Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

adultos em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar, com a exceção de gestantes

1ª linha – terapia de indução: buprenorfina ± naloxona

Back
AGUDA
|
adultos em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar, com a exceção de gestantes
1ª linha – 

terapia de indução: buprenorfina ± naloxona

A buprenorfina é um medicamento controlado de nível III.

Disponível como um comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina ou como um comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona.

A dose é ajustada de acordo com os sinais e sintomas de abstinência. A dose deve ser suficiente para permitir que os pacientes interrompam o uso de opioides. Evidências sugerem que doses ≥16 mg/dia podem ser mais eficazes do que doses mais baixas. No entanto, há evidências limitadas para a eficácia de doses ≥24 mg/dia.[46] Consulte um especialista ou seus protocolos locais para obter mais orientações sobre a dosagem.

Protocolos de microdosagem usando pequenas doses sucessivas (ou seja, 2 mg) podem ser apropriados para pacientes que tomam opioides com alta lipofilicidade, como a fentanila, pois eles permitem um deslocamento lento do receptor opioide.[22]

Não existem dados suficientes sobre a duração do esquema de retirada gradual com buprenorfina com estudos variando de 36 horas a 13 dias.[73][133][134]

Quando a buprenorfina é interrompida abruptamente, a duração exata da abstinência não é conhecida e pode variar consideravelmente de um paciente para outro. Após receber doses de 8 mg/dia por 10 dias (sem redução gradual), foram relatados sintomas leves que atingem a intensidade máxima em 3 a 5 dias e que desaparecem após 10 dias.[75]

Opções primárias

buprenorfina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

buprenorfina/naloxona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

Back
AGUDA
|
adultos em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar, com a exceção de gestantes
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora não existam evidências de regime nutricional ou dietético específicos para ajudar na desintoxicação, a hidratação e a ingestão de alimentos adequados são importantes.

Medicamentos auxiliares em doses terapêuticas podem ser necessários para alívio sintomático (por exemplo, ibuprofeno para cãibras musculares; subsalicilato de bismuto, ondansetrona ou proclorperazina para problemas gastrointestinais; e trazodona para perturbações do sono).[41]

Os benzodiazepínicos podem ser administrados em pacientes hospitalizados por tempo limitado (por exemplo, 3 dias) para tratamento de ansiedade ou cãibras musculares.[41] É necessário o monitoramento da depressão respiratória. Tenha cuidado se prescrever em esquema ambulatorial. Oxazepam e clordiazepóxido são geralmente os benzodiazepínicos de escolha na prática clínica.

O aconselhamento psicossocial é feito principalmente durante a fase de manutenção. No entanto, apoio e tranquilização devem ser dados durante a desintoxicação, e é desejável desenvolver abordagens psicossociais coadjuvantes que possam aumentar a efetividade da desintoxicação.[85] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Opções primárias

Dor

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

proclorperazina: 5-10 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

ondansetrona: 8 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas quando necessário

ou

Diarreia

subsalicilato de bismuto: 524 mg (2 comprimidos) por via oral a cada hora quando necessário, máximo de 4200 mg/dia

ou

Insônia

trazodona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150-200 mg/dia

ou

Ansiedade

oxazepam: 15-30 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário

ou

Ansiedade

clordiazepóxido: 50-100 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia

1ª linha – terapia de indução: metadona

Back
AGUDA
|
adultos em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar, com a exceção de gestantes
1ª linha – 

terapia de indução: metadona

Opção alternativa de primeira linha para buprenorfina.

Um medicamento controlado de nível II.

A dose deve ser ajustada de acordo com os sintomas de abstinência. A dose inicial não deve ultrapassar 30 a 40 mg/dia no primeiro dia. Idealmente a paciente deve ser observada 3 a 4 horas após a dose inicial, quando os níveis máximos são atingidos. A dose pode ser aumentada até, no máximo, 10 mg/dia caso o paciente não se sinta bem após 3 a 4 horas.

Os aumentos de dose durante a indução devem ser graduais, com exames de urina para detecção de drogas para monitorar o uso de substâncias ilícitas e avaliações regulares.

Os níveis de metadona no sangue podem ajudar a otimizar a dosagem. Níveis >1.29 micromol/L (>400 nanogramas/mL) são considerados ideais para fornecer tolerância cruzada a opioides ilícitos. A proporção entre o pico (4 horas depois da dose) e o vale (24 horas depois da última dose) é considerada importante para determinar a dosagem fracionada em metabolizadores rápidos. A proporção ideal entre o pico e o vale é 2 ou menos. Proporções maiores sugerem metabolismo rápido e exigem dosagem fracionada.

Pode ser usado com segurança em pacientes com doença hepática leve a moderada e pacientes com doença renal crônica.[135][136]

A superdosagem é possivelmente fatal porque não há nenhum efeito teto em depressão respiratória e sedação.[40]

A metadona pode prolongar o intervalo QT e os pacientes devem ser informados sobre o risco potencial de arritmia.[46] Uma história de cardiopatia estrutural, arritmia ou síncope deve ser colhida.[46] Um ECG deve ser realizado para pacientes de alto risco.[46]

Opções primárias

metadona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

Back
AGUDA
|
adultos em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar, com a exceção de gestantes
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora não existam evidências de regime nutricional ou dietético específicos para ajudar na desintoxicação, a hidratação e a ingestão de alimentos adequados são importantes.

Medicamentos auxiliares em doses terapêuticas podem ser necessários para alívio sintomático (por exemplo, ibuprofeno para cãibras musculares; subsalicilato de bismuto, ondansetrona ou proclorperazina para problemas gastrointestinais; e trazodona para perturbação do sono).[41]

Os benzodiazepínicos podem ser administrados em pacientes hospitalizados por tempo limitado (por exemplo, 3 dias) para tratamento de ansiedade ou cãibras musculares.[41] É necessário o monitoramento da depressão respiratória. Tenha cuidado se prescrever em esquema ambulatorial. Oxazepam e clordiazepóxido são geralmente os benzodiazepínicos de escolha na prática clínica.

