Prevenção primária
Preservativos
A ferramenta mais amplamente disponível para prevenção do HIV pela exposição sexual é o preservativo masculino. Os preservativos masculinos oferecem um alto grau de proteção: o uso consistente e correto de preservativos masculinos reduz a transmissão do HIV em mais de 90%.[39] Numerosos estudos demonstraram que o preservativo feminino é um método aceitável para muitas mulheres e homens, além de ser uma alternativa valiosa para mulheres cujos parceiros se recusam a usar preservativos masculinos. Diferentemente do preservativo masculino, o preservativo feminino pode ser inserido algum tempo antes da relação sexual e não tem o mesmo grau de dependência da cooperação masculina para um uso bem-sucedido.
Profilaxia pré-exposição (PPrE) oral
A PPrE é um esquema antiviral que pessoas em risco de contrair HIV tomam para prevenir o HIV. O uso de PPrE oral aumentou significativamente, principalmente entre homens gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH).[40][41]
Estudos demonstraram a eficácia da PPrE oral diária na redução do risco de HIV em adultos com alto risco de HIV. [
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Evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados mostram que a profilaxia oral com tenofovir desoproxila/entricitabina é altamente efetiva na redução do risco de aquisição do HIV (redução de 75% a 86% no risco de HIV em HSH, dependendo do nível de adesão) e é considerada segura com efeitos adversos mínimos, em HSH, casais sorodiscordantes e usuários de drogas injetáveis.[42][43]
No entanto, dados de estudos observacionais constataram que a eficácia parece ser menor em cenários do mundo real (redução de 60% no risco global de HIV), possivelmente devido à adesão abaixo do ideal à PPrE e interrupções no fornecimento de tratamento, principalmente entre pessoas <30 anos de idade e de determinados grupos socioeconômicos.[44]
O maior estudo do mundo real, envolvendo mais de 24,000 participantes em clínicas de saúde sexual e realizado ao longo de três anos, concluiu que o uso da PPrE oral reduziu o risco de contrair HIV em 86% em cenários do mundo real.[45]
Uma revisão sistemática, incluindo 20 ensaios clínicos randomizados e controlados com mais de 36,000 participantes, revelou que a PPrE oral foi associada a um risco reduzido de aquisição do HIV em adultos com aumento do risco de aquisição do HIV, em comparação com placebo ou ausência de PPrE.[46]
Há também dados que asseguram que essa resistência é improvável de ocorrer em pacientes que estejam recebendo PrEP.[47]
As recomendações das diretrizes para o uso da PrEP oral variam. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.
As diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendam fortemente o oferecimento de PPrE oral (contendo tenofovir desoproxila) como uma opção adicional para prevenção para indivíduos que apresentam risco substancial de HIV, como parte das abordagens combinadas de prevenção, com base em evidências de alta certeza.[48]
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomendam a PPrE oral diária com tenofovir desoproxila/entricitabina como opção de prevenção para: adultos sexualmente ativos que relatem comportamentos sexuais que os coloquem em risco contínuo de exposição e aquisição de HIV; e adultos que usem drogas injetáveis e relatem práticas de injeção que os coloquem em risco contínuo de exposição e aquisição de HIV. No entanto, todos os adultos sexualmente ativos devem ser informados sobre a PPrE para a prevenção da aquisição do HIV. O tenofovir desoproxila é recomendado tanto para homens como para mulheres; no entanto, o tenofovir alafenamida é recomendado apenas para homens e mulheres transgênero.[49] A segurança e tolerabilidade em longo prazo do tenofovir alafenamida em homens cisgênero e mulheres transgênero foram demonstradas por até 144 semanas.[50] A eficácia do tenofovir alafenamida/entricitabina não foi demonstrada em pessoas com exposição vaginal receptiva.[51] A eficácia e segurança de outros medicamentos antirretrovirais orais de uso diário para PPrE não foram amplamente estudadas e, atualmente, não são recomendados. A sorologia para HIV deve ser avaliada pelo menos a cada 3 meses para que as pessoas com infecção incidente mudem imediatamente para o tratamento com terapia antirretroviral (TAR).[49]
