მიდგომა
შესაბამისი ანტიბიოტიკებით მკურნალობის შედეგად სიფილისის ინფექცია განკურნებადია. დროული დიაგნოზი და ანტიბიოტიკოთერაპია მნიშვნელოვანია, გრძელვადიანი გართულებების შესაძლებლობის გამო, რაც შესაძლოა განვითარდეს ინფექციის შედეგად, რომელსაც არ მკურნალობდნენ ან უცნობი ხანგრძლივობის გახანგრძლივებული ინფექციის შედეგად. პარენტერალური ბენზილპენიცილინი პირველი რიგის მკურნალობას წარმოადგენს სიფილისის ყველა სტადიისთვის, დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრების (CDC) რეკომენდაციის მიხედვით.[8] პრეპარატი (ბენზათინი, პროკაინი, წყალი), დოზირება და მკურნალობის ხანგრძლივობა განისაზღვრება დაავადების სტადიითა და კლინიკური გამოვლინებით.[4][8][90][91]
ნეიროსიფილისის გარეშე
მკურნალობა შეიძლება განისაზღვროს დიაგნოსტიკური ტესტების შედეგების მიხედვით ან ემპირიულად. ემპირიული თერაპიის გამოყენება შესაძლებელია იმ პირებში, რომელთაც სავარაუდოდ ადრეული ინფექცია აქვთ (გამონაყარი ან წყლულები), სანამ სეროლოგიური შედეგები იქნება ხელმისაწვდომი. ასეთი მიდგომა შესაძლოა შესაბამისი იყოს, თუ არსებობს ეჭვი განმეორებებზე. აუცილებელია დადასტურებული სიფილისის მქონე პაციენტების სქესობრივი პარტნიორების სკრინინგი და საცდელი მკურნალობის შეთავაზება, თუ კონტროლი პრობლემატურია. ემპირული თერაპიის (შესაბამისი თერაპია) სარგებელი და რისკები (პოტენციურად არასაჭირო მკურნალობა) უნდა განიხილებოდეს პაციენტთან ერთად.
პირველი რიგის თერაპია პირველადი, მეორეული და ადრეული ლატენტური სიფილისისთვის (ნეიროსიფილისის გარეშე) არის ბენზათინ პენიცილინი კუნთებში ერთჯერადი დოზოს სახით.[8] თუ პაციენტი ალეგიულია პენიცილინზე და ორსულად არ არის შესაძლებელია დოქსიციკლინის პირველი რიგის მკურნალობის სახით გამოყენება. პაციენტის მიერ დანიშნულების შესრულებამ შესაძლოა გავლენა იქონიოს მკურნალობის შედეგზე პერორალური თერაპიის დროს. აზითრომიცინის ერთჯერადი დოზა გამოიყენება ზოგიერთ ცენტრში, მაგრამ არ არის რეკომენდებული დაავადებათა კონტროლის ცენტრის მიერ მაკროლიდების მიმართ რეზისტენტობის გამო.[92][93][94]
ლატენტური სიფილისის მკურნალობა გამოიყენება გვიანის გართულებების პრევენციისთვის. გვიანი ლატენტური და მესამეული (ღრძილების, გულ-სისხლძარღვთა, ფსიქიატრიული გამოვლინებები, გვიანი ნეიროსიფილისი) სიფილისის პირველი რიგის მკურნალობა ცერებროსპინალური სითხის (CSF) ნორმალური გამოკვლევით არის ინტრამუსკულარული ბენზათინ ბენზილპენიცილინი (კვირაში ერთხელ 3 კვირის განმავლობაში). პერორალური დოქსიციკლინი შესაძლოა შეთავაზებულ იქნას პირველი რიგის მკურნალობის სახით პაციენტებში, რომლებიც ალერგიულნი არიან პენიცილინის მიმართ. პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ მესამეული სიფილისი, მკურნალობის დაწყებამდე უნდა გაიარონ CSF გამოკვლევა. პაციენტები CSF-ის პათოლოგიური შედეგებით უნდა მკურნალობდნენ ნეიროსიფილისის სქემით.[8]
მკურნალობის გარეშე, გულსისხლძარღვთა (ლატენტური) სიფილისი შეიძლება იყოს უსიმპტომო ან გამოვლინდეს აორტის ანევრიზმა (ძირითადად გულმკერდის ნაწილის), აორტის რეგურგიტაცია, სტენოკარდია ანკორონარული სინუსის სტენოზი. გულსისხლძარღვთა სისტემის სიფილისის დროს, ანტიბიოტიკოთერაპია ვერ ახდენს გულსისხლძარღვთა დაავადების უკუქცევას. დაავადება შესაძლოა პროგრესირებდეს მკურნალობის შემდეგაც. ეს გამოწვეულია აორტის კედლის მედიალური შრის ნეკროზით, რომლის პათოგენეზიც დადასტურებულია. რეკომენდებულია კონსულტაცია კარდიოლოგთან.