O aconselhamento psicossocial é feito principalmente durante a fase de manutenção. No entanto, apoio e tranquilização devem ser dados durante a desintoxicação, e é desejável desenvolver abordagens psicossociais coadjuvantes que possam aumentar a efetividade da desintoxicação.[85] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Opções primárias

Dor

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

proclorperazina: 5-10 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

ondansetrona: 8 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas quando necessário

ou

Diarreia

subsalicilato de bismuto: 524 mg (2 comprimidos) por via oral a cada hora quando necessário, máximo de 4200 mg/dia

ou

Insônia

trazodona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150-200 mg/dia

ou

Ansiedade

oxazepam: 15-30 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário

ou

Ansiedade

clordiazepóxido: 50-100 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia

2ª linha – terapia de indução: clonidina ou lofexidina ± naltrexona

Back
AGUDA
|
adultos em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar, com a exceção de gestantes
2ª linha – 

terapia de indução: clonidina ou lofexidina ± naltrexona

Clonidina e lofexidina são agonistas do receptor alfa-2-adrenérgico que reduzem a resposta do sistema nervoso simpático (isto é, transmissão noradrenérgica) à abstinência de opioides. A lofexidina é um análogo estrutural da clonidina e geralmente está associada a menos efeitos colaterais.[41] No entanto, pode não suprimir os sintomas de abstinência tão completamente quanto a clonidina e, portanto, pode contribuir para uma pior retenção do tratamento.[41]

As doses comuns de opioides devem ser administradas um dia antes da desintoxicação, com opioides descontinuados abruptamente no dia em que a clonidina ou lofexidina é iniciada.

Adesivos transdérmicos de clonidina também podem ser usados para desintoxicação, mas precisam de suplementação de clonidina por via oral nos 2 primeiros dias. Eles não são muito usados.

Estudos constataram que a adição do antagonista opioide naltrexona à clonidina pode diminuir a duração da abstinência sem aumentar o desconforto.[79][80] Depois da desintoxicação, os pacientes devem passar para o tratamento de manutenção com naltrexona.

Opções primárias

clonidina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

lofexidina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Opções secundárias

clonidina transdérmica: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

clonidina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

e

naltrexona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

lofexidina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

e

naltrexona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

Back
AGUDA
|
adultos em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar, com a exceção de gestantes
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora não existam evidências de regime nutricional ou dietético específicos para ajudar na desintoxicação, a hidratação e a ingestão de alimentos adequados são importantes.

Medicamentos auxiliares em doses terapêuticas podem ser necessários para alívio sintomático (por exemplo, ibuprofeno para cãibras musculares; subsalicilato de bismuto, ondansetrona ou proclorperazina para problemas gastrointestinais; e trazodona para perturbação do sono).[41]

Os benzodiazepínicos podem ser administrados em pacientes hospitalizados por tempo limitado (por exemplo, 3 dias) para tratamento de ansiedade ou cãibras musculares.[41] É necessário o monitoramento da depressão respiratória. Tenha cuidado se prescrever em esquema ambulatorial. Oxazepam e clordiazepóxido são geralmente os benzodiazepínicos de escolha na prática clínica.

O aconselhamento psicossocial é feito principalmente durante a fase de manutenção. No entanto, apoio e tranquilização devem ser dados durante a desintoxicação, e é desejável desenvolver abordagens psicossociais coadjuvantes que possam aumentar a efetividade da desintoxicação.[85] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Opções primárias

Dor

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

proclorperazina: 5-10 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

ondansetrona: 8 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas quando necessário

ou

Diarreia

subsalicilato de bismuto: 524 mg (2 comprimidos) por via oral a cada hora quando necessário, máximo de 4200 mg/dia

ou

Insônia

trazodona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150-200 mg/dia

ou

Ansiedade

oxazepam: 15-30 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário

ou

Ansiedade

clordiazepóxido: 50-100 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia

adolescentes em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar, com a exceção de gestantes

1ª linha – terapia de indução: buprenorfina ± naloxona

Back
AGUDA
|
adolescentes em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar, com a exceção de gestantes
1ª linha – 

terapia de indução: buprenorfina ± naloxona

A buprenorfina é um medicamento controlado de nível III.

A buprenorfina geralmente é preferida à metadona para indução e manutenção em adolescentes por causa de seu perfil de segurança, exceto nos casos de resposta prévia inadequada à buprenorfina.

Disponível como um comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina ou como um comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona.

A dose é ajustada de acordo com os sinais e sintomas de abstinência. A dose deve ser suficiente para permitir que os pacientes interrompam o uso de opioides. Evidências sugerem que doses ≥16 mg/dia podem ser mais eficazes do que doses mais baixas. No entanto, há evidências limitadas para a eficácia de doses ≥24 mg/dia.[46] Consulte um especialista ou seus protocolos locais para obter mais orientações sobre a dosagem.

Protocolos de microdosagem usando pequenas doses sucessivas (ou seja, 2 mg) podem ser apropriados para pacientes que tomam opioides com alta lipofilicidade, como a fentanila, pois eles permitem um deslocamento lento do receptor opioide.[22]

Não existem dados suficientes sobre a duração do esquema de retirada gradual com buprenorfina com estudos variando de 36 horas a 13 dias.[133][134]

Quando a buprenorfina é interrompida abruptamente, a duração exata da abstinência não é conhecida e pode variar consideravelmente de um paciente para outro. Após receber doses de 8 mg/dia por 10 dias (sem redução gradual), foram relatados sintomas leves que atingem a intensidade máxima em 3 a 5 dias e que desaparecem após 10 dias.[75]

Opções primárias

buprenorfina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

buprenorfina/naloxona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

Back
AGUDA
|
adolescentes em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar, com a exceção de gestantes
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora não existam evidências de regime nutricional ou dietético específicos para ajudar na desintoxicação, a hidratação e a ingestão de alimentos adequados são importantes.

