História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco para se contrair a infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV) incluem transfusão de sangue infectado por HIV, uso de drogas intravenosas, relação sexual homo e heterossexual sem proteção e lesão percutânea provocada por agulha.
febre e sudorese noturna
Febre inexplicada e sudorese noturna por mais de 1 mês (ausência de resposta aos antibióticos) constituem uma doença em estágio 3 da Organização Mundial da Saúde (OMS). Esses sintomas podem indicar tuberculose, que deve ser excluída. A malária deve ser excluída em áreas endêmicas.[89]
perda de peso
Perda de peso involuntária inexplicável inferior a 10% do peso corporal é um sintoma do estágio 2 da OMS. Se mais de 10% do peso corporal for perdido ou se o índice de massa corporal (IMC) baixar para 18.5, isso indica imunocomprometimento grave (estágio 3 da OMS).[89] A perda de peso pode resultar em desnutrição, tuberculose e síndrome de emaciação por infecção pelo HIV.[89]
erupções cutâneas e cicatrizes pós-inflamatórias
As erupções cutâneas podem ocorrer durante o período do HIV e deve-se dar especial atenção à pele. As erupções cutâneas são o sinal mais comum da doença em estágio 2 da OMS: incluindo herpes-zóster, dermatite seborreica, erupções papulares pruriginosas e infecções fúngicas e das unhas (tinha do corpo ou tinha da unha).[89]
úlceras orais, queilite angular, candidíase bucal ou leucoplasia pilosa oral
A boca sempre deve ser cuidadosamente examinada. Tanto a candidíase bucal como a leucoplasia pilosa oral indicam estágio 3 da OMS.
Úlceras aftosas orais dolorosas recorrentes indicam doença em estágio 2 da OMS, assim como queilite angular (rachaduras nos cantos da boca em decorrência de infecção fúngica).[89][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Candidíase oral em paciente com o vírus da imunodeficiência humana (HIV)Public Health Image Library (PHIL) [Citation ends].
diarreia
Diarreia sem causa conhecida por mais que 1 mês (sem um patógeno diagnosticado) indica doença em estágio 3 da OMS.[89]
alterações no estado mental ou na função neuropsiquiátrica
Depressão e ansiedade são comuns em indivíduos HIV-positivos. Recomenda-se o rastreamento de depressão e ansiedade usando uma ferramenta de rastreamento validada.[91] A alteração no estado mental ou na cognição pode ser causada por doença orgânica no estágio tardio do HIV (estágio 4 da OMS). A toxoplasmose e a doença criptocócica devem ser excluídas. Na ausência de outra afecção para explicar um declínio da cognição ou da função motora, a encefalopatia por HIV pode ser diagnosticada.[89]
internações hospitalares recentes
Deve-se investigar, na história médica, hospitalização recente para manejo de uma doença infecciosa, incluindo infecções bacterianas (como pneumonia, meningite, infecção óssea ou articular, doença inflamatória pélvica [DIP] grave, septicemia), tuberculose [TB] ou infecções fúngicas ou virais.
Infecções bacterianas e TB pulmonar são doenças definidoras em estágio 3 da OMS. Pneumonia bacteriana recorrente é indicativa de doença em estágio 4 da OMS, assim como um diagnóstico de outras pneumonias, como pneumonia por Pneumocystis jirovecii e TB extrapulmonar.
As infecções fúngicas, como candidíase esofágica e meningite criptocócica, são doenças do estágio 4 da OMS, da mesma forma que infecções virais, como a retinite por citomegalovírus (CMV).[4][89]
tuberculose (TB)
O risco de TB aumenta com o agravamento da imunossupressão. Se um paciente com HIV se apresenta com sintomas de TB (por exemplo, tosse, perda de peso, febre e sudorese noturna) e/ou uma história de contato com TB, a TB deve ser excluída enviando-se 2 amostras de escarro para teste de esfregaço e microscopia direta e/ou cultura e examinando-se uma radiografia torácica (para detectar infiltrados, cavitação ou derrame). Na imunossupressão grave, a TB pode estar presente sem um teste de escarro positivo (TB com esfregaço negativo).[4][89]
comorbidades clínicas
Deve-se avaliar se existem outras comorbidades clínicas que possam ter impacto tanto na evolução da doença quanto nas decisões de tratamento. Por exemplo, um paciente com doença renal demandará ajuste das doses antirretrovirais. Um paciente com tuberculose (TB) deve iniciar tratamento para TB assim que possível, e os pacientes que apresentarem outras infecções oportunistas (IOs) deverão receber tratamento para a IO juntamente com terapia antirretroviral (TAR). O momento adequado de início da TAR em vigência de IOs dependerá da IO específica. Os pacientes com outras doenças crônicas, como diabetes ou cardiopatia, precisarão ser tratados em equipe com médicos de outras especialidades. Deve-se considerar as interações medicamentosas com a TAR e todos os outros medicamentos.
