Transtorno bipolar em adultos

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

sem ciclagem rápida e sem características mistas (com mania aguda ou hipomania): não gestante

1ª linha – estabilizador do humor ou antipsicótico

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1ª linha –

estabilizador do humor ou antipsicótico

O tratamento da mania é uma emergência psiquiátrica e, muitas vezes, requer internação hospitalar, uma vez que os comportamentos de risco na mania podem ter consequências pessoais, ocupacionais e financeiras substancialmente negativas.[107]

A monoterapia é um ponto inicial razoável para muitos pacientes com mania aguda, especialmente aqueles sem doença complexa, embora o tratamento combinado com um estabilizador do humor associado a um antipsicótico possa ser necessário. Algumas diretrizes internacionais (por exemplo, a Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) recomendam a terapia combinada como opção de primeira linha.[36] No entanto, outras diretrizes e muitos médicos preferem a monoterapia inicialmente, antes da terapia combinada, por causa do possível aumento do risco de efeitos adversos com a terapia combinada.[29] Esta é uma decisão clínica e depende da gravidade da doença do paciente, da rapidez necessária para resposta ao tratamento (tratamentos combinados tendem a agir mais rapidamente), da resposta anterior à monoterapia, de questões de tolerabilidade com a terapia combinada e da preferência do paciente.

Para os pacientes com mania aguda, o lítio é efetivo e deve ser considerado como monoterapia de primeira linha, a menos que haja razões específicas para não fazê-lo, por exemplo quando é necessária uma resolução rápida dos sintomas. Uma vantagem importante do lítio é o seu efeito robusto na prevenção de episódios de humor futuros.[36][123][124] [ ] [Evidência B] As outras opções iniciais de primeira linha para monoterapia são o divalproato de sódio ou um antipsicótico atípico, incluindo o aripiprazol, a asenapina, a cariprazina, a paliperidona, a risperidona ou a quetiapina.[36] [ ] [Evidência A] [ ] [Evidência B] O uso da paliperidona para o transtorno bipolar é "off-label" e não recebeu aprovação para essa indicação. As recomendações das diretrizes internacionais para mania aguda diferem, mas muitas priorizam o uso dos antipsicóticos atípicos para as pessoas com sintomas maníacos mais graves que exigem tratamento rápido, com base em sua eficácia e no início de ação rápido.[116]

A carbamazepina, a olanzapina, a ziprasidona e o haloperidol são recomendados como opções secundárias para monoterapia em decorrência dos efeitos adversos associados; normalmente, os médicos devem considerar as opções primárias antes de considerar qualquer opção secundária, a menos que haja outros fatores relevantes, como história de efeitos adversos ou a de resposta a um medicamento de primeira linha em particular, ou a preferência do paciente.[36]

Deve-se observar que a orientação sobre as opções de primeira linha varia internacionalmente, e os médicos devem consultar as orientações locais. No Reino Unido, s orientações do National Institute for Health and Care Excellence recomendam o haloperidol, a olanzapina, a quetiapina ou a risperidona como possíveis opções de primeira linha, levando-se em consideração a preferência do paciente, a resposta prévia aos tratamentos e as comorbidades. Se isso for inefetivo ou mal tolerado, ofereça um antipsicótico alternativo dentre os listados. Se o antipsicótico alternativo não for efetivo à dose máxima, considere a adição de lítio.[29]

Para pacientes com hipomania, o tratamento só é necessário se os sintomas forem prolongados, graves e/ou associados a um comprometimento funcional significativo; geralmente, o tratamento é feito com estabilizadores do humor como lítio ou divalproato de sódio e/ou antipsicóticos atípicos.[36]

O ácido valproico e seus derivados (inclusive o divalproato de sódio) podem causar malformações congênitas graves, incluindo transtornos do neurodesenvolvimento e defeitos do tubo neural, após uma exposição intra-útero. Esses agentes não devem ser usados nas pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que outras opções não sejam adequadas, exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas. Medidas de precaução também podem ser necessárias em pacientes do sexo masculino devido ao risco potencial de que o uso nos três meses anteriores à concepção possa aumentar a probabilidade de transtornos do neurodesenvolvimento em seus filhos. As regulamentações e medidas de precaução para pacientes dos sexos feminino e masculino podem variar entre os países, e você deve consultar as orientações locais para obter mais informações. As orientações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido adotam uma postura de maior precaução e recomendam que o valproato não seja iniciado nos primeiros episódios em qualquer pessoa (homem ou mulher) com menos de 55 anos, a menos que dois especialistas, de maneira independente, concordem que as outras opções não são adequadas, ou que haja razões convincentes de que não se aplicam riscos reprodutivos.[29]

Opções primárias

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

divalproato de sódio: 750 mg/dia por via oral, administrados em 2-3 doses fracionadas inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e o nível sérico do medicamento, doses acima de 45 mg/kg/dia requerem monitoramento rígido

risperidona: 2-3 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

quetiapina: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 800 mg/dia; 300 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 800 mg/dia

aripiprazol: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 30 mg/dia

cariprazina: 1.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

asenapina: 5-10 mg por via sublingual duas vezes ao dia

paliperidona: 3-6 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 12 mg/dia

Opções secundárias

carbamazepina: 200 mg por via oral (liberação imediata ou prolongada) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento, máximo de 1600 mg/dia

olanzapina: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ziprasidona: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 160 mg/dia

haloperidol: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – eliminação dos fatores de exacerbação

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associado a –

eliminação dos fatores de exacerbação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antes de iniciar o tratamento farmacológico, descarte sintomas secundários a transtornos por uso de substâncias, drogas ou comorbidades clínicas (no entanto, se estiverem presentes, os medicamentos antimaníacos ainda devem ser considerados por um prazo curto).[36] Considere se é necessário encaminhamento para serviços de assistência a transtornos relacionados ao uso de substâncias. Descontinue os antidepressivos; se for a primeira aparição de sintomas maníacos em um paciente que toma antidepressivos, confirme o diagnóstico de transtorno bipolar antes de iniciar o tratamento antimaníaco, observando o paciente por um período após a descontinuação do antidepressivo, para verificar se os sintomas persistem.[29][36]

Considerar – manejo da agitação

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Considerar –

manejo da agitação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os casos de pacientes gravemente afetados e/ou aqueles sem percepção de sua doença podem necessitar de uma internação psiquiátrica urgente para garantir a sua segurança e a segurança de outras pessoas. O objetivo é oferecer um ambiente tranquilo com poucos estímulos; se a pessoa com transtorno bipolar apresentar agitação psicomotora intensa, tente uma desescalada verbal.[110]

O primeiro passo no controle da agitação é prevenir ou pelo menos mitigar sua gravidade tratando rapidamente o episódio maníaco causador. A terapia inclui a farmacoterapia para prevenir ou reduzir rapidamente os sintomas maníacos e minimizar os efeitos adversos.

As recomendações das diretrizes internacionais para mania aguda diferem, mas muitas priorizam o uso de antipsicóticos atípicos para pessoas com sintomas maníacos mais graves que exijam tratamento rápido, com base na eficácia e no rápido início de ação.[116] O tratamento combinado desde o início com um estabilizador do humor associado a um antipsicótico pode ser necessário para pacientes selecionados, por exemplo aqueles com mania grave com agitação que necessitam de uma resposta rápida ao tratamento.[36] Esta é uma decisão clínica e depende da gravidade da doença do paciente, da rapidez da resposta ao tratamento necessária (os tratamentos combinados tendem a funcionar mais rapidamente), da resposta anterior à monoterapia, das questões de tolerabilidade com a terapia combinada e da preferência do paciente.

Para os pacientes com mania e piora da agitação apesar de um tratamento agressivo para mania aguda, pode ser necessária a administração de um antipsicótico ou benzodiazepínico não oral de ação rápida, incluindo a loxapina inalatória, a olanzapina intramuscular ou o lorazepam intramuscular.[36] O lorazepam pode ser usado como adjuvante ou como monoterapia.[36] As opções de segunda linha incluem a asenapina sublingual, o haloperidol intramuscular, haloperidol intramuscular associado a prometazina, a risperidona por via oral em comprimido dispersível e a ziprasidona intramuscular.

De maneira geral, as recomendações contidas neste tópico estão alinhadas com as orientações da CANMAT, mas observe que existem diferenças internacionais em relação às recomendações de medicamentos não orais de ação rápida para controlar a agitação, e os médicos devem consultar as orientações locais. Isso é por vezes chamado de "tranquilização rápida". As orientações do NICE no Reino Unido recomendam a monoterapia com lorazepam intramuscular ou a terapia combinada com haloperidol intramuscular e prometazina intramuscular para tranquilização rápida nos adultos.[118] É importante observar que o NICE recomenda o uso do lorazepam intramuscular em vez do tratamento combinado com haloperidol intramuscular associado a prometazina se houver evidências de doença cardiovascular, inclusive intervalo QT prolongado, ou se nenhum ECG tiver sido realizado.[118]

Em alguns casos, talvez não se consiga a cooperação imediata do paciente, havendo necessidade de administração forçada ou involuntária da medicação (por exemplo, quando a saúde e a vida do paciente ou de outras pessoas estiver em risco).

Opções primárias

olanzapina: 2.5 a 10 mg por via intramuscular em dose única, pode-se repetir após 2 horas e novamente após 4 horas, se necessário, máximo de 30 mg/dia

loxapina por via inalatória: 10 mg (1 puff) por via inalatória uma vez ao dia quando necessário

lorazepam: 2 mg por via intramuscular em dose única

Opções secundárias

asenapina: 5-10 mg por via sublingual duas vezes ao dia

risperidona: 2 mg por via oral (comprimido dispersível oral) em dose única, pode-se repetir se necessário, máximo de 4 mg/dia

ziprasidona: 10 mg por via intramuscular a cada 2 horas, quando necessário, ou 20 mg por via intramuscular a cada 4 horas, quando necessário, máximo de 40 mg/dia

haloperidol lactato: 0.5 a 10 mg por via intramuscular a cada 1-4 horas quando necessário, máximo de 20 mg/dia

prometazina: 25-50 mg por via intramuscular em dose única

2ª linha – trocar para medicamento alternativo de primeira linha ou terapia combinada

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2ª linha –

trocar para medicamento alternativo de primeira linha ou terapia combinada

Se o tratamento antimaníaco for efetivo, espera-se uma resposta ao tratamento em até 1-2 semanas.[105] Caso a resposta ao tratamento seja abaixo do ideal, otimize a dose e verifique a adesão à medicação. Caso a resposta continue inadequada, mude para uma opção alternativa de monoterapia com um estabilizador do humor ou antipsicótico que ainda não tenha sido tentado, ou use um tratamento combinado com um estabilizador do humor e um antipsicótico (normalmente adicionando-se o outro medicamento).

Na experiência do autor, a mudança para outra forma de monoterapia é preferencial se houver preocupações quanto à tolerabilidade com a escolha inicial da monoterapia; na mania aguda, quando um paciente estiver agudamente indisposto e não responder à escolha inicial de tratamento, normalmente a opção mais rápida e efetiva é prosseguir com a terapia combinada com um estabilizador do humor associado a um antipsicótico.

As terapias combinadas de primeira linha com boas evidências incluem combinações de lítio ou divalproato de sódio associado a um antipsicótico atípico (por exemplo, risperidona, quetiapina, aripiprazol, asenapina).[36]

Consulte um especialista para obter orientação quanto à escolha do esquema de medicação e da dose. A dose de alguns medicamentos deve ser ajustada quando usada como parte de um esquema de medicamentos combinados; consulte o formulário de medicamentos local para obter mais informações.

Considerar – eletroconvulsoterapia

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Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a eletroconvulsoterapia (ECT) adjuvante para as pessoas com transtorno bipolar que estiverem gravemente doentes, catatônicas ou que não responderem a várias tentativas de medicação.[36][125][126] A ECT também pode ser considerada quando os riscos da medicação forem maiores que os riscos da ECT (por exemplo, em pessoas com idade mais avançada ou clinicamente mais frágeis), ou se a pessoa preferir esta opção.[127]

3ª linha – farmacoterapia alternativa

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3ª linha –

farmacoterapia alternativa

As opções de tratamento de terceira linha têm uma base de evidências limitada, e a maioria é usada off-label; e devem ser consideradas por um especialista quando os pacientes não responderem a várias tentativas adequadas de opções de primeira ou segunda linhas isoladas ou combinadas.