Medicamentos auxiliares em doses terapêuticas podem ser necessários para alívio sintomático (por exemplo, ibuprofeno para cãibras musculares; subsalicilato de bismuto, ondansetrona ou proclorperazina para problemas gastrointestinais; e trazodona para perturbação do sono).[41]

Os benzodiazepínicos podem ser administrados em pacientes hospitalizados por tempo limitado (por exemplo, 3 dias) para tratamento de ansiedade ou cãibras musculares.[41] É necessário o monitoramento da depressão respiratória. Tenha cuidado se prescrever em esquema ambulatorial. Oxazepam e clordiazepóxido são geralmente os benzodiazepínicos de escolha na prática clínica.

O aconselhamento psicossocial é feito principalmente durante a fase de manutenção. No entanto, apoio e tranquilização devem ser dados durante a desintoxicação, e é desejável desenvolver abordagens psicossociais coadjuvantes que possam aumentar a efetividade da desintoxicação.[85] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Opções primárias

Dor

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

proclorperazina: 5-10 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

ondansetrona: 8 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas quando necessário

ou

Diarreia

subsalicilato de bismuto: 524 mg (2 comprimidos) por via oral a cada hora quando necessário, máximo de 4200 mg/dia

ou

Insônia

trazodona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150-200 mg/dia

ou

Ansiedade

oxazepam: 15-30 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário

ou

Ansiedade

clordiazepóxido: 50-100 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia

2ª linha – terapia de indução: metadona

Back
AGUDA
|
adolescentes em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar, com a exceção de gestantes
2ª linha – 

terapia de indução: metadona

Um medicamento controlado de nível II.

O tratamento com metadona geralmente não é administrado como uma opção de tratamento de primeira linha em pessoas com <18 anos. Nos EUA, o tratamento com metadona em pacientes <18 anos é permitido somente se eles tiverem recaído no uso de opioides após duas tentativas documentadas de desintoxicação ou reabilitação em curto prazo.[119][120]

A dose deve ser ajustada de acordo com os sintomas de abstinência. A dose inicial não deve ultrapassar 30 a 40 mg/dia no primeiro dia. Idealmente a paciente deve ser observada 3 a 4 horas após a dose inicial, quando os níveis máximos são atingidos. A dose pode ser aumentada até, no máximo, 10 mg/dia caso o paciente não se sinta bem após 3 a 4 horas.

Os aumentos de dose durante a indução devem ser graduais, com exames de urina para detecção de drogas para monitorar o uso de substâncias ilícitas e avaliações regulares.

Os níveis de metadona no sangue podem ajudar a otimizar a dosagem. Níveis >1.29 micromol/L (>400 nanogramas/mL) são considerados ideais para fornecer tolerância cruzada a opioides ilícitos. A proporção entre o pico (4 horas depois da dose) e o vale (24 horas depois da última dose) é considerada importante para determinar a dosagem fracionada em metabolizadores rápidos. A proporção ideal entre o pico e o vale é 2 ou menos. Proporções maiores sugerem metabolismo rápido e exigem dosagem fracionada.

Pode ser usado com segurança em pacientes com doença hepática leve a moderada e pacientes com doença renal crônica.[135][136]

A superdosagem é possivelmente fatal porque não há nenhum efeito teto em depressão respiratória e sedação.[40]

A metadona pode prolongar o intervalo QT e os pacientes devem ser informados sobre o risco potencial de arritmia.[46] Uma história de cardiopatia estrutural, arritmia ou síncope deve ser colhida.[46] Um ECG deve ser realizado para os pacientes de alto risco.[46]

Opções primárias

metadona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

Back
AGUDA
|
adolescentes em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar, com a exceção de gestantes
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Embora não existam evidências de regime nutricional ou dietético específicos para ajudar na desintoxicação, a hidratação e a ingestão de alimentos adequados são importantes.

Medicamentos auxiliares em doses terapêuticas podem ser necessários para alívio sintomático (por exemplo, ibuprofeno para cãibras musculares; subsalicilato de bismuto, ondansetrona ou proclorperazina para problemas gastrointestinais; e trazodona para perturbação do sono).[41]

Os benzodiazepínicos podem ser administrados em pacientes hospitalizados por tempo limitado (por exemplo, 3 dias) para tratamento de ansiedade ou cãibras musculares.[41] É necessário o monitoramento da depressão respiratória. Tenha cuidado se prescrever em esquema ambulatorial. Oxazepam e clordiazepóxido são geralmente os benzodiazepínicos de escolha na prática clínica.

O aconselhamento psicossocial é feito principalmente durante a fase de manutenção. No entanto, apoio e tranquilização devem ser dados durante a desintoxicação, e é desejável desenvolver abordagens psicossociais coadjuvantes que possam aumentar a efetividade da desintoxicação.[85] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Opções primárias

Dor

ibuprofeno: 200-400 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 2400 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

proclorperazina: 5-10 mg por via oral a cada 6-8 horas quando necessário, máximo de 40 mg/dia

ou

Náuseas/vômitos

ondansetrona: 8 mg por via oral/intravenosa a cada 8 horas quando necessário

ou

Diarreia

subsalicilato de bismuto: 524 mg (2 comprimidos) por via oral a cada hora quando necessário, máximo de 4200 mg/dia

ou

Insônia

trazodona: 25-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 150-200 mg/dia

ou

Ansiedade

oxazepam: 15-30 mg por via oral três a quatro vezes ao dia quando necessário

ou

Ansiedade

clordiazepóxido: 50-100 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 300 mg/dia

gestantes em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar

1ª linha – terapia de indução: metadona

Back
AGUDA
|
gestantes em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar
1ª linha – 

terapia de indução: metadona

Um medicamento controlado de nível II.

