Transtorno relacionado ao uso de opioides

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Existem evidências abrangentes para dar suporte à combinação de farmacoterapias com o tratamento psicossocial para o manejo ideal de transtornos relacionados ao uso de opioides.[59][60] Embora a desintoxicação envolva principalmente o uso criterioso de medicamentos, o apoio psicossocial e a supervisão também são úteis neste estágio. Para tratamento mais prolongado, terapêuticas de manutenção farmacológicas com tratamentos psicossociais adjuvantes baseados em evidências são efetivas na retenção dos pacientes no tratamento e na supressão do uso de opioides ilícitos.[61][62] A avaliação da motivação do paciente para a mudança e evidências de apoio familiar e social são importantes durante o planejamento do tratamento.

Os profissionais não especializados devem consultar e procurar a supervisão de um médico experiente no tratamento da dependência antes de prescreverem farmacoterapias para pacientes com transtornos relacionados ao uso de opioides, principalmente em populações especiais como adolescentes, gestantes e adultos mais velhos. Em pacientes mais velhos, é importante avaliar o comprometimento cognitivo ou a demência, pois isso pode afetar o tratamento, a adesão terapêutica e o pós-tratamento. Os medicamentos e suplementos fitoterápicos atuais devem ser totalmente revistos para evitar possíveis interações.[63] Além disso, as doses de medicamento precisam ser ajustadas de acordo com a idade, o índice de massa corporal, a função renal, a função hepática e o estado nutricional (albumina) do paciente. O armazenamento seguro dos medicamentos é fundamental para evitar superdosagem acidental ou intencional, principalmente se houver crianças em casa.

Os níveis de serviço para o tratamento de transtorno relacionado ao uso de opioides devem seguir as diretrizes locais para determinar se o paciente é apropriado para intervenção inicial, tratamento ambulatorial, tratamento ambulatorial intensivo, hospitalização parcial, tratamento residencial, paciente hospitalizado ou tratamento intensivo de paciente hospitalizado com controle médico.[64]

Desintoxicação

A desintoxicação ou a retirada dos opioides é necessária quando um paciente é fisiologicamente dependente de opioides. Ela não deve ser considerada um tratamento suficiente em si, mas a etapa inicial de um plano de tratamento em longo prazo para promover a abstinência. A desintoxicação por si só está associada a taxas de recidiva muito altas, a menos que seja seguida por tratamento de manutenção. Ela pode ser realizada em pacientes ambulatoriais ou hospitalizados, dependendo da gravidade da intoxicação e dos sintomas de abstinência, presença de comorbidades clínicas e questões de segurança.

A desintoxicação é realizada com o uso de medicamentos. Ensaios clínicos têm levado ao desenvolvimento de protocolos semipadronizados.[65] Existem duas estratégias de desintoxicação baseadas em evidências: substituição e esquema de retirada gradual do agonista opioide (isto é, metadona e buprenorfina com ou sem naloxona) e uso de um agonista alfa-2-adrenérgico (isto é, clonidina ou lofexidina) com ou sem naltrexona.[66][67] [ ] Metadona ou buprenorfina (com ou sem naloxona) são tratamentos de primeira linha para desintoxicação de opioides.[66][68] Dados de estudos observacionais sugerem que a mortalidade por todas as causas pode ser reduzida em até 50% entre pessoas com dependência de opioides que estão incluídas em qualquer forma de tratamento com agonista de opioides.[69]

A clonidina e a lofexidina (com ou sem naltrexona) são consideradas agentes de segunda linha.

Buprenorfina (com ou sem naloxona)