Considerar – eletroconvulsoterapia

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Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a eletroconvulsoterapia (ECT) adjuvante para as pessoas com transtorno bipolar que estiverem gravemente enfermas, catatônicas ou que não apresentarem resposta a várias tentativas de medicação.[36][125][126]A ECT pode também ser considerada quando os riscos da medicação forem maiores que os riscos da ECT (por exemplo, em pessoas com idade mais avançada ou clinicamente mais frágeis), ou se a pessoa preferir esta opção.[127]

Considerar – técnicas de estimulação cerebral

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Considerar –

técnicas de estimulação cerebral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A evidência para as técnicas de estimulação cerebral está aumentando e, nos pacientes resistentes à farmacoterapia, uma tentativa de estimulação magnética transcraniana (EMTr) pode ser considerada.[36][248]

sem ciclagem rápida e sem características mistas (com depressão bipolar I aguda): não gestante

1ª linha – estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

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1ª linha –

estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

Os pacientes com depressão bipolar I devem ter tido pelo menos um episódio maníaco ou misto em algum momento da evolução da sua doença.[1] Episódios de depressão são comuns e, muitas vezes, representam o principal motivo para as pessoas com transtorno bipolar buscarem tratamento.[107]

O manejo do risco de suicídio é essencial devido ao alto risco de suicídio nas pessoas com transtorno bipolar durante um episódio depressivo.[34][36]

O uso de antidepressivos pode causar o surgimento de mania, ou de um episódio misto, ou ciclagem rápida; além disso, os antidepressivos não foram associados a uma remissão duradoura ou à recuperação da depressão bipolar.[129][130]

As opções de primeira linha para o manejo do quadro agudo de depressão bipolar I incluem a quetiapina, a lamotrigina, o lítio ou a lurasidona.[36][131][132][133] A lurasidona pode ser usada isoladamente ou em conjunto com o lítio ou o divalproato de sódio.[36][132]

A escolha do tratamento inicial é influenciada por fatores como resposta prévia e atual à medicação, segurança e tolerabilidade ao(s) medicamento(s) e preferência do paciente. Por exemplo, se o paciente já estiver estabilizado com um medicamento específico (por exemplo, lítio) e apresentar um episódio incidental de depressão, considere adicionar um antipsicótico de primeira linha (por exemplo, quetiapina, lamotrigina ou lurasidona) ou mudar para a monoterapia com quetiapina ou lamotrigina.

É importante observar as diferenças internacionais na abordagem; os médicos devem estar familiarizados com as orientações locais. No Reino Unido, a orientação do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) não distingue entre depressão bipolar I ou bipolar II em termos de tratamento. O tratamento de primeira linha para a depressão bipolar é a monoterapia com quetiapina (ou olanzapina/fluoxetina, que é a terceira linha em outros países), dependendo da preferência da pessoa e da resposta anterior ao tratamento. Como alternativa, considere a monoterapia com olanzapina ou lamotrigina. Se uma pessoa desenvolver depressão bipolar moderada ou grave e já estiver tomando lítio, o NICE recomenda verificar os níveis plasmáticos de lítio e aumentar a dose se estiver inadequada. Se ela estiver no nível máximo, adicione quetiapina (ou olanzapina/fluoxetina), monoterapia com olanzapina ou lamotrigina, dependendo da preferência da pessoa e da resposta prévia ao tratamento.[29]

O ácido valproico e seus derivados (inclusive divalproato de sódio) podem causar malformações congênitas graves, incluindo transtornos do neurodesenvolvimento e defeitos do tubo neural, após uma exposição intra-útero. Esses agentes não devem ser usados em pacientes do sexo feminino em idade fértil, a menos que outras opções não sejam adequadas, exista um programa de prevenção da gravidez e certas condições sejam atendidas. Medidas de precaução também podem ser necessárias em pacientes do sexo masculino devido ao risco potencial de que o uso nos 3 meses anteriores à concepção possa aumentar a probabilidade de transtornos do neurodesenvolvimento em seus filhos. As regulamentações e medidas de precaução para pacientes dos sexos feminino e masculino podem variar entre os países, e você deve consultar as orientações locais para obter mais informações. As orientações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido adotam uma postura de maior precaução e recomendam que o valproato não seja iniciado nos primeiros episódios em qualquer pessoa (homem ou mulher) com menos de 55 anos, a menos que dois especialistas, de maneira independente, concordem que as outras opções não são adequadas, ou que haja razões convincentes de que não se aplicam riscos reprodutivos.[29]

Opções primárias

quetiapina: 50 mg por via oral (liberação imediata ou prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

lamotrigina: a dose depende dos medicamento usados concomitantemente; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

lurasidona: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

--E--

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

associado a – eliminação dos fatores de exacerbação

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associado a –

eliminação dos fatores de exacerbação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antes de iniciar o tratamento farmacológico, descarte sintomas secundários ao uso de bebidas alcoólicas/drogas, medicamentos, outros tratamentos ou afecções clínicas gerais. Use uma técnica como uma entrevista motivacional para ajudar os pacientes a descontinuarem o uso de estimulantes e a limitarem o uso de nicotina, cafeína, drogas e álcool; considere se é necessário encaminhamento para serviços de assistência a transtornos relacionados ao uso de substâncias.[36][128]

associado a – intervenções psicossociais

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associado a –

intervenções psicossociais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de intervenções psicossociais para a depressão bipolar tem sido associada a taxas de recuperação mais altas em 1 ano, bem como a tempos de recuperação mais curtos, e é apoiada por diretrizes internacionais.[29][36][140][141] Pessoas com depressão bipolar que receberam qualquer uma de 3 psicoterapias intensivas (terapia focada na família, terapia interpessoal e de ritmo social, ou terapia cognitivo-comportamental) relataram melhor capacidade funcional geral, melhor capacidade funcional de relacionamento e maior satisfação com a vida durante um período de 9 meses de acompanhamento.[140][141] O manejo do risco de suicídio é essencial devido ao alto risco de suicídio nas pessoas com transtorno bipolar durante os episódios depressivos.

2ª linha – trocar para medicamento alternativo de primeira linha ou terapia combinada

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2ª linha –

trocar para medicamento alternativo de primeira linha ou terapia combinada

Ao avaliar a resposta ao tratamento, a ausência de melhora inicial (em 2 semanas) é um preditor robusto de ausência de resposta.[134] A lamotrigina é uma exceção, devido à necessidade de ajuste lento da dose ao se iniciar esse medicamento.

Se houver resposta inadequada ao tratamento inicial, o próximo passo é mudar para um medicamento de primeira linha alternativo ou adicionar outro medicamento de primeira linha (por exemplo, adicionando lítio ou divalproato de sódio a um antipsicótico atípico).

Em geral, uma mudança de tratamento é preferível a adicionar um tratamento adicional, embora, em alguns casos, a polimedicação cuidadosa por meio de tratamentos complementares possa ser necessária para controlar os sintomas. Ao tomar a decisão de trocar ou adicionar um medicamento, leve em consideração o efeito de um determinado medicamento no tratamento do transtorno bipolar do paciente como um todo; por exemplo, considere manter o lítio ou um antipsicótico atípico, mesmo que sejam inadequadamente efetivos no tratamento da depressão do paciente, em decorrência do seu papel na profilaxia antimania, e adicionar outro medicamento no caso de uma falha inicial do tratamento em vez de trocar.[36]

A troca de medicamentos deve ser feita como uma sobreposição e um esquema de retirada gradual, a menos que haja necessidade médica de interrupção abrupta.[36]

associado a – intervenções psicossociais

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associado a –

intervenções psicossociais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de intervenções psicossociais para a depressão bipolar tem sido associada a taxas de recuperação mais altas em 1 ano, bem como a tempos de recuperação mais curtos, e é apoiada por diretrizes internacionais.[29][36][140][141] Pessoas com depressão bipolar que receberam qualquer 1 de 3 psicoterapias intensivas (terapia focada na família, terapia interpessoal e de ritmo social, terapia cognitivo-comportamental) relataram melhor capacidade funcional geral, melhor capacidade funcional de relacionamento e maior satisfação com a vida durante um período de 9 meses de acompanhamento.[140][141] O manejo do risco de suicídio é essencial devido ao alto risco de suicídio nas pessoas com transtorno bipolar durante os episódios depressivos.

3ª linha – estabilizador do humor ou antipsicótico atípico associado a antidepressivo ou monoterapia com cariprazina

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3ª linha –

estabilizador do humor ou antipsicótico atípico associado a antidepressivo ou monoterapia com cariprazina

Um antidepressivo adjuvante (por exemplo, um inibidor seletivo de recaptação de serotonina como escitalopram ou bupropiona) pode ser considerado em conjunto com o lítio ou o divalproato de sódio, ou um antipsicótico atípico (por exemplo, quetiapina) como tratamento adicional para as pessoas que não responderem adequadamente a várias tentativas de medicamentos de primeira linha para a depressão bipolar.[130][137]

Os outros medicamentos que podem ser considerados como terapia adicional ou alternativa incluem a olanzapina/fluoxetina e a cariprazina.[36][133][135][136] É importante observar as diferenças internacionais na abordagem; os médicos devem seguir as orientações locais. No Reino Unido, a orientação do National Institute for Health and Care Excellence recomenda olanzapina/fluoxetina como opção de primeira linha para a depressão bipolar.[29]

Há muitos debates sobre os medicamentos antidepressivos tradicionais para a depressão bipolar. A eficácia limitada dos antidepressivos no tratamento agudo da depressão bipolar reduz sua utilidade clínica.[129] Além disso, os antidepressivos podem causar o aparecimento da mania ou de ciclagem rápida e não têm sido associados à remissão ou a recuperação duradoura.[249][250] No entanto, uma metanálise de 2016 dá suporte à eficácia dos antidepressivos adjuvantes para a depressão bipolar aguda quando combinados com um estabilizador do humor ou um antipsicótico atípico, embora o tamanho do efeito pareça pequeno.[130]

Os antidepressivos devem ser evitados, ou usados com cautela caso necessários, nos pacientes com história de mania ou hipomania induzida por antidepressivos, características mistas presentes ou predominantes, ou ciclagem rápida recente. Os indivíduos e cuidadores devem ser avisados sobre os sintomas precoces de alerta de mudança para mania ou aceleração do ciclo, e os antidepressivos devem ser suspensos caso surjam esses sintomas. A monoterapia com antidepressivos não é adequada para a depressão bipolar.[36]

Os esquemas medicamentosos aqui são apenas exemplos. Consulte um especialista para obter orientação quanto à escolha do esquema medicamentoso.

Opções primárias

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

quetiapina: 50 mg por via oral (liberação imediata ou prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

--E--

escitalopram: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

bupropiona: 100 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 450 mg/dia administrados em 2-3 doses fracionadas

olanzapina/fluoxetina: 6 mg (olanzapina)/25 mg (fluoxetina) por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 12 mg (olanzapina)/50 mg (fluoxetina) uma vez ao dia

cariprazina: 1.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 3 mg/dia

associado a – intervenções psicossociais

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associado a –

intervenções psicossociais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de intervenções psicossociais para a depressão bipolar tem sido associada a taxas de recuperação mais altas em 1 ano, bem como a tempos de recuperação mais curtos, e é apoiada por diretrizes internacionais.[29][36][140][141] Pessoas com depressão bipolar que receberam qualquer 1 de 3 psicoterapias intensivas (terapia focada na família, terapia interpessoal e de ritmo social, terapia cognitivo-comportamental) relataram melhor capacidade funcional geral, melhor capacidade funcional de relacionamento e maior satisfação com a vida durante um período de 9 meses de acompanhamento.[140][141] O manejo do risco de suicídio é essencial devido ao alto risco de suicídio nas pessoas com transtorno bipolar durante os episódios depressivos.