A desintoxicação geralmente não é recomendada durante a gestação devido ao risco de sofrimento fetal e nascimento prematuro.[52][122][123] No entanto, se for absolutamente necessário, a desintoxicação de opioides deve ser realizada com pacientes internadas em ambientes hospitalares.

A metadona é uma opção de primeira linha para desintoxicação ou manutenção.[124][137][138]​

A dose deve ser ajustada de acordo com os sintomas de abstinência. A dose inicial não deve ultrapassar 30 a 40 mg/dia no primeiro dia. Idealmente a paciente deve ser observada 3 a 4 horas após a dose inicial, quando os níveis máximos são atingidos. A dose pode ser aumentada até, no máximo, 10 mg/dia caso o paciente não se sinta bem após 3 a 4 horas.

Os aumentos de dose durante a indução devem ser graduais, com exames de urina para detecção de drogas para monitorar o uso de substâncias ilícitas e avaliações regulares.

Os níveis de metadona no sangue podem ajudar a otimizar a dosagem. Níveis >1.29 micromol/L (>400 nanogramas/mL) são considerados ideais para fornecer tolerância cruzada a opioides ilícitos. A proporção entre o pico (4 horas depois da dose) e o vale (24 horas depois da última dose) é considerada importante para determinar a dosagem fracionada em metabolizadores rápidos. A proporção ideal entre o pico e o vale é 2 ou menos. Proporções maiores sugerem metabolismo rápido e exigem dosagem fracionada.

Pode ser usado com segurança em pacientes com doença hepática leve a moderada e pacientes com doença renal crônica.[135][136]

A superdosagem é possivelmente fatal porque não há nenhum efeito teto em depressão respiratória e sedação.[40]

A metadona pode prolongar o intervalo QT e os pacientes devem ser informados sobre o risco potencial de arritmia.[46] Uma história de cardiopatia estrutural, arritmia ou síncope deve ser colhida.[46] Um ECG deve ser realizado para os pacientes de alto risco.[46]

Opções primárias

metadona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

Back
AGUDA
|
gestantes em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Medicamentos auxiliares em doses terapêuticas podem ser necessários para o alívio sintomático. Os tratamentos são geralmente os mesmos para mulheres não gestantes; no entanto, certos medicamentos devem ser evitados ou usados apenas quando os benefícios superam os riscos. Consulte um especialista para obter mais orientações sobre a seleção de terapias de suporte adequadas em gestantes.

1ª linha – terapia de indução: buprenorfina ± naloxona

Back
AGUDA
|
gestantes em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar
1ª linha – 

terapia de indução: buprenorfina ± naloxona

A buprenorfina é um medicamento controlado de nível III.

Disponível como um comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina ou como um comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona.

A monoterapia com buprenorfina foi previamente recomendada para gestantes para evitar qualquer exposição pré-natal potencial à naloxona.[52] No entanto, estudos avaliando buprenorfina em combinação com naloxona não encontraram efeitos adversos em gestantes.[52]

A desintoxicação geralmente não é recomendada durante a gestação devido ao risco de sofrimento fetal e nascimento prematuro.[52][122] No entanto, se for absolutamente necessário, a desintoxicação de opioides deve ser realizada com pacientes internadas em ambientes hospitalares.

A buprenorfina é uma alternativa de primeira linha para a metadona.[52][124]

Diversas séries de casos pequenos examinaram concentrações de buprenorfina materna em leite humano. As quantidades de buprenorfina no leite humano são pequenas e provavelmente não apresentam efeitos negativos de curto prazo no desenvolvimento do neonato.[130]

A dose é ajustada de acordo com os sinais e sintomas de abstinência. A dose deve ser suficiente para permitir que os pacientes interrompam o uso de opioides. Evidências sugerem que doses ≥16 mg/dia podem ser mais eficazes do que doses mais baixas. No entanto, há evidências limitadas para a eficácia de doses ≥24 mg/dia.[46] Consulte um especialista ou seus protocolos locais para obter mais orientações sobre a dosagem.

Protocolos de microdosagem usando pequenas doses sucessivas (ou seja, 2 mg) podem ser apropriados para pacientes que tomam opioides com alta lipofilicidade, como a fentanila, pois eles permitem um deslocamento lento do receptor opioide.[22]

Não existem dados suficientes sobre a duração do esquema de retirada gradual com buprenorfina com estudos variando de 36 horas a 13 dias.[133][134]

Quando a buprenorfina é interrompida abruptamente, a duração exata da abstinência não é conhecida e pode variar consideravelmente de um paciente para outro. Após receber doses de 8 mg/dia por 10 dias (sem redução gradual), foram relatados sintomas leves que atingem a intensidade máxima em 3 a 5 dias e que desaparecem após 10 dias.[75]

Opções primárias

buprenorfina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

buprenorfina/naloxona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

Back
AGUDA
|
gestantes em programa de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Medicamentos auxiliares em doses terapêuticas podem ser necessários para o alívio sintomático. Os tratamentos são geralmente os mesmos para mulheres não gestantes; no entanto, certos medicamentos devem ser evitados ou usados apenas quando os benefícios superam os riscos. Consulte um especialista para obter mais orientações sobre a seleção de terapias de suporte adequadas em gestantes.

CONTÍNUA

adultos em programa de desintoxicação, com a exceção de gestantes

1ª linha – terapia de manutenção: buprenorfina ± naloxona

Back
CONTÍNUA
|
adultos em programa de desintoxicação, com a exceção de gestantes
1ª linha – 

terapia de manutenção: buprenorfina ± naloxona

Agente de primeira linha para terapêutica de manutenção com perfil de efeito adverso relativamente seguro e propriedades de agonista parcial, exceto em pacientes com dependência de opioides em doses muito altas.

A buprenorfina é um medicamento controlado de nível III.

Disponível como um comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina ou como um comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona.

