Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
testes da função hepática
Exame
Os níveis de aminotransferase (aspartato aminotransferase [AST] e alanina aminotransferase [ALT]) aumentam com o dano hepatocelular. Níveis normais de AST e ALT não excluem o diagnóstico de cirrose.[41] Os níveis de aminotransferase representam pouca ou nenhuma relação com as frequências de complicações ou de morte.[42]
Os níveis de ALT são maiores que os da AST na maioria das doenças hepáticas crônicas (exceto na doença hepática relacionada ao álcool), mas esse achado pode ser revertido com a progressão da doença hepática. Uma razão AST/ALT ≥1 é considerada um preditor de cirrose.[43]
Os níveis de fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase (GGT) aumentam na coléstase (resultante da colangite biliar primária e colangite esclerosante primária), com alteração na AST e ALT.
A bilirrubina total pode ser normal em pacientes com cirrose compensada, mas conforme a cirrose evolui, os níveis séricos geralmente aumentam.
Resultado
geralmente alterados
GGT
Exame
O aumento dessa enzima microssomal hepática representa a ativação enzimática, que pode ser induzida pelo álcool e por certos medicamentos, e também é observada na doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica (DHGDM).
Aumento na colestase junto com a fosfatase alcalina (FAL).
A GGT não está presente no osso de maneira significativa, de modo que a elevação concomitante da GGT e da FAL indica que o fígado é a fonte da FAL.
Resultado
elevado
albumina sérica
Exame
A diminuição na albumina sérica é um marcador de disfunção sintética hepática.
Resultado
reduzida
sódio sérico
Exame
A hiponatremia é um achado comum nos pacientes com cirrose com ascite associada, e piora à medida que a doença hepática evolui.
Resultado
reduzida
potássio sérico
tempo de protrombina
Exame
O prolongamento no tempo de protrombina é um marcador de disfunção sintética hepática.
Resultado
prolongado
contagem plaquetária
Exame
A presença de trombocitopenia (contagem plaquetária <150,000 microlitro) é o achado laboratorial mais sensível e específico para o diagnóstico de cirrose no cenário de doença hepática crônica, resultando de hipertensão portal com hiperesplenismo e sequestro de plaquetas.[48]
Resultado
reduzida
anticorpos contra o vírus da hepatite C
Exame
A presença dos anticorpos de imunoglobulina G (IgG) do vírus da hepatite C (confirmada com o RNA do vírus da hepatite C) é indicativa de infecção crônica por hepatite C.[49]
Resultado
presente se o paciente tiver infecção por hepatite C crônica
antígeno de superfície da hepatite B ± ensaio de ácido desoxirribonucleico (DNA) do vírus da hepatite B
Exame
Um HBsAg, ou viremia detectada em um ensaio altamente sensível para ácido desoxirribonucleico (DNA) do vírus da hepatite B indica infecção crônica por hepatite B.[49]
Devem ser medidos o e-antígeno/e-anticorpo para hepatite B, o genótipo e a carga viral para se avaliar a fase da doença e orientar o tratamento.
Resultado
HBsAg presente ou viremia por hepatite B detectada, se o paciente tiver infecção por hepatite B
Investigações a serem consideradas
ferro total, capacidade total de ligação do ferro (TIBC), saturação de transferrina e ferritina sérica
Exame
Os exames de rastreamento iniciais para a hemocromatose são o ferro total e a capacidade total de ligação do ferro (TIBC), a fim de calcular a saturação de transferrina (ferro/TIBC) e a ferritina sérica.
Se a saturação de transferrina for elevada (>45%), deverão ser realizados exames adicionais com ferritina e o possível teste genético (análise da mutação do C282Y e H63D).