Considerar – eletroconvulsoterapia

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Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a eletroconvulsoterapia (ECT) como tratamento adjuvante para os indivíduos com um episódio depressivo bipolar I que não apresentarem resposta a várias tentativas adequadas de medicamentos. A ECT é também indicada para a depressão bipolar caracterizada por probabilidade aguda de suicídio/alto risco de suicídio; manifestações psicóticas ou catatônicas; rápida deterioração da condição física causada pela depressão, como anorexia; quando os riscos dos medicamentos superarem os riscos da ECT (por exemplo nas pessoas idosas ou clinicamente frágeis); em indivíduos com história prévia de boa resposta à ECT; ou se houver preferência do paciente pela ECT.[127]

4ª linha – farmacoterapia alternativa

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4ª linha –

farmacoterapia alternativa

As opções de tratamento de linhas adicionais têm uma base de evidências limitada, e a maioria é usada off-label; assim, devem ser consideradas por um especialista quando os pacientes não responderem a várias tentativas adequadas de opções de primeira e segunda linhas isoladas ou em combinação.[36]

associado a – intervenções psicossociais

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associado a –

intervenções psicossociais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de intervenções psicossociais para a depressão bipolar tem sido associada a taxas de recuperação mais altas em 1 ano, bem como a tempos de recuperação mais curtos, e é apoiada por diretrizes internacionais.[29][36][140][141] Pessoas com depressão bipolar que receberam qualquer 1 de 3 psicoterapias intensivas (terapia focada na família, terapia interpessoal e de ritmo social, terapia cognitivo-comportamental) relataram melhor capacidade funcional geral, melhor capacidade funcional de relacionamento e maior satisfação com a vida durante um período de 9 meses de acompanhamento.[140][141] O manejo do risco de suicídio é essencial devido ao alto risco de suicídio nas pessoas com transtorno bipolar durante os episódios depressivos.

Considerar – eletroconvulsoterapia

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Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a eletroconvulsoterapia (ECT) como tratamento adjuvante para os indivíduos com um episódio depressivo bipolar I que não apresentarem resposta a várias tentativas adequadas de medicamentos. A ECT é também indicada para a depressão bipolar caracterizada por probabilidade aguda de suicídio/alto risco de suicídio; manifestações psicóticas ou catatônicas; rápida deterioração da condição física causada pela depressão, como anorexia; quando os riscos dos medicamentos superam os riscos da ECT (por exemplo, em pessoas idosas ou clinicamente frágeis); em pessoas com história prévia de boa resposta à ECT; ou se houver preferência do paciente pela ECT.[127]

Considerar – fototerapia ou técnicas de estimulação cerebral

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Considerar –

fototerapia ou técnicas de estimulação cerebral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os procedimentos adjuvantes que podem ser benéficos em associação com a medicação são a fototerapia, com ou sem privação total do sono, ou a estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr).[138] Esses tratamentos têm uma base de evidências muito limitada e só devem ser considerados por um especialista após várias tentativas malsucedidas de medicamentos de primeira, segunda e terceira linhas (com ou sem eletroconvulsoterapia).[36][139] Esses tratamentos podem ser considerados por um especialista na atenção secundária, levando-se em conta os fatores individuais do paciente.[36]

sem ciclagem rápida e sem características mistas (com depressão bipolar II aguda): não gestante

1ª linha – quetiapina

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1ª linha –

quetiapina

Para atender aos critérios de diagnóstico do transtorno bipolar II, os pacientes nunca devem ter apresentado um episódio maníaco completo; devem ter tido pelo menos um episódio hipomaníaco e pelo menos um episódio depressivo maior durante a evolução da doença.[1]

O manejo do risco de suicídio é essencial devido ao alto risco de suicídio nas pessoas com transtorno bipolar durante um episódio depressivo.[34][36]

Há menos evidências sobre o manejo do quadro agudo da depressão bipolar II, em comparação com a depressão bipolar I.

A monoterapia com quetiapina é recomendada como primeira linha, a menos que haja motivos específicos para não usá-la (por exemplo, falta de resposta prévia ou questões de tolerabilidade).[133][142][143] A quetiapina também demonstrou eficácia como tratamento adjuvante para a depressão bipolar II.[144][145]

Avalie a resposta após 2 semanas de tratamento; em caso de resposta limitada ou ausência de resposta ao tratamento inicial, otimize a dosagem e explore avaliar a adesão antes de ajustar as estratégias de tratamento.

É importante observar as diferenças internacionais na abordagem; os médicos devem seguir as orientações locais. No Reino Unido, a orientação do National Institute for Health and Care Excellence não distingue entre bipolar I e bipolar II na abordagem do tratamento, embora apoie o uso da quetiapina como opção de primeira linha. Os médicos devem estar cientes das diferenças nas práticas de prescrição e seguir as orientações locais.[29]

Opções primárias

quetiapina: 50 mg por via oral (liberação imediata ou prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

associado a – eliminação dos fatores de exacerbação

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associado a –

eliminação dos fatores de exacerbação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

associado a – intervenções psicossociais

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associado a –

intervenções psicossociais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de intervenções psicossociais para a depressão bipolar tem sido associada a taxas de recuperação mais altas em 1 ano, bem como a tempos de recuperação mais curtos, e é apoiada por diretrizes internacionais.[29][36][140][141] Pessoas com depressão bipolar que receberam qualquer 1 de 3 psicoterapias intensivas (terapia focada na família, terapia interpessoal e de ritmo social, terapia cognitivo-comportamental) relataram melhor capacidade funcional geral, melhor capacidade funcional de relacionamento e maior satisfação com a vida durante um período de 9 meses de acompanhamento.[140][141] Os resultados de um estudo piloto pequeno, de 12 semanas, sugerem que a terapia interpessoal e de ritmo social e o tratamento com quetiapina são igualmente efetivos no tratamento agudo de pessoas com depressão bipolar II.[149] O manejo do risco de suicídio é essencial devido ao alto risco de suicídio nas pessoas com transtorno bipolar durante os episódios depressivos.

2ª linha – estabilizador do humor ou antidepressivo

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2ª linha –

estabilizador do humor ou antidepressivo

Ao avaliar a resposta ao tratamento, a ausência de melhora inicial (em 2 semanas) é um preditor robusto de ausência de resposta.[134]

Para pacientes que não apresentam resposta ao tratamento inicial, as opções de segunda linha incluem monoterapia com lítio ou lamotrigina. A monoterapia de curta duração com os antidepressivos sertralina ou venlafaxina é também uma opção de segunda linha, mas adequada apenas para pacientes com depressão pura (sem características mistas).[146][147][148] Embora os antidepressivos possam ter uma relação risco-benefício mais favorável do que na depressão bipolar I, seu uso permanece controverso por causa do risco de mudança para hipomania/mania, estado misto ou ciclagem rápida.[36]

Opções primárias

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

lamotrigina: a dose depende dos medicamento usados concomitantemente; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

sertralina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 200 mg/dia

venlafaxina: 75 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em 2-3 doses fracionadas inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 225 mg/dia (pacientes ambulatoriais) ou 375 mg/dia (pacientes hospitalizados)

associado a – intervenções psicossociais

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associado a –

intervenções psicossociais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de intervenções psicossociais para a depressão bipolar tem sido associada a taxas de recuperação mais altas em 1 ano, bem como a tempos de recuperação mais curtos, e é apoiada por diretrizes internacionais.[29][36][140][141] Pessoas com depressão bipolar que receberam qualquer 1 de 3 psicoterapias intensivas (terapia focada na família, terapia interpessoal e de ritmo social, terapia cognitivo-comportamental) relataram melhor capacidade funcional geral, melhor capacidade funcional de relacionamento e maior satisfação com a vida durante um período de 9 meses de acompanhamento.[140][141] Os resultados de um estudo piloto pequeno, de 12 semanas, sugerem que a terapia interpessoal e de ritmo social e o tratamento com quetiapina são igualmente efetivos no tratamento agudo de pessoas com depressão bipolar II.[149] O manejo do risco de suicídio é essencial devido ao alto risco de suicídio nas pessoas com transtorno bipolar durante os episódios depressivos.

Considerar – eletroconvulsoterapia

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Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A eletroconvulsoterapia (ECT) é outra opção de segunda linha e pode ser uma boa opção como tratamento adjuvante para os indivíduos com sintomas refratários ao tratamento e para aqueles com necessidade de resposta rápida ao tratamento.

A eletroconvulsoterapia (ECT) também pode ser indicada para a depressão bipolar caracterizada por uma tendência aguda para suicídio/alto risco de suicídio; manifestações psicóticas ou catatônicas; rápida deterioração da condição física causada pela depressão, como anorexia; quando os riscos dos medicamentos superam os riscos da ECT (por exemplo, em indivíduos idosos ou clinicamente frágeis); nas pessoas com história prévia de boa resposta à ECT; ou se houver preferência do paciente pela ECT.[127]

3ª linha – farmacoterapia alternativa

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3ª linha –

farmacoterapia alternativa

associado a – intervenções psicossociais

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associado a –

intervenções psicossociais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de intervenções psicossociais para a depressão bipolar tem sido associada a taxas de recuperação mais altas em 1 ano, bem como a tempos de recuperação mais curtos, e é apoiada por diretrizes internacionais.[29][36][140][141] Pessoas com depressão bipolar que receberam qualquer 1 de 3 psicoterapias intensivas (terapia focada na família, terapia interpessoal e de ritmo social, terapia cognitivo-comportamental) relataram melhor capacidade funcional geral, melhor capacidade funcional de relacionamento e maior satisfação com a vida durante um período de 9 meses de acompanhamento.[140][141] Os resultados de um estudo piloto pequeno, de 12 semanas, sugerem que a terapia interpessoal e de ritmo social e o tratamento com quetiapina são igualmente efetivos no tratamento agudo de pessoas com depressão bipolar II.[149] O manejo do risco de suicídio é essencial devido ao alto risco de suicídio nas pessoas com transtorno bipolar durante os episódios depressivos.

Considerar – eletroconvulsoterapia

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Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A eletroconvulsoterapia (ECT) é outra opção de segunda linha e pode ser uma boa opção como tratamento adjuvante para pacientes com sintomas refratários ao tratamento e para aqueles com necessidade de resposta rápida ao tratamento.

sem ciclagem rápida e com características mistas (com mania aguda ou hipomania predominante): não gestante

1ª linha – estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

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1ª linha –

estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

A mania com características mistas, conforme definido no DSM-5-TR, ocorre quando todos os critérios de um episódio maníaco (ou hipomaníaco) são atendidos e, pelo menos, 3 sintomas de depressão estão presentes durante a maioria dos dias do episódio vigente ou mais recente de mania (ou hipomania).[1]

As apresentações mistas podem representar um estado mais difícil de tratar e estão associadas a um maior risco de tentativas de suicídio; é imperativo mitigar cuidadosamente o risco de suicídio, inclusive determinar o cenário de tratamento mais adequado.[4][5]

A base de evidências sobre o tratamento farmacológico nas apresentações mistas, segundo o DSM-5-TR, é limitada.[5] As opções de primeira linha incluem o aripiprazol, a asenapina, a cariprazina ou o divalproato de sódio.[152][153][154][155][156][157]

As opções secundárias incluem a monoterapia com ziprasidona, olanzapina, quetiapina ou carbamazepina.[5][158][159][160][161]

Estudos sugerem que as características mistas indicam uma evolução mais grave da doença, e o tratamento combinado pode ser necessário para controlar os sintomas de maneira adequada.[36][151] O tratamento combinado com olanzapina associada a lítio ou a divalproato de sódio é outra opção secundária, de acordo com a CANMAT.[5][162][163]

A eficácia do lítio nos estados mistos é questionável.[5][151] Algumas diretrizes de tratamento internacionais não recomendam seu uso como opção de tratamento inicial no transtorno bipolar misto.[5][36] No entanto, na prática, para os pacientes que desenvolvem características mistas e já foram estabilizados com lítio, geralmente há continuação do tratamento com lítio (a justificativa é a prevenção dos episódios de humor em longo prazo).