Em virtude de sua duração de ação prolongada (24 a 60 horas), ela pode ser administrada uma vez ao dia ou até três vezes por semana.[93]

Para pacientes estabilizados com buprenorfina, ela pode ser administrada por meio de um implante subdérmico que fornece uma dosagem consistente de buprenorfina ao longo de 6 meses. Também pode ser administrada na forma de injeção uma vez ao mês em pacientes que têm recebido uma dose estável de buprenorfina por, no mínimo, 7 dias; a Food and Drug Administration dos EUA a aprovou para o tratamento do transtorno relacionado ao uso de opioides moderado a grave em adultos que iniciaram o tratamento com um produto que contém buprenorfina transmucosa.

O tratamento deverá continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave. Um grande ensaio clínico multicêntrico randomizado e controlado de 2 fases, em andamento, fornecerá mais dados sobre a duração ideal do tratamento de manutenção e os resultados associados à dependência de opioides prescritos.[139]

Pode ser usado para desintoxicar pacientes em manutenção com metadona, para a transição para manutenção com buprenorfina ou para uma fase livre de medicamentos.[95][96]

Opções primárias

buprenorfina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

buprenorfina subdérmica: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

buprenorfina/naloxona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

Back
CONTÍNUA
|
adultos em programa de desintoxicação, com a exceção de gestantes
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se realizar exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade).[110]

O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento de HIV, bem como rastreamento de hepatite C e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados em um programa de manutenção.

Os pacientes podem se beneficiar de tratamentos psicossociais como entrevista motivacional, aconselhamento sobre drogas individual e em grupo, manejo de contingência, terapia cognitiva, terapia expressiva de apoio e grupos com programas de 12 etapas como os Narcóticos Anônimos.[40][112] UK Narcotics Anonymous Opens in new window

Em comparação com serviços ambulatoriais padrão, serviços psicossociais adicionais (por exemplo, aconselhamento, acompanhamento médico, acompanhamento psiquiátrico, apoio na procura de emprego e terapia familiar) melhoraram os resultados globais em pacientes dependentes de opioides.[140][141]

A combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos melhora os resultados ao nível da abstinência, da adesão terapêutica, reduz os riscos associados à utilização de seringas e reduz o risco de HIV.

O aconselhamento intensivo (isto é, três vezes por semana) não foi melhor que o aconselhamento uma vez por semana para usuários de opioides tratados com manutenção com buprenorfina.[142]

1ª linha – terapia de manutenção: metadona

Back
CONTÍNUA
|
adultos em programa de desintoxicação, com a exceção de gestantes
1ª linha – 

terapia de manutenção: metadona

Preferencial se a buprenorfina e a metadona forem igualmente adequadas e para pacientes com dependência de opioides em doses muito altas.[88] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Um medicamento controlado de nível II.

Assim que uma dose estável é atingida após a indução, com base na supressão da fissura e na eliminação da abstinência, a fase de manutenção começa. Durante a manutenção, os pacientes devem comparecer diariamente ao programa de tratamento para a administração da dose e aconselhamento de metadona.

Doses mais altas de metadona (>60 mg/dia) são superiores a doses mais baixas para manutenção.[76] Uma dose de 60 a 100 mg por dia é o recomendado para tratamento. Doses mais altas podem ser consideradas para indivíduos com uso contínuo de substâncias ilícitas, mas os dados são limitados e a razão de risco/benefício deve ser considerada com cuidado.[143]

Para supressão da manutenção com metadona, a programação de redução gradual depende dos motivos para desintoxicação. Para pacientes estáveis, um esquema de redução gradual lenta (5% a 10% por semana) por 4 a 6 meses é preferível a uma desintoxicação mais rápida. Assim que doses de 30 mg/dia forem atingidas, poderá ser necessário diminuir gradativamente o ajuste de redução da dose para <5% por semana.

Em alguns países, os pacientes que aderirem ao tratamento de acordo com as diretrizes locais poderão levar a metadona para casa e tomar uma dosagem sem supervisão.

Pode ser usado com segurança em pacientes com doença hepática leve a moderada e pacientes com doença renal crônica.[135][136]

A superdosagem é possivelmente fatal porque não há nenhum efeito teto em depressão respiratória e sedação.[40]

O tratamento deverá continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave.

Opções primárias

metadona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

Back
CONTÍNUA
|
adultos em programa de desintoxicação, com a exceção de gestantes
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se realizar exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade).[110]

O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento de HIV, bem como rastreamento de hepatite C e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados em um programa de manutenção.

Os pacientes podem se beneficiar de tratamentos psicossociais como entrevista motivacional, aconselhamento sobre drogas individual e em grupo, manejo de contingência, terapia cognitiva, terapia expressiva de apoio e grupos com programas de 12 etapas como os Narcóticos Anônimos.[40][112] UK Narcotics Anonymous Opens in new window

Embora a metadona tenha se mostrado efetiva no controle da fissura inicial, os pacientes continuam correndo o risco de fissura induzida por estímulos associados ao uso de opioides.[144]

Em comparação com serviços ambulatoriais padrão, serviços psicossociais adicionais (por exemplo, aconselhamento, acompanhamento médico, acompanhamento psiquiátrico, apoio na procura de emprego e terapia familiar) melhoraram os resultados globais em pacientes dependentes de opioides.[140][141]

A combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos melhora os resultados ao nível da abstinência, da adesão terapêutica, reduz os riscos associados à utilização de seringas e reduz o risco de HIV.

O aconselhamento intensivo (isto é, três vezes por semana) não foi melhor que o aconselhamento uma vez por semana para usuários de opioides tratados com manutenção com buprenorfina.[142]

2ª linha – terapêutica de manutenção: naltrexona

Back
CONTÍNUA
|
adultos em programa de desintoxicação, com a exceção de gestantes
2ª linha – 

terapêutica de manutenção: naltrexona

O paciente pode passar da terapia de desintoxicação com clonidina ou lofexidina (com ou sem naltrexona) para a terapia de manutenção com naltrexona.

