Abordagem

A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é uma doença progressiva e, por fim, fatal, com evolução clínica variável. A progressão pode ser rápida, lenta ou ocorrer apenas durante exacerbações agudas.

As diretrizes da ATS/ERS/JRS/ALAT recomendam condicionalmente o uso de nintedanibe ou pirfenidona como terapia inicial.[Evidência A][Evidência B]​

A fibrose pulmonar familiar é tratada da mesma forma que a FPI.[5][16]​

Medidas de suporte são necessárias para melhorar a qualidade de vida e mitigar fatores que contribuem para a progressão da doença (por exemplo, abandono do hábito de fumar). Alguns pacientes podem necessitar de transplante de pulmão.[5]

Exacerbações agudas

Exacerbações agudas são definidas como deteriorações respiratórias agudas e clinicamente significativas associadas com uma nova anormalidade alveolar disseminada sem causa identificável (consulte Critérios de diagnóstico).[15] Um subgrupo de pacientes tem a evolução da doença caracterizada por exacerbações agudas intermitentes seguidas por declínio abrupto e muitas vezes permanente na função pulmonar.[15] As taxas de mortalidade em curto prazo, incluindo mortalidade de pacientes hospitalizados, são altas nesses pacientes.[61][62]

Não existe um padrão de tratamento para a exacerbação aguda da FPI.[63] Os pacientes recebem cuidados de suporte com (ou sem) terapias não comprovadas.[15]

  • Cuidados de suporte: concentram-se na paliação dos sintomas e na correção da hipoxemia com oxigênio suplementar

    • As diretrizes de 2011 da ATS/ERS/JRS/ALAT recomendam fracamente não usar ventilação mecânica para tratar insuficiência respiratória na maioria dos pacientes com FPI porque a mortalidade intra-hospitalar chega a 90%.[5]

  • Corticosteroides em altas doses: usados no tratamento de exacerbações agudas, apesar da falta de evidências de suporte

    • A atualização de 2022 das diretrizes da ATS/ERS/JRS/ALAT recomenda fracamente o uso de corticosteroides em exacerbações agudas.[3][4][5]​

  • Agentes citotóxicos: as taxas de mortalidade em curto prazo, incluindo mortalidade intra-hospitalar, são altas.[61][62]​​ Um estudo de fase 3 controlado por placebo concluiu que a adição de ciclofosfamida intravenosa aos glicocorticoides aumentou a mortalidade em 3 meses.[64]

    • As diretrizes da ATS/ERS/JRS/ALAT não fazem nenhuma recomendação quanto ao uso de agentes citotóxicos.[3][4][5]​

  • O tratamento preventivo antifibrótico parece reduzir o risco de exacerbações agudas e mortalidade por todas as causas.[65][66]

    • A pirfenidona e o nintedanibe não são recomendados para o tratamento de exacerbações agudas.

Pacientes que atualmente não apresentam exacerbações agudas: pirfenidona e nintedanibe

A terapia inicial é feita com pirfenidona ou nintedanibe.

A pirfenidona e o nintedanibe não foram comparados diretamente e não foram estudados em combinação; a terapia combinada não é recomendada.[67] A decisão de prescrever é baseada na disponibilidade, preferência do paciente e efeitos adversos (quando presentes, geralmente são resolvidos por ajuste de dose, interrupção temporária ou alteração da terapia).[68][69]​​​

Pirfenidona

  • A pirfenidona é um agente oral que tem propriedades anti-inflamatórias e antifibróticas. As diretrizes de tratamento da ATS/ERS/JRS/ALAT recomendam condicionalmente o uso de pirfenidona para tratar FPI.[4][5]​[Evidência B]

  • Apenas um de dois grandes ensaios clínicos de fase 3 randomizados e controlados por placebo (CAPACITY 004 e 006) relatou um declínio significativamente reduzido na capacidade vital forçada (em 72 semanas) entre pacientes atribuídos para receber pirfenidona.[70][71]​​

  • Um ensaio clínico multicêntrico e multinacional (ASCEND) subsequente demonstrou um declínio estatisticamente significativo na mudança de capacidade vital forçada (CVF) predita no grupo tratado com pirfenidona comparado ao placebo.[72] Também houve diferenças nos desfechos secundários, incluindo alteração na distância da caminhada de 6 minutos e sobrevida livre de progressão. Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade no ensaio clínico ASCEND.

  • Uma análise combinada pré-especificada de mortalidade de todos os 3 ensaios clínicos (ensaios ASCEND e CAPACITY) demonstrou uma redução significativa na mortalidade por todas as causas e mortalidade por FPI no grupo tratado com pirfenidona.