Uma opção de primeira linha para desintoxicação em adultos.[66][68][70] Considerada um agonista parcial extremamente potente no receptor opioide mu e um antagonista no receptor opioide kappa.[71]
Disponível como comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina, ou como comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona (um antagonista do receptor opioide mu).
O tratamento combinado de buprenorfina/naloxona foi desenvolvido para impedir o uso indevido parenteral de buprenorfina.[72] Quando administrado como comprimido sublingual, os efeitos opioides da buprenorfina dominam e bloqueiam a abstinência de opioides.[72] Se os comprimidos sublinguais forem esmagados e injetados, os efeitos da naloxona dominam e podem precipitar os sintomas de abstinência.[72]
O início da terapêutica com buprenorfina é diferente do início da metadona porque a terapêutica com buprenorfina pode precipitar os sintomas de abstinência quando administrada logo após um agonista opioide.[41] O aparecimento de sintomas de abstinência leves a moderados deve ser observado antes do início do tratamento.[41] O tempo para o início dos sintomas de abstinência depende da meia-vida do opioide tomado.[41] Por exemplo, a heroína tem uma meia-vida curta e está associada ao início da abstinência até 12 horas após o último uso, enquanto os sintomas de abstinência com metadona podem se manifestar 24 a 74 horas após o último uso.[41]
Não está claro se uma rápida redução na dose de buprenorfina é mais efetiva que uma redução lenta e se isso depende do contexto da supressão.[73]
Vantagens: apropriado para início doméstico, tem longa duração de ação, e os sintomas de abstinência são relativamente leves e menos graves que os da metadona.[22][74][75][76] A eficácia da buprenorfina provavelmente é similar a doses reduzidas de metadona, mas não está claro se os sintomas de abstinência remitem mais rapidamente com buprenorfina.[73] A buprenorfina é superior à clonidina ou lofexidina e comparável à metadona em termos de taxas de finalização e desconforto com a supressão para desintoxicação de opioides.[73] [ ]
Desvantagens: potencial para uso indevido.[41]

Metadona

Uma opção alternativa de primeira linha para desintoxicação em adultos.[66][68][70] Foi demonstrado que um agonista do receptor opioide mu completo, puro, sintético e administrado por via oral e um antagonista de N-metil-D-aspartato (NMDA) são seguros e efetivos para desintoxicação quando usados de modo apropriado.[77]
Existem dois tipos de métodos de desintoxicação: desintoxicação em curto prazo (<30 dias) para opioides de ação mais curta e uma desintoxicação em longo prazo (>180 dias) para pacientes que fazem a manutenção com metadona.
É boa prática aguardar o surgimento dos sinais e sintomas de abstinência antes de iniciar a metadona por causa da falta de certeza sobre a dependência física de histórias não confiáveis e do risco de superdosagem. Se o tratamento for iniciado antes dos sinais e sintomas de abstinência, os sinais vitais e o estado respiratório devem ser cuidadosamente monitorados.[41]
A indução é a fase mais crítica do tratamento e, neste estágio, os pacientes têm 7 vezes mais chances de morrer que os dependentes de heroína não tratados.[78] A fase de indução dura até o paciente passar a tomar uma dose estável por 5 a 7 dias.
Vantagens: esquema de retirada gradual mais suave que os opioides de curta duração (devido à meia-vida maior), e os sintomas de abstinência são mais leves, porém prolongados em comparação com os da heroína.
Desvantagens: potencial para uso indevido, possivelmente uma redução mais longa do que com buprenorfina ou agonistas alfa-2-adrenérgicos, requer monitoramento mais próximo do que com buprenorfina devido à meia-vida mais longa e risco de depressão respiratória, e precisa ser dispensado em uma clínica licenciada no EUA.[22][41]

Clonidina ou lofexidina (com ou sem naltrexona)

Agonistas alfa-2-adrenérgicos (clonidina, lofexidina) reduzem a resposta do sistema nervoso simpático (isto é, transmissão noradrenérgica) à retirada de opioides. A lofexidina é um análogo estrutural da clonidina e geralmente está associada a menos efeitos colaterais.[41]
As doses comuns de opioides devem ser administradas um dia antes da desintoxicação, com opioides descontinuados abruptamente no dia em que a clonidina ou lofexidina é iniciada.
Estudos constataram que a adição do antagonista opioide naltrexona à clonidina pode diminuir a duração da abstinência sem aumentar o desconforto.[79][80]
A lofexidina pode não suprimir os sintomas de abstinência tão completamente quanto a clonidina e, portanto, pode contribuir para uma pior retenção do tratamento.[41]
Vantagens: menos potencial para abuso, duração do tratamento mais curto e prevenção de sintomas de abstinência residuais em longo prazo que podem ocorrer com a metadona.[41]
Desvantagens: efeitos adversos do medicamento, maior taxa de desistência e maior desconforto com a abstinência (particularmente hipotensão e sedação) em comparação com agonistas opioides.[41][81]

Terapias de suporte

Embora não existam evidências de regime nutricional ou dietético específicos para ajudar na desintoxicação, a hidratação e a ingestão de alimentos adequados são importantes.
Medicamentos auxiliares em doses terapêuticas podem ser necessários para o alívio sintomático, por exemplo:[41]
- Ibuprofeno para cãibras musculares
- Subsalicilato de bismuto, ondansetrona ou proclorperazina para problemas gastrointestinais
- Trazodona para perturbações do sono.
A ondansetrona não deve ser utilizada como agente de primeira linha no tratamento do vômito em gestantes, por causa do possível aumento do risco de fenda palatina com sua utilização durante o primeiro trimestre de gravidez.[82][83][84]
Os benzodiazepínicos podem ser administrados em pacientes hospitalizados por tempo limitado para tratamento de ansiedade ou cãibras musculares.[41] É necessário o monitoramento da depressão respiratória. Tenha cuidado se prescrever em esquema ambulatorial. Oxazepam e clordiazepóxido são geralmente os benzodiazepínicos de escolha na prática clínica.
O aconselhamento psicossocial é feito principalmente durante a fase de manutenção. No entanto, apoio e tranquilização devem ser dados durante a desintoxicação, e é desejável desenvolver abordagens psicossociais coadjuvantes que possam aumentar a efetividade da desintoxicação.[85] [ ]

Estabilização e manutenção

Este estágio visa promover a abstinência de drogas ilícitas, impedir a recidiva, reduzir o risco de HIV e hepatite C, reduzir a mortalidade e diminuir a criminalidade.[86][87] O objetivo é evitar ou reduzir a abstinência e a fissura por opioides, evitar a recidiva e restaurar as funções prejudicadas pelo uso de substâncias. É fundamental continuar o tratamento após a conclusão da desintoxicação devido ao alto risco de recidiva.

Embora essa fase possa ser realizada sem o uso de agonistas opioides, evidências substanciais indicam que o tratamento apoiado por medicação é essencial para a maioria dos pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides.[88] Medicamentos para prevenção de recaída incluem agonistas opioides de ação prolongada (ou seja, metadona, buprenorfina) e antagonistas opioides (ou seja, naltrexona injetável de liberação prolongada). O tratamento deve continuar enquanto o paciente continuar se beneficiando dele, desejar permanecer no tratamento, continuar correndo o risco de recidiva e não sofrer nenhum efeito adverso grave.

A escolha do medicamento para o programa de tratamento de manutenção é determinada pelas preferências do paciente, história prévia de resposta ao tratamento e avaliação do médico dos efeitos em curto e longo prazo do uso contínuo de medicamentos.

A terapêutica de manutenção com buprenorfina (TMB) pode reduzir o abuso de opioides em comparação com o placebo. No entanto, uma revisão Cochrane constatou que a terapêutica de manutenção com metadona (TMM) em doses entre 60 e 120 mg/dia foi mais efetiva que a TMB nas doses média (8 a 15 mg/dia) e alta (16 mg/dia) na retenção dos pacientes no tratamento.[89] [ ] A metadona e buprenorfina estão associadas a uma taxa de mortalidade por todas as causas e mortalidade relacionada à superdosagem consideravelmente mais baixa quando os participantes estão em tratamento, comparado a quando não estão em tratamento.[90]

Estudos transversais sugerem que a taxa de mortalidade com TMB pode ser menor que aquela taxa com TMM.

Buprenorfina

Uma opção de primeira linha para terapia de manutenção.[70][91][92][88]
As propriedades importantes que a transformam em um bom candidato para terapêutica de manutenção incluem: menos dependência física e menor gravidade dos sintomas de abstinência em comparação com metadona e heroína; por causa de um efeito teto na depressão respiratória e da má biodisponibilidade sistêmica, tem menor potencial para produzir superdosagem letal, diferentemente da metadona; e, em virtude de sua duração de ação prolongada (24 a 60 horas), pode ser administrada uma vez ao dia ou até 3 vezes por semana.[93]
Disponível como um comprimido sublingual contendo apenas buprenorfina ou como um comprimido ou filme sublingual contendo buprenorfina e naloxona. O tratamento combinado de buprenorfina/naloxona foi desenvolvido para impedir o uso indevido parenteral de buprenorfina.[72] Quando administrado como comprimido sublingual, os efeitos opioides da buprenorfina dominam e bloqueiam a abstinência de opioides.[72] Se os comprimidos sublinguais forem esmagados e injetados, os efeitos da naloxona dominam e podem precipitar os sintomas de abstinência.[72]
Para pacientes estabilizados com buprenorfina, ela pode ser administrada por meio de um implante subdérmico que fornece uma dosagem consistente de buprenorfina ao longo de 6 meses. Também pode ser administrada na forma de injeção uma vez ao mês em pacientes que têm recebido uma dose estável de buprenorfina por, no mínimo, 7 dias.[94] A Food and Drug Administration dos EUA aprovou para o tratamento do transtorno relacionado ao uso de opioides moderado a grave em adultos que iniciaram o tratamento com um produto que contém buprenorfina transmucosa.
Também pode ser usada para desintoxicar pacientes em manutenção com metadona e em transição para a manutenção com buprenorfina ou para uma fase livre de medicamentos.[95][96]
As primeiras 4 semanas após o abandono do tratamento com buprenorfina estão associadas ao risco mais alto de morte que o restante do tempo sem tratamento, o que indica a necessidade de focar em estratégias clínicas nesse período para mitigar esse risco.[90]

Metadona

Uma opção de primeira linha para terapia de manutenção; pode ser preferencial se tanto a buprenorfina como a metadona forem igualmente adequadas.[89][88][97] [ ] A alta biodisponibilidade sistêmica oral e a longa meia-vida transformam-na em um agente efetivo para a manutenção.[91] A metadona pode estar associada a um risco menor de descontinuação do que a buprenorfina.[89][98]
Assim que uma dose estável é atingida após a indução (com base na supressão da fissura e na eliminação da abstinência), a fase de manutenção começa. Os pacientes devem ir ao programa de tratamento diariamente para receber a dosagem de metadona e aconselhamento. Os pacientes que seguirem essa orientação poderão levar a metadona para casa e tomar uma dosagem sem supervisão. Essas diretrizes permitem o fornecimento de 2 semanas após 1 ano e fornecimento de 4 semanas após 2 anos de tratamento.
As primeiras 4 semanas de tratamento com metadona estão associadas a um risco maior de morte (por todas as causas), comparadas ao resto do tratamento. Esse risco mais alto de mortalidade é reduzido pelo envolvimento persistente com o tratamento de substituição de opioides e aumentou com o abandono do tratamento, o que indica a necessidade de promover o envolvimento com o tratamento durante esse mês "de ouro" inicial.[90]
A metadona produz uma forte dependência física. A interrupção da manutenção com metadona pode levar a uma síndrome de abstinência prolongada que pode durar mais de 4 semanas. Somente 10% a 20% dos pacientes que descontinuam a metadona se mantêm abstêmios.[65]
As primeiras 4 semanas após o abandono do tratamento com metadona estão associadas ao risco mais alto de morte que o restante do tempo sem tratamento, o que indica a necessidade de focar em estratégias clínicas nesse período para mitigar esse risco.[90]

Naltrexona oral

Um antagonista puro do receptor mu-opioide que não provoca dependência nem produz euforia. A preferência do paciente por naltrexona é baixa por causa da falta de efeitos do agonista. Isso leva a adesão terapêutica insatisfatória e baixas taxas de retenção, o que limita seu uso em situações clínicas. No entanto, o desenvolvimento de preparações de naltrexona com ação mais prolongada pode melhorar a adesão terapêutica e a eficácia clínica.
Descobriu-se que elas são efetivas no tratamento de grupos específicos de indivíduos extremamente motivados como enfermeiros, médicos e prisioneiros em programas de liberação.[99][100][101][102]
Uma revisão sistemática Cochrane não encontrou nenhum benefício da naltrexona sobre o placebo e ausência de tratamento em retenção, abuso de opioides ou efeitos colaterais.[103]
Um teste de desafio com naloxona pode ser considerado antes do início da terapia de manutenção com naltrexona para avaliar o nível de dependência de opioides.[46]

Naltrexona parenteral

Uma formulação parenteral de naltrexona de liberação prolongada está disponível e é considerada uma opção de tratamento útil por causa da ausência do risco de dependência física.[70] Em um ensaio clínico, os adultos dependentes de opioides e desintoxicados que procuraram tratamento voluntariamente e receberam essa formulação tiveram mais dias livres de opioides em comparação com os que receberam placebo, e constatou-se que essa formulação geralmente é bem tolerada.[104] Ensaios clínicos de naltrexona injetável com liberação prolongada demonstram um padrão consistente de eficácia clínica para manutenção da abstinência, adesão ao medicamento, manutenção da retenção, proteção contra reestabelecimento de dependência física de opioides e possivelmente redução de fissura por opioides em alguns indivíduos, enquanto demonstra boa segurança e tolerabilidade.[105][106]
A formulação pode ser usada com segurança em pacientes com transtorno relacionado ao uso de opioides, incluindo aqueles com infecções crônicas leves a moderadas por vírus da hepatite C e/ou HIV, e é administrada uma vez ao mês.[107]
Quando iniciada, a naltrexona de liberação prolongada demonstrou ser tão segura e eficaz quanto buprenorfina oral associada a naloxona.[108][109]