Uma revisão Cochrane não encontrou nenhum benefício da naltrexona por via oral sobre o placebo e ausência de tratamento em retenção, abuso de opioides ou efeitos colaterais.[103]

A adesão terapêutica ao medicamento e a retenção são fortes barreiras para o uso de naltrexona por via oral para transtorno relacionado ao uso de opioides, pois nenhuma euforia é associada a este esquema.

Não existem benefícios adicionais de doses mais altas de naltrexona em comparação com doses menores na redução do uso de opioides. Também não existe nenhuma diferença significativa nos efeitos adversos entre doses baixas e altas.[145]

Uma formulação parenteral de naltrexona de liberação prolongada já está disponível e é considerada uma opção de tratamento útil por causa da ausência do risco de dependência física. Em um ensaio clínico randomizado e controlado de 250 participantes, os adultos dependentes de opioides e desintoxicados que procuraram tratamento voluntariamente e receberam essa formulação tiveram mais dias livres de opioides em comparação com os que receberam placebo, e constatou-se que essa formulação geralmente é bem tolerada.[146] Quando iniciada, a naltrexona de liberação prolongada demonstrou ser tão segura e eficaz quanto buprenorfina oral associada a naloxona.[108][109]

A formulação de liberação prolongada pode ser usada com segurança em pacientes com infecções crônicas leves a moderadas pelo vírus da hepatite C e/ou HIV e é administrada uma vez ao mês.[107]

O tratamento deverá continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave.

Opções primárias

naltrexona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

Back
CONTÍNUA
|
adultos em programa de desintoxicação, com a exceção de gestantes
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se realizar exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade).[110]

O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento de HIV, bem como rastreamento de hepatite C e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados em um programa de manutenção.

Os pacientes podem se beneficiar de tratamentos psicossociais como entrevista motivacional, aconselhamento sobre drogas individual e em grupo, manejo de contingência, terapia cognitiva, terapia expressiva de apoio e grupos com programas de 12 etapas como os Narcóticos Anônimos.[40][112] UK Narcotics Anonymous Opens in new window

Em comparação com serviços ambulatoriais padrão, serviços psicossociais adicionais (por exemplo, aconselhamento, acompanhamento médico, acompanhamento psiquiátrico, apoio na procura de emprego e terapia familiar) melhoraram os resultados globais em pacientes dependentes de opioides.[140][141]

A combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos melhora os resultados ao nível da abstinência, da adesão terapêutica, reduz os riscos associados à utilização de seringas e reduz o risco de HIV.

O aconselhamento intensivo (isto é, três vezes por semana) não foi melhor que o aconselhamento uma vez por semana para usuários de opioides tratados com manutenção com buprenorfina.[142]

adolescentes após o programa de desintoxicação, com a exceção de gestantes

1ª linha – terapia de manutenção: buprenorfina ± naloxona

Back
CONTÍNUA
|
adolescentes após o programa de desintoxicação, com a exceção de gestantes
1ª linha – 

terapia de manutenção: buprenorfina ± naloxona

A buprenorfina é um medicamento controlado de nível III.

A buprenorfina geralmente é preferida à metadona para indução e manutenção em adolescentes por causa de seu perfil de segurança, exceto nos casos de resposta prévia inadequada à buprenorfina.

Disponível como um comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina ou como um comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona.

Em virtude de sua duração de ação prolongada (24 a 60 horas), ela pode ser administrada uma vez ao dia ou até 3 vezes por semana.[93]

Para pacientes com ≥16 anos de idade estabilizados com buprenorfina, ela pode ser administrada por meio de um implante subdérmico que fornece uma dosagem consistente de buprenorfina ao longo de 6 meses.

O tratamento deverá continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave. Um grande ensaio clínico multicêntrico randomizado e controlado de 2 fases, em andamento, fornecerá mais dados sobre a duração ideal do tratamento de manutenção e os resultados associados à dependência de opioides prescritos.[139]

Pode ser usado para desintoxicar pacientes em manutenção com metadona, para a transição para manutenção com buprenorfina ou para uma fase livre de medicamentos.[95][96]

Opções primárias

buprenorfina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

buprenorfina subdérmica: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

buprenorfina/naloxona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

Back
CONTÍNUA
|
adolescentes após o programa de desintoxicação, com a exceção de gestantes
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os adolescentes precisam de apoio com acomodação segura, educação, relacionamentos familiares, mitigação de fatores de risco para autolesão e tratamento de outras dependências comórbidas. É necessário tratamento individual e em grupo ou familiar.

Deve-se realizar exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade).[110]

O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento de HIV, bem como rastreamento de hepatite C e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados em um programa de manutenção.

Os pacientes podem se beneficiar de tratamentos psicossociais como entrevista motivacional, aconselhamento sobre drogas individual e em grupo, manejo de contingência, terapia cognitiva, terapia expressiva de apoio e grupos com programas de 12 etapas como os Narcóticos Anônimos.[40][112] UK Narcotics Anonymous Opens in new window

Em comparação com serviços ambulatoriais padrão, serviços psicossociais adicionais (por exemplo, aconselhamento, acompanhamento médico, acompanhamento psiquiátrico, apoio na procura de emprego e terapia familiar) melhoraram os resultados globais em pacientes dependentes de opioides.[140][141]

A combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos melhora os resultados ao nível da abstinência, da adesão terapêutica, reduz os riscos associados à utilização de seringas, reduz o risco de HIV e de comportamento criminoso.

O aconselhamento intensivo (isto é, três vezes por semana) não foi melhor que o aconselhamento uma vez por semana para usuários de opioides tratados com manutenção com buprenorfina.[142]

2ª linha – terapia de manutenção: metadona

Back
CONTÍNUA
|
adolescentes após o programa de desintoxicação, com a exceção de gestantes
2ª linha – 

terapia de manutenção: metadona

Um medicamento controlado de nível II.