É importante destacar as diferenças internacionais na abordagem; os médicos devem consultar as diretrizes de tratamento locais. As recomendações apresentadas neste tópico, em geral, estão alinhadas com o CANMAT, mas outras diretrizes internacionais (inclusive as orientações do NICE no Reino Unido) não recomendam um ciclo específico de tratamento para pacientes com episódios mistos.[29] Em vez disso, o NICE recomenda o tratamento da mania, com monitoramento rigoroso para o surgimento de depressão.[29]

No caso de episódios mistos agudos, a resposta ao tratamento pode demorar mais que 2 semanas (comparados com a mania sem características mistas) e a melhora pode ser mais sutil.[105]

Opções primárias

aripiprazol: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 30 mg/dia

asenapina: 5-10 mg por via sublingual duas vezes ao dia

cariprazina: 1.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

Opções secundárias

carbamazepina: 200 mg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento, máximo de 1600 mg/dia

olanzapina: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

ziprasidona: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 160 mg/dia

olanzapina: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

--E--

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

associado a – eliminação dos fatores de exacerbação

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associado a –

eliminação dos fatores de exacerbação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antes de iniciar o tratamento farmacológico, descarte sintomas secundários a uso de substâncias (prescritas e ilícitas), outros tratamentos e afecções clínicas gerais (por exemplo endocrinopatia) ou neurológicas, mas observe que, mesmo quando esses fatores estiverem presentes, o tratamento sintomático em curto prazo deve ser administrado.[36] Considere se é necessário encaminhamento para serviços de assistência a transtornos relacionados a uso de substâncias.

Determine se a apresentação mista pode ter sido induzida de forma iatrogênica, por exemplo, com antidepressivos ou estimulantes; nesse cenário, considere a redução gradual da dose ou a descontinuação.[5]

É importante observar que os antipsicóticos, o lítio ou o divalproato de sódio podem causar sedação, embotamento emocional ou lentificação psicomotora que podem mimetizar os sintomas depressivos em uma apresentação mista; portanto, os médicos devem comparar o início dos sintomas do tipo misto com o momento da introdução ou das mudanças nos medicamentos.[5]

associado a – intervenções psicossociais

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associado a –

intervenções psicossociais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora não existam estudos que examinem especificamente o papel das intervenções não farmacológicas nas apresentações mistas, a CANMAT observa que a opinião de especialistas apoia o uso da psicoeducação e/ou de outras intervenções psicossociais baseadas em evidências nos estados de humor bipolar.[5]

Considerar – manejo da agitação

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Considerar –

manejo da agitação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os casos de pacientes gravemente afetados e/ou daqueles sem percepção de sua doença podem necessitar de uma internação psiquiátrica urgente para garantir a sua segurança e a segurança de outras pessoas. O objetivo é propiciar um ambiente tranquilo, com redução dos estímulos, e tentar uma desescalonação verbal.[110]

O primeiro passo no controle da agitação é prevenir ou pelo menos mitigar sua gravidade tratando rapidamente o episódio maníaco causador. A terapia inclui medicamentos para prevenir ou reduzir rapidamente os sintomas maníacos, e minimiza os efeitos adversos.

Estudos sugerem que as características mistas indicam uma evolução mais grave da doença, e o tratamento combinado costuma ser necessário para controlar os sintomas de maneira adequada.[36][151] O tratamento combinado desde o início com um estabilizador do humor associado a um antipsicótico pode ser necessário para pacientes selecionados, por exemplo aqueles com mania grave com agitação que necessitam de uma resposta rápida ao tratamento.[36] Esta é uma decisão clínica e depende da gravidade da doença do paciente, da rapidez da resposta ao tratamento necessária (os tratamentos combinados tendem a funcionar mais rapidamente), da resposta anterior à monoterapia, das questões de tolerabilidade com a terapia combinada e da preferência do paciente.

Para os pacientes com mania com características mistas e agravamento da agitação, apesar de um manejo agressivo da mania aguda, pode ser necessária a administração de um antipsicótico não oral de ação rápida ou de um benzodiazepínico. As opções de primeira linha incluem a olanzapina intramuscular, a loxapina por via inalatória ou o lorazepam intramuscular.[36] O lorazepam pode ser usado como adjuvante ou como monoterapia.[36] As opções de segunda linha recomendadas incluem a asenapina sublingual ou a ziprasidona intramuscular.[36] O haloperidol e a risperidona não são recomendados pelo CANMAT para o manejo de características mistas, ao contrário do que ocorre no tratamento da agitação em pacientes com mania "pura".[5]

De maneira geral, as recomendações contidas neste tópico estão alinhadas com as orientações da CANMAT, mas observe que aplicam-se diferenças internacionais em relação às recomendações para medicamentos não orais de ação rápida para controlar a agitação, e os médicos devem consultar as orientações locais. Isso às vezes é chamado de "tranquilização rápida". As orientações do NICE do Reino Unido recomendam monoterapia com lorazepam intramuscular, ou terapia combinada com haloperidol intramuscular combinado com prometazina intramuscular, para a tranquilização rápida em adultos.[118] É importante observar que o NICE recomenda o uso de lorazepam intramuscular em vez do tratamento combinado com haloperidol intramuscular associado a prometazina se houver evidências de doença cardiovascular, inclusive intervalo QT prolongado, ou se nenhum ECG tiver sido realizado.[118]

Em alguns casos, talvez não se consiga a cooperação imediata do paciente, havendo necessidade de administração forçada ou involuntária do medicamento (por exemplo, quando a saúde e a vida do paciente ou de outras pessoas estiver em risco).

Opções primárias

olanzapina: 2.5 a 10 mg por via intramuscular em dose única, pode-se repetir após 2 horas e novamente após 4 horas, se necessário, máximo de 30 mg/dia

loxapina por via inalatória: 10 mg (1 puff) por via inalatória uma vez ao dia quando necessário

lorazepam: 2 mg por via intramuscular em dose única

Opções secundárias

asenapina: 5-10 mg por via sublingual duas vezes ao dia

ziprasidona: 10 mg por via intramuscular a cada 2 horas, quando necessário, ou 20 mg por via intramuscular a cada 4 horas, quando necessário, máximo de 40 mg/dia

Considerar – eletroconvulsoterapia

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Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a eletroconvulsoterapia (ECT) adjuvante para as pessoas com transtorno bipolar que estiverem gravemente enfermas, catatônicas ou que não apresentarem resposta a várias tentativas de medicação.[5][36][125][126] A ECT pode também ser considerada quando os riscos da medicação forem maiores que os riscos da ECT (por exemplo, em idosos ou pacientes frágeis), ou se a pessoa preferir esta opção.[127]

sem ciclagem rápida e com características mistas (com depressão aguda predominante): não gestante

1ª linha – estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

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1ª linha –

estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

A depressão com características mistas, conforme definida pelo DSM-5-TR, ocorre quando são preenchidos todos os critérios para um episódio depressivo e pelo menos 3 sintomas de mania ou hipomania estão presentes na maioria dos dias do episódio de depressão presente ou mais recente.[1]

É essencial mitigar cuidadosamente o risco de suicídio, inclusive determinar o cenário de tratamento mais adequado.[4][5]

A base de evidências sobre o tratamento farmacológico é limitada.[5] A CANMAT sugere que a opção farmacológica inicial mais adequada a ser considerada é a monoterapia com cariprazina ou lurasidona.[164][165]

As opções farmacológicas de segunda linha incluem a olanzapina, olanzapina/fluoxetina, a quetiapina, o divalproato de sódio, a lamotrigina ou a ziprasidona.[166][167][168][169][170][171][172]

A monoterapia com antidepressivo ou a terapia antidepressiva adjuvante não são recomendadas para os indivíduos com depressão bipolar e características mistas, devido a um aumento do risco de alterações maníacas.[5][173]

É importante destacar as diferenças internacionais na abordagem; os médicos devem consultar as diretrizes de tratamento locais. As recomendações apresentadas neste tópico, em geral, estão alinhadas com o CANMAT, mas outras diretrizes internacionais (inclusive as orientações do NICE no Reino Unido) não recomendam um ciclo específico de tratamento para os pacientes com episódios mistos.[29] Em vez disso, o NICE recomenda o tratamento da mania, com rigoroso monitoramento para o surgimento de depressão.[29]

Opções primárias

cariprazina: 1.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 3 mg/dia

lurasidona: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

Opções secundárias

olanzapina: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

quetiapina: 50 mg por via oral (liberação imediata ou prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

lamotrigina: a dose depende dos medicamento usados concomitantemente; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ziprasidona: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 160 mg/dia

associado a – eliminação dos fatores de exacerbação

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associado a –

eliminação dos fatores de exacerbação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Primeiro avalie os possíveis fatores contribuintes e quadros clínicos alternativos (por exemplo, distúrbio endócrino, transtornos de personalidade, TDAH, transtornos por uso de substâncias e indução iatrogênica de sintomas [por exemplo com antidepressivos ou estimulantes]).[5]

Use uma técnica como a entrevista motivacional para ajudar os pacientes a descontinuar o uso de estimulantes e a limitar o uso de nicotina, cafeína, drogas e álcool; considere se é necessário encaminhamento para serviços de assistência a transtornos relacionados ao uso de substâncias.[36][128]

Considere seriamente a redução gradual e/ou a descontinuação cuidadosa dos antidepressivos nos pacientes que já os estiverem tomando, com base em uma avaliação dos riscos versus benefícios individuais da redução ou interrupção do antidepressivo; a redução gradual e/ou a descontinuação devem sempre ser acompanhadas de monitoramento cuidadoso do agravamento dos sintomas depressivos.[5]

associado a – intervenções psicossociais

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associado a –

intervenções psicossociais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomendam-se a psicoeducação e/ou outras intervenções psicossociais baseadas em evidências adjuvantes com foco nos estados de humor bipolar.[5]

Considerar – eletroconvulsoterapia

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Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a eletroconvulsoterapia (ECT) adjuvante para as pessoas com transtorno bipolar que estiverem gravemente enfermas, catatônicas ou que não apresentarem resposta a várias tentativas de medicação.[5][36][125][126] Ela também pode ser considerada quando os riscos da medicação forem maiores que os riscos da ECT (por exemplo, nas pessoas com idade mais avançada ou mais frágeis clinicamente), ou se a pessoa preferir esta opção.[127]

sem ciclagem rápida e com características mistas (com mania concomitante igualmente proeminente e sintomas depressivos): não gestante

1ª linha – estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

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1ª linha –

estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

Os critérios do DSM-IV para episódios mistos requerem episódios depressivos e maníacos totalmente sindrômicos concomitantes (mas com depressão que dura ≥1 semana, em vez de 2 semanas); isso representa os critérios mais restritivos para uma apresentação mista.[174] Embora o DSM-IV tenha sido substituído pelo DSM-5-TR, para indivíduos com episódios depressivos e maníacos concomitantes totalmente sindrômicos há uma quantidade significativamente maior de dados para embasar as decisões de tratamento em comparação com aqueles que atendem às definições mais permissivas de características mistas do DSM-5-TR.[5]

É essencial mitigar cuidadosamente o risco de suicídio, inclusive determinar o cenário de tratamento mais adequado.[5]

O tratamento de primeira linha é com aripiprazol ou asenapina, pois há evidências de que ambos melhoram os sintomas maníacos e depressivos, com base em análises post-hoc/de subgrupos de ECRCs.[153][156][157][175][176]

As opções secundárias incluem monoterapia com olanzapina, olanzapina associada a lítio ou divalproato de sódio, ou monoterapia com carbamazepina ou divalproato de sódio.[121][177][178][179][180]

As opções de outras linhas incluem a ziprasidona, o divalproato de sódio associado a carbamazepina, a cariprazina e o lítio associado a divalproato de sódio.[181][182]

É importante destacar que os médicos devem consultar as diretrizes de tratamento locais com relação ao manejo de características mistas. As recomendações apresentadas neste tópico, em geral, estão alinhadas com o CANMAT, mas observe que outras diretrizes internacionais (inclusive as orientações do NICE no Reino Unido) não recomendam um ciclo específico de tratamento para pacientes com episódios mistos.[29] Em vez disso, o NICE recomenda o tratamento da mania, com rigoroso monitoramento para o surgimento de depressão.[29]

