Complicações
A dependência física de opioides resultará em sintomas de abstinência se a dose de opioides for reduzida abruptamente. A abstinência pode ocorrer algumas horas depois da última ingestão do medicamento.
Os sintomas de abstinência incluem agitação, inquietação, dores musculares e ósseas, insônia, diarreia, vômitos, ondas de frio com arrepios e pernas inquietas.
Desintoxicação medicamentosa e/ou terapêutica de manutenção com opioides são potenciais tratamentos da abstinência de opioides.
O abuso de substâncias por via intravenosa aumenta o risco de transmissão de hepatite A.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam a vacinação contra hepatite A para usuários de drogas injetáveis e não injetáveis (ou seja, todos aqueles que usam drogas ilícitas).[175]
A conscientização e o aconselhamento para promover atividades sexuais seguras e evitar o uso de medicamentos injetáveis não seguros podem minimizar a transmissão.
O abuso crônico de substâncias por via intravenosa causará alterações na pele que podem ser características de dependentes de heroína.
Essas alterações na pele podem evoluir para infecções, como celulite e abscessos, que requerem tratamento com antibióticos e, possivelmente, cirurgia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Marcas de agulha e hematomas nos locais de injeção em um paciente com transtorno relacionado ao uso de opioidesDo acervo pessoal de Ashwin A. Patkar; usado com permissão [Citation ends].
O abuso crônico de substâncias por via intravenosa causa veias com cicatrizes e/ou disformes.
Essa manifestação pode dificultar o acesso intravenoso periférico.
O abuso de substâncias por via intravenosa e atividades sexuais de alto risco aumentam o risco de transmissão de HIV. A promoção do uso de agulhas limpas (não compartilhamento de agulhas) e do uso de preservativos pode minimizar a transmissão.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA recomenda a profilaxia pré-exposição (PPrE) para o HIV para adultos e adolescentes que injetam drogas e relatam práticas de injeção que os colocam em risco contínuo substancial de exposição e infecção por HIV (por exemplo, compartilhamento de agulhas).[174]
O tratamento com metadona ou buprenorfina pode aumentar o recrutamento de pacientes para terapia antirretroviral, adesão à terapia antirretroviral e supressão viral do HIV.[22]
O abuso de substâncias por via intravenosa e atividades sexuais de alto risco aumentam o risco de transmissão de hepatite B, especialmente se o paciente não tiver imunidade ativa da vacina contra hepatite B. A conscientização e o aconselhamento para promover atividades sexuais seguras e evitar o uso de medicamentos injetáveis não seguros podem minimizar a transmissão.
Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam a vacinação universal contra hepatite B em todos os adultos de 19 a 59 anos.[175] Nas pessoas com 60 anos de idade ou mais, a vacinação contra hepatite B é recomendada na presença de fatores de risco adicionais, incluindo uso vigente ou recente de drogas injetáveis.[175]
O abuso de substâncias por via intravenosa e atividades sexuais de alto risco aumentam o risco de transmissão de hepatite C.
A promoção do uso de agulhas limpas (não compartilhamento de agulhas) e do uso de preservativos pode minimizar a transmissão.
O tratamento concomitante do transtorno relacionado ao uso de opioides e da infecção por hepatite C pode ajudar a melhorar os desfechos para ambas as condições.[22]
O abuso de substâncias por via intravenosa e fatores ambientais como estar próximo e com pessoas que correm alto risco de exposição à tuberculose (por exemplo, presídios e abrigos) aumentam o risco de tuberculose.
A American Society of Addiction Medicine recomenda exames para tuberculose por meio de um teste cutâneo de derivado de proteína purificado (PPD) em todos os pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides.[46]
O abuso de substâncias por via intravenosa aumenta o risco de infecção do revestimento e das valvas do coração.
Bactérias e outros patógenos podem entrar na corrente sanguínea e ir até as valvas e o revestimento do coração, causando infecção.
Se o paciente desenvolver endocardite, precisará ser consultado por um especialista em doenças infecciosas e possivelmente passará por cirurgia cardiotorácica para manejo.
O abuso de substâncias por via intravenosa aumenta o risco de infecção óssea ou da medula óssea. Bactérias e outros patógenos podem entrar na corrente sanguínea e ir até os ossos, causando infecção.
Se o paciente desenvolver osteomielite, ele precisará consultar um especialista em doenças infecciosas e passará por cirurgia para manejo.
Transtornos psiquiátricos comórbidos, como o transtorno bipolar, o TDAH, a depressão maior, transtornos de ansiedade, transtornos de personalidade, o TEPT e a psicose estão associados a um aumento do risco de abuso de substâncias, incluindo o uso de opioides.[17][18][19][20][21] Pessoas com transtornos de saúde mental também tem maior probabilidade de receber opioides prescritos do que aquelas sem transtornos de saúde mental e a iniciar o uso de drogas injetáveis.[30][31]
Os transtornos psiquiátricos e os transtornos por uso de substâncias estão fortemente associados ao aumento do risco de suicídio.[46]
A avaliação da presença de transtornos psiquiátricos deve ocorrer antes do início do tratamento.[46] A hospitalização pode ser apropriada para pacientes com sintomas psiquiátricos graves ou instáveis que possam comprometer a própria segurança ou a de outras pessoas.[46]
A exposição a aditivos e contaminantes encontrados nas drogas intravenosas ilícitas pode elevar a reações imunes resultando em artrite e outras doenças reumatológicas.
O paciente deve ser encaminhado a um reumatologista para manejo.
Depois da estabilização de emergência, considere a hospitalização de pacientes com complicações de superdosagem de opioides.
