Complicações
A infecção aguda (recente) ocorrerá em 50% dos infectados com HIV, com uma doença viral que se assemelha à mononucleose infecciosa caracterizada por: febre, mal-estar, mialgia, faringite, distúrbio gastrointestinal, cefaleia, linfadenopatia generalizada e hepatoesplenomegalia. Erupção cutânea e ulceração aftosa também sugerem o diagnóstico. Pode ocorrer envolvimento do sistema nervoso (por exemplo, meningoencefalite, paralisia de Bell e síndrome de Guillain-Barré).
A carga viral é extremamente alta devido à replicação do vírus antes da ocorrência da resposta imune. O tratamento se baseia amplamente no suporte clínico. A terapia antirretroviral (TAR) deve ser iniciada o mais rápido possível no cenário de soroconversão aguda para reduzir os sintomas, diminuir o risco de transmissão, preservar o estado imunológico e, potencialmente, minimizar o tamanho do reservatório latente de HIV.[78]
Presentes com sintomas por mais de 2 semanas, as altas cargas virais e a depleção imunológica podem resultar em infecções oportunistas (por exemplo, candidíase esofágica ou infecção por Pneumocystis jirovecii) e um pior prognóstico global.
Tem a tendência de evolução rápida e necessidade de monitoramento de acompanhamento cuidadoso para depleção imunológica. A terapia antirretroviral (TAR) deve ser iniciada o mais rapidamente possível.
Uma pequena proporção de indivíduos desenvolve AIDS em um período de 1 a 2 anos. Essa evolução rápida está associada a altos níveis de replicação viral e a um declínio súbito no número de CD4, provavelmente devido ao comprometimento das respostas iniciais das células hospedeiras à infecção.
A incidência provavelmente diminuirá devido às recomendações atuais para iniciar a terapia antirretroviral (TAR) em todos os pacientes com HIV.
A AIDS ocorre como resultado do HIV e geralmente se desenvolve ao longo de 10 a 15 anos na ausência de tratamento, mas às vezes por mais tempo.[2]
Pode apresentar uma doença definidora da AIDS, como candidíase esofágica, tuberculose extrapulmonar, meningite criptocócica ou pneumonia por P jirovecii.
A contagem de células CD4 e a carga viral devem ser monitoradas rigorosamente e a terapia antirretroviral (TAR) iniciada; o momento de início dependerá da presença de infecções oportunistas específicas.
As pessoas com HIV são duas vezes mais propensas a desenvolverem doenças cardiovasculares (DCV). A carga global triplicou nas últimas duas décadas, e é responsável por 2.6 milhões de anos de vida ajustados por incapacidade.[175] Estima-se que a incidência cumulativa seja de 20.5% nos homens e de 13.8% nas mulheres até os 60 anos de idade, comparada a 12.8% (homens) e 9.4% (mulheres) na população geral dos EUA.[176]
O HIV também tem sido associado ao aumento do risco de doença arterial periférica; no entanto, esse risco parece ser mais alto em pacientes com uma contagem sustentada de CD4 <200 células/microlitro.[177]
Pode estar relacionada ao próprio HIV e/ou à TAR. Foi relatado aumento do risco com o uso cumulativo de inibidores da protease, inibidores de transferência de fita da integrase e inibidores da transcriptase reversa de nucleosídeos abacavir.[178][179][180]
Pacientes com coinfecção por HIV e hepatite C apresentam aumento do risco de doença cardiovascular em comparação com pacientes que têm apenas HIV.[181]
Cardiomiopatia e insuficiência cardíaca congestiva são complicações cardiovasculares comuns do HIV não tratada. Há também um aumento do risco de cardiopatia isquêmica devido à inflamação crônica associada ao HIV entre aqueles que recebem TAR supressiva em longo prazo. Certos medicamentos da TAR podem agravar esse risco, alterando o metabolismo lipídico e aumentando a hiperlipidemia.
Adultos com HIV têm um risco duas vezes maior de infarto agudo do miocárdio em comparação aos controles HIV-negativos. Os fatores de risco incluem hipertensão, tabagismo e dislipidemia.[182] O risco de AVC isquêmico ou hemorrágico também aumenta significativamente em pessoas com HIV. Os fatores de risco incluíram sexo masculino, raça negra, hipertensão, diabetes, hiperlipidemia e tabagismo.[183][184]
A American Heart Association divulgou orientações sobre prevenção e tratamento da DCV em pessoas vivendo com HIV.[185]
O manejo da DCV em pacientes com HIV é semelhante ao dos pacientes HIV-negativos.
