Complicações
Foi relatada encefalopatia hiperamonêmica após o início da terapia com o divalproato de sódio em pacientes com distúrbios do ciclo da ureia. Antes do início da terapia com o divalproato de sódio, considere a avaliação dos distúrbios do ciclo da ureia nos seguintes pacientes 1) história de encefalopatia inexplicável ou coma; encefalopatia associada com sobrecarga proteica; encefalopatia relacionada com a gestação ou pós-parto; deficiência intelectual inexplicável ou história de amônia ou glutamina plasmática elevadas; 2) vômitos cíclicos e letargia; episódios de irritabilidade extrema; ataxia; baixos níveis de ureia ou evicção proteica; 3) história familiar de distúrbios dos ciclo da ureia ou de óbitos infantis inexplicáveis (particularmente meninos); 4) outros sinais ou sintomas de distúrbios do ciclo da ureia.[291]
A taxa de rashes cutâneos de variedade benigna induzidos pela lamotrigina nos pacientes com transtornos do humor chegou a 8.3%, comparada com 6.4% no grupo de tratamento com placebo.[293] A taxa de erupção cutânea grave foi de 0.1% entre os pacientes tratados com a lamotrigina em todos os ensaios controlados e abertos. O risco de erupção cutânea está provavelmente relacionado à dose inicial e à taxa de ajuste da dose, portanto, a melhor forma de prevenção é seguir as diretrizes de dosagem estabelecidas para um ajuste lento e gradual. A descontinuação precoce da lamotrigina pode prevenir a progressão para a síndrome de Stevens-Johnson. Não realize a reintrodução do medicamento em pacientes com história de erupção cutânea grave causada por lamotrigina.[294]
A incidência de síndrome metabólica é de 30% no transtorno bipolar.[77] Os antipsicóticos atípicos foram associados a ganho de peso, indução de diabetes do tipo 2 e dislipidemias. O risco parece maior com olanzapina e clozapina, intermediário com quetiapina e risperidona e baixo com aripiprazol e ziprasidona.[284] A melhor forma de prevenção desta complicação é por meio da escolha de agentes de baixo risco e o monitoramento rigoroso da glicemia de jejum, peso, pressão arterial, circunferência abdominal e perfil lipídico de jejum antes e durante o tratamento com antipsicóticos atípicos. A etiologia dos distúrbios metabólicos induzidos por antipsicóticos atípicos é desconhecida.
A incidência de disfunção cognitiva em pacientes com transtorno bipolar é desconhecida e é complicada por variáveis de estado e traço. Por exemplo, prejuízo de concentração ou distraibilidade é comum durante um estado de distúrbio ativo do humor. Entretanto, estudos têm demonstrado vários deficits de funções neuropsicológicas, em pacientes com transtorno bipolar, nos períodos fora de atividade da doença, o que sugere anormalidades de traço.[278] Deficits de atenção, de função executiva e do processamento emocional foram relatados como persistentes durante os estados de eutimia do transtorno bipolar.[279] O exame neuropsicológico pode ajudar na detecção destas complicações, embora estratégias de prevenção e tratamento não tenham sido estabelecidas.
O ganho de peso é um efeito adverso comum associado a muitos medicamentos usados no tratamento do transtorno bipolar. A incidência desta complicação varia de acordo com fatores individuais do paciente, fatores específicos à medicação e a duração do tratamento. Entre os agentes aprovados para tratar o transtorno bipolar, apenas lamotrigina, carbamazepina, aripiprazol, lurasidona, cariprazina e ziprasidona estão associadas a um baixo risco de ganho de peso. Aproximadamente 54% dos pacientes com transtorno bipolar estão acima do peso e 31% satisfazem os critérios para obesidade.[77] Os medicamentos provavelmente contribuem para esta complicação. Monitore o peso inicial e ao longo do tratamento. Estimule a alimentação saudável e a prática regular de atividades físicas.