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dá suporte à orientação do CDC e recomenda que obstetras e ginecologistas discutam a PPrE com todos os adultos sexualmente ativos, não apenas aqueles considerados de risco substancial para o HIV.[52]
A US Preventive Services Task Force recomenda PPrE oral (isto é, tenofovir desoproxila/entricitabina) em adultos de alto risco. Isso inclui adultos sexualmente ativos que tiverem praticado sexo anal ou vaginal nos últimos 6 meses e tiverem qualquer um dos seguintes itens: parceiro sexual com HIV; infecção bacteriana sexualmente transmissível nos últimos 6 meses; história de uso inconsistente (ou ausência de uso) de preservativo com parceiro(s) sexual(is) com sorologia para HIV desconhecida. Isso também inclui indivíduos que usam drogas injetáveis e que tiverem parceiros que usem drogas injetáveis e tenham HIV ou compartilhem materiais de injeção. Os indivíduos que se relacionam com profissionais do sexo e as mulheres transgênero devem ser considerados para PPrE com base nesses critérios.[53]
O HIV agudo e crônico deve ser descartado por meio da história de sintomas e da realização do teste de HIV logo antes da prescrição de qualquer esquema de PPrE. A função renal deve ser avaliada na linha basal e monitorada periodicamente durante o tratamento.[49]
Recomendam-se testes para ISTs e aconselhamento sobre redução de risco regulares para aqueles que usam a PPrE.[49]
Em alguns estudos, um aumento rápido no uso da PPrE resultou em uma diminuição igualmente rápida no uso consistente de preservativos.[54]
O uso de PrEP entre HSH pode estar indiretamente associado a um maior risco de ISTs bacterianas, pois os usuários de PrEP têm mais parceiros sexuais anais e são mais propensos a praticar sexo anal sem preservativo.[55]
A profilaxia pós-exposição com doxiciclina pode ser oferecida a gays, bissexuais e outros homens que fazem sexo com homens ou mulheres transgênero que tiveram uma IST bacteriana (especificamente sífilis, clamídia ou gonorreia) diagnosticada nos últimos 12 meses, a fim de prevenir essas infecções. A PPE com doxiciclina é autoadministrada até 72 horas após a relação sexual oral, vaginal ou anal.[56]
Deve-se observar que houve um relato de caso de aquisição de HIV suscetível a tenofovir e resistente a entricitabina, apesar da grande adesão à PPrE.[57][58]
A PPrE não aumentou significativamente o risco de mutações de resistência a medicamentos em comparação ao placebo em uma revisão sistemática e metanálise.[59]
Consulte a fonte de informações de medicamentos para obter mais informações sobre a prescrição de PPrE oral.
PPrE injetável de ação prolongada
A suspensão injetável de liberação prolongada do cabotegravir está aprovada para uso em adultos em risco como profilaxia pré-exposição para reduzir o risco de HIV adquirido sexualmente.[60]
As injeções são administradas a cada 2 meses após a dose inicial (duas injeções com intervalo de um mês entre elas).
Os pacientes podem começar com cabotegravir intramuscular ou tomar cabotegravir por via oral antes de trocar para a formulação intramuscular, para avaliar sua tolerância ao medicamento.
É necessário um teste de HIV negativo antes de iniciar o tratamento e antes de cada injeção, para reduzir o risco de desenvolver resistência ao medicamento.
A PPrE injetável de ação prolongada pode resolver problemas de adesão e é uma importante intervenção de prevenção para certas populações com HIV.[61]
Descobriu-se que o cabotegravir de ação prolongada injetável reduz a incidência de HIV em comparação com o tenofovir desoproxila/entricitabina oral diário quando usado para PPrE entre homens que fazem sexo com homens, mulheres transgênero e mulheres cisgênero na África Subsaariana em ensaios clínicos.[62]
Uma revisão sistemática e metanálise, que incluiu quatro ensaios clínicos randomizados e controlados multicêntricos, demonstrou uma redução de 70% no risco de HIV com cabotegravir injetável de ação prolongada em comparação com a PPrE oral diária.[63]
As recomendações das diretrizes variam.