linfadenopatia generalizada
Linfonodos aumentados indolores em 2 ou mais locais não contíguos de >1 cm por mais de 3 meses.[89]
infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) genitais
A infecção crônica por herpes, ou seja, ulceração anal ou genital dolorosa por >1 mês, é uma doença que define a AIDS.[89] As outras ISTs associadas com o HIV incluem sífilis, gonorreia e clamídia.
candidíase vaginal crônica
Ocorre na doença no estágio 3 da OMS.[89]
herpes-zóster
Ocorre na doença no estágio 2 da OMS.[89] É uma doença definidora de AIDS somente se for multidermátomo.
Incomuns
síndrome de emaciação
Perda de peso sem causa aparente (>10% do peso corporal) ou emaciação associada a febre sem causa aparente (com duração >1 mês) ou diarreia crônica sem causa conhecida (por >1 mês) configuram a síndrome de emaciação por infecção pelo HIV, uma doença definidora de síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS; estágio 4 da OMS).[89]
cefaleias
As cefaleias podem ser indicativas de doença do sistema nervoso central (SNC). As cefaleias com sinais e sintomas focais do SNC podem indicar toxoplasmose (estágio 4 da OMS). Quando acompanhada por sintomas agudos de meningismo, as cefaleias podem indicar meningite bacteriana (estágio 3 da OMS). Cefaleias com sintomas crônicos de baixo grau de meningismo podem indicar meningite criptocócica (estágio 4 da OMS).[89] Também podem estar associadas com linfoma.
Contudo, a maioria dos casos de meningite associada ao HIV está relacionada com cefaleia sem rigidez de nuca e com ou sem febre.
Sarcoma de Kaposi
O sarcoma de Kaposi pode se manifestar como uma mancha rosada ou violácea na pele ou na boca. É uma afecção que define a AIDS.[89]
doença periodontal
Má higiene bucal com perda de dentes, sangramento das gengivas e mau hálito indicam gengivite ou periodontite, uma afecção em estágio 3 da OMS.[89]
lesões retinianas em fundoscopia
Emergência médica que exige encaminhamento imediato para intervenção para salvamento da visão em caso de retinite por CMV.
dispneia durante o esforço físico, cianose durante o esforço físico, tosse seca, tórax silencioso à ausculta
São características clínicas de pneumonia por Pneumocystis jirovecii. Raramente ocorrem em pacientes com contagens de CD4 > 200 células/microlitro. Apresenta-se com dispneia, com poucos sinais clínicos. Após o tratamento, será necessária profilaxia secundária contínua, ou todos os pacientes com contagem de CD4 < 200 células/microlitro ou doença em estágio 3 ou 4 devem receber profilaxia com sulfametoxazol/trimetoprima (cotrimoxazol) ou dapsona.
Outros fatores diagnósticos
comuns
neuropatia periférica
Pode estar relacionada com o HIV ou algum medicamento ou toxina. É importante tentar encontrar a etiologia, já que a terapia antirretroviral (TAR) pode causar neuropatia periférica (por exemplo, inibidores da transcriptase reversa de nucleosídeos mais antigos).[104]
herpes simples recorrente
Ocorre na doença no estágio 4 da OMS.[89]
Incomuns
hepatomegalia ou esplenomegalia
Pode indicar uma síndrome aguda do HIV, infecção oportunista ou neoplasia, como linfoma.
sinais meníngeos (meningite bacteriana ou viral)
Vômitos, rigidez de nuca e fotofobia podem indicar meningite bacteriana ou viral; contudo, o achado de sinais meníngeos (meningismo) é menos provável na meningite fúngica. A maioria dos casos de meningite associada ao HIV está relacionada com cefaleia sem rigidez de nuca e com ou sem febre.