O diabetes insípido nefrogênico induzido por lítio é uma complicação frequente; 30% a 80% dos pacientes vão apresentar alguma dificuldade na capacidade de concentração da urina. Os principais sintomas são: poliúria, noctúria e sede. O diabetes insípido é causado pela inibição da enzima adenilato ciclase estimulada pela vasopressina e pela diminuição da densidade dos receptores de vasopressina no túbulos coletores renais. Usando a menor dose efetiva de lítio pode reduzir ou eliminar o risco de evoluir para diabetes insípido.[288]
A nefropatia crônica por lítio e a síndrome nefrótica são complicações raras da terapêutica com lítio.[289]
A prevalência do hipotireoidismo em pacientes tratados com lítio varia entre 6.0% e 39.6%. Acredita-se que o hipotireoidismo induzido pelo lítio esteja relacionado a um processo autoimune ou à ação direta do lítio sobre a secreção hormonal, levando ao bócio. Monitore os testes de função tireoidiana a cada 6-12 meses.[290]
Os resultados de uma grande revisão sistemática e metanálise (contendo mais de 4 milhões de participantes) sugerem que os pacientes com transtorno bipolar têm um risco consideravelmente maior de desenvolver doença de Parkinson idiopática, comparados com a população em geral (razão de chances 3.35).[295] Os autores ressaltam a necessidade de considerar a possibilidade de doença de Parkinson nos pacientes com transtorno bipolar e parkinsonismo, independentemente dos medicamentos concomitantes.
Dados dos EUA relatam que estima-se que até 50% de todas as pessoas com transtorno bipolar fazem pelo menos uma tentativa de suicídio durante a vida, com 10% a 15% dos indivíduos com transtorno bipolar morrendo por suicídio.[31][32][33] As taxas mais altas de probabilidade de suicídio ocorrem durante a fase de depressão aguda do transtorno bipolar, com a maioria das tentativas de suicídio ou mortes ocorrendo durante a fase depressiva.[34][35][36] Relatou-se que o transtorno de pânico eleva o risco de comportamento suicida e indica uma evolução mais grave.[8] O risco de suicídio é maior na fase inicial da doença, com estimativas por volta de 25%.[274] A etiologia do suicídio é desconhecida; apesar disso, é provável que a confluência de variáveis, incluindo fatores sociais, características psicológicas, influências neurobiológicas e genéticas se combinem para converter os pensamentos suicidas em ações. Muitos fatores de risco para o suicídio são relatados, porém, seu denominador comum pode simplesmente ser o sofrimento humano.[275] O suicídio é evitável. Familiarize-se com a avaliação do risco de suicídio e o desenvolvimento de um plano de intervenção.[275] Inicie a intervenção aguda imediatamente.[276] O tratamento em longo prazo com lítio é efetivo na prevenção do suicídio e de tentativas de suicídio em pacientes com depressão unipolar e bipolar.[189][276][277] Outros fatores que podem contribuir para um desfecho favorável de pacientes suicidas incluem estabelecimento de uma equipe multidisciplinar, envolvimento da família, suporte social e criação de um ambiente seguro e protegido.[276]
Os adultos com transtorno bipolar têm 40% menos chances de conseguir um emprego e 7 vezes mais chances de faltar ao trabalho.[280][281] Durante períodos de mania ou depressão grave, os indivíduos com transtorno bipolar podem claramente se tornar incapazes de realizar atividades da vida diária, especialmente se for necessária hospitalização. Um outro fator contribuinte é que, apesar da disponibilidade de tratamentos efetivos, a maioria dos indivíduos com transtorno bipolar não recebe assistência adequada. Uma detecção precoce e tratamento agressivo podem reduzir a incapacidade.