Opções primárias

aripiprazol: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 30 mg/dia

asenapina: 5-10 mg por via sublingual duas vezes ao dia

Opções secundárias

olanzapina: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

carbamazepina: 200 mg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento, máximo de 1600 mg/dia

olanzapina: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

--E--

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

Opções terciárias

ziprasidona: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 160 mg/dia

cariprazina: 1.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

--E--

carbamazepina: 200 mg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento, máximo de 1600 mg/dia

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

associado a – eliminação dos fatores de exacerbação

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associado a –

eliminação dos fatores de exacerbação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Primeiro, avalie os possíveis fatores contribuintes e quadros clínicos alternativos (por exemplo distúrbio endócrino, transtornos de personalidade, TDAH, transtornos por uso de substâncias e indução iatrogênica de sintomas [por exemplo com antidepressivos ou estimulantes]).[5]

associado a – terapias psicossociais

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associado a –

terapias psicossociais

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se a psicoeducação adjuvante e/ou outras intervenções psicossociais baseadas em evidências com foco nos estados de humor bipolar.[5]

Considerar – eletroconvulsoterapia

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Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a eletroconvulsoterapia (ECT) adjuvante para as pessoas com transtorno bipolar que estiverem gravemente doentes, catatônicas ou que não responderem a várias tentativas de medicação.[5][36][125][126] A ECT também pode ser considerada quando os riscos da medicação forem maiores que os riscos da ECT (por exemplo, em pessoas com idade mais avançada ou mais clinicamente frágeis), ou se a pessoa preferir esta opção.[127]

ciclagem rápida: não gestante

1ª linha – estabilizador do humor ou antipsicótico atípico

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1ª linha –

estabilizador do humor ou antipsicótico atípico

A abordagem de tratamento dos pacientes que estiverem vivenciando uma ciclagem rápida (4 ou mais episódios de humor no período de 1 ano) requer planejamento e paciência. As alterações nos estados de humor podem ocorrer repentinamente, e o tratamento do episódio vigente pode ser contraproducente. Por exemplo, o acréscimo ou aumento da dose de um antidepressivo para um indivíduo com ciclagem rápida que esteja depressivo pode precipitar uma viragem para a mania ou para a aceleração dos ciclos; como resultado, os antidepressivos não são recomendados, pois podem desestabilizar o humor, mesmo se usados de maneira concomitante com um estabilizador do humor.[36]

Não há evidências para dar suporte a qualquer agente específico para tratar a depressão aguda durante a fase de ciclagem rápida, então o tratamento deve ser escolhido com base na eficácia nas fases aguda e de manutenção, se conhecidas. A farmacoterapia deve focar em medicamentos que possam atuar como estabilizadores do humor. No geral, são terapias antimaníacas ou agentes aprovados para uso em mania bipolar.

A ciclagem rápida foi introduzida como possível variante ou especificador de evolução do transtorno bipolar, destacando a falha na profilaxia do lítio em seu tratamento; no entanto, o lítio não deve ser evitado nesses pacientes, devido aos notáveis benefícios do lítio na evolução geral da doença.[124][188] Pode-se argumentar a favor da inclusão de lítio como parte do plano de tratamento farmacológico, ou o seu uso em combinação com outros medicamentos psicotrópicos, como os antipsicóticos atípicos, na maioria dos indivíduos com ciclagem rápida.[124][188]

O transtorno bipolar de ciclagem rápida é muito conhecido pela sua resistência à maioria das monoterapias, geralmente exigindo combinações de estabilizadores do humor. Pode ser necessário acrescentar um segundo ou um terceiro estabilizador do humor.

Lítio, divalproato de sódio, olanzapina e quetiapina demonstraram eficácia como tratamento de manutenção para pacientes com ciclagem rápida e, portanto, podem ser considerados como opções de primeira linha.[187]

Observe que há diferenças internacionais na abordagem de tratamento, e os médicos devem consultar as orientações locais. As orientações do NICE no Reino Unido recomendam que os médicos ofereçam às pessoas com transtorno bipolar com ciclagem rápida as mesmas intervenções oferecidas a pessoas com outros tipos de transtorno bipolar, citando a ausência de evidências fortes para orientar diferenças no tratamento.[29]

Opções primárias

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

olanzapina: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

associado a – eliminação dos fatores de exacerbação

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associado a –

eliminação dos fatores de exacerbação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Elimine os fatores que possam desestabilizar o humor, inclusive antidepressivos e medicamentos psicoestimulantes, bebidas alcoólicas ou drogas ilícitas, ingestão excessiva de cafeína, tratamentos hormonais desnecessários, pílulas para emagrecer ou "remédios" sem prescrição médica, ou hipotireoidismo não tratado. Considere se é necessário encaminhamento para serviços de assistência a transtornos relacionados ao uso de substâncias.[36][128]

2ª linha – terapia combinada

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2ª linha –

terapia combinada

O transtorno bipolar de ciclagem rápida é muito conhecido pela sua resistência à maioria das monoterapias, geralmente exigindo combinações com estabilizadores do humor. Entretanto, pode ser recomendável iniciar com a monoterapia e, em seguida, reavaliar o controle de humor e a frequência dos ciclos após um período de 3 a 4 meses. Pode ser necessário acrescentar um segundo ou um terceiro estabilizador do humor.

gestante

1ª linha – consulte o psiquiatra e o obstetra

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1ª linha –

consulte o psiquiatra e o obstetra

O cuidado da paciente deve ser supervisionado por um psiquiatra familiarizado e confortável com o manejo de transtornos do humor durante a gravidez. Nos EUA, os Programas de Acesso à Psiquiatria Perinatal podem ajudar e dar suporte ao obstetra no manejo das pacientes com transtorno bipolar.[195]

O planejamento dos cuidados, considerando o início do período pós-parto, é importante, devido ao alto risco de doença grave nesse momento, incluindo o risco de psicose pós-parto, que é uma emergência psiquiátrica.[195]

As revisões de medicação durante a gestação incluem novos dados sobre alguns dos estabilizadores do humor mais comuns usados no transtorno bipolar.[206]

O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomenda a continuação da farmacoterapia (exceto do ácido valproico e seus derivados) para as gestantes com transtorno bipolar.[195] A descontinuação da farmacoterapia para transtorno bipolar na gestação e período pós-parto está associada a um aumento de três vezes no risco de recidiva, em comparação com a descontinuação em mulheres fora do período perinatal.[200] Se a descontinuação for considerada, isso requer uma avaliação cuidadosa e uma tomada de decisão compartilhada com a mulher sobre o risco de recorrência.[195]

Quando são necessários medicamentos durante a gestação, prescreva a dose efetiva mais baixa em monoterapia.[207][208]

O ácido valproico e seus derivados (inclusive o divalproato de sódio) apresentam um alto risco de malformação congênita e transtornos do desenvolvimento nas crianças nascidas de mães que tomam o medicamento durante a gravidez; até 4 em 10 bebês têm risco de transtornos do desenvolvimento, e aproximadamente 1 em 10 bebês tem risco de malformação congênita (inclusive defeitos do tubo neural).[196] Eles não são recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para uso em meninas e mulheres em idade fértil.[197] Nos EUA, a prática padrão é a de que o ácido valproico e seus derivados só sejam prescritos para o tratamento de episódios maníacos associados ao transtorno bipolar durante a gravidez se outros medicamentos alternativos não forem aceitáveis ou efetivos, ou se a paciente tiver respondido apenas ao ácido valproico no passado.[198]

A European Medicines Agency recomenda que o ácido valproico e seus derivados são contraindicados no transtorno bipolar durante a gravidez, em razão do risco de malformações congênitas e de problemas de desenvolvimento no lactente/criança.[199] As diretrizes europeias e dos EUA não recomendam o uso de ácido valproico em pacientes mulheres em idade fértil, a menos que outros medicamentos não sejam adequados, haja um programa de prevenção à gravidez e algumas condições sejam atendidas.[29][198][199]

O uso de lítio na gestação está associado a um pequeno aumento do risco de malformações congênitas.[209] O risco de anomalia de Ebstein é 20 vezes maior, de acordo com alguns estudos, embora dados mais recentes sugiram um risco mais baixo, com uma razão de chances de 1.81 para anormalidades congênitas em geral, e uma razão de chances de 1.86 para anomalias cardíacas.[124][210][211] O risco é maior no primeiro trimestre e na exposição a doses mais altas.[210] É imprescindível o monitoramento rigoroso da dose e dos níveis de lítio sérico durante toda a gestação, no parto e no pós-parto imediato, devido às significativas alterações que ocorrem no volume de distribuição.[195][212] Como o lítio tem uma janela terapêutica estreita, o ideal é que os níveis de lítio estejam estabilizados antes da gestação, e um objetivo de nível terapêutico deve ser estabelecido.[195] O ACOG recomenda que as pacientes gestantes que recebem lítio no primeiro trimestre sejam submetidas a uma ultrassonografia detalhada no segundo trimestre. Uma ecocardiografia fetal também pode ser considerada.[195] Após o parto, uma titulação decrescente cuidadosa, porém rápida, é necessária para evitar a toxicidade. Um monitoramento rigoroso e ajustes na dose do lítio também podem ser necessários em vários cenários comuns, inclusive pré-eclâmpsia, comprometimento renal, uso pós-parto de anti-inflamatórios não esteroidais, hiperêmese e hemorragia recente.[195] O início do lítio em altas doses logo após o parto tem as melhores evidências de prevenção da psicose pós-natal.[213]

Com lurasidona, estudos de reprodução com animais não demonstraram risco para o feto e não há estudos adequados e bem controlados em gestantes.

A eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser indicada para a depressão bipolar se os riscos dos medicamentos ultrapassarem os riscos da ECT.[215]

Se a farmacoterapia for iniciada durante a lactação, a passagem pelo leite materno deve ser considerada junto com a probabilidade de eficácia do medicamento.[195] As mulheres que recebem farmacoterapia para o transtorno bipolar normalmente não devem ser desencorajadas de amamentarem devido a preocupações relativas à transmissão pelo leite materno, se for seu desejo fornecer alimentação desta maneira. No entanto, as recomendações relativas à amamentação com o uso de lítio pela mãe são mistas, e há risco de toxicidade por lítio no neonato para os bebês expostos através do leite materno.[195] É necessário o trabalho conjunto de um obstetra, um pediatra e um psiquiatria se uma mulher que toma lítio considerar amamentar.[195] Em geral, a decisão de amamentar deve ser individual, levando em consideração fatores como o impacto sobre a privação do sono e o estresse materno, que podem ser fatores desestabilizadores no transtorno bipolar.[85] Dependendo das circunstâncias individuais, pular a amamentação durante a noite pode ser considerado, pelo menos inicialmente.[195]

Consulte um especialista para obter orientações quanto à farmacoterapia durante a gravidez e a lactação. Informações atualizadas sobre possíveis danos causados por medicamentos durante a gravidez e amamentação podem ser encontradas em recursos como o LactMed e o UKTIS. Drugs and Lactation Database (LactMed®) Opens in new window UKTIS Opens in new window

CONTÍNUA

transtorno bipolar I após a estabilização do episódio agudo (inclusive ciclagem rápida, mas sem características mistas): não gestante

1ª linha – estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

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1ª linha –

estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

As diretrizes de tratamento da CANMAT aprovam a iniciação do tratamento de manutenção após um único episódio maníaco.[36] Discuta as opções de manutenção em colaboração com o paciente, após estabilizado. A prevenção da recidiva precoce após um único episódio maníaco pode estar associada a uma evolução benigna da doença; aconselhe os pacientes que estão estáveis no tratamento há vários anos a permanecerem na manutenção por tempo indeterminado, já que o risco de recorrência permanece alto.[103]

Para pacientes com ciclagem rápida, descontinue os estimulantes e os antidepressivos e trate o hipotireoidismo, se presente; pacientes com ciclagem rápida geralmente requerem uma combinação de estabilizadores do humor.