A OMS recomenda o cabotegravir de ação prolongada como uma opção de prevenção adicional para pessoas com risco substancial de HIV, como parte de abordagens de prevenção combinadas, com base em evidências de certeza moderada.[64]
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam injeções intramusculares de cabotegravir como PPrE em adultos que relatam comportamentos sexuais que os colocam em risco contínuo de exposição e aquisição de HIV.[49]
A US Preventive Services Task Force recomenda injeções intramusculares de cabotegravir como opção para PPrE em adultos de alto risco (veja os critérios acima).[53]
A hepatotoxicidade foi relatada em um pequeno número de pessoas em recebimento de cabotegravir, embora níveis semelhantes tenham sido encontrados entre aqueles que estavam recebendo placebo. Considere testes da função hepática antes e durante o tratamento, e não inicie o tratamento em pessoas com doença hepática avançada ou hepatite viral aguda. Interrompa o uso se a hepatotoxicidade for confirmada. Existem poucos dados sobre o uso de cabotegravir em pacientes com infecção pelo vírus da hepatite B ou C, e recomenda-se cautela.[64]
Consulte a fonte de informações de medicamentos local para obter mais informações sobre a prescrição de PPrE injetável de ação prolongada.
PPrE pericoital (sob demanda)
A PPrE oral pericoital (sob demanda) pode ser considerada em vez da PPrE diária em HSHs com exposições sexuais pouco frequentes.
Ficou comprovado que a PPrE oral sob demanda é eficaz em HSH com alto risco de HIV. No entanto, uma análise post-hoc do ensaio ANRS IPERGAY constatou que a PPrE sob demanda também foi efetiva para HSH com risco mais baixo de HIV (isto é, períodos de relação sexual menos frequente, definidos como 5 episódios por mês), com uma redução relativa de 100% da incidência relatada do HIV, comparada a placebo.[65]
Anel vaginal com dapivirina
O anel vaginal com dapivirina foi aprovado para uso em alguns países com alta carga da doença para reduzir o risco de HIV, em combinação com práticas sexuais mais seguras, quando a PPrE oral não é usada, não pode ser usada ou não está disponível. Não é aprovado nos EUA, mas é aprovado na Europa. O anel é colocado na vagina e libera dapivirina lentamente ao longo de um período de 28 dias.
As evidências atuais mostram que o microbicida vaginal dapivirina provavelmente reduz a infecção por HIV em mulheres que fazem sexo com homens. Outros tipos de microbicidas vaginais não mostraram evidência de efeito na infecção por HIV.[66] [
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Uma revisão sistemática de 18 ensaios clínicos controlados randomizados na África subsaariana constatou que o anel intravaginal com dapivirina reduziu em 29% o risco de transmissão do HIV em mulheres. Outros microbicidas não surtiram efeito.[67]
Em um ensaio clínico de fase 3, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo na África Subsaariana, o anel vaginal de dapivirina foi associado a uma taxa mais baixa de infecção por HIV em comparação com o placebo.[68]
As recomendações das diretrizes para o uso do anel vaginal com dapivirina variam. Consulte as diretrizes locais para obter mais informações.
A OMS recomenda que o anel vaginal com dapivirina seja oferecido como uma opção de prevenção adicional para mulheres com risco substancial de HIV, como parte de abordagens de prevenção combinadas, com base em evidências de certeza moderada.[69]
Consulte a fonte local de informações de medicamentos para obter mais informações sobre a prescrição de anel vaginal com dapivirina.
