HIV em adultos - Novos tratamentos

Cabotegravir e rilpivirina

O cabotegravir é um novo inibidor da transferência de fita de integrase (INSTI), e a rilpivirina é um inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN). Formulações injetáveis de liberação prolongada do cabotegravir e da rilpivirina estão disponíveis e são usadas em conjunto e são os primeiros medicamentos injetáveis de ação prolongada a serem aprovados para HIV. O cabotegravir e a rilpivirina estão aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e pela European Medicines Agency (EMA). O painel de Diretrizes Antirretrovirais para Adultos e Adolescentes com HIV do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos recomenda que injeções de cabotegravir e rilpivirina podem ser usadas como estratégia de otimização nas pessoas com HIV com supressão viral sustentada por 3 a 6 meses (a duração ideal não está definida) que apresentarem boa adesão e engajamento no tratamento, sem resistência basal a nenhum dos medicamentos, sem fracasso terapêutico virológico prévio; que não tiverem infecção ativa ou oculta por hepatite B (a menos que o paciente também esteja recebendo um regime ativo para hepatite B); que não estiverem grávidas ou planejando engravidar; e que não estiverem recebendo medicamentos que tenham interações medicamentosas significativas com o cabotegravir e a rilpivirina orais ou injetáveis. O painel recomenda o uso de cabotegravir e rilpivirina caso a caso em indivíduos selecionados com falha virológica persistente, apesar do suporte intensivo de adesão à terapia antirretroviral oral (TAR), desde que não haja evidência de resistência a nenhum dos medicamentos.[78] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda cabotegravir e rilpivirina para o tratamento do HIV em adultos com supressão virológica (RNA do HIV‑1 <50 cópias/mL) que adotam um esquema de TAR estável, pois não apresentam evidências de resistência viral nem fracasso virológico prévio com nenhum inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo ou inibidor da integrase.[145] Dois ensaios clínicos de fase 3, randomizados, abertos, multicêntricos e multinacionais revelaram que a administração mensal de cabotegravir e rilpivirina não era inferior aos esquemas de TAR atuais dos pacientes para manter a supressão do HIV. Os critérios de não inferioridade na semana 48 foram atendidos para os endpoints de eficácia primários (RNA do HIV ≥50 cópias/mL) e secundários (RNA do HIV <50 cópias/mL).[146] Cabotegravir e rilpivirina podem ser iniciados com formulações de cabotegravir oral e rilpivirina oral por aproximadamente um mês antes de iniciar as injeções intramusculares para avaliar a tolerabilidade, ou o paciente pode proceder diretamente a iniciar as injeções sem terapia oral induzida. As injeções são administradas uma vez ao mês ou a cada dois meses. As reações adversas mais comuns incluem reações no local da injeção, febre, fadiga, cefaleia, dor musculoesquelética, náusea, distúrbios do sono, tontura e erupção cutânea.

Ibalizumab

O ibalizumabe, um inibidor intravenoso de fusão de anticorpo monoclonal humanizado que se liga às células CD4, foi aprovado pela FDA e pela EMA para adultos com muita experiência de tratamento e que não podem ser tratados com sucesso com outras terapias atualmente disponíveis (por exemplo, HIV resistente a múltiplos medicamentos).[147] Em um ensaio de fase III, 43% dos pacientes alcançaram supressão do RNA do HIV após 25 semanas de tratamento (em combinação com outros medicamentos antirretrovirais).[148] Pacientes com viremia detectável contínua que não possuem opções de tratamento suficientes para construir um esquema terapêutico totalmente supressivo podem ser candidatos para este medicamento.[78]

Lenacapavir

O lenacapavir, um inibidor de capsídeo de primeira classe que está disponível como uma formulação injetável de ação prolongada e uma formulação oral, foi aprovado pela FDA e EMA para o tratamento de adultos com HIV que não podem ser tratados com sucesso com outros tratamentos disponíveis (por exemplo, intolerância, resistência, considerações de segurança). Ele é administrado em combinação com outros antirretrovirais. Sua segurança e eficácia foram estabelecidas por meio de um ensaio clínico randomizado com 72 participantes.[149] Ensaios clínicos de fase 2/3 estão em andamento.[150][151] Em um desses ensaios clínicos, o lenacapavir (combinado com um esquema-base otimizado) resultou em alto índice de supressão virológica por até 52 semanas em pacientes com HIV resistente a múltiplos medicamentos.[151] O lenacapavir também está sendo estudado para profilaxia pré-exposição.[51][152] O lenacapavir pode ser recomendado como parte de um esquema de TAR em pacientes com falha virológica.[78]

Fostemsavir

O fostemsavir, um inibidor de ligação, o primeiro da classe, atua ligando-se diretamente à subunidade da glicoproteína 120 (gp120) na superfície do vírus. É aprovado pela FDA para o tratamento de HIV em adultos com muita experiência em tratamento com HIV multirresistente que falharam em seu esquema de TAR atual devido à resistência, à intolerância ou a considerações de segurança. Na Europa, é aprovado pela EMA para uso em combinação com outros antirretrovirais para o tratamento de adultos com HIV multirresistente para os quais de outra forma não é possível construir um esquema antiviral supressor. Um ensaio de coorte de fase 3 multicêntrico em 22 países revelou que os esquemas de TAR baseados em fostemsavir foram geralmente bem tolerados e aumentaram as taxas de resposta virológica e imunológica ao longo de 96 semanas em pacientes com muita experiência de tratamento, com HIV-1 avançado e opções de tratamento limitadas.[153] O fostemsavir pode ser recomendado como parte de um esquema de TAR em pacientes com falha virológica.[78]

Maraviroc

O maraviroc, um antagonista do receptor CCR5, é aprovado nos EUA e na Europa para o tratamento do HIV. O maraviroc pode ser recomendado como parte de um esquema de TAR em pacientes com HIV trópico para CCR5 (ou seja, pessoas sem vírus CXCR4 detectável) e falha virológica.[78] É o único antagonista do receptor CCR5 atualmente disponível.

Islatravir

O islatravir, um inibidor de translocação da transcriptase reversa de nucleosídeos (ITTRN) experimental e pioneiro, está atualmente em desenvolvimento e passando por ensaios clínicos. Uma combinação de islatravir diário com doravirina manteve a supressão viral por até 48 semanas em um estudo de fase 3 e não foi inferior a outros TAR. Entretanto, reduções na contagem de CD4 e na contagem total de linfócitos não apoiaram o desenvolvimento posterior dessa combinação.[154][155] Uma combinação de islatravir semanal com lenacapavir avançou para os ensaios de fase 3 e tem o potencial de se tornar o primeiro tratamento oral semanal contra o HIV.[156]

PRO 140

O PRO 140 (uma forma humanizada do anticorpo PA14) é um anticorpo monoclonal experimental direcionado contra o receptor de quimiocina C-C tipo 5 nos linfócitos T (CCR5 ) que apresentou atividade antiviral significativa em três pequenos ensaios, mas que ainda é considerado um medicamento sob investigação.[157]

Terapias gênicas

O AGT103-T é uma terapia gênica experimental baseada em vetor lentiviral de dose única que está em desenvolvimento para a eliminação do HIV. O AGT103-T é produzido a partir de células sanguíneas por meio de um processo que aumenta a capacidade de combate das células T ao HIV e usa uma terapia gênica para ajudar essas células a sobreviver no corpo. A terapia está em ensaios de fase 1.[158]

Terapias baseadas em células NK

A imunoterapia baseada em células NK visa restaurar, reforçar e modificar a atividade das células NK. Várias terapias em estudo estão atualmente passando por ensaios clínicos.[159]