Fatores de risco
Fortes
penetração anal sem proteção
relação sexual peniana-vaginal desprotegida
A taxa de HIV entre as pessoas que praticam penetração peniana-vaginal receptiva desprotegida é de aproximadamente 10 infecções/10,000 exposições a uma pessoa com HIV que tenha uma carga viral detectável.[21][22]
A taxa de HIV é menor entre pessoas que realizam penetração peniana-vaginal insertiva desprotegida.[24]
homens gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH)
HSH apresentam aumento do risco de contrair HIV e são desproporcionalmente afetados pelo HIV. HSH têm um risco relativo 23 vezes maior de adquirir HIV do que a população em geral no mundo todo.[10]
pessoas transgênero
Pessoas transgênero apresentam aumento do risco de contrair HIV e são desproporcionalmente afetados pelo HIV. Mulheres transgênero apresentam um risco relativo 20 vezes maior de contrair HIV do que pessoas na população em geral no mundo todo. Homens transgêneros que fazem sexo com homens também podem correr maior risco; no entanto, há poucos dados disponíveis para essa população.[10]
Baixa renda, falta de moradia e insegurança alimentar são comuns entre a população transgênero e estão associadas a uma menor probabilidade de receber prevenção e tratamento do HIV.[25]
profissionais do sexo
Os profissionais do sexo, homens e mulheres, apresentam aumento do risco de contrair HIV e são desproporcionalmente afetados pelo vírus. Os profissionais do sexo apresentam um risco relativo 9 vezes maior de contrair HIV do que a população em geral no mundo todo.[10]
A incidência mediana de HIV entre mulheres que são profissionais do sexo na África Subsaariana foi de 4.3 por 100 pessoas-ano; isso é desproporcionalmente alto em comparação com a população feminina total.[26]
usuários de drogas injetáveis
As pessoas que fazem uso de drogas injetáveis apresentam aumento do risco de contrair HIV e são desproporcionalmente afetadas pelo HIV. As pessoas que fazem uso de drogas injetáveis apresentam um risco relativo 14 vezes maior de adquirir HIV do que a população em geral no mundo todo.[10]
As pessoas que fazem uso de drogas injetáveis são responsáveis por 67 infecções/10,000 exposições a uma pessoa com HIV com carga viral detectável.[27] A incidência combinada do HIV em usuários de drogas injetáveis foi de 1.7 por 100 pessoas-ano entre 1987 e 2021, e o risco de aquisição foi maior em pessoas mais jovens e mulheres em comparação com idosos e homens.[28]
Esta população tende a ser diagnosticada mais tardiamente quando a contagem de CD4 é <350 células/microlitro.[29]
A instabilidade habitacional e a falta de moradia estão associadas a um aumento do risco de aquisição de HIV em usuários de drogas injetáveis.[30]
coinfecção com outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs)
A coinfecção com outra IST aumenta o risco de HIV.[31]
Homens gays e outros homens que fazem sexo com homens (HSH) com infecções sexualmente transmissíveis bacterianas apresentam um risco particularmente maior de adquirir o HIV.[32] As evidências sugerem que a infecção pelo vírus do herpes simples do tipo 2 (HSV-2) pode aumentar o risco de aquisição do HIV.[33][34]
indivíduos encarcerados
Os indivíduos em prisões (e outros ambientes fechados) apresentam aumento do risco de contrair HIV e são desproporcionalmente afetadas pelo HIV. A prevalência nesses ambientes foi duas vezes maior do que entre adultos de 15 a 49 anos na população em geral.[10] A falta de acesso a serviços de tratamento e prevenção é uma barreira significativa nessas populações.
lesão percutânea provocada por agulha
A taxa de HIV entre pessoas que sofrem ferimentos percutâneos por agulha é de aproximadamente 30 infecções/10,000 exposições a uma pessoa com HIV com carga viral detectável.[35]
minorias raciais e étnicas
Minorias raciais e étnicas (particularmente mulheres) frequentemente sofrem desigualdades relacionadas ao HIV. O declínio em novos diagnósticos foi menor entre negros no Reino Unido e entre negros e hispânicos/latinos nos EUA, em comparação com brancos. As taxas de aquisição do HIV são mais altas em comunidades indígenas em alguns países.[10]
Fracos
uso de contraceptivos injetáveis somente à base de progestina
Evidências de estudos que avaliam a associação entre o contágio por HIV e os contraceptivos injetáveis somente à base de progestina, inclusive medroxiprogesterona de depósito, indicam um possível aumento do risco de contágio por HIV entre pacientes que utilizam esse tipo de contraceptivo, possivelmente devido a alterações mediadas por hormônios no epitélio vaginal. No entanto, os achados são inconsistentes entre os estudos.[36]
Entretanto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) ainda recomenda que as mulheres com alto risco de HIV possam usar todos os métodos de contracepção sem restrição, incluindo a medroxiprogesterona de depósito. Esta recomendação baseia-se em evidências de alta qualidade de um ensaio clínico randomizado que não mostrou diferenças estatisticamente significativas na aquisição do HIV entre mulheres que usam acetato de medroxiprogesterona de depósito intramuscular, DIUs de cobre ou implantes de levonorgestrel.[37]
procedimentos de injeção cosmética
A transmissão do HIV por meio de injeções cosméticas não estéreis via sangue é teoricamente possível, mas nenhum caso conhecido foi documentado anteriormente. No entanto, foi relatado um grupo de casos de HIV entre pessoas sem fatores de risco conhecidos para o HIV que receberam tratamentos faciais de microagulhamento com plasma rico em plaquetas em um spa não licenciado no Novo México. A fonte de contaminação permanece desconhecida.[38]
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