ნეიროსიფილისი
ცენტრალური ნერვული სისტემის ჩართულობა შეიძლება გამოვლინდეს სიფილისის ნებისმიერ სტადიაზე და ვარირებს უსიმპტომო მენინგიალური ჩართულობიდან დემენციასა და სენსორულ ნეიროპათიამდე.[20] ნეიროსიფილისის პირველი რიგის თერაპია არის ინტრავენური, წყალში ხსნადი ბენზილპენიცილინი. მეორე რიგის თერაპიაა კუნთშიდა პროკაინ ბენზილპენიცილინი და პერორალური პრობენეციდი. ზოგიერთი სპეციალისტი ასევე იყენებს ბენზათინ ბენზილპენიცილინს კუთშიდა ინექციის სახით კვირაში ერთხელ, 3 კვირის განმავლობაში, მას შემდეგ, რაც ნეიროსიფილისის მკურნალობის კურსი დასრულდება, რათა უზრუნველყოფილი იყოს მკურნალობის ხანგრძლივობის შესაბამისობა მოგვიანებით სიფილისთან ნეიროსიფილისის გარეშე.[8]
პენიცილინზე დესენსიტიზაცია რეკომენდებულია ყველა პაციენტისთვის, რომელსაც აღენიშნება ჰიპერმგრძნობელობა და ნეიროსიფილისი მტკიცებულება არა-პენიცილინის რეჟიმების გამოყენების შესახებ შედარებით სუსტია. თუმცა, დოქსიციკლინი მაღალი დოზით გამოიყენება ზოგიერთი ექიმის მიერ ამ სიტუაციაში.[7][20]
პენიცილინზე კანის ალერგიის ტესტი გამოავლენს მაღალი რისკის პაციენტებს. გამოყენებული კანის რეაგენტები უნდა მოიცავდეს ძირითად და მცირე ალერგენებს.[95] თუ პაციენტს კანის ტესტი უარყოფითი აქვს, შესაძლებელია პენიცილინის თერაპიის დაწყება. თუმცა, ზოგიერთი ექიმი ატარებს დესენსიტიზაციას კანის ტესტირების გარეშე, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ძირითადი და მცირე ალერგენების რეაგენტები პენიცილინის ალერგიის დასადგენად ხელმისაწვდომი არ არის. მწვავე დესენსიტიზაცია შეიძლება ჩატარდეს ერთ-ერთ დეტერმინანტზე დადებითი კანის სინჯის მქონე პაციენტებში. პროცედურა ტარდება კლინიკის პირობებში. შეიძლება ჩატარდეს პერორალური ან ინტრავენური დესენსიტიზაცია. პროცედურა ძირითადად სრულდება 4 საათში, პენიცილინის პირველი დოზის შემდეგ.[96]
ინფექცია ორსულობის დროს
პარენტერული ბენზილპენიცილინი არის ერთადერთი რეკომენდებული მკურნალობა ორსულობის დროს.[75] ორსული პაციენტები, რომლებსაც აღენიშნებათ ალერგია პენიცილინზე, ექვემდებარებიან დესენსიბილიზაციას და პენიცილინით მკურნალობას. ორსულმა ქალებმა უნდა მიიღონ პენიცილინზე დაფუძნებული მკურნალობა, სიფილისის სტადიის მიხედვით. პირველადი, მეორადი ან ადრეული ლატენტური სიფილისით დაავადებული ორსული ქალებისთვის, გარკვეული მტკიცებულებები ვარაუდობენ, რომ ბენზათინ ბენზილპენიცილინის ორი ინექციის შეყვანამ შეიძლება ხელი შეუწყოს თანდაყოლილი სიფილისის პრევენციას. გვიანი ლატენტური ან მესამეული სიფილისის მქონე ორსულებმა CSF ნორმალური გამოკვლევით უნდა მიიღონ ბენზათინ ბენზილპენიცილინის ინტრამუსკულური ინექცია არაორსული პირებისთვის ინსტრუქციის შესაბამისად.[8]
ტარდება ნაყოფის ულტრასონოგრაფიული კვლევა თანდაყოლილი სიფილისის შეფასების მიზნით. ნაყოფის ან პლაცენტის სიფილისის არსებობა (მაგ. ჰეპატომეგალია, ასციტი და ნაყოფის წყალმანკი) მიუთითებს ნაყოფის მკურნალობის წარუმატებლობის მაღალ რისკზე თანდაყოლილი სიფილისის დროს.[66] ორსული ქალები გაფრთხილებულნი უნდა იყვნენ ჯარიშ-ჰერქსჰეიმერის შესაძლო რეაქციის შესახებ. ჯარიშ-ჰერქსჰეიმერის რეაქცია შესაძლოა გართულდეს ნაყოფის დისტრესით და ნაადრევი მშობიარობით. რეკომენდებულია მეანის მეთვალყურეობა.[8]
აივ ინფექციით კოინფექცია
სიფილისი არის აივ ტრანსმისიის მნიშვნელოვანი ხელშემწყობი ფაქტორი.[19] ექიმების უმეტესობა აივ-დადებით და აივ-უარყოფით პაციენტებს იდენტური პენიცილინის რეჟიმებით მკურნალობს, სიფილისის სტადიის მიხედვით. მაგალითად, პირველი რიგის თერაპია პირველადი და მეორეული სიფილისის დროს აივ ინფიცირებულ პაციენტში ხდება ბენზათინ ბენზილპენიცილინის ერთჯერადი დოზით კუნთებში. არ არსებობს მონაცემები იმის შესახებ, რომ ბენზათინ ბენზილპენიცილინის ან სხვა ანტიბიოტიკების დამატებითი დოზები აძლიერებს ეფექტურობას აივ-ით დაავადებულ პაციენტებში.[8]
აივ ინფექციით და პირველადი ან მეორადი სიფილისით დაავადებული ადამიანები კლინიკურად და სეროლოგიურად უნდა შეფასდნენ მკურნალობის წარუმატებლობისთვის თერაპიის შემდეგ 3, 6, 9, 12 და 24 თვეში. მიუხედავად იმისა, რომ დაუდასტურებელი სარგებელი აქვს, ზოგიერთი სპეციალისტი რეკომენდაციას უწევს CSF ანალიზის ჩატარებას თერაპიის დასრულებიდან 6 თვის შემდეგ ან რუტინულად, ან თუ არატრეპონემური ტიტრები ოთხჯერ არ შემცირდება თერაპიის დაწყებიდან 6-12 თვის განმავლობაში. თუ პაციენტს აქვს ალერგია პენიცილინზე, პირველადი ან მეორეული სიფილისი და აივ კოინფექცია, მან უნდა ჩაიტაროს ანტიბიოტიკოთერაპია როგორც ეს რეკომენდებულია პენიცილინზე ალერგიულ, აივ-უარყოფითი პაციენტებისათვის.[8]
თანდაყოლილი სიფილისი
თანდაყოლილი სიფილისის მართვის შესახებ გადაწყვეტილებები მიიღება იმის საფუძველზე, არის თუ არა ინფექცია დადასტურებული ან საეჭვო (ძალიან სავარაუდოა, შესაძლებელია, ნაკლებად სავარაუდოა ან ნაკლებად სავარაუდოა) სხვადასხვა ფაქტორების გათვალისწინებით, მათ შორის:[8]
სიფილისის აღმოჩენა დედაში
დედის მკურნალობის ადეკვატურობა
ნაყოფში სიფილისის კლინიკური, ლაბორატორიული ან რადიოგრაფიული მტკიცებულების არსებობა (ტესტირება უნდა მოიცავდეს დაწყვილებულ დედის და ნეონათალურ არა-ტრეპონემულ სეროლოგიურ ტიტრებს, იმავე ტესტის გამოყენებით, სასურველია იმავე ლაბორატორიაში).