Caso a saturação de transferrina e a ferritina estejam elevadas, a genotipagem HFE deve ser realizada.[50]
Resultado
saturação da transferrina elevada e ferritina elevada na hemocromatose
fator antinuclear (FAN)
Exame
Testes de hepatite autoimune
Resultado
presente na hepatite autoimune
anticorpo antimúsculo liso
Exame
Resultado
presente na hepatite autoimune
anticorpo microssomal anti-fígado e anti-rim
Exame
Os anticorpos anti-antígeno microssomal fígado/rim (anti-LSM) são autoanticorpos que têm como alvo a enzima CYP2D6, encontrada principalmente nas células hepáticas. O desenvolvimento de anticorpos anti-LSM está associado à hepatite autoimune.
Resultado
presente na hepatite autoimune
anticorpo antimitocondrial
Exame
Especificamente o anticorpo contra M2.
Resultado
presente na colangite biliar primária
imunoglobulinas séricas
Exame
Os níveis de IgA, IgG e IgM devem ser avaliados.
Resultado
com frequência, elevadas nos pacientes com cirrose
ceruloplasmina sérica
Exame
Resultado
baixa na doença de Wilson
alfa 1-antitripsina plasmática
Exame
Aproximadamente 15% dos adultos com deficiência de alfa-1 antitripsina desenvolvem cirrose.[52]
Os níveis de alfa 1-antitripsina plasmática são usados como exame de rastreamento.
A alfa 1-antitripsina é uma proteína de fase aguda e pode aumentar na presença de inflamação.
Exames adicionais podem ser realizados para confirmar o diagnóstico com fenotipagem e eletroforese de proteínas.
Resultado
reduzida na deficiência de alfa 1-antitripsina
alfafetoproteína
Exame
O achado de alfafetoproteína elevada em pacientes com cirrose deve suscitar preocupação com o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular.[53] No entanto, esse marcador tumoral pode também estar elevado com base em doença hepática crônica e inflamação, na ausência de carcinoma hepatocelular; portanto, é indicado realizar um estudo de imagem transversal para descartar a presença de lesões hepáticas.
Resultado
normal ou elevado
ultrassonografia abdominal
Exame
Os sinais de cirrose avançada podem ser detectados usando ultrassonografia abdominal.
Sinais de hipertensão portal: ascite, esplenomegalia, aumento do diâmetro da veia porta (≥13 mm) ou dos vasos colaterais.
Combinados com uma suspeita clínica forte, os achados acima são suficientes para diagnosticar a cirrose sem a necessidade de uma biópsia confirmatória do fígado.
Uma ultrassonografia abdominal normal não descarta doença hepática significativa.
Resultado
nodularidade na superfície hepática, fígado pequeno, possível hipertrofia do lobo esquerdo/caudado, ascite, esplenomegalia, aumento do diâmetro da veia porta (≥13 mm) ou dos vasos colaterais
tomografia computadorizada (TC) abdominal
Exame
Sinais de cirrose avançada podem ser detectados através de exames de imagem abdominais transversais.
Sinais de hipertensão portal: ascite, esplenomegalia, circulação colateral.
Combinados com uma suspeita clínica forte, os achados acima são suficientes para diagnosticar a cirrose sem a necessidade de uma biópsia confirmatória do fígado.
Resultado
nodularidade da superfície hepática, fígado pequeno, possível hipertrofia do lobo esquerdo/caudado, evidências de ascite ou circulação colateral
ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal
Exame
Sinais de cirrose avançada podem ser detectados pelo uso de uma RNM do fígado.
Sinais de hipertensão portal: ascite, esplenomegalia, circulação colateral.
Combinados com uma suspeita clínica forte, os achados acima são suficientes para diagnosticar a cirrose sem a necessidade de uma biópsia confirmatória do fígado.
Resultado
nodularidade da superfície hepática, fígado pequeno, possível hipertrofia do lobo esquerdo/caudado, evidências de ascite ou circulação colateral
endoscopia digestiva alta
Exame
Identifica a presença de varizes gastroesofágicas ou gastropatia hipertensiva portal secundárias à hipertensão portal em pacientes com doença hepática crônica, auxiliando assim no diagnóstico de cirrose.