Esse transtorno é caracterizado por dificuldades cognitivas e de memória, e é altamente prevalente em 15 a 43% entre os indivíduos com HIV recebendo TAR, especialmente na África Subsaariana e na América Latina.[202][203]
Os pacientes com HIV têm taxas substancialmente mais altas de depressão em comparação com a população geral. A terapia antidepressiva pode melhorar os sintomas em comparação com placebo; no entanto, a qualidade da evidência é baixa em pessoas com HIV.[204]
A prevalência de diabetes em pessoas com HIV varia de 2% a 14%, dependendo do tipo de estudo, averiguação do diabetes e fatores de risco. Existem evidências conflitantes sobre o HIV ser ou não um fator de risco independente para o diabetes. Um rastreamento de diabetes adequado à idade é importante para esta população.[205]
Os fatores de risco para diabetes (ou pré-diabetes) em pacientes com HIV incluem história familiar de diabetes, idade avançada, etnia negra ou hispânica, obesidade, lipodistrofia/lipoatrofia, dislipidemia, síndrome metabólica, aumento da glicemia de jejum basal e certos esquemas de TAR.[206]
Pesquisas estão em andamento para verificar se há uma associação causal entre o diabetes em pacientes com HIV e a terapia antirretroviral (TAR).[207]
Até 70% dos homens com HIV apresentam deficiência de testosterona e esse problema persiste apesar do sucesso da terapia antirretroviral (TAR). Espera-se que o hipogonadismo também aumente com o envelhecimento da população com HIV. A terapia de reposição de testosterona é comum em casos de HIV e muitas vezes é feita sem avaliações ou controle adequados. Considerando que estudos sugerem que a terapia de reposição de testosterona pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares, trombose e morte, é preciso cautela ao iniciar o tratamento com testosterona na atual era da TAR.[208]
Uma proporção pequena de indivíduos consegue controlar a carga viral do HIV sem auxílio da terapia antirretroviral (TAR). Muitos apresentam cargas virais baixas ou não detectáveis e contagens de CD4 bem preservadas por muitos anos. Isso parece ocorrer em parte devido a uma imunidade robusta contra o HIV. No entanto, mesmo estes indivíduos provavelmente se beneficiam do uso consistente e ininterrupto da TAR.[173]
O risco de eventos trombóticos venosos é elevado nos indivíduos com HIV. Um estudo de coorte retrospectivo encontrou uma incidência bruta de 2.33 eventos por 1000 pessoas-ano, e uma incidência de 2.50 eventos por 1000 pessoas-ano quando padronizado por idade e sexo. Os fatores associados ao maior risco de evento trombótico venoso incluíram: contagem de CD4 <200 células/microlitro; carga viral alta; e história de (ou atual) infecção oportunista. Não houve nenhuma associação entre uma TAR específica e o risco de evento trombótico venoso. A profilaxia primária não é rotineiramente recomendada.[186]
Pode-se observar doença renal aguda e crônica, incluindo agravamento da doença renal existente (diabéticos, hipertensos), assim como doença relacionada ao HIV. A lesão renal aguda tem uma prevalência combinada de 23% entre pessoas com HIV e pode estar associada à terapia antirretroviral (TAR) ou à própria doença.[187] A causa mais comum de insuficiência renal crônica relacionada ao HIV (TFG <60 mL/min) é a nefropatia associada ao HIV. Ocorre mais comumente em contagens mais baixas de CD4; afeta pacientes mais velhos e afrodescendentes. Em geral, a doença renal em estágio terminal é cerca de 3 vezes mais frequente em indivíduos com HIV em comparação com aqueles sem HIV.[188]
A TAR parece reduzir o risco de doença renal em estágio terminal ou morte em pacientes com nefropatia associada ao HIV e doença renal por imunocomplexo relacionada ao HIV.[189] Entretanto, a doença renal também pode estar relacionada a certos medicamentos da TAR. A toxicidade renal pode ser minimizada pelo uso de tenofovir alafenamida ou abacavir em vez de tenofovir desoproxila.