Nintedanibe

  • As diretrizes de tratamento da ATS/ERS/JRS/ALAT recomendam condicionalmente o uso de nintedanibe, um inibidor de tirosina quinase, para tratar FPI.[4][5]​​[Evidência A]​​

  • Dois ensaios clínicos concomitantes multinacionais, randomizados, controlados por placebo e duplo-cegos (INPULSIS-1 e INPULSIS-2) demonstraram uma diferença estatisticamente significativa no desfecho primário da taxa anual de mudança da CVF entre os grupos tratados com nintedanibe e placebo.[73] O INPULSIS-2 encontrou uma diferença significativa em favor do nintedanibe quanto ao tempo até a primeira exacerbação aguda, mas a diferença não foi significativa no INPULSIS-1. Não houve diferença na mortalidade entre os grupos de nintedanibe e placebo.

  • A análise de subgrupos pré-especificados não encontrou diferenças no desfecho primário (taxa anual de declínio da CVF) ou nos principais endpoints secundários entre os diferentes grupos.[74]

  • Os dados que descrevem as experiências dos participantes do estudo que optaram por permanecer na terapia após o período de tratamento de 52 semanas nos ensaios INPULSIS sugerem um perfil de segurança e tolerabilidade administrável com uso em longo prazo.[75]

Metanálises de rede concluem que a pirfenidona e o nintedanibe provavelmente reduzem a mortalidade em pacientes com FPI.[66][76]​[77]

Outras terapias farmacológicas

Várias terapias têm como alvo a inflamação responsável pela lesão pulmonar e fibrose (por exemplo, corticosteroides, gamainterferona 1b, imatinibe, etanercepte, bosentana, ambrisentana e macitentana). A maioria não conseguiu demonstrar eficácia em ensaios clínicos.[78][79][80][81][82][83]

As diretrizes da ATS/ERS/JRS/ALAT fazem as seguintes recomendações contra essas opções, observando apenas que elas podem ser apropriadas para alguns pacientes.

  • Recomenda-se fortemente não usar ambrisentana (um antagonista do receptor de endotelina) e imatinibe (um inibidor de tirosina quinase).[4][Evidência B]

  • Recomenda-se condicionalmente contra o uso de macitentana e bosentana (antagonistas do receptor de endotelina).[4][Evidência B]

  • Recomenda-se fortemente contra o uso de terapia combinada com prednisolona, azatioprina e acetilcisteína.[4][Evidência B]​​ Essa abordagem foi associada ao aumento de mortes, hospitalizações, exacerbações agudas e eventos adversos graves em comparação ao placebo.[84]

  • Recomenda-se condicionalmente contra a monoterapia com acetilcisteína. Em um estudo randomizado e duplo-cego de pacientes com FPI, não houve diferenças significativas entre a monoterapia com acetilcisteína e o placebo em relação à CVF, exacerbações agudas e mortalidade.[85]

  • Recomenda-se fortemente contra o uso de varfarina.[4][Evidência C] O uso de varfarina na ausência de outras indicações específicas para anticoagulação tem sido associado a um aumento na taxa de mortalidade por todas as causas.[86][87][88]

  • Recomenda-se condicionalmente contra o uso de sildenafila (um inibidor da fosfodiesterase-5) para o tratamento da FPI.[4][Evidência B]

Medidas de suporte

  • Informe os pacientes sobre a natureza progressiva da FPI e os riscos e benefícios de qualquer terapia que esteja sendo considerada. British Lung Foundation: idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) Opens in new window

  • Os pacientes que continuam fumando cigarros devem ser aconselhados a abandonar esse hábito (consulte Abandono do hábito de fumar).

  • Evite ou retire agentes inalatórios ou medicamentos tóxicos (por exemplo, bleomicina, amiodarona, ácido acetilsalicílico, metotrexato, bussulfano, mitomicina) que podem causar lesões pulmonares irreversíveis adicionais.[89]

  • Os programas de reabilitação pulmonar geralmente incluem avaliação, participação em um programa regular de treinamento com exercícios (aeróbico e de resistência), educação e mudança de comportamento.[90][91]​​​​ Eles são seguros, melhoram a capacidade de exercício e podem melhorar tanto a dispneia quanto a qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com FPI.[5][91][92] Essas alterações são provavelmente clinicamente significativas para os pacientes e parecem persistir por 6 a 12 meses.[91][92]

