Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
testes da função hepática
Exame
Devem ser solicitados a todos os pacientes como parte da avaliação inicial.
Os níveis de aminotransferases (alanina aminotransferase [ALT]/aspartato aminotransferase [AST]), fosfatase alcalina ou bilirrubina podem estar elevados devido à infecção por vírus da hepatite B e/ou à cirrose crônica, incluindo cirrose descompensada relacionada ao HBV. O nível de albumina pode estar baixo.
A resposta bioquímica ao tratamento foi definida como a normalização de ALT com base em valores usuais. No entanto, os limites superiores do normal para ALT em pessoas saudáveis são menores que os níveis com base na população geral, incluindo em pessoas com doença hepática subclínica, e a ALT também pode variar ao longo do tempo. É necessário pelo menos um ano de acompanhamento dos níveis em intervalos de 3 meses para determinar as respostas bioquímicas após a terapia.[38]
Resultado
aminotransferases (ALT/AST), fosfatase alcalina e bilirrubina elevadas; albumina baixa
Hemograma completo
Exame
Devem ser solicitados a todos os pacientes como parte da avaliação inicial.
Os pacientes com baixo volume corpuscular médio e baixa hemoglobina podem apresentar possível hemorragia digestiva derivada da hipertensão portal, associada à cirrose relacionada ao HBV. A plaquetopenia é indicativa de hipertensão portal resultante da cirrose relacionada ao vírus da hepatite B.
Resultado
anemia microcítica e/ou trombocitopenia
ureia e eletrólitos
Exame
Devem ser solicitados a todos os pacientes como parte da avaliação inicial.
Os pacientes podem apresentar hiponatremia decorrente de sobrecarga do volume ou uso de diuréticos em pacientes com cirrose relacionada ao vírus da hepatite B com ascite. A ureia pode estar elevada devido à azotemia pré-renal, insuficiência renal aguda, insuficiência renal crônica ou síndrome hepatorrenal na cirrose hepática.
Resultado
hiponatremia; ureia alta
perfil de coagulação
Exame
Devem ser solicitados a todos os pacientes como parte da avaliação inicial.
Útil na determinação da capacidade funcional sintética do fígado. Um tempo de protrombina (TP) e INR elevados indicam que o paciente pode ter uma disfunção sintética decorrente de cirrose hepática ou insuficiência hepática relacionadas à infecção pelo vírus da hepatite B.
Resultado
normal ou elevado
antígeno sérico de superfície da hepatite B
Exame
Devem ser solicitados a todos os pacientes como parte da avaliação inicial.
Se positivo, o resultado do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) estabelece o diagnóstico e indica infecção ativa. O HBsAg será detectado, em média, 4 semanas (intervalo 1-9 semanas) após a exposição ao vírus. Na infecção aguda pelo vírus da hepatite B (HBV) autolimitada, o HBsAg geralmente fica indetectável após 4-6 meses de infecção. A persistência do HBsAg por >6 meses indica infecção crônica por HBV.[70]
Resultado
positiva
anticorpo sérico para antígeno de superfície da hepatite B
Exame
Devem ser solicitados a todos os pacientes como parte da avaliação inicial.
Aparece várias semanas após o antígeno de superfície da hepatite B ter desaparecido, e na maioria dos pacientes proporciona imunidade por toda a vida, o que sugere remissão da infecção. Também é detectável em pessoas imunizadas com a vacina contra hepatite B.
Resultado
positiva
anticorpo sérico para antígeno do núcleo da hepatite B
Exame
Deve-se solicitar exames de anticorpo IgM e IgG para antígeno do núcleo da hepatite B (anti-HBc) a todos os pacientes, como parte da avaliação inicial.
IgM anti-HBc aparece algumas semanas após a infecção aguda e permanece detectável por um período de 4-8 meses. Durante o período da janela imunológica (de várias semanas a meses), após o desaparecimento do antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) e antes do aparecimento de anticorpos para antígeno de superfície da hepatite B (anti-HBs), a detecção de IgM anti-HBc pode ser a única forma de fazer o diagnóstico de infecção aguda pelo vírus da hepatite B (HBV). Alguns pacientes com infecção crônica por HBV ou alguns portadores de HBV inativo se tornam positivos para o anticorpo IgM durante exacerbações agudas ou reativação aguda, fazendo com que o IgM anti-HBc positivo não seja um marcador de infecção aguda absolutamente confiável.[47]
Anticorpos IgM e IgG anti-HBc são detectáveis em praticamente todos os pacientes que foram expostos ao HBV (infecção aguda ou crônica por HBV). Não fornece imunidade protetora. Pode ser positivo nas seguintes situações: 1) infecção aguda: durante o período da janela imunológica (principalmente IgM anti-HBc); e 2) infecção crônica (IgG anti-HBc), quando o HBsAg estiver reduzido a níveis não detectáveis. É comum em áreas de alta prevalência de infecção por HBV e em pacientes coinfectados pelos vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou hepatite C. Este é o melhor exame isolado para fazer rastreamento de contactantes domiciliares de indivíduos infectados por HBV a fim de determinar a necessidade de vacinação.[91]
Resultado
positiva
antígeno E do vírus da hepatite B sérico
Exame
Devem ser solicitados a todos os pacientes como parte da avaliação inicial.
É uma proteína viral solúvel encontrada no soro na parte inicial da infecção aguda pelo vírus da hepatite B (HBV), e geralmente desaparece durante ou logo após o pico nos níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT). Sua presença por ≥3 meses após o início da doença indica uma alta probabilidade de desenvolvimento de infecção crônica por HBV.
O anticorpo antiantígeno E do vírus da hepatite B (HBeAg) encontrado no soro de portadores de antígeno de superfície da hepatite B indica maior grau de infecção, com alto nível de replicação viral. A grande maioria dos pacientes com infecção crônica por HBV HBeAg-positiva apresenta doença hepática ativa; as exceções incluem crianças e adultos jovens com infecção adquirida de forma perinatal, com ALT normal. A soroconversão espontânea do HBeAg-positivo para HBeAg-negativo com anticorpo positivo contra antígeno de superfície da hepatite B está geralmente associada à redução do DNA do HBV (≥3 log). Alguns pacientes (principalmente indivíduos idosos) podem apresentar doença hepática ativa com DNA do HBV alto ou detectável, sem a presença de HBeAg no soro, resultando em infecção crônica por HBV HBeAg-negativa.
O estado do HBeAg deve ser verificado periodicamente em pacientes HBeAg positivos durante a terapia para infecção crônica por HBV, especialmente se os níveis de DNA do HBV forem indetectáveis no soro, para monitorar a soroconversão.[2]
Resultado
positiva
anticorpo antiantígeno E do vírus da hepatite B sérico
Exame
Devem ser solicitados a todos os pacientes como parte da avaliação inicial.
A soroconversão de anticorpo antiantígeno E do vírus da hepatite B (HBeAg) positivo para anticorpo antiantígeno E do vírus da hepatite B (anti-HBe) positivo é um indicador útil de clearance do vírus, sugestiva de clearance do HBV relacionado ao tratamento. Pacientes com soroconversão sustentada geralmente apresentam melhora na histologia do fígado. No entanto, alguns pacientes se tornarão anti-HBe positivos espontaneamente sem a clearance completa do vírus, devido a mutações na região pré-core ou core-promoter (HBV crônico HBeAg negativo) ou ao desenvolvimento de um estado de portador crônico assintomático.
A soroconversão pode ser um fenômeno temporário e deve ser analisada em associação com o nível de DNA do vírus da hepatite B sérico.
Resultado
positiva
DNA do HBV sérico
Exame
Devem ser solicitados a todos os pacientes como parte da avaliação inicial.
Geralmente, os níveis de DNA do vírus da hepatite B (HBV) são medidos pelo ensaio de amplificação da reação em cadeia da polimerase (PCR). Tecnologias mais modernas de reação em cadeia da polimerase permitiram o aprimoramento da sensibilidade.
O nível de DNA do HBV é comumente usado para avaliar a carga viral e a candidatura à terapia antiviral e para monitorar a resposta à terapia.[38][64][71]
Os ensaios de DNA do HBV no local de atendimento podem ser usados como uma alternativa aos exames laboratoriais para avaliar a elegibilidade do paciente para o tratamento e monitorar a resposta ao tratamento.[64][Evidência C]
O teste reflexo de DNA do HBV (ou seja, teste acionado automaticamente entre todas as pessoas que têm um teste de rastreamento inicial positivo para HBsAg) pode ser usado, quando disponível.[64]
Resultado
indetectável ou elevado
Investigações a serem consideradas
ultrassonografia abdominal
Exame
Solicite em todos os pacientes para avaliar o fígado quanto à presença de fibrose, cirrose, hipertensão portal e carcinoma hepatocelular (CHC).
A sensibilidade da ultrassonografia para a detecção do CHC é de 60% e a especificidade é de 97%.[92]
Resultado
margens mal definidas e ecos internos grossos e irregulares
biópsia hepática
Exame
Pode ser necessária em alguns pacientes com infecção crônica para classificar e estadiar a doença hepática antes de iniciar a terapia e para descartar outras causas de doença hepática. Também é útil para orientar o monitoramento contínuo e auxiliar nas decisões relativas ao tratamento.
As diretrizes dos EUA recomendam biópsia em pacientes com níveis de transaminases alaninas persistentemente limítrofes normais ou ligeiramente elevados, particularmente em pacientes com >40 anos que foram infectados desde a tenra idade.[2] As diretrizes europeias recomendam realizar uma biópsia hepática quando os marcadores bioquímicos e de HBV apresentam resultados não conclusivos.[38] Em geral, a biópsia hepática será indicada se provavelmente influenciar as decisões subsequentes do tratamento.