O tratamento com metadona geralmente não é administrado como uma opção de tratamento de primeira linha em pessoas com <18 anos. Nos EUA, o tratamento com metadona em pacientes <18 anos é permitido somente se eles tiverem recaído no uso de opioides após duas tentativas documentadas de desintoxicação ou reabilitação em curto prazo.[119][120]

Doses mais altas de metadona (>60 mg/dia) são superiores a doses mais baixas para manutenção.[76] Uma dose de 60 a 100 mg por dia é o recomendado para tratamento. Doses mais altas podem ser consideradas para indivíduos com uso contínuo de substâncias ilícitas, mas os dados são limitados e a razão de risco/benefício deve ser considerada com cuidado.[143]

Para supressão da manutenção com metadona, a programação de redução gradual depende dos motivos para desintoxicação. Para pacientes estáveis, um esquema de redução gradual lenta (5% a 10% por semana) por 4 a 6 meses é preferível a uma desintoxicação mais rápida. Assim que doses de 30 mg/dia forem atingidas, poderá ser necessário diminuir gradativamente o ajuste de redução da dose para <5% por semana.

Em alguns países, os pacientes que aderirem ao tratamento de acordo com as diretrizes locais poderão levar a metadona para casa e tomar uma dosagem sem supervisão.

Pode ser usado com segurança em pacientes com doença hepática leve a moderada e pacientes com doença renal crônica.[135][136]

A superdosagem é possivelmente fatal porque não há nenhum efeito teto em depressão respiratória e sedação.[40]

O tratamento deverá continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave.

Opções primárias

metadona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

Back
CONTÍNUA
|
adolescentes após o programa de desintoxicação, com a exceção de gestantes
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os adolescentes precisam de apoio com acomodação segura, educação, relacionamentos familiares, mitigação de fatores de risco para autolesão e tratamento de outras dependências comórbidas. É necessário tratamento individual e em grupo ou familiar.

Deve-se realizar exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade).[110]

O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento de HIV, bem como rastreamento de hepatite C e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados em um programa de manutenção.

Os pacientes podem se beneficiar de tratamentos psicossociais como entrevista motivacional, aconselhamento sobre drogas individual e em grupo, manejo de contingência, terapia cognitiva, terapia expressiva de apoio e grupos com programas de 12 etapas como os Narcóticos Anônimos.[40][112] UK Narcotics Anonymous Opens in new window

Embora a metadona tenha se mostrado efetiva no controle da fissura inicial, os pacientes continuam correndo o risco de fissura induzida por estímulos associados ao uso de opioides.[144]

Em comparação com serviços ambulatoriais padrão, serviços psicossociais adicionais (por exemplo, aconselhamento, acompanhamento médico, acompanhamento psiquiátrico, apoio na procura de emprego e terapia familiar) melhoraram os resultados globais em pacientes dependentes de opioides.[140][141]

A combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos melhora os resultados ao nível da abstinência, da adesão terapêutica, reduz os riscos associados à utilização de seringas, reduz o risco de HIV e de comportamento criminoso.

O aconselhamento intensivo (isto é, três vezes por semana) não foi melhor que o aconselhamento uma vez por semana para usuários de opioides tratados com manutenção com buprenorfina.[142]

gestantes após o programa de desintoxicação

1ª linha – terapia de manutenção: metadona

Back
CONTÍNUA
|
gestantes após o programa de desintoxicação
1ª linha – 

terapia de manutenção: metadona

Um medicamento controlado de nível II.

A desintoxicação geralmente não é recomendada durante a gestação devido ao risco de sofrimento fetal e nascimento prematuro.[52][122] No entanto, se for absolutamente necessário, a desintoxicação de opioides deve ser realizada com pacientes internadas em ambientes hospitalares.

A metadona é uma opção de primeira linha para desintoxicação ou manutenção.[124][137][138]​

Doses mais altas de metadona (>60 mg/dia) são superiores a doses mais baixas para manutenção.[76] Uma dose de 60 a 100 mg por dia é o recomendado para tratamento. Doses mais altas podem ser consideradas para indivíduos com uso contínuo de substâncias ilícitas, mas os dados são limitados e a razão de risco/benefício deve ser considerada com cuidado.[143] A metadona não foi associada a malformações congênitas; no entanto, pode causar síndrome de abstinência neonatal.[125] A American Academy of Pediatrics declara que o uso materno é compatível com o aleitamento materno.

As mulheres tratadas com uma dose estável de metadona antes da gestação podem precisar de ajustes na dose, sobretudo no terceiro trimestre, embora isso não seja necessário para todas as mulheres e deva ser determinado de maneira individual. O metabolismo pode ficar acelerado durante a gestação, principalmente no terceiro trimestre, e, nesse caso, a dose fracionada (em vez de diária) pode ser melhor para controlar os sintomas de abstinência (e pode estar associada à redução do risco da síndrome de abstinência neonatal).[52]

Para supressão da manutenção com metadona, a programação de redução gradual depende dos motivos para desintoxicação. Para pacientes estáveis, um esquema de redução gradual lenta (5% a 10% por semana) por 4 a 6 meses é preferível a uma desintoxicação mais rápida. Assim que doses de 30 mg/dia forem atingidas, poderá ser necessário diminuir gradativamente o ajuste de redução da dose para <5% por semana.

Em alguns países, os pacientes que aderirem ao tratamento de acordo com as diretrizes locais poderão levar a metadona para casa e tomar uma dosagem sem supervisão.

Pode ser usado com segurança em pacientes com doença hepática leve a moderada e pacientes com doença renal crônica.[135][136]

A superdosagem é possivelmente fatal porque não há nenhum efeito teto em depressão respiratória e sedação.[40]

O tratamento deverá continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave.