Os critérios do Baveno VII foram validados em várias coortes de pacientes (com doença hepática crônica avançada compensada) e sugerem que o rastreamento por endoscopia pode ser reservado a pacientes específicos, com base na medida da rigidez hepática (MRH) e na contagem plaquetária.[54] Em particular, os pacientes com cirrose compensada, que apresentam rigidez hepática <20 kPa (medida por elastografia transitória) e contagem plaquetária >150 × 10⁹ células/L, têm um risco muito baixo de apresentar varizes que requerem tratamento e podem evitar a endoscopia de rastreamento.[54] Na prática, no entanto, muitos centros ainda oferecem endoscopia inicial a todos os pacientes com cirrose hepática.
Em pacientes compensados, sem varizes ou com varizes pequenas na endoscopia de rastreamento, os critérios expandidos do Baveno VI recomendam o rastreamento de varizes gastroesofágicas em intervalos de 1 a 3 anos a partir de então.[87]
As diretrizes de consenso do Baveno VII concluem que os pacientes que evitarem o rastreamento por endoscopia podem ser acompanhados pela repetição precoce da elastografia transitória e da contagem plaquetária. Se a MRH aumentar (≥20 kPa) ou a contagem plaquetária diminuir (≤150 x 10⁹/L), esses pacientes devem ser submetidos a rastreamento por endoscopia.[54]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Varizes esofágicas em paciente com hipertensão portalDo acervo de Douglas G. Adler, MD [Citation ends].
Resultado
varizes gastroesofágicas, gastropatia hipertensiva portal
biópsia hepática
Exame
A biópsia hepática continua sendo o exame mais específico e sensível para o diagnóstico de cirrose. No entanto, não é necessária em pacientes com doença hepática avançada e achados clínicos, laboratoriais e/ou radiológicos típicos da cirrose, a não ser que o grau de inflamação precise ser determinado.
Além de confirmar o diagnóstico, a biópsia hepática pode ajudar a determinar a etiologia da doença hepática subjacente, embora isso nem sempre seja possível pelo fato de os aspectos característicos do irritante primário (por exemplo doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica ou a hepatite autoimune) poderem não ser mais detectáveis no momento em que o procedimento for realizado.
A biópsia hepática está associada com riscos de sangramento, perfuração e pneumotórax, entre outras complicações.[63]
Resultado
distorção arquitetônica do parênquima hepático com formação de nódulos regenerativos
exames de imagem não invasivos
Exame
A American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) sugere uma combinação de técnicas baseadas em exames de imagem e de sangue para detectar fibrose significativa e fibrose avançada, particularmente naqueles submetidos ao estadiamento inicial da fibrose.[69] Os exames baseados em imagens podem ser preferencialmente incorporados ao processo inicial de estadiamento da fibrose devido à sua maior precisão em relação às técnicas baseadas no sangue. Esses exames são recomendados para a identificação de fibrose significativa, fibrose avançada e cirrose em adultos com infecções crônicas por hepatite B e hepatite C e naqueles com doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica (DHGDM).[69] Exames não invasivos baseados em imagem também podem ser usados em adultos com doença hepática relacionada ao álcool ou doença hepática colestática crônica para detectar fibrose avançada ou cirrose. A elastografia transitória ou a elastografia por ressonância magnética são recomendadas pela AASLD para estadiar a fibrose em adultos com doença hepática crônica.[69] A AASLD desaconselha o uso de exames de imagem como um exame independente para avaliar a regressão ou progressão da fibrose hepática.[69] A elastografia transitória baseada em ultrassonografia é uma ferramenta útil para detectar fibrose hepática e cirrose sem a necessidade de biópsia hepática. A Society of Radiologists in Ultrasound recomenda um valor de corte baixo para descartar uma fibrose significativa, e um valor de corte alto para indicar doença hepática crônica avançada compensada.[70] Metanálises e estudos prospectivos da elastografia transitória relatam excelente acurácia diagnóstica para o diagnóstico de cirrose (independente da doença subjacente) e a identificação de fibrose em pacientes com infecção por hepatite C recorrente após um transplante de fígado.[71][72][73][74][75][76][77][78][79]
Assim como com a elastografia transitória, a imagem por impulso de força de radiação acústica (ARFI) emprega ultrassonografia para realizar a elastografia. A elastografia por ressonância magnética é eficaz na medição da fibrose, mas sua aplicação é limitada pelo custo e pode não ser possível se o paciente tiver próteses de metal mais antigas. O estadiamento da fibrose pode ser possível por meio da RNM com contraste por ácido gadoxético.[80] O FibroScan® é uma modalidade não invasiva que ajuda a quantificar e estadiar a esteatose e a fibrose hepáticas (especialmente a fibrose avançada e a cirrose), medindo o grau de rigidez do fígado usando elastografia transitória controlada por vibração.[81][82] Ele pode distinguir fígados normais ou com fibrose mínima de fígados cirróticos.[82] O FibroScan® pode ser usado como uma avaliação de fibrose ou cirrose fora do cenário de atendimento secundário e especializado, pois tem o potencial de detectar a doença hepática mais precocemente. Ele pode ser usado de acordo com as diretrizes nacionais. O exame deve ser recomendado se beneficiar pessoas que não têm acesso adequado a assistência à saúde (como pessoas com deficiência, pessoas que vivem em áreas rurais ou pessoas de origens socioeconômicas mais baixas), e deve ser realizado por operadores treinados.[82]
Resultado
estadiamento de fibrose
exames não invasivos baseados no sangue
Exame
A American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) sugere uma combinação de técnicas baseadas em exames de imagem e de sangue para detectar fibrose significativa e fibrose avançada, particularmente naqueles submetidos ao estadiamento inicial da fibrose.[69] Vários marcadores para a fibrose já foram avaliados. Alguns deles usam combinações de exames de sangue coletados rotineiramente (por exemplo, escore de fibrose de doença hepática gordurosa não alcoólica [DHGNA], fibrose-4 [FIB-4], índice da relação AST:plaquetas [APRI], proporção AST:ALT). [ Escore de fibrose por DHGNA Opens in new window ] Outros usam marcadores moleculares específicos de fibrogênese (por exemplo, fibrose hepática aumentada [ELF]). A utilidade desses marcadores é predominantemente para descartar a fibrose grave, sendo os valores normais tranquilizadores. Eles não apresentam bom desempenho na diferenciação dos estágios intermediários da fibrose. A AASLD recomenda testes iniciais com marcadores APRI ou FIB-4 para detectar fibrose significativa, fibrose avançada ou cirrose em adultos com infecções de hepatite B e hepatite C crônicas submetidos ao estadiamento da fibrose antes da terapia antiviral.[83] A European Association for the Study of the Liver recomenda que, entre os métodos não invasivos, o uso da elastografia transitória tem sido o mais estudado e parece oferecer maior acurácia diagnóstica para a detecção de cirrose em pacientes com hepatite B crônica.[84]
Resultado
estadiamento de fibrose
avaliação da pressão portal
Exame
O método padrão ouro para avaliar a pressão portal em pacientes com cirrose é o gradiente de pressão venosa hepática.[2] O cálculo do gradiente de pressão venosa hepática é um procedimento invasivo e, como resultado, não é usado rotineiramente em todos os pacientes com cirrose hepática e hipertensão portal.
A avaliação não invasiva da hipertensão portal clinicamente significativa pode ser realizada usando-se uma combinação da medida de rigidez do fígado e da contagem plaquetária.[2][85] Uma MRH ≥20 kPa sugere hipertensão portal clinicamente significativa.[86] A hipertensão portal clinicamente significativa está presente em todos os pacientes com varizes.
Resultado
MRH ≥20 kPa sugere hipertensão portal clinicamente significativa
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