Os sinais e sintomas toxicidade do lítio geralmente aparecem com níveis séricos >1.5 mEq/L, embora sinais de toxicidade possam ser observados em concentrações muito mais baixas em alguns pacientes. A superdosagem intencional, as interações medicamentosas, o aumento recente da dose, diminuição da excreção renal e afecções clínicas recentes, especialmente se caracterizadas por perda excessiva de fluidos, são todas possíveis causas de toxicidade do lítio. Os sinais e sintomas dessa complicação incluem neurológicos (tremor fino, anormalidades da marcha, hiper-reflexia), gastrointestinais (náuseas, vômitos e diarreia) e cardiovasculares (bradicardia, alterações de onda T e bloqueios de condução). Com o aumento dos níveis de lítio (2.5 a 3.5 mEq/L), pode ocorrer disartria, mioclonias e tremores grosseiros. Níveis séricos de lítio acima de >3.5 mEq/L representam risco de vida, pois aumenta o risco de insuficiência renal, estupor, convulsões e colapso cardiovascular.[286]
Os efeitos neurotóxicos do lítio, segundo os relatos de caso, incluem efeitos colaterais extrapiramidais, disfunção cognitiva, neuropatia periférica, nistagmo e pseudotumor cerebral. Anormalidades cerebrais preexistentes, idade avançada e o uso concomitante de antipsicóticos e antidepressivos tricíclicos podem aumentar o risco destas complicações. O início da utilização e a administração crônica de lítio comumente causam um tremor leve dos membros superiores que é um tremor postural e/ou de intenção de alta frequência. Foi relatada uma prevalência de aproximadamente 20% de tremor induzido por lítio. O uso de uma dose eficaz mais baixa de lítio pode reduzir ou eliminar o tremor. Em alguns casos, doses baixas de propranolol podem ser usadas para o tratamento do tremor.[287]
Às doses terapêuticas recomendadas para o transtorno bipolar, os antipsicóticos atípicos estão associados a um baixo risco de sintomas extrapiramidais agudos como reações distônicas e acatisia. A risperidona pode ter um risco maior de provocar sintomas extrapiramidais e hiperprolactinemia que os outros antipsicóticos atípicos; o aripiprazol está associado a acatisia. Embora como classe de medicamentos os antipsicóticos atípicos carreguem um risco menor de produzir sintomas extrapiramidais que os antipsicóticos típicos, existem relatos de casos para todos os antipsicóticos atípicos ligados a sintomas extrapiramidais e discinesia tardia. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (por exemplo, citalopram) e o lítio também foram implicados ocasionalmente.[285] Considere a gravidade dos sintomas extrapiramidais e do transtorno subjacente ao decidir sobre a abordagem de tratamento, e se o medicamento deve ser interrompido ou trocado.
A insuficiência hepática com desfechos fatais é uma complicação rara da terapia com divalproato de sódio e geralmente ocorre durante os primeiros 6 meses de tratamento. A hepatotoxicidade grave ou fatal caracteriza-se por mal-estar, fraqueza, letargia, edema facial, anorexia e vômitos. Monitore rigorosamente os pacientes quanto ao surgimento desses sintomas. Realize testes de função hepática antes da terapêutica e, depois disso, a intervalos frequentes, especialmente durante os primeiros 6 meses.[291]
A pancreatite com risco de vida foi relatada como uma complicação da terapia com divalproato de sódio. Alguns casos foram hemorrágicos, com rápida progressão dos sintomas iniciais para óbito. O início da pancreatite é variável; alguns ocorrem logo após o início da administração do divalproato, e outros após vários anos de uso. Nos ensaios clínicos, houve 2 casos de pancreatite sem etiologia alternativa em 2416 pacientes, representando 1044 pacientes-ano de experiência. O aparecimento de dor abdominal, náuseas, vômitos e/ou anorexia exige uma avaliação clínica imediata.[291]
A anemia aplásica e a agranulocitose foram relatadas como complicações raras da terapia com carbamazepina. O risco de ocorrência é 5 a 8 vezes maior que aquele observado na população geral. Também foram observadas contagens reduzidas de leucócitos e plaquetas transitórias ou persistentes. Monitore a contagem de células sanguíneas antes e durante o tratamento e aumente a frequência de monitoramento caso surmja alguma tendência decrescente dos leucócitos ou das plaquetas.[292]
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