O aleitamento materno deve ser estimulado em mulheres que recebem tratamento estável com opioides agonistas, que não fazem uso de drogas ilícitas e que não apresentam nenhuma outra contraindicação (por exemplo, HIV).[52] As mulheres devem ser aconselhadas a suspender o aleitamento materno caso apresentem uma recidiva do transtorno relacionado ao uso de opioides.

Os bebês nascidos de mães que usaram opioides durante a gestação (inclusive metadona) devem ser monitorados após o nascimento por um pediatra para avaliar se apresentam síndrome de abstinência neonatal, que pode ser desenvolvida pelos neonatos logo após o nascimento.[52]

Opções primárias

metadona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

Back
CONTÍNUA
|
gestantes após o programa de desintoxicação
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se realizar exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade).[110]

O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento de HIV, bem como rastreamento de hepatite C e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados em um programa de manutenção.

As pacientes podem se beneficiar de tratamentos psicossociais voltados para dar suporte a mães, bebês, pais e/ou famílias. As terapias incluem entrevistas motivacionais, aconselhamento sobre drogas individual e em grupo, manejo de contingência, terapia cognitiva, terapia expressiva de apoio e grupos com programas de 12 etapas como os Narcóticos Anônimos.[40][112] UK Narcotics Anonymous Opens in new window

Embora a metadona tenha se mostrado efetiva no controle da fissura inicial, os pacientes continuam correndo o risco de fissura induzida por estímulos associados ao uso de opioides.[144]

Em comparação com serviços ambulatoriais padrão, serviços psicossociais adicionais (por exemplo, aconselhamento, acompanhamento médico, acompanhamento psiquiátrico, apoio na procura de emprego e terapia familiar) melhoraram os resultados globais em pacientes dependentes de opioides.[140][141]

A combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos melhora os resultados ao nível da abstinência, da adesão terapêutica, reduz os riscos associados à utilização de seringas, reduz o risco de HIV e de comportamento criminoso.

O aconselhamento intensivo (isto é, três vezes por semana) não foi melhor que o aconselhamento uma vez por semana para usuários de opioides tratados com manutenção com buprenorfina.[142]

1ª linha – terapia de manutenção: buprenorfina ± naloxona

Back
CONTÍNUA
|
gestantes após o programa de desintoxicação
1ª linha – 

terapia de manutenção: buprenorfina ± naloxona

A buprenorfina é um medicamento controlado de nível III.

Disponível como um comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina ou como um comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona.

A monoterapia com buprenorfina foi previamente recomendada para gestantes para evitar qualquer exposição pré-natal potencial à naloxona.[52] No entanto, estudos avaliando buprenorfina em combinação com naloxona não encontraram efeitos adversos em gestantes.[52]

A desintoxicação geralmente não é recomendada durante a gestação devido ao risco de sofrimento fetal e nascimento prematuro.[52][122] No entanto, se for absolutamente necessário, a desintoxicação de opioides deve ser realizada com pacientes internadas em ambientes hospitalares.

A buprenorfina é uma alternativa de primeira linha para a metadona.[52][124]

Diversas séries de casos pequenos examinaram concentrações de buprenorfina materna em leite humano. As quantidades de buprenorfina no leite humano são pequenas e provavelmente não apresentam efeitos negativos de curto prazo no desenvolvimento do neonato.[130]

Em virtude de sua duração de ação prolongada (24 a 60 horas), ela pode ser administrada uma vez ao dia ou até 3 vezes por semana.[93]

O tratamento deverá continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave. Um grande ensaio clínico multicêntrico randomizado e controlado de 2 fases, em andamento, fornecerá mais dados sobre a duração ideal do tratamento de manutenção e os resultados associados à dependência de opioides prescritos.[139]

As gestantes que recebem tratamento com metadona não devem mudar para buprenorfina devido a um risco considerável de abstinência.[52]

O aleitamento materno deve ser estimulado em mulheres que recebem tratamento estável com opioides agonistas, que não fazem uso de drogas ilícitas e que não apresentam nenhuma outra contraindicação (por exemplo, HIV).[52] As mulheres devem ser aconselhadas a suspender o aleitamento materno caso apresentem uma recidiva do transtorno relacionado ao uso de opioides.

Os bebês nascidos de mães que usaram opioides durante a gestação (inclusive buprenorfina) devem ser monitorados após o nascimento por um pediatra para avaliar se apresentam síndrome de abstinência neonatal, que pode ser desenvolvida pelos neonatos logo após o nascimento.[52]

Opções primárias

buprenorfina: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

ou

buprenorfina/naloxona: consulte os protocolos locais para obter orientações sobre o esquema de dosagem

Considerar – terapias de suporte

Back
CONTÍNUA
|
gestantes após o programa de desintoxicação
Considerar – 

terapias de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se realizar exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade).[110]

O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento de HIV, bem como rastreamento de hepatite C e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados em um programa de manutenção.

As pacientes podem se beneficiar de tratamentos psicossociais voltados para dar suporte a mães, bebês, pais e/ou famílias. As terapias incluem entrevistas motivacionais, aconselhamento sobre drogas individual e em grupo, manejo de contingência, terapia cognitiva, terapia expressiva de apoio e grupos com programas de 12 etapas como os Narcóticos Anônimos.[40][112] UK Narcotics Anonymous Opens in new window

Em comparação com serviços ambulatoriais padrão, serviços psicossociais adicionais (por exemplo, aconselhamento, acompanhamento médico, acompanhamento psiquiátrico, apoio na procura de emprego e terapia familiar) melhoraram os resultados globais em pacientes dependentes de opioides.[140][141]

A combinação de tratamentos comportamentais e farmacológicos melhora os resultados ao nível da abstinência, da adesão terapêutica, reduz os riscos associados à utilização de seringas, reduz o risco de HIV e de comportamento criminoso.

O aconselhamento intensivo (isto é, três vezes por semana) não foi melhor que o aconselhamento uma vez por semana para usuários de opioides tratados com manutenção com buprenorfina.[142]

back arrow

Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal