Transtorno relacionado ao uso de opioides - Novos tratamentos

Desintoxicação ultrarrápida de opioides (UROD)

Tratamento recente e controverso que usa sedativos e anestesia geral junto com antagonistas opioides em pacientes hospitalizados para fazer a desintoxicação em 48 a 72 horas. Efeitos adversos graves, como edema pulmonar e pneumonia por aspiração, foram relatados. Dois estudos demonstraram que sintomas de abstinência significativos persistem bem além do período de desintoxicação.[147] O custo do procedimento, a falta de dados de ensaios controlados e as preocupações de segurança limitam seu uso na prática clínica.[148]

Di-hidrocodeína

Um agonista do receptor opioide total que foi usado em casos limitados fora dos EUA como alternativa à manutenção com metadona. Dados limitados indicam que ela é equivalente à metadona em termos de retenção do tratamento. Os participantes também mostram uma melhora em alguns resultados secundários que medem o uso de substâncias ilícitas, riscos relacionados à saúde e qualidade de vida.[149] Uma revisão Cochrane revelou que a di-hidrocodeína não era mais eficaz que a buprenorfina ou a metadona na redução do uso ilícito de opiáceos (evidência de baixa qualidade).[150] [ ] Mais dados de suporte são necessários para que ela seja considerada um possível tratamento alternativo para os transtornos relacionados ao uso de opioides.

Manutenção com heroína

Alguns estudos têm observado a administração controlada de heroína em indivíduos dependentes de heroína que não conseguiram se manter abstêmios nas formas tradicionais de reposição de opioides. Embora isso seja controverso, os defensores sugerem que, considerando-se a redução global do perigo, pode haver um pequeno subgrupo de indivíduos dependentes de heroína que podem se beneficiar com esse tratamento.[151][152][153] Uma revisão Cochrane de oito estudos (n=2007) encontrou alguns benefícios da heroína usada junto com doses flexíveis de metadona para usuários de heroína refratária ao tratamento em longo prazo.[154] A Canadian Research Initiative in Substance Misuse (CRISM) recomenda a diacetilmorfina injetável (o metabólito ativo da heroína) como uma opção para indivíduos com transtorno relacionado ao uso de opioides grave e refratário ao tratamento e uso contínuo de opioides por injeção ilícita.[155]

Dispositivo de estimulação elétrica do nervo

O primeiro dispositivo a reduzir os sintomas da abstinência de opioides foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA. O dispositivo é um pequeno estimulador elétrico de nervos colocado atrás da orelha do paciente. Ele contém um chip alimentado por bateria que emite pulsos elétricos para estimular ramos de determinados nervos cranianos que podem proporcionar alívio dos sintomas de abstinência de opioides. Os pacientes podem usar o dispositivo por até 5 dias durante a fase de abstinência aguda. A aprovação da FDA baseou-se em dados de um estudo aberto com 73 pacientes, que constatou que a neuromodulação com estimulação do nervo auricular percutâneo reduziu os índices de abstinência de opioides em 97% (P <0.001) no fim do quinto dia, e 88% dos pacientes foram transferidos para a terapia assistida por medicamentos.[156]

Morfina oral de liberação lenta

Estudos clínicos europeus que investigaram a morfina oral de liberação lenta como tratamento agonista opioide revelaram que ela tem eficácia comparável à metadona e pode ser melhor tolerada em alguns pacientes.[157][158] Uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos de morfina oral de liberação lenta revelaram que ela é igual à metadona na retenção de pacientes ao tratamento e na redução do uso de heroína, enquanto potencialmente resulta em menos fissura.[159] Um estudo observacional de pacientes alemães que fizeram a troca do tratamento com agonista opioide existente (77.2% foram tratados com levometadona ou metadona) para morfina oral de liberação lenta revelou que a morfina oral de liberação lenta diminuiu o uso de heroína e melhorou as medidas de saúde mental, com uma taxa de retenção de 61% em 1 ano.[160] Os eventos adversos mais comuns incluíram sintomas de abstinência (por exemplo, fissura, cólicas estomacais, náuseas) e infecções como gripe (influenza).[160] A morfina oral de liberação lenta é aprovada para tratamento de agonistas opioides na Alemanha e em alguns outros países europeus, mas não nos EUA.[160]

Tramadol de liberação prolongada

O tramadol é um agonista opioide leve a moderado com baixa afinidade pelos receptores opioides mu, kappa e sigma.[161] A formulação de liberação prolongada do tramadol é adequada para administração uma vez ao dia.[161] Em um ensaio clínico de fase 1/2, randomizado e controlado, o tramadol de liberação prolongada foi mais eficaz que a clonidina e comparável à buprenorfina na redução dos sintomas de abstinência de opioides.[161] O tramadol de liberação prolongada pode, portanto, ser útil no tratamento da abstinência em pacientes que estão descontinuando os opioides ou quando a buprenorfina não está disponível.[41] Estudos adicionais em grupos maiores de pacientes são necessários.

Manejo da contingência

O manejo de contingência é uma terapia comportamental utilizada no tratamento da dependência de substâncias que visa enfraquecer o uso das substâncias e fortalecer a abstinência.[162] Recompensas como dinheiro, vouchers ou outros privilégios, como terapia domiciliar, dependem da realização bem-sucedida de uma atividade específica, como conseguir um emprego ou fornecer uma amostra de urina negativa para a substância.[162] Uma revisão sistemática e metanálise que investigou o manejo de contingência para pacientes que receberam medicamentos para o transtorno relacionado ao uso de opioides revelou que melhorou a abstinência, a frequência de comparecimento ao tratamento e a adesão aos medicamentos.[163] O efeito significativo do manejo de contingência na abstinência de estimulantes psicomotores foi particularmente notável, pois o transtorno relacionado ao uso de estimulantes comórbido é uma preocupação crescente de saúde pública.[163] Atualmente, o acesso ao manejo de contingência nos EUA é limitado pela falta de recursos e pela falta de cobertura dos seguros.[163]

Rotação para buprenorfina

A rotação para buprenorfina a partir de agonistas totais do receptor opioide mu pode potencialmente reduzir o risco de transtorno relacionado ao uso de opioides em indivíduos em terapia opioide de longo prazo.[164] Uma revisão sistemática e metanálise revelou que a rotação para buprenorfina estava associada à redução da dor sem precipitar a abstinência de opioides ou outros efeitos adversos graves (evidência de baixa qualidade).[164] São necessárias evidências adicionais para a rotação para buprenorfina na prevenção primária, bem como estudos para estabelecer um protocolo de rotação adequado.[164]