Uma ambu-máscara deve ser usada, prestando-se atenção à profundidade e à taxa de ventilação. O médico deverá estar preparado para iniciar a intubação endotraqueal se a depressão respiratória continuar, apesar do tratamento com naloxona, para reverter os efeitos dos opioides.[168][169]
A toxicidade do opioide e/ou o tratamento com naloxona podem levar a edema pulmonar agudo, o que requer cuidados de suporte.[170]
O propoxifeno (dextropropoxifeno) tem propriedades antidisrítmicas tipo IA que podem causar o prolongamento do intervalo QRS, que responde à administração de bicarbonato de sódio.[171]
A superdosagem de metadona pode levar ao prolongamento de QTc e torsades de pointes. Se QTc for 500 milissegundos ou mais, o paciente deverá ser colocado em um monitor cardíaco por um período de 24 horas com correção de hipomagnesemia, hipocalcemia e hipocalemia, se presentes.
Verifique se a intoxicação por opioides ocorreu em combinação com agentes depressores do sistema nervoso central (SNC), como benzodiazepínicos e bebidas alcoólicas.[172]
Pacientes com suspeita de pneumonia, edema pulmonar, endocardite, depressão respiratória persistente ou estado mental alterado precisam ser observados e/ou hospitalizados.
Considere a consulta com um psiquiatra para novas avaliações.
O risco de superdosagem de opioides não fatal é maior durante os períodos de uso de benzodiazepínicos, nas 4 semanas após a saída da prisão, nas 2 semanas após a alta hospitalar, no dia do aprisionamento e após a descontinuação dos antipsicóticos.[173] Melhoras na continuidade do cuidado ao fazer a transição entre serviços e garantir processos seguros de prescrição e monitoramento de medicamentos podem reduzir o risco.[173]
O abuso crônico de substâncias por via intravenosa pode causar infecções cutâneas graves.
Essas alterações na pele podem evoluir para infecções, como celulite e abscessos, que requerem tratamento com antibióticos e, possivelmente, cirurgia.
A intoxicação e a superdosagem de opioides aumentam o risco de pneumonia por aspiração devido à sedação e à falha de proteger as vias aéreas.
Precauções contra aspiração devem ser mantidas sempre.
Foi relatada com desintoxicação ultrarrápida de opioides.
Gestantes com transtorno relacionado ao uso de opioides terão maiores complicações obstétricas, como mortalidade perinatal, baixo peso ao nascer, estado fetal não tranquilizador, apresentação fetal anômala, sangramento do terceiro trimestre e pré-eclâmpsia.[121]
As pacientes precisarão ser monitoradas rigorosamente e deverão receber aconselhamento perinatal e acompanhamento.
As complicações neonatais de mães com transtorno relacionado ao uso de opioides incluem possível síndrome de abstinência neonatal (SAN), deficits neurocomportamentais, prematuridade, deficiência de crescimento pós-parto, microcefalia e síndrome da morte súbita infantil.
Com a identificação positiva de opioides no espécime materno ou neonatal, a SAN pode ser diagnosticada com base em características clínicas relacionadas a excitabilidade neurológica, disfunção gastrointestinal e sinais autonômicos.[176] Um método de classificação de abstinência, como o sistema de classificação de Finnegan, pode avaliar a gravidade da SAN e a resposta ao tratamento.[177]
O tratamento inicial da SAN é de suporte (por exemplo, fornecer nutrição para aumentar o metabolismo, diminuir o estímulo sensorial e avaliar a necessidade de terapêutica farmacológica).
Medicação é indicada para recém-nascidos com baixa aceitação alimentar e que têm perda de peso ou não ganham peso adequado, diarreia e/ou vômitos significativos com hipovolemia, convulsões, febre não relacionada a outra origem ou dificuldade de dormir.
Se um tratamento farmacológico for indicado, os opioides são o medicamento de primeira escolha para reduzir os sintomas de abstinência.[178][179] Uma revisão Cochrane concluiu que a adição de um opioide em comparação com o padrão de cuidados isolado pode aumentar a duração da hospitalização e do tratamento, mas pode reduzir os dias para recuperar o peso ao nascer e a duração dos cuidados de suporte a cada dia.[180] Descobriu-se que a buprenorfina é eficaz e aparentemente segura, e pode se transformar em um novo tratamento para SAN.[181][182]
Os efeitos endócrinos do uso de opioides incluem inibição do eixo gonadal no hipotálamo e aumento da conversão de testosterona em di-hidrotestosterona.[183] O hipogonadismo está presente em até 63% dos indivíduos do sexo masculino que fazem uso crônico de opioides.[183] A deficiência de gonadotrofos é maior após a exposição à fentanila.[183] Pacientes do sexo masculino e feminino com hipogonadismo podem apresentar disfunção sexual e diminuição da libido.[183] Pacientes do sexo masculino podem apresentar disfunção erétil, impotência e ginecomastia, enquanto pacientes do sexo feminino podem apresentar irregularidades menstruais.[183]
A naloxona nos casos de superdosagem de opioides foi associada a lesão pulmonar aguda e/ou edema pulmonar.[170]
O tratamento é principalmente de suporte.
Edema pulmonar também foi relatado com desintoxicação de opioides ultrarrápida.
Os efeitos endócrinos do uso de opioides incluem modulação aberrante do eixo corticotrófico por meio de efeitos nos receptores opioides localizados no hipotálamo e na hipófise.[183]
O hipocortisolismo afeta entre 15% e 24% dos homens e mulheres que fazem uso crônico de opioides.[183]
O hipocortisolismo pode apresentar-se com uma ampla gama de sintomas, incluindo fadiga, mal-estar, desconforto abdominal, anorexia e hipotensão ortostática.[183]
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