Os medicamentos usados para estabilizar um episódio agudo podem ser mantidos como terapia de manutenção para a maioria dos indivíduos. Uma exceção a isso é a terapia de longo prazo com antidepressivos, que não costuma ser recomendada devido a preocupações sobre o potencial risco de alteração maníaca/hipomaníaca e agravamento da ciclagem rápida.[36]

Monitore quanto à recidiva ou recorrência, bem como quaisquer efeitos adversos emergentes do tratamento, especialmente efeitos neurológicos (efeitos colaterais extrapiramidais, discinesia tardia), metabólicos (obesidade, diabetes, dislipidemias) ou toxicidade (renal, hepática, hematológica, tireoidiana). Pode ser necessário reduzir a dose no tratamento de manutenção pois, geralmente, os pacientes apresentam mais efeitos colaterais neste estágio. A integração precoce entre serviços de saúde física e mental é importante para as pessoas que sofrem efeitos metabólicos adversos ou toxicidade secundária aos medicamentos para transtorno bipolar.[84]

O lítio apresenta as evidências mais fortes em relação à prevenção da recorrência no transtorno bipolar em comparação com outros agentes, continua sendo o tratamento de primeira escolha para a terapia de manutenção de longo prazo e é apoiado por diretrizes internacionais.[29][36][124][224] O lítio é efetivo contra a recidiva de sintomas maníacos e depressivos, e parece ter um efeito antissuicídio.[225][226]

Outras opções de primeira linha incluem a quetiapina (como adjuvante ao lítio ou ao divalproato de sódio, ou como monoterapia), o divalproato de sódio, a lamotrigina, a asenapina e o aripiprazol (como adjuvante ao lítio ou ao divalproato de sódio, ou como monoterapia em preparação oral ou injetável).[171][228][229]

A quetiapina é efetiva para prevenir episódios maníacos, depressivos e mistos.[231]

A monoterapia com asenapina ou aripiprazol é mais efetiva na prevenção da mania que da depressão. A lamotrigina é mais efetiva na prevenção da depressão do que da mania, e também é indicada para prevenir a recorrência de qualquer transtorno do humor.[232]

É importante observar as diferenças internacionais na abordagem; os médicos devem consultar as orientações locais. A abordagem do tratamento de manutenção nos pacientes com transtorno bipolar I aqui descritas geralmente se alinha com as recomendações das diretrizes da CANMAT, mas observe que as orientações do NICE, no Reino Unido, não fazem distinção entre transtorno bipolar I, transtorno bipolar II ou características mistas em termos de manejo em longo prazo.[5][29][36] De acordo com o NICE, os médicos devem recomendar o lítio como tratamento farmacológico de primeira linha e de longo prazo para todos os subtipos de transtorno bipolar. Se o lítio for inefetivo, mal tolerado ou inadequado, considere um antipsicótico. Se o primeiro antipsicótico for mal tolerado em qualquer dose, ou inefetivo à dose máxima, considere um antipsicótico alternativo. Se um antipsicótico alternativo for inefetivo, considere uma combinação de valproato com um antipsicótico ou lítio.[29]

Considere injeções de ação prolongada como uma alternativa à medicação oral, se disponíveis e se houver uma preocupação com a não adesão que resulte em recidiva frequente e/ou se o paciente preferir a administração intramuscular.[234][235] Antes de prescrever uma preparação injetável de ação prolongada, garanta que o paciente tenha sido estabilizado (e tenha tido uma boa resposta) com a preparação oral do mesmo medicamento.

A maioria das pessoas com transtorno bipolar I precisa de um tratamento combinado de curto ou longo prazos em algum momento da vida, para controlar de maneira adequada os sintomas e reduzir as taxas de recorrência. Há evidências de que o risco de recorrência é menor quando um antipsicótico atípico é combinado com lítio ou divalproato de sódio; quando um antipsicótico atípico é combinado com lítio ou divalproato de sódio, há evidências que sugerem um benefício na continuação desse tratamento nos primeiros 6 meses após a resposta ao tratamento.[233] Os riscos e benefícios após esse período não estão claros atualmente. Para pacientes com ambos os sintomas, mania e depressão, lítio ou divalproato de sódio em combinação com quetiapina é um tratamento preventivo da recidiva.

Opções primárias

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

lamotrigina: a dose depende dos medicamento usados concomitantemente; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

asenapina: 5-10 mg por via sublingual duas vezes ao dia

aripiprazol: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 30 mg/dia; 300-400 mg por via intramuscular uma vez por mês

Mais

injeção de aripiprazol a cada dois meses: 720-960 mg por via intramuscular a cada 2 meses

Mais

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

--E--

aripiprazol: 15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 30 mg/dia

associado a – intervenções psicossociais e monitorização

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associado a –

intervenções psicossociais e monitorização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O monitoramento constante e a melhora da adesão fazem parte da rotina do manejo em longo prazo do transtorno bipolar, pois a não adesão ao tratamento está associada a recorrência.[216] Orientação, automonitoramento, prevenção de recorrências, manejo dos efeitos adversos, identificação e manejo dos estressores e abordagem de sistemas de crenças e atitudes em relação à doença são todos úteis para o aumento da adesão.[217]

Evidências crescentes dão suporte à eficácia de intervenções psicossociais específicas para a terapia de manutenção do transtorno bipolar, conforme defendido nas diretrizes da Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments e do National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido.[29][36][219] Ofereça psicoeducação sobre o reconhecimento e o manejo dos sintomas precoces de alerta em primeira linha para todos os pacientes. A psicoeducação tem demonstrado reduzir as taxas de recidiva, melhorar a adesão ao tratamento em longo prazo e ajudar a melhorar o funcionamento social global nos pacientes.[220] Uma revisão sistemática mostrou que a psicoeducação aumentou o tempo a qualquer recorrência do humor, reduziu as taxas de hospitalização e melhorou a capacidade funcional.[221] A terapia cognitivo-comportamental adjuvante reduziu os escores de depressão, prolongou o tempo até a recorrência depressiva e melhorou atitudes disfuncionais.[222]

Ofereça terapia cognitiva adjuvante, terapia focada na família, terapia interpessoal e de ritmo social e suporte de pares como opções de segunda linha com base em pontos fortes e necessidades individuais. A terapia psicossocial em grupo também mostrou reduzir as taxas de recidiva e de hospitalização.[223]

2ª linha – trocar para (ou adicionar) medicamento de primeira linha alternativo

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2ª linha –

trocar para (ou adicionar) medicamento de primeira linha alternativo

Para pacientes com sintomas recorrentes ou que permanecem sintomáticos com a monoterapia ou terapia combinada de primeira linha, otimize a posologia e verifique a adesão ao medicamento. Caso a terapia não seja tolerada ou os resultados estejam abaixo do ideal com a dose terapêutica, mude ou acrescente um medicamento alternativo de primeira linha.

A maioria dos indivíduos com transtorno bipolar I precisa de um tratamento combinado de curto ou longo prazos em algum momento da vida, para controlar de maneira adequada os sintomas e reduzir as taxas de recorrência. Há evidências de que o risco de recorrência é menor quando o antipsicótico é combinado com lítio ou divalproato de sódio; quando um antipsicótico atípico é combinado com lítio ou divalproato de sódio, há evidências que sugerem um benefício na continuação desse tratamento nos primeiros 6 meses após a resposta ao tratamento.[233] Os riscos e benefícios após esse período não estão claros atualmente.

Observe que há diferenças internacionais nas recomendações sobre a terapia de manutenção, e os médicos devem estar familiarizados com as orientações locais.

associado a – intervenções psicossociais e monitorização

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associado a –

intervenções psicossociais e monitorização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evidências crescentes dão suporte à eficácia de intervenções psicossociais específicas para a terapia de manutenção do transtorno bipolar, conforme defendido nas diretrizes da Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments e do National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido.[29][36][219] Ofereça psicoeducação sobre o reconhecimento e o manejo dos sintomas de alerta precoces em primeira linha para todos os pacientes. A psicoeducação tem demonstrado reduzir as taxas de recidiva, melhorar a adesão ao tratamento em longo prazo e ajudar a melhorar o funcionamento social global nos pacientes.[220] Uma revisão sistemática mostrou que a psicoeducação aumentou o tempo a qualquer recorrência do humor, reduziu as taxas de hospitalização e melhorou a capacidade funcional.[221] A terapia cognitivo-comportamental adjuvante reduziu os escores de depressão, prolongou o tempo até a recorrência depressiva e melhorou atitudes disfuncionais.[222]

3ª linha – antipsicótico atípico e/ou estabilizador do humor alternativo

Back

3ª linha –

antipsicótico atípico e/ou estabilizador do humor alternativo

Para pacientes que não apresentaram resposta adequada a várias tentativas de medicamentos de primeira linha, as opções incluem monoterapia com olanzapina ou carbamazepina, risperidona oral ou intramuscular de ação prolongada (como monoterapia ou como tratamento adjuvante), paliperidona ou lurasidona ou ziprasidona em combinação com lítio ou divalproato de sódio.[36] O uso da paliperidona para o transtorno bipolar é "off-label" e não recebeu aprovação para essa indicação.

Olanzapina é efetiva contra episódios maníacos e depressivos, mas é considerada um medicamento de segunda linha devido aos seus efeitos adversos (particularmente síndrome metabólica).[235][236] A risperidona parece ser efetiva contra a mania, mas não contra a depressão.[233][237][238] A paliperidona parece ser mais efetiva que placebo, mas menos efetiva que a olanzapina na prevenção de episódios de humor.[239]

A maioria dos indivíduos com transtorno bipolar I precisa de um tratamento combinado de curto ou longo prazo em algum momento da vida, para controlar de maneira adequada os sintomas e reduzir as taxas de recorrência. Há evidências de que o risco de recorrência é menor quando o antipsicótico atípico é combinado com lítio ou divalproato de sódio; quando um antipsicótico atípico é combinado com lítio ou divalproato de sódio, há evidências que sugerem um benefício na continuação desse tratamento nos primeiros 6 meses após a resposta ao tratamento.[233] Os riscos e benefícios após esse período não estão claros atualmente.

Considere as injeções de ação prolongada como uma alternativa à medicação oral, se disponíveis, e se houver uma preocupação com a adesão que resulte em recidiva frequente e/ou se o paciente preferir a administração intramuscular.[234][235] Antes de prescrever uma preparação injetável de ação prolongada, garanta que o paciente tenha sido estabilizado (e tenha tido uma boa resposta) com a preparação oral do mesmo medicamento.

Monitore quanto a recidivas ou recorrências, bem como quaisquer efeitos adversos emergentes do tratamento, especialmente efeitos neurológicos (efeitos colaterais extrapiramidais, discinesia tardia), metabólicos (obesidade, diabetes, dislipidemias), ou toxicidade (renal, hepática, hematológica, tireoidiana). Pode ser necessário reduzir a dose no tratamento de manutenção pois, geralmente, os pacientes apresentam mais efeitos colaterais neste estágio.

Observe que há diferenças internacionais nas recomendações sobre a terapia de manutenção, e os médicos devem estar familiarizados com as orientações locais.

