Etiologia

O início do transtorno relacionado ao uso de opioides está relacionado a influências familiares e ambientais, como pressão de colegas, alteração da dinâmica da família e história de disponibilidade de opioides na família.[15][16] As outras populações vulneráveis incluem pessoas em situação de rua e as que foram recentemente libertadas da prisão.[6]

Transtornos psiquiátricos comórbidos, como o transtorno bipolar, o TDAH, a depressão maior, os transtornos de ansiedade, os transtornos de personalidade, o TEPT e a psicose aumentam o risco de abuso de substâncias, incluindo o abuso de opioides.[17][18][19][20][21] As possíveis razões para a associação incluem transtornos psiquiátricos causados pelo uso de substâncias, pessoas com transtornos psiquiátricos que usam substâncias para tratar os sintomas e fatores de risco compartilhados para ambas as afecções.[22]

Síndromes crônicas de dor não relacionada ao câncer tratadas com terapêutica em longo prazo com opioides também foram associadas ao aumento de transtornos relacionados ao uso de opioides nos EUA.[6][12]

Influências genéticas contribuem para cerca de 50% do risco de dependência de substâncias, e é muito provável que vários genes estejam envolvidos. As estimativas de herdabilidade variam de 23% a 54% para o transtorno relacionado ao uso de opioides.[23] Variantes em genes, incluindo aqueles que codificam o receptor opioide mu, o receptor opioide delta, o receptor D2 da dopamina e o fator neurotrófico derivado do cérebro, foram associados a efeitos pequenos, mas reprodutíveis, sobre o risco de transtorno relacionado ao uso de opioides.[23]

Fisiopatologia

O sistema mesolímbico dopaminérgico, que se origina no núcleo tegmental ventral com uma projeção até o núcleo accumbens, desempenha uma função importante na mediação dos efeitos dos opioides. O sistema de receptores opioides inclui os subtipos de receptor mu, kappa, sigma, delta e epsilon. A ativação induzida por opioides dos receptores mu e sigma aumenta a atividade do sistema mesolímbico dopaminérgico, liberando dopamina no núcleo accumbens, que produz a sensação de euforia e bem-estar. A estimulação dos receptores kappa diminui a atividade do sistema mesolímbico, o que resulta em disforia.

A tolerância aos opioides ocorre quando há uma diminuição na resposta dos receptores opioides cerebrais às doses prévias de um opioide. Uma dose maior de opioide é necessária para estimular o sistema mesolímbico e atingir a mesma liberação de dopamina no núcleo accumbens.

A inibição enzimática ocorre nos receptores mu no locus coeruleus (uma área na base do cérebro que produz noradrenalina, mantendo estado de vigilância, estado de alerta e estabilidade hemodinâmica normais) na presença de opioides inicialmente, e a produção de noradrenalina diminui. No entanto, o uso crônico de opioides leva ao aumento da atividade enzimática nos receptores mu, resultando em níveis normais ou mais elevados de noradrenalina. Após deprivação de opioides, como durante a abstinência, há uma perda do efeito inibidor na atividade enzimática, causando uma liberação excessiva de noradrenalina desses neurônios, o que resulta em sintomas como cãibras musculares, diarreia, ansiedade e tremores.[24][25]

A dependência fisiológica dos opioides e seu uso continuado é frequentemente reforçada pelos efeitos euforizantes (fissuras positivas) mediados pelo sistema dopaminérgico mesolímbico e pelo alívio dos sintomas de abstinência (fissuras negativas) mediados pelas vias da noradrenalina.[26] A disfunção em outras áreas do cérebro (como o córtex pré-frontal) e substâncias neuroquímicas (como o cortisol) também parece ter uma função importante.[24]

Classificação

Os opioides terapêuticos são prescritos para uma variedade de indicações e são essenciais para o controle da dor na dor oncológica e nos cuidados paliativos, embora também sejam usados por razões não terapêuticas. O diagnóstico de um transtorno relacionado ao uso de opioides é caracterizado pelo padrão de uso e pelas consequências do uso. O diagnóstico pode ser subdividido em uso nocivo, dependência, intoxicação, abstinência e também em transtornos induzidos por substâncias psicoativas, como o delirium induzido por opioides.[2]

O uso de opioides torna-se um transtorno quando o padrão de uso causa danos à saúde física ou mental da pessoa ou resulta em comportamento que leva dano a outras pessoas.[2] O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 5ª edição, texto revisado (DSM-5-TR) e a classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde da Organização Mundial da Saúde, 11ª revisão (CID-11) classificam o transtorno relacionado ao uso de opioides quando um padrão prejudicial de uso é evidente durante um período de 12 meses, ou pelo menos 1 mês se o uso for contínuo.[1][2]

A gravidade do transtorno pode ainda ser classificada em leve (presença de 2 a 3 sintomas), moderada (4 a 5 sintomas) ou grave (6 ou mais sintomas).[1] Este tópico se concentra no transtorno relacionado ao uso de opioides; mais informações sobre a superdosagem de opioides podem ser encontradas em Superdosagem de opioides.

Para obter informações sobre as complicações da terapia com opioides, consulte Cuidados paliativos.

Tipos de opioide

Opioides podem ser ingeridos por via oral, injetados, aspirados ou fumados.[3] National Institute on Drug Abuse: commonly used drugs chart Opens in new window Os tipos incluem:

  • Derivados do ópio de ocorrência natural (opiáceos): morfina

  • Parcialmente sintéticos: heroína, oxicodona, oximorfona

  • Sintéticos: fentanila, alfentanila, levorfanol, petidina, metadona, codeína, propoxifeno (dextropropoxifeno), buprenorfina, tramadol.

Os opioides podem ter curta duração ou ação prolongada, dependendo de sua formulação. Exemplos incluem:

  • Opioides de curta duração: morfina, hidromorfona, oxicodona

  • Opioides de ação prolongada: formulações de liberação sustentada de morfina ou oxicodona, fentanila transdérmica.

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