იხ კლასიფიკაცია.
ყველა ახალშობილი, რომელთა დედებიც რეაგირებენ არა-ტრეპონემულ და ტრეპონემულ ტესტებზე, ექვემდებარება არა-ტრეპონემულ სეროლოგიურ კვლევას (ვენერიული დაავადებების კვლევითი ლაბორატორია [VDRL] ან სწრაფი პლაზმის რეაგინის ტესტებს [RPRT]), რომლებიც ტარდება ახალშობილის შრატზე. ჭიპლარის სისხლის ნიმუშად გამოყენების შემთხვევაში, შესაძლებელია ცრუ-დადებითი შედეგების მიღება, რადგან ჭიპლარის სისხლი შეიძლება დაბინძურებული იყოს დედის სისხლით.[8]
როდესაც 1 თვეზე უფროსი ასაკის ჩვილებს დადებითი ტესტირება აქვთ სიფილისზე, კლინიცისტებმა უნდა განიხილონ დაბადებისა და დედის ჩანაწერები და სეროლოგიური შედეგები, რათა დადგინდეს ინფექცია თანდაყოლილი თუ შეძენილი.[8] ჩვილები და 1 თვეზე მეტი ასაკის ბავშვები, შეძენილი პირველადი ან მეორადი სიფილისით უნდა მართონ ბავშვთა ინფექციონისტებმა და შეაფასონ სექსუალური ძალადობის გამო.[8] იხილეთ სექსუალური ძალადობა და ძალადობა.
თუ არსებობს დედის ეფექტური მკურნალობის (და ხელახალი ინფექციის არარსებობის) მტკიცებულება, ჩვილის ნორმალური ფიზიკური გამოკვლევა და ჩვილის VDRL/RPR ოთხჯერ ნაკლებია დედის მაჩვენებელზე, მაშინ მკურნალობა არ არის ნაჩვენები; თუმცა, ხშირი სეროლოგიური მონიტორინგი რეკომენდებულია ყოველ 2-3 თვეში 6 თვის განმავლობაში. თუ ახალშობილს აღენიშნა პათოლოგიური ნიშნები გასინჯვის შედეგად ან RPR/VDRL 4-ჯერ მეტია, ვიდრე დედის ტიტრი, იგი სრულად უნდა შეფასდეს და დაიწყოს მკურნალობა.[8]
დადასტურებული ან მაღალი ალბათობით თანდაყოლილი სიფილისის პირველი რიგის მკურნალობა არის ინტრავენური ბენზილპენიცილინი ან ინტრამუსკულარული პროკაინ ბენზილპენიცილინი.[8][97]
შესაძლო თანდაყოლილ სიფილისს მკურნალობენ ინტრავენური ბენზილპენიცილინის, პროკაინის ბენზილპენიცილინის ან ინტრამუსკულარული ბენზათინ ბენზილპენიცილინის ინტრავენური შეყვანით.[8][97] თუ ჩვილში არატრეპონემური ტესტი არარეაქტიულია და დედის არანამკურნალევი სიფილისის რისკი დაბალია, ან თუ სრული შეფასება (CSF გამოკვლევა, გრძელი ძვლის რენტგენოგრაფია და სისხლის სრული დათვლა თრომბოციტებით) ნორმალურია და შემდგომი დაკვირვება არის ზოგიერთ შემთხვევაში, შეიძლება მიეცეს ბენზათინ ბენზილპენიცილინის ერთჯერადი დოზა.[8][97] თუ დედას მშობიარობის დროს ჰქონდა არანამკურნალევი ადრეული სიფილისი, ახალშობილს თანდაყოლილი სიფილისის გაზრდილი რისკი აქვს ბენზილპენიცილინის 10-დღიანი კურსი უნდა განიხილებოდეს, მაშინაც კი, თუ გამოკვლევები ნორმალურია, არატრეპონემური ტესტი არარეაქტიულია. , და შემდგომი დაკვირვება გარანტირებულია.[8]
