Prognóstico
A maioria das pessoas com HIV consegue suprimir a replicação viral com terapia antirretroviral (TAR) por muitos anos. Sem a TAR há um declínio estável do número de CD4 e uma destruição lenta da imunidade, a qual causa um início gradual dos sintomas constitucionais, seguido de infecções oportunistas e neoplasias malignas. Os pacientes podem evoluir para outros estágios consecutivamente, mas, em muitos casos, passam para estágios mais elevados, saltando um estágio clínico intermediário. Os indivíduos não retornam a um estágio prévio mesmo quando submetidos a tratamento. A expectativa de vida das pessoas com HIV em tratamento antirretroviral aumentou substancialmente nos últimos 25 anos.[160] Aproximadamente 50% da população mundial de pessoas vivendo com HIV tem mais de 50 anos.[91]
Supressão virológica
A TAR reduz a replicação do HIV a níveis que não são detectáveis por testes de laboratório. Isso permite a restauração até mesmo da imunodeficiência avançada a níveis seguros na grande maioria das pessoas tratadas e a restauração e manutenção da saúde em uma síndrome previamente progressiva e uniformemente fatal. A TAR também pode reduzir a transmissão do HIV e evitar a infecção inicial após a exposição sexual ou através do sangue (profilaxia pós-exposição). Desde que a TAR adequada seja administrada conforme a prescrição, os benefícios da supressão viral serão mantidos. A baixa adesão é a causa mais comum de fracasso de um esquema de tratamento devido ao desenvolvimento de resistência ao medicamento, o que leva a súbita replicação e dano imunológico persistente. Nessas circunstâncias, um novo esquema deve ser encontrado utilizando-se agentes não resistentes, o quais, se administrados corretamente, podem conduzir novamente à supressão viral. O objetivo central da terapia do HIV é, por conseguinte, a supressão máxima da replicação viral, suficiente para evitar a seleção das mutações da resistência viral, e a adesão em longo prazo sem interrupções da terapia permanece crucial para a eficácia de todos os esquemas de tratamento do HIV.[161]
A maioria dos pacientes que recebem TAR atinge a supressão virológica em 3 a 6 meses. As taxas de efeito rebote viral diminuíram ao longo dos anos, e o risco diminui com o aumento da duração da supressão viral. Um estudo de coorte realizado no Reino Unido com mais 16,000 pessoas HIV-positivas revelou que uma proporção considerável de pacientes em uso de TAR não sofrerá efeito rebote viral ao longo da vida (aproximadamente 1% dos homens que fazem sexo com homens com 45 anos de idade ou mais sofrerão efeito rebote viral por ano).[162] As taxas de supressão viral quase triplicaram nos EUA de 32% em 1997 para 86% em 2015, devido principalmente à melhoria nos esquemas terapêuticos de TAR ao longo dos anos.[163]
Uma pequena proporção de indivíduos consegue controlar a carga viral do HIV sem auxílio da TAR. Muitos apresentam cargas virais baixas ou não detectáveis e contagens de CD4 bem preservadas por muitos anos. Isso parece ocorrer em parte devido a uma imunidade robusta contra o HIV. No entanto, mesmo estes indivíduos provavelmente se beneficiam do uso consistente e ininterrupto de TAR.
Mortalidade
Em todo mundo, a mortalidade atingiu o pico em 2004 com 2 milhões de mortes e, desde então, caiu para 650,000 mortes em 2021. UNAIDS: in danger: UNAIDS global AIDS update 2022 Opens in new window As taxas de mortalidade por causas específicas diminuíram entre 1996 e 2020, com as maiores reduções na taxa de mortalidade relacionada com a AIDS, bem como na mortalidade relacionada a doenças cardiovasculares e hepáticas.[164] Nos EUA, as mortes relacionadas ao HIV diminuíram 48% de 2010 a 2017 (de 9.1 para 4.7 por 1000 pessoas com diagnóstico de HIV).[165]
A taxa de mortalidade por todas as causas nos primeiros 3 anos após o início da TAR está diminuindo. A taxa foi menor para aqueles que começaram tratamento entre os anos de 2008 e 2010 em comparação àqueles que começaram o tratamento entre 2000 e 2003. Provavelmente, isso se deve a fatores que incluem disponibilidade de medicamentos menos tóxicos, maior adesão aos esquemas medicamentosos e melhor controle das comorbidades. A expectativa de vida após o início da TAR tem melhorado com o tempo.[166] Para aqueles com contagem de CD4 de pelo menos 500 células/microlitro que iniciaram a TAR após 2015 (quando as diretrizes começaram a recomendar a TAR para todos os pacientes, independentemente da contagem de CD4), a expectativa de vida foi apenas alguns anos menor do que na população geral (3.8 anos a menos nas mulheres e 1.5 ano a menos nos homens). As estimativas de expectativa de vida foram significativamente menores em pessoas com baixa contagem de CD4 ao início do acompanhamento.[160]
A expectativa de vida aumentou para aproximadamente 63 a 67 anos de idade (dependendo do país e do sexo) para pacientes com 20 anos de idade que iniciaram a terapia entre 2008 e 2010; no entanto, ainda é menor que na população geral.[167]
A mortalidade por câncer entre pessoas com HIV é muito maior que na população geral dos EUA. Aproximadamente 10% das mortes são decorrentes de câncer, mais comumente linfoma não Hodgkin, câncer pulmonar e câncer hepático.[168]
A causa mais comum de morte na África subsaariana entre 2008 e 2018 foi a tuberculose. As neoplasias malignas oportunistas representaram entre 1.2% e 9.8% das mortes.[169]
Remissão ou cura
Sete casos de remissão foram relatados em pessoas com HIV-1 após transplante de células-tronco com células-tronco de doadores com uma mutação no correceptor CCR5 do HIV (em julho de 2024).[170]
O primeiro caso, conhecido como paciente de Berlim, foi relatado em Berlim em 2007 e ele ficou em remissão por 12 anos antes de morrer de leucemia recorrente em 2020.[171]
O segundo caso, conhecido como paciente de Londres, foi relatado no Reino Unido em 2019 e ainda está em remissão após passar por um transplante de células-tronco hematopoéticas alogênico para linfoma de Hodgkin usando células de um doador CCR5delta32/delta32 e, em seguida, interromper a TAR.[171]
O primeiro caso de remissão em mulher foi relatado no início de 2022, depois que a mulher recebeu transplante de células-tronco duplo (ou seja, transplante de sangue de cordão umbilical combinado com transplante de medula óssea com meia compatibilidade) para o tratamento da leucemia mielogênica aguda. A mulher suspendeu a TAR 37 meses após o transplante e não apresentou níveis detectáveis de HIV nos 14 meses seguintes.[172]
O sétimo caso (segundo paciente de Berlim) foi relatado em 2024. O paciente foi o primeiro a receber células-tronco de um doador com apenas uma mutação CCR5-delta 32, em vez de uma mutação dupla como em outros casos. Isso é significativo porque é uma diferença importante em relação a outros casos, pois as células não eram totalmente imunes ao HIV.[170]
Embora esses casos ajudem a promover a pesquisa sobre o HIV, as implicações clínicas são atualmente desconhecidas, mas dão suporte ao desenvolvimento de estratégias de remissão do HIV com base em várias intervenções imunológicas e/ou terapias para reduzir o reservatório do HIV.
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