucos recursos. Um ciclo de infecções oportunistas, que causam perda de peso e inapetência, combinado com diarreia e má absorção, contribui para essa desnutrição. O manejo inclui uma fonte de alimentação balanceada adequada, assim como identificação e tratamento precoce de IOs.[104][105]
Se o paciente tem infecção concomitante por hepatite B, o tratamento apropriado deve ser usado como parte da TAR. Todos os pacientes com coinfecção por hepatite C e HIV requerem tratamento de acordo com as orientações mais recentes.
Consulte Infecções oportunistas relacionadas ao vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Prevenção de comorbidades:
A prevenção primária de rotina para doenças crônicas do envelhecimento é recomendada com base na idade e risco. Isso inclui avaliação de risco, rastreamento e realização de testes para condições adequadas à idade, como doença cardiovascular, doença hepática, diabetes, câncer e doença óssea. Deve-se incluir avaliação da dieta, atividade física, tabagismo, abuso de álcool e abuso de substâncias.
Suplementação de micronutrientes:
Há evidências limitadas sobre os benefícios consistentes clinicamente importantes da suplementação com micronutrientes; contudo, a maioria dos médicos indica um suplemento de polivitamínicos e minerais contendo as vitaminas A, B6, B12, C, D, E e folato, com cálcio, magnésio, ferro, zinco e selênio.[106][107] [
]
[ ]
[ ]
Há algumas evidências de que a suplementação de selênio pode protelar o declínio das células CD4 em pacientes infectados por HIV; no entanto, não há evidências quantificáveis de que reduza a carga viral.[108]Os dados sobre os benefícios da suplementação de ácidos graxos ômega-3 são controversos, mas alguns estudos mostram que eles podem diminuir marcadores inflamatórios séricos (por exemplo, proteína C-reativa).[109]
Vacinação:
As vacinas devem ser administradas o mais cedo possível nos casos de infecção por HIV, ou uma vez recuperado o sistema imunológico com a TAR, pois as respostas imunes diminuem com o aumento da imunossupressão.
As vacinações recomendadas incluem gripe meningocócica, pneumocócica (pneumonia), hepatite B, vírus do papiloma humano e tétano/difteria/coqueluche.[110] A vacina contra herpes-zóster também é recomendada nas pessoas com idade ≥18 anos. Todas as pessoas com infecção por HIV devem receber a vacina contra COVID-19 de acordo com o seu cronograma de imunização local, independentemente de sua contagem de CD4 ou carga viral.[103] Outras vacinações (por exemplo, hepatite A, tríplice viral, varicela, tifoide, febre amarela) podem ser recomendadas, dependendo da idade, dos fatores de risco para uma doença específica e da história prévia de vacinação. Os cronogramas locais de imunização devem ser consultados.[110]
Outras vacinas podem ser recomendadas em viajantes dependendo o risco de adquirir uma determinada doença na área de viagens (por exemplo, encefalite japonesa B, febre tifoide inativada, febre amarela, poliomielite inativada).
Geralmente, as vacinas contendo vírus vivo são contraindicadas, sobretudo se o comprometimento imune já tiver ocorrido. A vacina tríplice viral, a vacina para varicela com vírus vivo e a vacina para herpes-zóster com vírus vivo são contraindicadas em pacientes com contagem de CD4 <200 células/microlitro. Outras vacinas contraindicadas incluem as vacinas contra bacilos Calmette-Guérin (BCG), contra poliomielite, contra febre tifoide e contra febre amarela.
Início da terapia antirretroviral
A TAR é recomendada para todos os pacientes infectados com HIV, inclusive aqueles com infecção primária ou aguda por HIV independentemente da contagem de CD4; ficou comprovado que a TAR reduz o risco de progressão da doença, diminui as comorbidades e evita a transmissão do HIV.[71]
Essa recomendação foi reforçada pelo estudo Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (START), o qual determinou que o risco de desenvolvimento de doença grave ou morte foi reduzido em 53% entre aqueles que fazem parte do grupo de tratamento precoce, comparado àqueles no grupo de tratamento protelado.[111]
Diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) apoiam a recomendação de se iniciar a TAR em todos os pacientes que vivem com HIV, independentemente da contagem de CD4.[45]
A TAR deve ser iniciada imediatamente (o mais rapidamente possível) após o diagnóstico do HIV, incluindo infecção recente e aguda, a fim de aumentar a captação da TAR e a ligação aos cuidados, diminuir o tempo de supressão viral, reduzir o risco de transmissão e melhorar a taxa de supressão virológica.[71]
A OMS recomenda que o início imediato da TAR (ou seja, dentro de 7 dias após o diagnóstico, preferencialmente no mesmo dia do diagnóstico em pacientes que desejem e estejam prontos para iniciar o tratamento e quando não houver contraindicação clínica) seja oferecido a todas as pessoas com HIV após uma confirmação do diagnóstico e avaliação clínica.[87]
Uma revisão Cochrane de sete ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) com mais de 18,000 adultos descobriu que o início rápido (dentro de 7 dias do diagnóstico) da TAR provavelmente resulta em maior supressão viral a 12 meses em comparação com o início padrão em contextos de baixa e média renda.[112] [
]
O início rápido da TAR pode ser difícil de se conseguir em ambientes com recursos escassos.
Embora a TAR tenha efeitos adversos em longo prazo, estes são mínimos comparados às complicações da infecção por HIV não tratada.
[ ]
Escolha da terapia antirretroviral
A escolha das combinações medicamentosas efetivas nos pacientes virgens de tratamento exige conhecimento especializado, particularmente nos casos complexos. Os profissionais de saúde devem ter competência para lidar com a adesão aos medicamentos e os efeitos adversos da TAR, assim como para prever as interações medicamentosas entre a medicação contra o HIV e outros medicamentos. Eles também devem ser capazes de alterar os medicamentos e o manejo para manter os benefícios clínicos.
As classes de antirretrovirais utilizados atualmente incluem:
Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRNs)
Inibidor da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeo (ITRNNs)
Inibidores da protease (IPs)
Inibidores de transferência de filamentos da integrase (INSTIs)
Potencializadores ou reforços farmacocinéticos (melhoram os perfis farmacocinéticos de alguns antirretrovirais e aumentam sua efetividade, fazendo com que sejam necessárias doses menores do antirretroviral).
Os ITRNs, ITRNNs e IPs são os antirretrovirais mais comumente usados e são as únicas classes disponíveis em algumas regiões, como o sul da África. Embora sejam considerados tratamento de primeira linha em alguns países, geralmente os INSTIs só estão disponíveis nos países desenvolvidos.
Na maioria das regiões, um regime de TAR geralmente consiste em 2 ITRNs em combinação com um terceiro agente (geralmente um INSTI, de disponível, ou um ITRNN ou IP reforçado); no entanto, as diretrizes e protocolos podem variar entre diferentes países e regiões. Verificou-se que a terapia combinada quádrupla não é mais efetiva que a terapia combinada tripla com os medicamentos atualmente disponíveis.[113][114]
Infectologistas locais ou profissionais da saúde que lidam com o HIV devem ser consultados, e os pacientes devem ser preferencialmente encaminhados a esses profissionais para o manejo adicional.
Dado o número de opções efetivas para a terapia inicial, a seleção de um esquema terapêutico para um paciente em particular deve ser orientada por fatores como eficácia virológica, toxicidade, quantidade de comprimidos, frequência da administração, potencial de interações medicamentosas, resultados dos testes de resistência, comorbidades clínicas e custo.[71]
Os regimes iniciais recomendados para a maioria das pessoas com HIV (os regimes demonstraram eficácia virológica durável, bons perfis de toxicidade/tolerância e facilidade de uso):[71]
Esquemas terapêuticos baseados em INSTI:
Bictegravir associado a tenofovir alafenamida e entricitabina
Dolutegravir associado a abacavir e lamivudina (somente para pacientes negativos para o alelo do antígeno leucocitário humano [HLA]-B*5701)
Dolutegravir associado a tenofovir e lamivudina ou entricitabina.