თუ თანდაყოლილი სიფილისი ნაკლებად სავარაუდოა (ანუ, თუ ჩვილში არატრეპონემური ტესტი არარეაქტიულია, ჩვილის ფიზიკური გამოკვლევა ნორმალურია და დედა წარმატებით მკურნალობდა ორსულობის დროს), ინტრამუსკულარული ბენზათინ ბენზილპენიცილინის ერთჯერადი დოზაა რეკომენდებული მკურნალობა.[8] თუ დედა ორსულობამდე ადეკვატურად მკურნალობდა, ჩვილში არატრეპონემური ტესტი არარეაქტიულია, ხოლო ბავშვის ფიზიკური გამოკვლევა ნორმალურია, თანდაყოლილი სიფილისი ნაკლებად სავარაუდოა და მკურნალობა არ არის საჭირო. თუმცა, ბენზათინ ბენზილპენიცილინის ინტრამუსკულარული დოზა შეიძლება განიხილებოდეს, თუ ბავშვის შემდგომი დაკვირვება გაურკვეველია და მას ჩაუტარდება რეაქტიული არატრეპონემური ტესტი.[8]
პენიცილინის ალერგიის მქონე ჩვილებს ან მათ, ვისაც უვითარდება ალერგიული რეაქცია, სავარაუდოდ, პენიცილინის მიმართ უნდა მოხდეს დესენსიბილიზაცია და პენიცილინით მკურნალობა.[8] კანის ტესტირება შეუძლებელია თანდაყოლილი სიფილისით დაავადებულ ჩვილებში, რადგან პროცედურა არ არის სტანდარტიზებული ამ ასაკობრივ ჯგუფში.[8] კანის ტესტის გამოყენება შესაძლებელია ≥2 წელზე უფროსი ასაკის ბავშვებში. რეკომენდებულია კონსულტაცია მეანთან და ნეონატოლოგთან. რეაქტიული არატრეპონემური ტესტების მქონე ახალშობილებს უნდა ჩაუტარდეთ თვალყური, რათა დარწმუნდეთ, რომ არატრეპონემური ტესტი დაბრუნდება უარყოფითად.[8] რეკომენდებულია პედიატრის ყურადღებიანი კლინიკური და სეროლოგიური მეთვალყურეობა.
მკურნალობის პოტენციური გვერდით ეფექტები
პაციენტები უნდა გავაფრთხილოთ მკურნალობაზე შესაძლო რეაქციების თაობაზზე, როგორიცაა ჯარიშ-ჰერქსჰეიმერის რეაქცია და იატროგენული პროკაინის რეაქცია.
ჯარიშ-ჰერქსჰეიმერის რეაქცია მწვავე ფებრილური დაავადებაა, რომელიც შესაძლოა გამოვლინდეს სიფილისის მიმართ ანტიბიოტიკოთერაპიის დაწყებიდან 24 სთ-ში. სიმპტომებს მიეკუთვნება მწვავე ცხელება, თავის ტკივილი და მიალგია, რაც ძირითადად გვხვდება ადრეული სიფილისის დროს.[8] კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობა უნდა დაინიშნოს ჯარიშ-ჰერქსჰეიმერის რეაქციის პოტენციური სერიოზული გართულებების პრევენციის მიზნით არაორსულ ქალებში, რომლებსაც აქვთ გულსისხლძარღვთა სიფილისი ან ნეიროსიფილისი.[4]თუმცა, ეფექტურობა გაურკვეველია და ზოგიერთ ქვეყანაში რუტინული გამოყენებისთვის რეკომენდებული არ არის.
იატროგენული რეაქცია პროკაინზე (პროკაინული ფსიქოზი, პროკაინის მანია, ჰოინეს სინდრომი) შეიძლება განვითარდეს, თუ კუნთშიდა პროკაინ პენიცილინ-G შეცდომით გაკეთდა ინტრავენურად. პაციენტებს შეიძლება აღენიშნოთ ალერგიული რეაქცია პენიცილინზე, მათ შორის ანაფილაქსიური შოკი.[25]
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას