Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

infecção aguda pelo vírus da hepatite B (HBV)

1ª linha – cuidados de suporte

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AGUDA
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infecção aguda pelo vírus da hepatite B (HBV)
1ª linha – 

cuidados de suporte

Mais de 95% dos indivíduos imunocompetentes com infecção aguda conseguirão a soroconversão com o surgimento de anticorpo contra o antígeno de superfície da hepatite B na ausência de tratamento. Portanto, os cuidados de suporte geralmente bastam na maioria dos pacientes.[2][38]

Considerar – terapia antiviral + avaliação da possibilidade de transplante de fígado

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AGUDA
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infecção aguda pelo vírus da hepatite B (HBV)
Considerar – 

terapia antiviral + avaliação da possibilidade de transplante de fígado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Inicie a terapia antiviral em pacientes com insuficiência hepática aguda ou com um ciclo grave e prolongado (isto é, nível total de bilirrubina >51.3 micromoles/L (>3 mg/dL), razão normalizada internacional >1.5, encefalopatia ou ascite).[2][38]

Simultaneamente, avalie o paciente quanto à necessidade de transplante de fígado, pois há um alto risco de mortalidade em pacientes com insuficiência hepática que não são submetidos a transplante.[2][38]

O entecavir, o tenofovir alafenamida e o tenofovir desoproxila são os medicamentos de primeira escolha. Continue o tratamento até que a depuração do antígeno de superfície da hepatite B seja confirmada ou continue indefinidamente em pacientes submetidos a transplante de fígado.[2][38]

Opções primárias

entecavir: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia

ou

tenofovir desoproxila: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 300 mg por via oral uma vez ao dia

ou

tenofovir alafenamida: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 25 mg por via oral uma vez ao dia

CONTÍNUA

infecção crônica por HBV: adulto não gestante sem coinfecção ou cirrose

1ª linha – terapia antiviral

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CONTÍNUA
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infecção crônica por HBV: adulto não gestante sem coinfecção ou cirrose
1ª linha – 

terapia antiviral

Inicie a terapia antiviral nos pacientes com infecção crônica imunoativa pelo vírus da hepatite B (HBV) (ou seja, níveis elevados de alanina aminotransferase [ALT] ≥2 o limite superior do normal [LSN] ou evidência de doença histológica com níveis elevados de DNA do HBV >2000 UI/mL se negativo para anticorpo antiantígeno E do vírus da hepatite B [HBeAg] ou >20,000 UI/mL se positivo para HBeAg). Considere a terapia antiviral nos pacientes >30 a 40 anos (a idade de corte depende da diretriz) ou com história familiar de carcinoma hepatocelular se os níveis de ALT forem <2 LSN e abaixo dos limites de DNA do HBV.[2][38] Geralmente, a terapia antiviral não é recomendada para pacientes com infecção crônica imunotolerante ou imunoativa por HBV.

O entecavir, o tenofovir desoproxila, o tenofovir alafenamida ou a alfapeginterferona 2a são os medicamentos de primeira linha recomendados. O tenofovir alafenamida ou o entecavir são preferidos em pacientes com risco de disfunção renal ou doença óssea. Alguns dados sugerem que a transição do tenofovir desoproxila para o tenofovir alafenamida pode ser feita sem perda da eficácia nos pacientes em supressão viral.[105]​​[106]​​​ Dados de cinco anos de dois ensaios clínicos randomizados e controlados encontraram eficácia comparável entre tenofovir alafenamida e tenofovir desoproxila (troca para tenofovir alafenamida após 2 ou 3 anos), com altas taxas de supressão viral e nenhuma resistência documentada. A melhora da segurança óssea e renal com o tenofovir alafenamida foi mantida ao longo dos cinco anos, e foram observadas melhoras no grupo de comparação após a troca.[107]​

Nenhum tratamento mostra superioridade sobre outro em termos de redução do risco de descompensação hepática.[2][38]​ As metanálises fornecem resultados conflitantes sobre o risco de CHC devido às populações de pacientes incluídas e às diferenças nos critérios de inclusão no estudo. Alguns descobriram que o tenofovir desoproxila estava associado a um risco significativamente menor de CHC em comparação com o entecavir, particularmente em pacientes HBeAg-positivos.[110]​​[111]​​​ No entanto, outros não encontraram diferenças significativas entre o fumarato de tenofovir desoproxila e o entecavir na sua associação com CHC incidente.[112][113][114]​​​​ O tenofovir desoproxila foi associado a um menor risco de recorrência e mortalidade após ressecção ou ablação do CHC em comparação com o entecavir.[115]​​[116]​

O ciclo de tratamento é variável. O ciclo de tratamento com a alfapeginterferona 2a é de 48 semanas. Considere a interrupção da terapia antiviral em pacientes positivos para HBeAg que obtenham a soroconversão para anticorpo contra HBeAg durante a terapia após um período de consolidação (isto é, 12 meses de níveis de ALT persistentemente normais e DNA do HBV sérico indetectável). Alguns especialistas continuam o tratamento até ocorrer perda do antígeno de superfície da hepatite B. Continue o tratamento indefinidamente em pacientes negativos para HBeAg, salvo se houver alguma razão convincente para interrompê-lo.[2][38]

Opções primárias

entecavir: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

tenofovir desoproxila: 300 mg por via oral uma vez ao dia

ou

tenofovir alafenamida: 25 mg por via oral uma vez ao dia

ou

alfapeginterferona 2a: 180 microgramas por via subcutânea uma vez por semana por 48 semanas

infecção crônica por HBV: adulto não gestante com cirrose

1ª linha – terapia antiviral

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CONTÍNUA
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infecção crônica por HBV: adulto não gestante com cirrose
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com cirrose compensada
1ª linha – 

terapia antiviral

Inicie a terapia antiviral em pacientes com viremia de baixa intensidade (isto é, níveis de DNA do vírus da hepatite B [HBV] <2000 UI/mL), independentemente dos níveis de alanina aminotransferase. Trate os pacientes com viremia de alta intensidade como o faria em pacientes com infecção crônica imunoativa por HBV.[2][38]

O entecavir, o tenofovir desoproxila, o tenofovir alafenamida são os medicamentos de primeira linha recomendados. A alfapeginterferona 2a só pode ser considerada em pacientes que não tenham hipertensão portal.[2][38][121]​ Não há duração ideal para o tratamento.

Monitore os pacientes (pelo menos, a cada 3 meses durante 1 ano) após a interrupção da terapia, para verificar se há efeito rebote viral que possa causar descompensação.[2][38]​​​​​​​ A descontinuação da terapia antiviral nestes pacientes foi associada a um alto risco de recidiva (recidiva virológica 55%, recidiva clínica 44%), mas a incidência de eventos adversos foi geralmente baixa e controlada. A taxa de CHC após a descontinuação da terapia antiviral foi de 9%.[122]​

Opções primárias

entecavir: 0.5 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

tenofovir desoproxila: 300 mg por via oral uma vez ao dia

ou

tenofovir alafenamida: 25 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

alfapeginterferona 2a: 180 microgramas por via subcutânea uma vez por semana

1ª linha – terapia antiviral

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CONTÍNUA
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infecção crônica por HBV: adulto não gestante com cirrose
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com cirrose descompensada
1ª linha – 

terapia antiviral

Inicie a terapia antiviral tão logo possível. A terapia antiviral demonstrou melhorar os desfechos (por exemplo, melhora da função hepática, aumento da sobrevida e aumento da sobrevida livre de transplante) em pacientes com cirrose descompensada, especialmente com tratamento precoce.[2][38]

O entecavir (administrado em dose superior à utilizada para outros pacientes) e o tenofovir desoproxila são os medicamentos de primeira linha recomendados. O tenofovir alafenamida pode ser considerado em pacientes nos quais o tenofovir desoproxila ou o entecavir não sejam uma opção (por exemplo, pacientes com disfunção renal ou doença óssea).[2][38]A alfapeginterferona 2a é contraindicada para estes pacientes por questões de segurança.[123]

Recomenda-se tratamento durante toda a vida, independentemente dos níveis de alanina aminotransferase ou do DNA do vírus da hepatite B (HBV) ou do estado do anticorpo antiantígeno E do vírus da hepatite B.[2][38]

Monitore atentamente os pacientes quanto ao desenvolvimento de acidose láctica e disfunção renal.[2][38] A acidose láctica tem sido associada à utilização de entecavir e tenofovir, e o risco aumenta em pacientes com cirrose descompensada.[124]

Opções primárias

entecavir: 1 mg por via oral uma vez ao dia

ou

tenofovir desoproxila: 300 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

tenofovir alafenamida: 25 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – avalie quanto à possibilidade de transplante de fígado

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CONTÍNUA
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infecção crônica por HBV: adulto não gestante com cirrose
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com cirrose descompensada
Considerar – 

avalie quanto à possibilidade de transplante de fígado

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com HBV crônico e cirrose descompensada, é necessário o encaminhamento para um centro de transplante de fígado.

infecção crônica por HBV: adulto não gestante com coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)

1ª linha – terapia antiviral

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CONTÍNUA
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infecção crônica por HBV: adulto não gestante com coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)
1ª linha – 

terapia antiviral

Inicie a terapia antirretroviral (TAR), independentemente da celularidade CD4, de acordo com as diretrizes locais atuais para HIV e sob orientação especializada. O esquema da TAR deve incluir medicamentos ativos contra ambos os vírus, com dois medicamentos que tenham atividade contra o HBV. O esquema preferido deve incluir tenofovir desoproxila ou tenofovir alafenamida associado a entricitabina ou lamivudina, como base. Em pacientes já em TAR, reavalie o esquema para se certificar de que ele inclua medicamentos com atividade contra o HBV.[2][38][126] Consulte Infecção por HIV.

infecção crônica por HBV: adulto não gestante com coinfecção por hepatite C

1ª linha – terapia antiviral

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CONTÍNUA
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infecção crônica por HBV: adulto não gestante com coinfecção por hepatite C
1ª linha – 

terapia antiviral

Inicie a terapia antiviral em pacientes com níveis detectáveis de RNA do vírus da hepatite C (HCV). Se os níveis de DNA do vírus da hepatite B (HBV) forem também detectáveis, o tratamento será determinado pelos níveis de DNA do HBV e da alanina aminotransferase. A terapia antiviral contra o HBV deve ser iniciada simultaneamente com a terapia antiviral de ação direta (DAA) para o HCV, de acordo com as diretrizes locais atuais para a hepatite C e sob orientação especializada.[2][38] Consulte Hepatite C.

Monitore os níveis de DNA do HBV a cada 4-8 semanas durante o tratamento (e durante 3 meses após o tratamento), uma vez que pacientes positivos para o antígeno de superfície da hepatite B correm risco de reativação da hepatite B com a terapia com DAAs contra o HCV.[2][38]

infecção crônica por HBV: adulto não gestante com coinfecção por hepatite D

1ª linha – terapia antiviral

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CONTÍNUA
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infecção crônica por HBV: adulto não gestante com coinfecção por hepatite D
1ª linha – 

terapia antiviral

O alfapeginterferona 2a (ou bulevirtida em locais onde estiver disponível) é o tratamento de primeira escolha em pacientes com níveis elevados de RNA do vírus da hepatite D (HDV) e alanina aminotransferase. Se os níveis de DNA do vírus da hepatite B (HBV) estiverem elevados, pode-se adicionar o entecavir, o tenofovir desoproxila ou o tenofovir alafenamida.[2][38]​ Encaminhe o paciente para um centro especializado que ofereça acesso a terapias experimentais para infecção por HDV. Consulte Hepatite D.

infecção crônica por HBV: adulta gestante ou amamentando

1ª linha – terapia antiviral

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CONTÍNUA
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infecção crônica por HBV: adulta gestante ou amamentando
1ª linha – 

terapia antiviral

A profilaxia com terapia antiviral é recomendada em todas as gestantes positivas para antígeno de superfície da hepatite B, com nível de DNA do vírus da hepatite B (HBV) >200.000 UI/mL ou antígeno E do vírus da hepatite B (HBeAg) positivo, para reduzir o risco de transmissão perinatal (em ambientes onde o teste de DNA do HBV ou HBeAg está disponível). Gestantes com infecção crônica imunoativa por HBV devem ser tratadas da mesma forma que adultas não gestantes.[2][38][64][66]​​​​​​​​ Foi demonstrado que a profilaxia antiviral periparto é altamente eficaz para reduzir o risco de transmissão da mãe para filho, sem aumento do risco aos desfechos de segurança do neonato ou da mãe.[129]​ No entanto, uma revisão Cochrane não encontrou evidências que demonstrem ou refutem qualquer benefício da terapia antiviral na prevenção da transmissão de mãe para filho do vírus da hepatite B em gestantes HIV-positivas com co-infecção por hepatite B.[130]

Tenofovir desoproxila é o medicamento preferencial para minimizar o risco de resistência viral durante o tratamento e mostra alta eficácia na prevenção da transmissão perinatal. Geralmente é iniciado no segundo trimestre ou entre 28 e 32 semanas de gestação (dependendo das diretrizes) e descontinuado do nascimento até 3 meses após o parto ou após a conclusão da série de vacinação infantil contra o HBV.[2][38][64]​​ As revisões têm mostrado que o tenofovir desoproxila reduz significativamente a taxa de transmissão de mãe para filho e é considerado seguro para a mãe e o bebê.[131]​​[132]​​[133]​​​​​ O tenofovir alafenamida pode tornar-se uma opção à medida que surgem evidências.[134]​

A lamivudina pode ser administrada durante o terceiro trimestre de gestação e demonstra segurança e redução na transmissão perinatal e intrauterina do HBV quando administrada com vacina neonatal contra hepatite B e imunoglobulina humana contra hepatite B.[135][136][137][138][139]

As mulheres que engravidarem enquanto estiverem recebendo alfapeginterferona 2a ou entecavir deverão passar para um esquema mais seguro.

A amamentação não é contraindicada. A amamentação de bebês nascidos de mães HBsAg-positivas deve ser incentivada, a menos que haja contraindicações ou a mãe apresente fissuras nos mamilos e/ou o bebê tenha úlceras orais e a mãe tenha DNA do HBV detectável.[66]​​[141]​​ Os antivirais são minimamente excretados no leite materno e, provavelmente, não representam nenhum risco significativo para o lactente; no entanto, os riscos associados à pouca exposição são desconhecidos.[2][38]

Opções primárias

tenofovir desoproxila: 300 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

lamivudina: 100 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – parto por parto cesáreo

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CONTÍNUA
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infecção crônica por HBV: adulta gestante ou amamentando
Considerar – 

parto por parto cesáreo

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O parto cesáreo pode ser considerado para reduzir o risco de transmissão de mãe para filho.[140]

O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sugere que o parto cesáreo seja reservado para indicações obstétricas de parto cesáreo.[66]

As diretrizes europeias não recomendam o parto cesáreo para reduzir o risco de transmissão de mãe para filho em mulheres HBsAg-positivas. No entanto, o parto cesáreo pode ser considerado em mulheres asiáticas HBeAg-positivas com títulos elevados de DNA do HBV que não receberam terapia antiviral durante a gravidez. As recomendações para pacientes com co-infecção por HDV são as mesmas daqueles com infecção por HBV.[141]

infecção crônica por HBV: crianças

1ª linha – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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infecção crônica por HBV: crianças
1ª linha – 

cuidados de suporte

Geralmente, a hepatite B crônica tem evolução assintomática em crianças, e uma abordagem conservadora é aceitável, devido à falta de dados clínicos e opções terapêuticas.

Considerar – terapia antiviral

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infecção crônica por HBV: crianças
Considerar – 

terapia antiviral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere a terapia antiviral nas crianças positivas para anticorpo antiantígeno E do vírus da hepatite B (HBeAg) ≥2 anos de idade com níveis elevados de alanina aminotransferase (>1.3 vezes o limite superior do normal por pelo menos 6 meses) e níveis mensuráveis de DNA do HBV. Os níveis do DNA do HBV geralmente são muito altos nas crianças. A terapia pode ser adiada até que outras etiologias de doença hepática e soroconversão de HBeAg espontânea sejam descartadas nos pacientes com níveis de DNA do HBV <10⁴ IU/mL.[2] O tratamento deve ser iniciado por um profissional experiente no tratamento de crianças com vírus da hepatite B (HBV).

O ciclo de tratamento com a alfapeginterferona 2a é de 48 semanas em crianças. A duração do tratamento estudada para antivirais orais é 1 a 4 anos. No entanto, a soroconversão do HBeAg pode ser usada como um valor-limite terapêutico para os antivirais orais, continuada por um período adicional de 12 meses de consolidação (como em adultos).[2]

Opções primárias

entecavir: crianças ≥2 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

tenofovir desoproxila: crianças ≥2 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

tenofovir alafenamida: crianças ≥6 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

alfapeginterferona 2a: crianças ≥3 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

lamivudina: crianças ≥2 anos de idade: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

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