Terapias de suporte

Intervenções psicossociais e monitoramento com exame de urina para detecção de drogas, bem como avaliação e tratamento de comorbidades clínicas e psiquiátricas (por exemplo, depressão, transtornos de ansiedade e transtornos de personalidade), devem ocorrer como parte da terapêutica de manutenção.[110][111]
As intervenções psicossociais são categorizadas em cuidados "padrão" e "aprimorados".[40] As intervenções do padrão de cuidados oferecidas por um profissional principal podem incluir entrevistas motivacionais, estabelecimento de metas, planejamento de recuperação e manejo de contingência.[40] O cuidado aprimorado é oferecido se houver uma resposta desfavorável ao padrão de cuidados ou para pacientes com necessidades mais complexas.[40] Isso pode incluir um programa de reabilitação residencial com terapia cognitivo-comportamental de alta intensidade.[40] grupos orientados em 12 etapas, como Narcóticos Anônimos, também podem ser benéficos.[112] UK Narcotics Anonymous Opens in new window
Programas de autocontrole da dor baseados nos princípios de atenção plena e terapia cognitivo-comportamental podem dar suporte a reduções moderadas no uso de opioides.[113][114]
Para o uso de substâncias entre os pais, uma revisão Cochrane revelou que as intervenções psicossociais abordando tanto a competência parental quanto o uso indevido de substâncias podem ter o maior impacto na abstinência (evidência de baixa qualidade).[115]
O monitoramento de problemas físicos (por exemplo, cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais) e teste e aconselhamento para HIV, bem como rastreamento do vírus da hepatite e encaminhamento para tratamento, devem ser integrados em um programa de manutenção.

Adolescentes

Em geral, os jovens precisam de monitoramento contínuo e supervisão regular de adultos. Também existem as questões de consentimento e confidencialidade com os adolescentes, as quais são diferentes dos adultos. O envolvimento da família e/ou dos pais é fundamental para a avaliação e o tratamento dos adolescentes. Antes de começar o tratamento farmacológico, é importante estabelecer um ambiente seguro para a reabilitação de adolescentes. Especialistas experientes devem ser os principais profissionais envolvidos no início do tratamento e na supervisão dos não especialistas na continuidade do tratamento.

As normas sobre se um adolescente pode obter tratamento para distúrbios decorrentes do uso de substâncias sem o consentimento dos pais variam, e as diretrizes locais devem ser seguidas.

A combinação de buprenorfina com intervenções comportamentais é mais eficaz no tratamento de adolescentes dependentes de opioides que a combinação de clonidina e intervenções comportamentais.[116] No entanto, novas pesquisas são necessárias para avaliar a eficácia e a segurança de tratamento mais longo com buprenorfina para jovens dependentes de opioides.[117][118]

A buprenorfina geralmente é preferida à metadona para indução e manutenção em adolescentes por causa de seu perfil de segurança, exceto nos casos de resposta prévia inadequada à buprenorfina. Parece que os adolescentes com transtorno relacionado ao uso de opioides estabelecido devem ser tratados de modo semelhante aos adultos com relação à indução e estabilização e manutenção de mais longa duração com buprenorfina.

O tratamento com metadona geralmente não é administrado como uma opção de tratamento de primeira linha em pessoas com menos de 18 anos. Nos EUA, o tratamento com metadona em pacientes <18 anos é permitido somente se eles tiverem recaído no uso de opioides após duas tentativas documentadas de desintoxicação ou reabilitação em curto prazo.[119][120]

Os tratamentos de suporte usuais também devem ser considerados.

Gestação: manejo pré-natal

As gestantes com transtorno relacionado ao uso de opioides têm mais complicações obstétricas e neonatais.[121] A desintoxicação geralmente não é recomendada durante a gestação devido ao risco de sofrimento fetal e nascimento prematuro.[52][122][123] No entanto, se for absolutamente necessário, a desintoxicação de opioides deve ser realizada com pacientes internadas em ambientes hospitalares.