Embora existam riscos com a biópsia hepática percutânea, o risco relatado de complicações é baixo, com uma complicação em cada 4,000-10,000 procedimentos.[77]
Resultado
normal sem necroinflamação e/ou fibrose; uma necroinflamação de leve a moderada com ou sem fibrose; uma necroinflamação de moderada a grave com fibrose avançada ou cirrose
elastografia transitória
Exame
Alternativa não invasiva para avaliar a biópsia hepática. Avalia a lesão hepática medindo a rigidez do fígado na ultrassonografia.[2][38] Pode ser o exame não invasivo preferencial em cenários onde está disponível e o custo não é um problema.[64]
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda um valor de corte de >7.0 kPa para fibrose significativa e >12.5 kPa para cirrose (os valores de corte se aplicam ao Fibroscan®, outras técnicas de elastografia podem ter valores de corte diferentes).[64]
Na Europa, a elastografia transitória é popular na identificação de cirrose. No entanto, seu uso tem sido limitado por resultados falso-positivos decorrentes de inflamação hepática significativa, bem como a falta de um padrão uniforme para calcular a rigidez hepática.[38][84][86][87]
Ficou comprovado que a elastografia por ressonância magnética é mais precisa que o Fibroscan® para diagnosticar a fibrose hepática em pacientes com infecção crônica pelo vírus da hepatite B.[88]
Resultado
aumento da rigidez hepática
biomarcadores séricos de fibrose hepática
índice da relação aspartato aminotransferase sobre plaquetas (APRI)
alfafetoproteína
Exame
Usada para o rastreamento do carcinoma hepatocelular (CHC) em conjunto com a ultrassonografia a cada 6 meses em pacientes com cirrose ou em adultos com alto risco de CHC (por exemplo, homens asiáticos ou negros com >40 anos de idade, mulheres asiáticas com >50 anos de idade, pacientes com familiar de primeiro grau com uma história de CHC).[2]
O nível de alfafetoproteína (AFP) é elevado em 75% dos pacientes com CHC, mas também pode ser normal. A sensibilidade varia de 41% a 65% e a especificidade varia de 80% a 94%.[93] O nível de AFP >400 nanogramas/mL tem uma especificidade de 95% para CHC.[94]
Resultado
normal ou elevado
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) do abdome
Exame
Tanto a tomografia computadorizada (TC) trifásica com contraste quanto a ressonância magnética (RNM) com contraste do abdome podem ser usadas para diagnosticar carcinoma hepatocelular, se for o caso, com base na história, no exame físico e nos exames laboratoriais, incluindo alfafetoproteína elevada.
Resultado
padrão hipervascular típico (TC); padrão de alta intensidade nas imagens ponderadas em T2 e um padrão de baixa intensidade nas imagens ponderadas em T1 (RNM)
teste para coinfecção por hepatite D
Exame
Testes sorológicos para anticorpos antivírus da hepatite D (anti-HDV) podem ser realizados em todos os pacientes que são positivos para HBsAg. Em cenários onde o teste universal não está disponível, o teste anti-HDV deve ser priorizado nos seguintes casos: pessoas nascidas em regiões endêmicas de HDV; pessoas com doença hepática avançada, aquelas recebendo terapia antiviral para HBV e aquelas com características que sugerem infecção por HBV (por exemplo, baixo nível de DNA do HBV com altos níveis de ALT); e pessoas consideradas com aumento do risco de infecção por HDV. Se o paciente for anti-HDV positivo, o teste de RNA do HDV é recomendado.[64]
O teste reflexo (ou seja, teste acionado automaticamente entre todas as pessoas que têm um teste de rastreamento inicial positivo para HBsAg) pode ser usado, quando disponível.[64]
Resultado
variável
testes para outras coinfecções
Exame
Verifique os status para HIV e hepatite C do paciente, pois isso afeta as opções de tratamento. Testes para tuberculose podem ser recomendados, pois pode ocorrer coinfecção. Pacientes recebendo esquemas com múltiplos medicamentos antituberculose apresentam aumento do risco de lesão hepática induzida por medicamentos, particularmente aqueles com doença hepática subjacente.[75][76]
Resultado
variável
teste de resistência a medicamentos
Exame
O teste de resistência antiviral à hepatite B não é recomendado em pacientes virgens de tratamento, mas pode ser útil em pacientes que já tenham feito outros tratamentos, naqueles com viremia persistente, apesar da terapia antiviral, ou naqueles que apresentem progressão virológico durante o tratamento.[2]
Resultado
variável
genótipo do HBV
Exame
A genotipagem não é necessária na avaliação inicial e, atualmente, não é recomendada para testes de rotina ou para acompanhamento de pacientes com infecção crônica por HBV. No entanto, pode ser útil selecionar os pacientes a serem tratados com alfapeginterferona.[2][38]
Resultado
positivo para genótipo específico (A a J)
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