As pessoas com HIV e histórico de uso de cabotegravir de ação prolongada como profilaxia pré-exposição (PrEP) podem necessitar de um esquema diferente.[71]
O cabotegravir de ação prolongada tem uma meia-vida longa e os níveis do medicamento podem persistir em algumas pessoas por até 4 anos em um nível abaixo do ideal, o que pode selecionar vírus resistentes a INSTI.
A resistência a INSTI pode estar presente naqueles que foram infectados durante (e possivelmente após) o uso de cabotegravir de ação prolongada. Portanto, o teste de resistência genotípica a INSTI é recomendado antes de se iniciar a TAR, independentemente do tempo desde a descontinuação do medicamento.
Regimes baseados em INSTI não devem ser iniciados, a menos que os testes de genótipo não mostrem mutações de resistência a INSTI.
Se o tratamento for iniciado antes da obtenção dos resultados, o seguinte regime sem INSTI é recomendado, dependendo dos resultados do genótipo:
Darunavir reforçado por ritonavir ou cobicistate associado a tenofovir e lamivudina ou entricitabina.
Se um regime baseado em INSTI for iniciado e a supressão viral não for alcançada em 8 a 12 semanas, o teste de resistência genotípica (incluindo a INSTIs) deve ser repetido.
As diretrizes agora também recomendam um esquema de dois medicamentos com dolutegravir associado a lamivudina (um INSTI associado a um ITRN) como esquema inicial na maioria dos pacientes com HIV, exceto em pacientes com RNA do HIV pré-tratamento >500,000 cópias/mL ou infecção por hepatite B ativa concomitante, ou naqueles que iniciarão a TAR antes que os resultados dos testes do genótipo do HIV ou do vírus da hepatite B estejam disponíveis.[71]
Esta recomendação se baseia nos resultados de dois grandes ensaios clínicos randomizados e controlados que mostraram que o dolutegravir associado a lamivudina não foi inferior ao dolutegravir associado ao tenofovir e à entricitabina.[115] As evidências até o momento apoiam o uso dos esquemas de dois medicamentos com base no dolutegravir.[116]
Uma formulação combinada de dolutegravir/lamivudina foi aprovada nos EUA e na Europa como um regime completo para o tratamento da infecção pelo HIV-1 em adultos sem história de TAR.
BMJ practice article: two-drug antiretroviral regimens for HIV Opens in new window
Esquemas iniciais recomendados em determinadas situações clínicas (esses regimes são toleráveis, mas apresentam algumas desvantagens, quando comparados aos regimes de primeira linha acima, ou com menos evidências de apoio) em pessoas sem uma história de uso prévio de cabotegravir de ação prolongada como PPrE:[71]
Esquemas terapêuticos baseados em INSTI:
Elvitegravir associado a cobicistate, tenofovir e entricitabina
Raltegravir associado a tenofovir e lamivudina ou entricitabina.
Esquemas terapêuticos baseados em IP:
Darunavir reforçado por ritonavir ou cobicistate associado a tenofovir e lamivudina ou entricitabina
Atazanavir reforçado por ritonavir ou cobicistate associado a tenofovir e lamivudina ou entricitabina
Darunavir reforçado por ritonavir ou cobicistate associado a abacavir e lamivudina (somente para pacientes negativos para o alelo HLA-B*5701).
Esquemas terapêuticos baseados em ITRNN:
Doravirina associada a tenofovir e lamivudina ou entricitabina
Efavirenz associado a tenofovir e lamivudina ou entricitabina
Rilpivirina associada a tenofovir e entricitabina (somente para pacientes com RNA do HIV <100,000 cópias/mL e contagem de células CD4 >200 células/microlitro).