A metadona e a buprenorfina (com ou sem naloxona) são os medicamento de primeira escolha para desintoxicação ou terapia de manutenção.[52][124] A metadona não foi associada a malformações congênitas; no entanto, pode levar à síndrome de abstinência neonatal (SAN).[125] A American Academy of Pediatrics declara que o uso materno é compatível com o aleitamento materno. As mulheres tratadas com uma dose estável de metadona antes da gestação podem precisar de ajustes na dose, sobretudo no terceiro trimestre, embora isso não seja necessário para todas as mulheres e deva ser determinado de maneira individual. O metabolismo pode ficar acelerado durante a gestação, principalmente no terceiro trimestre, e, nesse caso, a dose fracionada (em vez de diária) pode ser melhor para controlar os sintomas de abstinência (e pode estar associada à redução do risco da síndrome de abstinência neonatal).[52]

A buprenorfina com ou sem naloxona é uma alternativa de primeira linha à metadona.[52][124] A monoterapia com buprenorfina foi previamente recomendada para gestantes para evitar qualquer exposição pré-natal potencial à naloxona.[52] No entanto, estudos avaliando buprenorfina em combinação com naloxona não encontraram efeitos adversos em gestantes.[52] A buprenorfina parece ter um risco menor, porém ainda significativo, de síndrome de abstinência neonatal (SAN) em comparação com a metadona.[126][127][128] Também parece resultar em aumento do peso ao nascer devido à gestação mais longa em comparação com o tratamento com metadona.[129] No entanto, deve-se observar que as participantes tratadas com buprenorfina no estudo precisaram se apresentar para a dosagem diária e receberam intervenções psicossociais mais intensas que as que costumam receber cuidados padronizados na comunidade.[129] Diversas séries de casos pequenos examinaram concentrações de buprenorfina materna em leite humano. As quantidades de buprenorfina no leite humano são pequenas e provavelmente não apresentam efeitos negativos de curto prazo no desenvolvimento do neonato.[130]

Uma revisão sistemática e metanálise de 2020 não encontraram diferenças significativas nos desfechos da gravidez entre mulheres que receberam buprenorfina/naloxona em comparação com monoterapia com metadona ou buprenorfina.[131] Da mesma forma, uma revisão Cochrane publicada no mesmo ano revelou que a metadona e a buprenorfina são comparáveis em eficácia e segurança na gravidez.[132]

As gestantes que recebem tratamento com metadona não devem mudar para buprenorfina devido a um risco considerável de abstinência.[52]

Os dados são insuficientes para recomendar o início de naltrexona na gravidez.[53] No entanto, a naltrexona pode ser continuada em pacientes que já estão em terapia e que engravidam após uma avaliação cuidadosa e discussão de riscos/benefícios.[53]

Medicamentos auxiliares em doses terapêuticas podem ser necessários para o alívio sintomático. Os tratamentos são geralmente os mesmos para mulheres não gestantes; no entanto, certos medicamentos devem ser evitados ou usados apenas quando os benefícios superam os riscos. Consulte um especialista para obter mais orientações sobre a seleção de terapias de suporte adequadas em gestantes.

Gravidez: parto e manejo pós-parto

O controle da dor aguda é desafiador nessa população devido ao medo entre os profissionais e as pacientes de desencadear uma recidiva e o fato de que as pacientes geralmente têm alta tolerância aos analgésicos opioides.[53]

As mulheres devem ser encorajadas a receber uma epidural ou raquiperidural combinada no início do trabalho de parto ou assim que as contrações se tornarem desconfortáveis.[53] O óxido nitroso por via inalatória deve ser evitado durante o parto, pois pode ser menos eficaz em mulheres dependentes de opioides e está associado a um risco aumentado de sedação quando administrado concomitantemente a opioides.[53]

O tratamento de primeira linha para a dor pós-parto é o paracetamol oral ou intravenoso.[53] Se a dor persistir por mais de 24 horas, um agonista opioide completo, como fentanila ou hidromorfona, pode ser solicitado.[53]

O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda que, de maneira geral, o aleitamento materno deve ser estimulado em mulheres que recebem tratamento estável com opioides agonistas, que não fazem uso de drogas ilícitas e que não apresentam nenhuma outra contraindicação (por exemplo, HIV).[52]

Mulheres com transtorno relacionado ao uso de opioides podem precisar de cuidados pré-natais adicionais: por exemplo, exames expandidos para IST e ultrassonografias adicionais para avaliar o peso fetal.[52] Os bebês nascidos de mães que usaram opioides durante a gestação (inclusive metadona e buprenorfina) devem ser monitorados após o nascimento por um pediatra para avaliar se apresentam síndrome de abstinência neonatal, que pode ser desenvolvida pelos neonatos logo após o nascimento.[52]

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