O risco de osteoporose e osteopenia aumenta em pacientes HIV-positivos, e os níveis de vitamina D geralmente são baixos. A doença óssea pode estar relacionada a certas terapias antirretrovirais (TAR), como o tenofovir desoproxila. Essa toxicidade pode ser minimizada pelo uso de tenofovir alafenamida ou abacavir em vez de tenofovir desoproxila. No geral, indivíduos com HIV correm um risco quatro vezes maior de osteoporose em comparação com aqueles sem HIV.[190] A prevalência de osteopenia/osteoporose em pessoas com HIV recebendo TAR foi duas vezes maior em comparação aos controles em uma metanálise.[191]
As pessoas que vivem com HIV têm menor densidade mineral óssea e um risco maior de fratura em comparação com a população em geral, em parte devido à presença de osteoporose, bem como a presença de outros fatores de risco (por exemplo, tabagismo, coinfecção por hepatite C, idade avançada).[192][193]
Os cânceres definidores de AIDS (sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e câncer cervical) estão diminuindo na era da terapia antirretroviral (TAR), mas continuam a ocorrer a taxas várias vezes maiores que na população em geral. Pessoas com HIV estão experimentando um fardo crescente de cânceres não definidores de AIDS na era da TAR. Estes incluem câncer anal, linfoma de Hodgkin, cânceres orofaríngeo, câncer pulmonar, câncer de pele e câncer hepático. O óbito decorrente de câncer aumentou de 11% para 22% em uma pesquisa com pacientes franceses com HIV. É importante o rastreamento de câncer adequado à idade para esta população.[194][195][196][197][198][199]
A supressão em longo prazo do HIV com TAR está associada a um menor risco de câncer em comparação com a viremia não controlada; no entanto, pacientes com supressão prolongada do HIV ainda apresentam um risco maior para certos tipos de câncer, particularmente aqueles associados a coinfecções virais, quando comparados com a população em geral.[200] Recomenda-se o rastreamento e a detecção regulares do câncer de acordo com as diretrizes relevantes (por exemplo, mamografia, exame anal e retal digital, esfregaço de Papanicolau, ultrassonografia para carcinoma hepatocelular, colonoscopia, exame de pele de corpo inteiro).[91]
Os pacientes com HIV apresentam altas taxas de doença hepática em estágio terminal (ESLD), principalmente devido à coinfecção por hepatite viral. Houve pouca ou nenhuma alteração na taxa de ESLD na era da terapia antirretroviral (TAR), mas espera-se que isso mude com o uso de agentes antivirais contra o vírus da hepatite C. Um rastreamento de câncer hepático adequado para aqueles com coinfecção de hepatite viral é importante nesta população.[201]
A DPOC é a doença pulmonar crônica mais comum entre pessoas diagnosticadas com HIV, com uma prevalência de cerca de 20% em diferentes coortes. Não está claro se o HIV é um fator de risco independente, além das associações com tabagismo ou infecção pulmonar bacteriana.[209]
Evidências atuais sugerem uma alta prevalência de deficiência auditiva em pessoas vivendo com HIV comparadas com aquelas sem HIV; no entanto, a etiologia não é compreendida.[210]
Pode se apresentar com sinais de sintomas dos estágios 2 ou 3 da Organização Mundial da Saúde, incluindo herpes-zóster, candidíase oral, perda de peso ou tuberculose pulmonar.
A contagem de CD4 e a carga viral devem ser revisadas.
É provável que a incidência diminua, dadas as atuais recomendações para iniciar a terapia antirretroviral em todos os pacientes infectados com HIV.
Infecções concomitantes e IOs são comuns em pacientes com HIV. A profilaxia primária é necessária para determinados pacientes. Em caso de infecção oportunista, recomenda-se realizar um diagnóstico rápido para que o tratamento possa ser instituído o quanto antes.
Na doença em estágio inicial, a contagem de CD4 pode ser diminuída transitoriamente no momento da infecção concomitante se o monitoramento regular estiver sendo realizado pelo paciente. O estado de pacientes com HIV avançado se deteriora mais facilmente, e as infecções devem ser diagnosticadas e contidas o mais cedo possível.
Em algumas IOs, o tratamento empírico é justificado, especialmente em pacientes com a imunidade comprometida. Um antibiótico de amplo espectro provavelmente é mais comumente prescrito quando há suspeita de infecção bacteriana aguda.
Em pacientes com doença muito avançada, é muito importante realizar o monitoramento do paciente quanto à síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI) nos primeiros 3 a 6 meses após o início da terapia antirretroviral (TAR); consequentemente, isso reduzirá a morbidade e a mortalidade se o tratamento for instituído cedo. A SIRI é mais comum nos pacientes com doença muito avançada e extensa carga de infecções oportunistas.[174]
Infecções oportunistas relacionadas ao vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Na era pré-terapia antirretroviral (TAR), o emagrecimento estava associado à progressão da doença para AIDS e morte. A TAR reduziu efetivamente a incidência dessa forma de emagrecimento em pacientes com HIV, mas alguns pacientes recebendo TAR com supressão viral continuam a perder peso, principalmente os idosos. A perda de peso associada ao HIV é definida como perda de peso sustentada e não intencional em uma pessoa com HIV que: ocorre na ausência de uma doença ou condição concomitante que poderia facilmente explicar tal perda de peso; é caracterizada por >5% de perda do peso corporal pré-mórbido ao longo de 6 meses, ou >10% de perda do peso corporal pré-mórbido ao longo de 12 meses (na ausência de perda de peso objetiva); pode ser acompanhada por reduções no funcionamento físico, em alguns casos. Essa definição não se aplica a pessoas vivendo com HIV com viremia prolongada não suprimida. O reconhecimento rápido e o diagnóstico preciso (por exemplo, medições de peso em série) são essenciais. Vários tratamentos não farmacológicos (por exemplo, suplementos nutricionais, treinamento de resistência) e tratamentos farmacológicos (por exemplo, estimulantes de apetite, testosterona, esteroides anabolizantes, hormônio do crescimento humano, moduladores da produção de citocinas) têm sido usados para mitigar a perda de peso não intencional.[211]
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