Opções primárias

olanzapina: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

risperidona: 2-3 mg por via oral uma vez por dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia; 25-50 mg por via intramuscular a cada 2 semanas

Mais

paliperidona: 3-6 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 12 mg/dia

lurasidona: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

ziprasidona: 40 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 160 mg/dia

--E--

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

associado a – intervenções psicossociais e monitorização

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associado a –

intervenções psicossociais e monitorização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evidências crescentes dão suporte à eficácia de intervenções psicossociais específicas para a terapia de manutenção do transtorno bipolar, conforme defendido nas diretrizes da Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments e do National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido.[29][36][219] Ofereça psicoeducação sobre o reconhecimento e o manejo dos sintomas de alerta precoces em primeira linha para todos os pacientes. A psicoeducação tem demonstrado reduzir as taxas de recidiva, melhorar a adesão ao tratamento em longo prazo e ajudar a melhorar o funcionamento social global nos pacientes.[220] Uma revisão sistemática mostrou que a psicoeducação aumentou o tempo a qualquer recorrência do humor, reduziu as taxas de hospitalização e melhorou a capacidade funcional.[221] A terapia cognitivo-comportamental adjuvante reduziu os escores de depressão, prolongou o tempo até a recorrência depressiva e melhorou atitudes disfuncionais.[222]

Considerar – eletroconvulsoterapia

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Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não há ensaios clínicos controlados sobre transtorno bipolar para dar suporte à eletroconvulsoterapia (ECT) na prevenção da recorrência de episódios de humor bipolar, mas alguns estudos não controlados e a análise de dados retrospectivos dão algum suporte ao seu uso.[218] Considere a ECT para um episódio depressivo bipolar que não apresentou resposta a várias tentativas adequadas de medicamentos. Eletroconvulsoterapia (ECT) também pode ser indicada para a depressão bipolar caracterizada por tendência aguda de suicídio /alto risco de suicídio; manifestações psicóticas ou catatônicas; rápida deterioração da condição física causada pela depressão, como anorexia; quando os riscos dos medicamentos superam os riscos da ECT (por exemplo, em indivíduos idosos ou clinicamente frágeis); em pessoas com história prévia de boa resposta à ECT; ou se houver preferência do paciente pela ECT.[127]

4ª linha – farmacoterapia alternativa

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4ª linha –

farmacoterapia alternativa

associado a – intervenções psicossociais e monitorização

Back

associado a –

intervenções psicossociais e monitorização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – eletroconvulsoterapia

Back

Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

transtorno bipolar II após a estabilização do episódio agudo (inclusive ciclagem rápida, mas sem características mistas): não gestante

1ª linha – estabilizador do humor ou antipsicótico

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1ª linha –

estabilizador do humor ou antipsicótico

Como regra, se um paciente tiver apresentado resposta a um medicamento particular na fase aguda do tratamento, recomenda-se a continuação do tratamento com esse medicamento.

A monoterapia com quetiapina, lítio ou lamotrigina é recomendada como tratamento de primeira linha, apoiada por diretrizes internacionais.[29][36][229][240][241][242][243]

A quetiapina protege particularmente bem contra recidivas da depressão.[240]

O lítio é outra boa opção para o tratamento de manutenção do transtorno bipolar II, e conta com o suporte de pesquisas que demonstram que ele reduz a frequência e a gravidade da hipomania e da depressão.[241][244] Ele também é apoiado por estudos naturalísticos de longo prazo, que mostram que reduz o tempo passado em episódios de hipomania e depressão em mais de 50%, e é apoiado por diretrizes internacionais.[29][36][245]

Para os indivíduos com ciclagem rápida, descontinue os estimulantes e os antidepressivos e trate o hipotireoidismo, se presente; os pacientes com ciclagem rápida geralmente requerem uma combinação de estabilizadores do humor.

É importante observar as diferenças internacionais na abordagem; os médicos devem estar familiarizados com as orientações locais. A abordagem do tratamento de manutenção nos pacientes com transtorno bipolar II aqui descritas geralmente se alinha com as recomendações das diretrizes da CANMAT, mas observe que as orientações do NICE, no Reino Unido, não fazem distinção entre transtorno bipolar I, transtorno bipolar II ou características mistas em termos de manejo em longo prazo.[5][29][36] De acordo com o NICE, os médicos devem recomendar o lítio como tratamento farmacológico de primeira linha e de longo prazo para todos os subtipos de transtorno bipolar. Se o lítio for inefetivo, mal tolerado ou inadequado, considere um antipsicótico. Se o primeiro antipsicótico for mal tolerado em qualquer dose, ou inefetivo à dose máxima, considere um antipsicótico alternativo. Se um antipsicótico alternativo for inefetivo, considere uma combinação de valproato com um antipsicótico ou lítio.[29]

Opções primárias

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

lamotrigina: a dose depende dos medicamento usados concomitantemente; consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – intervenções psicossociais e monitorização

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associado a –

intervenções psicossociais e monitorização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

2ª linha – trocar para medicamento de primeira linha alternativo

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2ª linha –

trocar para medicamento de primeira linha alternativo

Para pacientes com sintomas recorrentes ou que permanecem sintomáticos com a monoterapia de primeira linha, otimize a posologia e verifique a adesão ao medicamento. Caso a terapia não seja tolerada ou os resultados estejam abaixo do ideal na dose terapêutica, o próximo passo é trocar por um medicamento alternativo de primeira linha que ainda não tenha sido usado.

associado a – intervenções psicossociais e monitorização

Back

associado a –

intervenções psicossociais e monitorização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evidências crescentes dão suporte à eficácia de intervenções psicossociais específicas para a terapia de manutenção do transtorno bipolar, conforme defendido nas diretrizes da Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments e do National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido.[29][36][219] Ofereça psicoeducação sobre o reconhecimento e o manejo dos sintomas de alerta precoces em primeira linha para todos os pacientes. A psicoeducação tem demonstrado reduzir as taxas de recidiva, melhorar a adesão ao tratamento em longo prazo e ajudar a melhorar o funcionamento social global nos pacientes.[220] Uma revisão sistemática mostrou que a psicoeducação aumentou o tempo a qualquer recorrência do humor, reduziu as taxas de hospitalização e melhorou a capacidade funcional.[221] A terapia cognitivo-comportamental adjuvante reduziu os escores de depressão, prolongou o tempo até a recorrência depressiva e melhorou atitudes disfuncionais.[222]

3ª linha – venlafaxina

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3ª linha –

venlafaxina

Para os pacientes com sintomas recorrentes ou que permanecerem sintomáticos, otimize a posologia e verifique a adesão à medicação. Caso a terapia não seja tolerada ou os resultados estejam abaixo do ideal após várias tentativas de medicamentos de primeira ou segunda linhas, considere uma tentativa de tratamento por tempo limitado com venlafaxina.[246]

Observe que os antidepressivos, inclusive a venlafaxina, não são recomendados para o transtorno bipolar com ciclagem rápida devido ao potencial risco de mudança maníaca-hipomaníaca e agravamento da ciclagem rápida.[36]

Opções primárias

associado a – intervenções psicossociais e monitorização

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associado a –

intervenções psicossociais e monitorização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – eletroconvulsoterapia

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Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

4ª linha – farmacoterapia alternativa

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4ª linha –

farmacoterapia alternativa

As opções de tratamento de outras linhas têm uma base de evidências limitada, e algumas são usadas off-label; assim, devem ser consideradas por um especialista quando o paciente não tiver respondido a várias tentativas adequadas de opções de primeira e segunda linhas isoladas e combinadas.[36]

Consulte um especialista para obter orientação quanto à escolha do esquema de medicação e da dose.

associado a – intervenções psicossociais e monitorização

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associado a –

intervenções psicossociais e monitorização

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – eletroconvulsoterapia

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Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

sem ciclagem rápida e com características mistas (com mania ou hipomania predominante) após a estabilização do episódio agudo: não gestante

1ª linha – antipsicótico e/ou estabilizador do humor

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1ª linha –

antipsicótico e/ou estabilizador do humor

A mania com características mistas ocorre quando todos os critérios de um episódio maníaco (ou hipomaníaco) são atendidos e, pelo menos, 3 sintomas de depressão estão presentes durante a maioria dos dias do episódio vigente ou mais recente de mania (ou hipomania).[1]

Independentemente da polaridade do episódio de humor inicial, a CANMAT recomenda a continuação do tratamento inicial bem-sucedido na fase de manutenção, exceto para os antidepressivos.[5]

Para a mania com características mistas, nos termos do DSM-5-TR, devido à ausência de evidências, a CANMAT recomenda os seguintes tratamentos de manutenção, com apoio na opinião de especialistas: asenapina, cariprazina, divalproato de sódio, monoterapia com olanzapina (ou terapia combinada com olanzapina associada a lítio ou divalproato de sódio), quetiapina, carbamazepina ou lítio.[5]

É importante observar as diferenças internacionais na abordagem; os médicos devem estar familiarizados com as orientações locais. A abordagem do tratamento de manutenção noa pacientes com características mistas se alinha com as recomendações das diretrizes da CANMAT, mas observe que as orientações do NICE, no Reino Unido, não fazem distinção entre transtorno bipolar I, transtorno bipolar II ou características mistas em termos de manejo em longo prazo.[5][29][36] De acordo com o NICE, os médicos devem recomendar o lítio como tratamento farmacológico de primeira linha e de longo prazo para todos os subtipos de transtorno bipolar. Se o lítio for inefetivo, mal tolerado ou inadequado, considere um antipsicótico. Se o primeiro antipsicótico for mal tolerado em qualquer dose, ou inefetivo à dose máxima, considere um antipsicótico alternativo. Se um antipsicótico alternativo for inefetivo, considere uma combinação de valproato com um antipsicótico ou lítio.[29]

Opções primárias

asenapina: 5-10 mg por via sublingual duas vezes ao dia

cariprazina: 1.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

olanzapina: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

carbamazepina: 200 mg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento, máximo de 1600 mg/dia

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

olanzapina: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

--E--

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

associado a – intervenções psicossociais e monitoramento

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associado a –

intervenções psicossociais e monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evidências crescentes apoiam a eficácia de intervenções psicossociais específicas para a terapia de manutenção do transtorno bipolar, conforme defendido nas diretrizes da Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments e do National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido.[36][29][219] Ofereça psicoeducação sobre o reconhecimento e o manejo dos sintomas de alerta precoces em primeira linha para todos os pacientes. A psicoeducação tem demonstrado reduzir as taxas de recidiva, melhorar a adesão ao tratamento em longo prazo e ajudar a melhorar o funcionamento social global nos pacientes.[220] Uma revisão sistemática mostrou que a psicoeducação aumentou o tempo a qualquer recorrência do humor, reduziu as taxas de hospitalização e melhorou a capacidade funcional.[221] A terapia cognitivo-comportamental adjuvante reduziu os escores de depressão, prolongou o tempo até a recorrência depressiva e melhorou as atitudes disfuncionais.[222]

Considerar – eletroconvulsoterapia

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Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a eletroconvulsoterapia (ECT) adjuvante para as pessoas com transtorno bipolar que estiverem gravemente doentes, catatônicas ou que não responderem a várias tentativas de medicação.[5][36][125][126] Ela também pode ser considerada quando os riscos da medicação forem maiores que os riscos da ECT (por exemplo, em pessoas com idade mais avançada ou clinicamente mais frágeis), ou se a pessoa preferir esta opção.[127]

sem ciclagem rápida e com características mistas (com depressão predominante) após a estabilização do episódio agudo: não gestante

1ª linha – estabilizador do humor ou antipsicótico

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1ª linha –

estabilizador do humor ou antipsicótico

A depressão com características mistas ocorre quando são preenchidos todos os critérios para um episódio depressivo e pelo menos 3 sintomas de mania/hipomania estão presentes na maioria dos dias de episódio de depressão presente ou mais recente.[1]

Independentemente da polaridade do episódio de humor inicial, a CANMAT recomenda a continuação do tratamento inicial bem-sucedido na fase de manutenção, exceto para os antidepressivos.[5]

Para a depressão com características mistas nos termos do DSM-5-TR, a CANMAT observa que a opinião de especialistas apoia as seguintes opções de tratamento de manutenção: cariprazina, lurasidona, olanzapina, quetiapina, divalproato de sódio, asenapina ou lítio.[5]

É importante observar as diferenças internacionais na abordagem; os médicos devem estar familiarizados com as orientações locais. A abordagem do tratamento de manutenção em pacientes com características mistas se alinha com as recomendações das diretrizes da CANMAT, mas observe que as orientações do NICE, no Reino Unido, não fazem distinção entre transtorno bipolar I, transtorno bipolar II ou características mistas em termos de manejo em longo prazo.[36][5][29] De acordo com o NICE, os médicos devem recomendar o lítio como tratamento farmacológico de primeira linha e de longo prazo para todos os subtipos de transtorno bipolar. Se o lítio for inefetivo, mal tolerado ou inadequado, considere um antipsicótico. Se o primeiro antipsicótico for mal tolerado em qualquer dose, ou inefetivo à dose máxima, considere um antipsicótico alternativo. Se um antipsicótico alternativo for inefetivo, considere uma combinação de valproato com um antipsicótico ou lítio.[29]

Opções primárias

cariprazina: 1.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 3 mg/dia

lurasidona: 20 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

olanzapina: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

quetiapina: 50 mg por via oral (liberação imediata ou prolongada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

asenapina: 5-10 mg por via sublingual duas vezes ao dia

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

associado a – intervenções psicossociais e monitoramento

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associado a –

intervenções psicossociais e monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evidências crescentes apoiam a eficácia de intervenções psicossociais específicas para a terapia de manutenção do transtorno bipolar, conforme defendido nas diretrizes da Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments e do National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido.[29][36][219] Ofereça psicoeducação sobre o reconhecimento e o manejo dos sintomas de alerta precoces em primeira linha para todos os pacientes. A psicoeducação tem demonstrado reduzir as taxas de recidiva, melhorar a adesão ao tratamento em longo prazo e ajudar a melhorar o funcionamento social global nos pacientes.[220] Uma revisão sistemática mostrou que a psicoeducação aumentou o tempo a qualquer recorrência do humor, reduziu as taxas de hospitalização e melhorou a capacidade funcional.[221] A terapia cognitivo-comportamental adjuvante reduziu os escores de depressão, prolongou o tempo até a recorrência depressiva e melhorou as atitudes disfuncionais.[222]

Considerar – eletroconvulsoterapia

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Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a eletroconvulsoterapia (ECT) adjuvante para as pessoas com transtorno bipolar que estiverem gravemente enfermas, catatônicas ou que não apresentarem resposta a várias tentativas de medicação.[5][36][125][126] Ela também pode ser considerada quando os riscos da medicação forem maiores que os riscos da ECT (por exemplo, em pessoas com idade mais avançada ou mais frágeis clinicamente), ou se a pessoa preferir esta opção.[127]

sem ciclagem rápida e com características mistas (com mania concomitante igualmente proeminente e sintomas depressivos) após estabilização do episódio agudo: não gestante

1ª linha – estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

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1ª linha –

estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

Os critérios do DSM-IV para episódios mistos requerem episódios depressivos e maníacos concomitantes, totalmente sindrômicos (mas com depressão que dura ≥1 semana, em vez de 2 semanas); isso representa os critérios mais restritivos para uma apresentação mista.[174]

Independentemente da polaridade do episódio de humor inicial, a CANMAT recomenda a continuação do tratamento inicial bem-sucedido na fase de manutenção, exceto para os antidepressivos.[5]

Para episódios mistos, nos termos do DSM-IV, a monoterapia com quetiapina ou a terapia combinada (com lítio ou divalproato de sódio) são as opções de primeira linha recomendadas para o tratamento de manutenção.[171][231]

As opções de manutenção secundárias recomendadas para os episódios mistos pelo DSM-IV incluem o lítio e a olanzapina.[171][226][236][247]

As opções de manutenção de outras linhas recomendadas para episódios mistos pelo DSM-IV (com base na opinião de especialistas) incluem a asenapina, a carbamazepina, odivalproato de sódio, divalproato de sódio associado a carbamazepina, cariprazina ou lítio associado a divalproato de sódio.[5]

Opções primárias

--E--

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

Opções secundárias

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

olanzapina: 10-15 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 mg/dia

Opções terciárias

asenapina: 5-10 mg por via sublingual duas vezes ao dia

carbamazepina: 200 mg por via oral (liberação prolongada) duas vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento, máximo de 1600 mg/dia

cariprazina: 1.5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 6 mg/dia

lítio: 300 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta e com nível sérico do medicamento, máximo de 1800 mg/dia

associado a – intervenções psicossociais e monitoramento

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associado a –

intervenções psicossociais e monitoramento

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Evidências crescentes apoiam a eficácia de intervenções psicossociais específicas para a terapia de manutenção do transtorno bipolar, conforme defendido nas diretrizes da Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments e do National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido.[29][36][219] Ofereça psicoeducação sobre o reconhecimento e o manejo dos sintomas de alerta precoces em primeira linha para todos os pacientes. A psicoeducação tem demonstrado reduzir as taxas de recidiva, melhorar a adesão ao tratamento em longo prazo e ajudar a melhorar o funcionamento social global nos pacientes.[220] Uma revisão sistemática mostrou que a psicoeducação aumentou o tempo a qualquer recorrência do humor, reduziu as taxas de hospitalização e melhorou a capacidade funcional.[221] A terapia cognitivo-comportamental adjuvante reduziu os escores de depressão, prolongou o tempo até a recorrência depressiva e melhorou as atitudes disfuncionais.[222]

Considerar – eletroconvulsoterapia

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Considerar –

eletroconvulsoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a eletroconvulsoterapia (ECT) adjuvante para as pessoas com transtorno bipolar que estiverem gravemente enfermas, catatônicas ou que não apresentarem resposta a várias tentativas de medicação.[5][36][125][126] Ela também pode ser considerada quando os riscos da medicação forem maiores que os riscos da ECT (por exemplo, em pessoas com idade mais avançada ou mais frágeis clinicamente), ou se a pessoa preferir esta opção.[127]

após a estabilização do episódio agudo: gestante

1ª linha – consulte o psiquiatra e o obstetra

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1ª linha –

consulte o psiquiatra e o obstetra

As revisões de medicação durante a gestação incluem novos dados sobre alguns dos estabilizadores do humor mais comuns usados no transtorno bipolar.[206]

Quando os medicamentos são necessários, prescreva a dose efetiva mais baixa em monoterapia.[207][208][210]

O ácido valproico e seus derivados apresentam alto risco de malformação congênita e transtornos de desenvolvimento nas crianças nascidas de mães que tomam o medicamento durante a gravidez; até 4 em 10 bebês apresentam riscos de transtornos de desenvolvimento, e aproximadamente 1 em 10 bebês apresentam risco de malformação congênita (inclusive defeitos do tubo neural).[196] Eles não são recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para uso em meninas e mulheres em idade fértil.[197] Nos EUA, a prática padrão é a de que o ácido valproico e seus derivados só sejam prescritos para o tratamento de episódios maníacos associados ao transtorno bipolar durante a gravidez se outros medicamentos alternativos não forem aceitáveis ou efetivos, ou se a paciente tiver respondido apenas ao ácido valproico no passado.[198] A European Medicines Agency recomenda que o ácido valproico e seus derivados são contraindicados no transtorno bipolar durante a gravidez, em razão do risco de malformações congênitas e de problemas do desenvolvimento no lactente/criança.[199] As diretrizes europeias e dos EUA não recomendam o uso de ácido valproico em pacientes mulheres em idade fértil, a menos que outros medicamentos não sejam adequados, haja um programa de prevenção à gravidez e sejam atendidas algumas condições.[29][198][199]

O uso de lítio na gestação está associado a um pequeno aumento do risco de malformações congênitas.[209] O risco de anomalia de Ebstein é 20 vezes maior, de acordo com alguns estudos, embora dados mais recentes sugiram um risco mais baixo, com uma razão de chances de 1.81 para anormalidades congênitas em geral, e uma razão de chances de 1.86 para anomalias cardíacas.[124][210][211] O risco é maior no primeiro trimestre e na exposição a doses mais altas.[210] É imprescindível o monitoramento rigoroso da dose e dos níveis de lítio sérico durante toda a gravidez, no parto e no pós-parto imediato, devido às significativas alterações do volume de distribuição que ocorrem.[195][212] Como o lítio tem uma janela terapêutica estreita, o ideal é que os níveis de lítio estejam estabilizados antes da gestação, e os objetivos terapêuticos devem estar estabelecidos.[195] O ACOG recomenda que as pacientes gestantes que recebem lítio no primeiro trimestre sejam submetidas a uma ultrassonografia detalhada no segundo trimestre. Uma ecocardiografia fetal também pode ser considerada.[195] Após o parto, uma titulação decrescente cuidadosa, porém rápida, é necessária para evitar a toxicidade. Um monitoramento rigoroso e ajustes na dose do lítio também podem ser necessários em vários cenários comuns, inclusive pré-eclâmpsia, comprometimento renal, uso pós-parto de anti-inflamatórios não esteroidais, hiperêmese e hemorragia recente.[195] O início do lítio em altas doses logo após o parto tem as melhores evidências de prevenção da psicose pós-natal.[213]

Com lurasidona, estudos de reprodução com animais não demonstraram risco para o feto e não há estudos adequados e bem controlados em gestantes.

A eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser indicada para a depressão bipolar se os riscos dos medicamentos ultrapassarem os riscos da ECT.[215]

Se a farmacoterapia for iniciada durante a lactação, a passagem pelo leite materno deve ser considerada junto com a probabilidade de eficácia do medicamento.[195] As mulheres que recebem farmacoterapia para o transtorno bipolar normalmente não devem ser desencorajadas de amamentarem devido a preocupações relativas à transmissão pelo leite materno, se for seu desejo fornecer alimentação desta maneira. No entanto, as recomendações relativas à amamentação com o uso de lítio pela mãe são mistas, e há risco de toxicidade por lítio no neonato para bebês expostos através do leite materno.[195] É necessário o trabalho conjunto de um obstetra, um pediatra e um psiquiatria se uma mulher que toma lítio considerar amamentar.[195] Em geral, a decisão de amamentar deve ser individual, levando em consideração fatores como o impacto sobre a privação do sono e o estresse materno, que podem ser fatores desestabilizadores no transtorno bipolar.[85] Dependendo das circunstâncias individuais, pular a amamentação durante a noite pode ser considerado, pelo menos inicialmente.[195]

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Transtorno bipolar em adultos

Algoritmo de tratamento

sem ciclagem rápida e sem características mistas (com mania aguda ou hipomania): não gestante

estabilizador do humor ou antipsicótico

Opções primárias

Opções secundárias

eliminação dos fatores de exacerbação

manejo da agitação

Opções primárias

Opções secundárias

trocar para medicamento alternativo de primeira linha ou terapia combinada

eletroconvulsoterapia

farmacoterapia alternativa

eletroconvulsoterapia

técnicas de estimulação cerebral

sem ciclagem rápida e sem características mistas (com depressão bipolar I aguda): não gestante

estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

Opções primárias

eliminação dos fatores de exacerbação

intervenções psicossociais

trocar para medicamento alternativo de primeira linha ou terapia combinada

intervenções psicossociais

estabilizador do humor ou antipsicótico atípico associado a antidepressivo ou monoterapia com cariprazina

Opções primárias

intervenções psicossociais

eletroconvulsoterapia

farmacoterapia alternativa

intervenções psicossociais

eletroconvulsoterapia

fototerapia ou técnicas de estimulação cerebral

sem ciclagem rápida e sem características mistas (com depressão bipolar II aguda): não gestante

quetiapina

Opções primárias

eliminação dos fatores de exacerbação

intervenções psicossociais

estabilizador do humor ou antidepressivo

Opções primárias

intervenções psicossociais

eletroconvulsoterapia

farmacoterapia alternativa

intervenções psicossociais

eletroconvulsoterapia

sem ciclagem rápida e com características mistas (com mania aguda ou hipomania predominante): não gestante

estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

Opções primárias

Opções secundárias

eliminação dos fatores de exacerbação

intervenções psicossociais

manejo da agitação

Opções primárias

Opções secundárias

eletroconvulsoterapia

sem ciclagem rápida e com características mistas (com depressão aguda predominante): não gestante

estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

Opções primárias

Opções secundárias

eliminação dos fatores de exacerbação

intervenções psicossociais

eletroconvulsoterapia

sem ciclagem rápida e com características mistas (com mania concomitante igualmente proeminente e sintomas depressivos): não gestante

estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

Opções primárias

Opções secundárias

Opções terciárias

eliminação dos fatores de exacerbação

terapias psicossociais

eletroconvulsoterapia

ciclagem rápida: não gestante

estabilizador do humor ou antipsicótico atípico

Opções primárias

eliminação dos fatores de exacerbação

terapia combinada

gestante

consulte o psiquiatra e o obstetra

transtorno bipolar I após a estabilização do episódio agudo (inclusive ciclagem rápida, mas sem características mistas): não gestante

estabilizador do humor e/ou antipsicótico atípico

Opções primárias

intervenções psicossociais e monitorização

trocar para (ou adicionar) medicamento de primeira linha alternativo

intervenções psicossociais e monitorização

eletroconvulsoterapia