Caso a TAR seja iniciada antes do teste de resistência aos medicamentos e os resultados dos testes para HLA B*5701 estiverem disponíveis, recomenda-se adotar um dos seguintes esquemas nas pessoas sem uma história prévia de uso do cabotegravir de ação prolongada como PPrE:[71]
Bictegravir associado a tenofovir alafenamida e entricitabina
Dolutegravir associado a tenofovir e lamivudina
Darunavir reforçado por ritonavir ou cobicistate associado a tenofovir e lamivudina ou entricitabina.
Outros esquemas de dois medicamentos podem ser considerados quando o abacavir ou o tenofovir não puderem ser usados ou forem considerados abaixo do ideal em pessoas sem uma história de uso prévio de cabotegravir de ação prolongada como PPrE:[71]
Darunavir reforçado com ritonavir mais raltegravir (somente para pacientes com RNA do HIV <100,000 cópias/mL e contagem de células CD4 >200 células/microlitro)
Darunavir reforçado com ritonavir mais lamivudina.
Outros esquemas para vários contextos clínicos podem ser usados (por exemplo, coinfecções de hepatite B, hepatite C ou tuberculose); no entanto, um especialista deve ser consultado ao se escolherem outras combinações. Os esquemas acima são recomendados pelo Painel do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos sobre Diretrizes Antirretrovirais para Adultos e Adolescentes.
Outras diretrizes podem recomendar diferentes regimes; no entanto, a maioria concorda que os INSTIs de segunda geração (bictegravir e dolutegravir) agora oferecem maiores vantagens para o tratamento do HIV e, geralmente, são uma opção de primeira linha quando disponíveis. A OMS apoia o uso de um regime à base de dolutegravir de primeira linha, sendo regimes à base de efavirenz recomendados como uma alternativa adequada.[117]
Comprimidos combinados com doses fixas de vários medicamentos em um único comprimido estão disponíveis e podem ajudar a melhorar a adesão terapêutica.
O tenofovir está disponível como fumarato de tenofovir desoproxila ou o pró-fármaco oral tenofovir alafenamida. Tenofovir alafenamida está disponível somente em formulações de combinação de dose fixa com outros agentes antirretrovirais. O pró-fármaco está associado com menor toxicidade renal e um efeito menor sobre a densidade mineral óssea, enquanto o fumarato de tenofovir desoproxila está associado a níveis mais baixos de lipídios.[71][118][119]
Discuta os riscos e benefícios do uso de um regime baseado em dolutegravir em pessoas com potencial para engravidar que estejam tentando engravidar, para que possam tomar uma decisão informada.[71]
Dados preliminares de um estudo de vigilância sobre desfechos de nascimentos em Botsuana suscitaram preocupação com o aumento do risco de defeitos do tubo neural (0.9%) em bebês nascidos de mulheres que estavam recebendo dolutegravir na época da concepção. No entanto, resultados atualizados do estudo mostraram que a prevalência de defeitos do tubo neural em bebês que foram expostos ao dolutegravir na época da concepção não é muito diferente daqueles em regimes não baseados em dolutegravir.
RNA do HIV (carga viral), contagens de CD4, adesão e efeitos adversos devem ser monitorados para otimizar e avaliar a eficácia da TAR. Consulte Monitoramento.
Para pessoas com resistência a medicamentos pré-tratamento para ITRNNs ou com alto risco de resistência a medicamentos pré-tratamento para ITRNNs em decorrência de exposição prévia a ITRNNs ou a outros riscos, pode ser preferível um esquema sem ITRNN. Como não há disponibilidade de um teste de resistência a medicamentos para cada indíviduo, na maioria dos países de baixa a média renda, pode-se utilizar dados nacionalmente representativos.[120]
Após alcançar a supressão virológica, a alteração do esquema (dentro de uma ou entre classes de medicamentos) pode ser considerada para alguns pacientes, desde que não haja evidências de resistência viral aos medicamentos do novo esquema.[71]
Um regime pode ser alterado, por exemplo, para simplificar os regimes, aumentar a tolerância, reduzir a toxicidade, evitar interações medicamentosas e reduzir custos. O objetivo é manter a supressão viral sem comprometer as futuras opções de tratamento.