Tratamento como prevenção
A TAR pode ser usada para prevenir a transmissão do HIV. Isso também é conhecido como não detectável=não transmissível (ou U=U) Vários estudos de grande porte mostraram que a TAR previne a transmissão do HIV tanto em casais heterossexuais quanto em HSH que mantêm uma carga viral indetectável.[70][71][72][73][74][75]
Com base em evidências de alta qualidade, existe um risco insignificante de transmissão sexual do HIV quando um parceiro sexual HIV-positivo adere à TAR e mantém uma carga viral suprimida <1000 cópias/mL medida a cada 4 a 6 meses. A transmissão sexual do HIV ocorreu quando a carga viral era >200 cópias/mL com TAR ou apenas preservativos foram usados, embora o risco permaneça baixo e a incidência de transmissão do HIV quando a carga viral é de 200 a 1000 cópias/mL permanece incerta.[76] Uma revisão sistemática constatou que o risco de transmissão sexual em indivíduos com carga viral entre 200 cópias/mL e 1000 cópias/mL é quase zero.[77]
À luz dessa evidência, as diretrizes dos EUA atualmente recomendam que os médicos informem os pacientes de que a manutenção de um nível de RNA do HIV <200 cópias/mL com TAR evita a transmissão a parceiros sexuais. Outra forma de prevenção deve ser usada nos primeiros 6 meses de TAR até que um nível de RNA do HIV <200 cópias/mL tenha sido documentado, com alguns especialistas recomendando que a supressão sustentada seja confirmada antes de se assumir que não há risco de transmissão.[78]
A Prevention Access Campaign (Campanha de Acesso à Prevenção) também divulgou uma declaração de consenso afirmando que o risco de transmissão do HIV de uma pessoa vivendo com HIV que recebe TAV e alcançou carga viral indetectável no sangue por pelo menos 6 meses é de insignificante a não existente. Prevention Access Campaign: consensus statement Opens in new window
O início da TAR é recomendado para o(a) parceiro(a) HIV-positivo(a) de casais sorodiscordantes para HIV, para evitar a transmissão do HIV.[70][78] [
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Circuncisão
A circuncisão está associada a uma redução no risco de HIV e foi considerada uma proteção tanto para homossexuais quanto para homens que fazem sexo com homens.[79][80][81] [
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Outros métodos de redução de danos
Existem evidências convincentes sobre o benefício da troca de agulhas e da oferta de seringas limpas nas clínicas de metadona, a chamada "redução de danos", onde o risco de transmissão do HIV está relacionado ao compartilhamento de aparato para uso de drogas intravenosas. Além disso, o fornecimento de sangue e hemoderivados não contaminados pelo HIV, assim como agulhas e seringas esterilizadas e cuidados universais nos hospitais, reduziram muito a transmissão nosocomial do HIV.[82]
Vacinas
Prevenção secundária
Contatos sexuais
Deve-se solicitar informações a respeito dos contatos sexuais do paciente. A sorologia para HIV já pode ser conhecida. Caso contrário, deve-se discutir sobre a revelação do diagnóstico. Os pacientes podem não conseguir fazer isso imediatamente, mas devem ser encorajados, especialmente em uma situação em que a revelação do diagnóstico esteja ligada à possibilidade de praticar sexo mais seguro. Os profissionais da saúde também podem oferecer assistência quanto à revelação nessas circunstâncias e oferecer o teste imediato aos parceiros. Pode haver regulamentações locais, e os médicos devem consultá-las caso apropriado. Os agentes de saúde pública podem conseguir facilitar a notificação do parceiro.
Parceiros com sorologia para HIV discordante devem ser encorajados a realizar o teste regularmente e podem ser protegidos do HIV por meio do início imediato da terapia antirretroviral (TAR) no parceiro HIV-positivo.[70][71][78][215] [
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Filhos
O médico deve perguntar se o paciente tem filhos e perguntar suas idades. Os estados de saúde e os históricos médicos deles podem fornecer pistas para uma possível infecção (caso eles ainda não tenham sido testados). Se forem menores de 10 anos, tiverem bom estado de saúde e ainda não tiverem sido testados, o médico também pode aconselhar que realizem o teste. As crianças menores que 18 meses podem precisar de um teste de ácido nucleico (reação em cadeia da polimerase qualitativa). Se ainda estiverem recebendo aleitamento materno, deve-se fornecer aconselhamento a respeito do risco de transmissão e sobre a possibilidade de desmame (caso a criança tenha mais de 6 meses) ou substituição por alimentação com o uso de mamadeira/fórmula.[216]
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