  • Monitore todos os pacientes quanto ao desenvolvimento de hipoxemia. A hipoxemia grave (PaO₂ de 55 mmHg ou inferior, ou saturação de oxigênio de 89% ou inferior) em repouso ou com esforço físico deve ser tratada com oxigênio suplementar, que é fortemente recomendado pelas diretrizes da ATS/ERS/JRS/ALAT e pelas diretrizes da ATS de 2020 sobre oxigenoterapia domiciliar para adultos com doença pulmonar crônica.[5][93][Evidência C]​ A oxigenoterapia pode melhorar a tolerância aos exercícios e reduzir o risco de desenvolver hipertensão pulmonar e cor pulmonale.[94]

  • O refluxo sintomático deve ser tratado de maneira habitual (consulte Doença do refluxo gastroesofágico). As diretrizes ATS/ERS/JRS/ALAT de 2022 se posicionaram condicionalmente contra o tratamento médico ou cirúrgico do refluxo gastroesofágico assintomático com o objetivo de melhorar os resultados respiratórios.[5][95]​​​[Evidência C]

Cuidados paliativos

Medidas paliativas devem ser consideradas sempre que necessidades físicas, psicológicas, sociais ou existenciais forem identificadas. Necessidades não atendidas podem surgir em qualquer ponto da trajetória da doença; portanto, os cuidados paliativos devem ser integrados precocemente e dentro dos cuidados de rotina.[96]

Barreiras aos cuidados paliativos, como medo de falar sobre o futuro, incerteza diagnóstica e confusão sobre o papel dos cuidados paliativos, devem ser enfrentadas para evitar atrasos desnecessários no encaminhamento.[97]

Siga uma abordagem holística e multidisciplinar centrada na pessoa para controlar os principais sintomas (isto é, dispneia, tosse e fadiga) e melhorar a qualidade de vida de pessoas com problemas de saúde graves. As necessidades do cuidador informal também devem ser consideradas.

Os generalistas devem atender às necessidades de cuidados paliativos em primeira instância e fornecer acesso a cuidados paliativos especializados, conforme necessário. Os fatores desencadeantes sugeridos para encaminhamento para cuidados paliativos incluem início de oxigenoterapia ou suporte ventilatório, persistência de sintomas descontrolados, declínio funcional e quando se considera o uso de opioides.[96]

Existem opções de cuidados paliativos disponíveis para sintomas não controlados de tosse e dispneia.[5]Opioides orais ou parenterais podem ter um papel na paliação da dispneia.[98] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência C]​ ​Morfina em baixas doses e de liberação controlada pode ajudar a reduzir a frequência da tosse ao acordar e pode melhorar a qualidade de vida quando há tosse significativa relacionada à FPI.[99]

​Evidências limitadas sugerem que uma intervenção abrangente de cuidados paliativos domiciliares pode melhorar a qualidade de vida e diminuir a ansiedade e a depressão em pacientes com doença pulmonar intersticial.[100]

Discuta o planejamento antecipado de cuidados médicos de acordo com as preferências do paciente e reveja as decisões periodicamente.[96]​ Iniciar tais discussões é desafiador, mas necessário. Garantir o conforto do paciente é essencial para os cuidados no final da vida compassivos de pacientes terminais. A internação em um centro paliativo pode ser necessária para pacientes com doença muito avançada.

Transplante de pulmão

O transplante de pulmão deve ser considerado para pacientes com deterioração fisiológica progressiva, apesar do tratamento clínico ideal, contraindicações ao tratamento farmacológico, comprometimento funcional grave, dependência de oxigênio e/ou uma evolução de deterioração.

Uma declaração de consenso da International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) recomenda o transplante de pulmão como uma opção para adultos com doença pulmonar crônica em estágio terminal se eles tiverem alto risco (>50%) de morte por doença pulmonar dentro de 2 anos se o transplante de pulmão não for realizado e se eles tiverem alta probabilidade (>80%) de sobrevida após o transplante em 5 anos se a função do enxerto for adequada.[101] O encaminhamento é feito no momento do diagnóstico para evitar a perda de pacientes potencialmente elegíveis (ou seja, aqueles que atendem aos critérios clínicos mínimos), especialmente se houver fibrose pulmonar familiar. Pacientes tratados com terapia antifibrótica são elegíveis para encaminhamento.[101]

O momento da listagem para transplante (que exige avaliação completa e cuidadosa do risco-benefício) deve considerar a taxa de progressão, o prognóstico esperado, a idade, as comorbidades e os riscos do transplante.[101] Contraindicações relevantes incluem distúrbios extrapulmonares significativos (por exemplo, disfunção hepática, renal ou cardíaca) e um perfil psicossocial instável ou inadequado que pode influenciar negativamente a sobrevida.

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