O histórico de TAR do paciente deve ser analisado, e qualquer instância anterior de falha de tratamento e resistência a medicamento devem ser consideradas ao se selecionar um novo regime.
Em geral, um regime de três medicamentos é recomendado; no entanto, há novas evidências de que um regime de dois medicamentos também possa manter a supressão virológica. A Food and Drug Administration dos EUA aprovou o dolutegravir/rilpivirina para tratar adultos com infecção por HIV-1, cujo vírus esteja atualmente suprimido, em um regime estável por pelo menos 6 meses, sem histórico de falha no tratamento e sem substituições conhecidas associadas a resistência aos componentes individuais. A monoterapia não é recomendada.
Um especialista deve ser consultado antes de se trocar os esquemas.
Fracasso do esquema terapêutico de primeira linha
O fracasso virológico é definido como a incapacidade de obter ou manter a supressão da replicação viral em um nível de RNA do HIV <200 cópias/mL.[71] Os pacientes com fracasso virológico devem ser encaminhados a um médico com experiência no manejo do HIV ou a um infectologista para realização de mais testes de resistência a medicamentos, avaliação de adesão e otimização dos esquemas de tratamento com base nos padrões de resistência a medicamentos.[71]
O fracasso imunológico consiste no fracasso em alcançar e manter uma resposta adequada das células CD4 apesar da supressão virológica.[121] Esses pacientes também devem ser encaminhados para o seu médico para avaliar os medicamentos atuais, as coinfecções não tratadas e os quadros clínicos graves.
Os esquemas baseados em INSTI de primeira linha foram associados a um menor risco de falha virológica em comparação com os esquemas baseados em IP em um estudo. No entanto, os esquemas baseados em INSTI e IP foram associados a um risco maior de falha virológica em comparação com os esquemas baseados em ITRNN, possivelmente devido ao viés de canalização pelo qual os pacientes que não aderiram podem ter tido maior probabilidade de iniciar a TAR de primeira linha baseada em INSTI ou IP.[122]
É importante garantir e reavaliar a adesão aos medicamentos. Isso inclui o envolvimento de estruturas de apoio, como um parceiro de tratamento ou grupos de apoio. Em cada consulta, o paciente deve ser aconselhado sobre a importância de aderir à dosagem e ao horário de administração dos medicamentos. Em casos de toxicidade medicamentosa, o medicamento causador pode ser substituído por uma outra opção menos tóxica sem ter que mudar o restante do esquema terapêutico.
A avaliação e o manejo dos pacientes que não obtêm sucesso com a TAR podem ser complexos. Os medicamentos com um novo mecanismo de ação que o paciente não tenha recebido antes podem ser considerados (por exemplo, ibalizumabe, fostemsavir, lenacapavir, enfuvirtida, maraviroc).[71] Consulte Novos tratamentos. Informações detalhadas sobre o manejo de pacientes que já fazem tratamento fogem ao escopo deste tópico e esses pacientes devem ser tratados por um especialista.
Comorbidades não definidoras da síndrome de imunodeficiência humana (AIDS)
À medida que a epidemia evolui, aumenta o reconhecimento da existência de aumento das comorbidades relacionadas à doença por HIV, mas não à AIDS. Essas comorbidades incluem doença cardiovascular, doença renal, câncer, anormalidades metabólicas e ósseas.[123][124][125]
As pessoas que vivem com o HIV têm um aumento do risco de apresentar doenças cardiovasculares, tanto antes quanto durante o tratamento com a TAR. Elas também têm um aumento do risco de doença renal, particularmente pacientes mais idosos e aqueles nos estágios mais tardios de infecção. A TAR reduz o risco de progressão da doença renal. Os indivíduos HIV-positivos têm um aumento do risco de osteoporose e osteopenia em comparação com indivíduos HIV-negativos. Os níveis de vitamina D geralmente são baixos em indivíduos HIV-positivos. Alguns antirretrovirais (por exemplo, fumarato de tenofovir desoproxila) podem piorar a saúde renal e óssea.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal