Evidência
Esta página contém um quadro momentâneo do conteúdo que destaca evidências que abordam questões clínicas importantes, incluindo áreas de incerteza. Consulte a lista de referências principal do tópico para obter mais detalhes sobre todas as fontes que embasam este tópico.
Tabelas de evidências do BMJ Best Practice
As tabelas de evidências fornecem camadas de evidências facilmente navegáveis no contexto de questões clínicas específicas, usando a classificação GRADE e uma classificação de efetividade do BMJ Best Practice. Clique nos links na parte inferior da tabela, que direcionam à classificação da evidência relacionada no texto do tópico principal, fornecendo contexto adicional para a pergunta clínica. Saiba mais sobre nossas tabelas de evidências.
Esta tabela é um sumário da análise reportada em uma diretriz (apoiada por uma revisão sistemática) que se foca na importante questão clínica acima.
A confiança nas evidências é muito baixa ou baixa quando GRADE foi realizado e a intervenção pode ser mais eficaz/benéfica que a comparação para os desfechos principais. No entanto, isso é incerto, e novas evidências podem mudar esse cenário no futuro.
População: Adultos com antígeno de superfície positivo/identificado para carga viral por DNA da hepatite B para avaliação de elegibilidade ao tratamento ou monitoramento da resposta ao tratamento ou monitoramento da progressão da doença (não em tratamento)
Intervenção: Ensaio no local de atendimento da carga viral de HBV
Comparação: Ensaios de carga viral do HBV centralizados em laboratório
| Desfecho | Eficácia (classificação do BMJ)? | Confiança na evidência (GRADE)? |
|---|---|---|
Sensibilidade do teste de carga viral do HBV | Consultar nota ᵃ | Moderada a alta |
Especificidade do teste de carga viral do HBV | Consultar nota ᵃ | Moderada a alta |
Tempo de resposta: tempo entre o teste de anticorpos e o teste de DNA | Resultados relatados de maneira narrativa ᵇ | Muito baixa |
Tempo de resposta: tempo entre o teste de DNA e os resultados do teste disponíveis | Resultados relatados de maneira narrativa ᵇ | Muito baixa |
Tempo de resposta: tempo desde os resultados disponíveis até o início do tratamento | Resultados relatados de maneira narrativa ᵇ | Muito baixa |
Tempo de resposta: tempo desde o teste de anticorpos positivo até o teste de início do tratamento e o teste de RNA | Resultados relatados de maneira narrativa ᵇ | Muito baixa |
Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte Os ensaios do tipo teste de ácido nucleico (NAT) para DNA do HBV no local de atendimento podem ser usados como uma abordagem alternativa aos testes de DNA do HBV em laboratório para avaliar o nível de DNA do HBV para elegibilidade ao tratamento e monitorar a resposta ao tratamento (recomendação condicional; evidências de baixa certeza).
Nota O grupo de diretrizes observou que, embora os ensaios quantitativos tipo NAT para DNA do HBV baseados em laboratório tenham sido geralmente os ensaios padrão de tratamento para diagnóstico e monitoramento do DNA do HBV, eles não estão amplamente disponíveis em ambientes com recursos limitados devido ao alto custo e aos requisitos laboratoriais. No entanto, eles também observaram que há alguns desafios com o NAT para HBV no local de atendimento, incluindo o custo do teste, a necessidade de incineração em alta temperatura para descarte seguro do tiocianato de guanidínio contido em alguns ensaios e que as plataformas de atendimento local têm uma produtividade de teste mais limitada do que as plataformas baseadas em laboratório, o que significa que indivíduos e condições para testes no local do atendimento podem precisar ser priorizados. ᵃ Foi relatada alta precisão diagnóstica dos testes no local de atendimento (sensibilidade de 96–98% e especificidade de 98–99%). Veja a diretriz para obter mais informações. ᵇ O grupo de diretrizes identificou apenas um estudo com um braço comparador, então os resultados também foram informados por evidências indiretas de estudos de braço único. Em geral, os resultados do tempo de resposta favoreceram os ensaios no local de atendimento; a significância estatística dos resultados não foi relatada. Consulte o Capítulo 10 da diretriz completa para obter mais informações.
Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:
Esta tabela é um sumário da análise reportada em uma diretriz (apoiada por uma revisão sistemática) que se foca na importante questão clínica acima.
A confiança nas evidências é moderada ou baixa a moderada quando GRADE foi realizado, e a intervenção pode ser mais eficaz/benéfica que a comparação para os desfechos principais.
População: Pessoas de qualquer idade com hepatite B crônica sem cirrose e sem terapia antiviral concomitante que foram submetidas a quantificação de DNA do HBV e mensuração de ALT de linha basal
Intervenção: Terapia antiviral (por exemplo, tenofovir alafenamida, tenofovir desoproxila, entecavir)
Comparação: Ausência de tratamento ou placebo
| Desfecho | Eficácia (classificação do BMJ)? | Confiança na evidência (GRADE)? |
|---|---|---|
Carcinoma hepatocelular (CHC) | ||
Carga viral (CV): CV: <2000 CV: 2000–20,000 CV: 2 milhões–20 milhões ᵃ | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Muito baixo |
CV: 20,000–200,000 CV: 20 milhões–200 milhões ᵃ | Intervenção favorável | Baixo |
CV: 200,000–2 milhões | Intervenção favorável | Muito baixo |
Agravamento de fibrose ᵇ | ||
CV: 20,000–200,000 | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Moderado |
CV: >2 milhões | Intervenção favorável | Baixo |
Níveis de ALT: 1–2 vezes o limite superior do normal (LSN) | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Moderado |
ALT: 2–5 vezes o LSN | Intervenção favorável | Moderado |
Melhora de fibrose ᶜ | ||
CV: 20,000–200,000 | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Moderado |
CV: 2 milhões–20 milhões CV: 20 milhões–200 milhões ᵃ | Intervenção favorável | Alto |
ALT: 1–2 vezes o LSN | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Moderado |
ALT: 2–5 vezes o LSN | Intervenção favorável | Alto |
Normalização da ALT ᶜ | ||
CV: 20,000–200,000 CV: 2 milhões–20 milhões ᵃ | Intervenção favorável | Moderado |
CV: 200,000–2 milhões | Intervenção favorável | Baixo |
CV: 20 milhões–200 milhões | Intervenção favorável | Alto |
ALT: 1-2 vezes o LSN | Intervenção favorável | Moderado |
ALT: 2-5 vezes o LSN | Intervenção favorável | Alto |
Soroconversão de HBeAg ᵈ | ||
CV: 200,000–2 milhões CV: 20 milhões–200 milhões ᵃ | Intervenção favorável | Alto |
CV: 2 milhões–20 milhões | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Muito baixo |
ALT: <LSN | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Muito baixo |
ALT: 1–2 vezes o LSN | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Baixo |
ALT: 2–5 vezes o LSN | Intervenção favorável | Baixo |
CV indetectável ᵉ | ||
CV: 20,000–200,000 CV: 200,000–2 milhões ᵃ | Intervenção favorável | Moderado |
CV: 20 milhões–200 milhões | Intervenção favorável | Alto |
ALT: <LSN | Intervenção favorável | Baixo |
ALT: 1–2 vezes o LSN ALT: 2–5 vezes o LSN ᵃ | Intervenção favorável | Alto |
Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte O tratamento é recomendado para todos os adultos e adolescentes (com idade ≥12 anos) com hepatite B crônica (incluindo gestantes e meninas e mulheres não gestantes em idade reprodutiva) com: 1. Evidência de fibrose significativa (≥F2) com base em um escore de APRI >0.5 ou valor de elastografia transitória de >7 kPa, ou evidência de cirrose (F4) com base em critérios clínicos (ou um escore de APRI de >1 ou valor de elastografia transitória de >12.5 kPa), independentemente dos níveis de DNA do HBV ou ALT (adultos: forte recomendação, evidências de certeza moderada; adolescentes: forte recomendação, evidências de baixa certeza) OU 2. DNA do HBV >2000 UI/mL e nível de ALT acima do LSN (30 U/L para homens e meninos e 19 U/L para mulheres e meninas). Para adolescentes, isso deve ser baseado na ALT>LSN em pelo menos duas ocasiões em um período de 6 a 12 meses (adultos: forte recomendação, evidências de alta certeza [DNA do HBV >20,000 UI/mL] e evidências de baixa certeza [DNA do HBV de 2000–20,000]; adolescentes: recomendação condicional, evidências de baixa certeza) OU 3. Presença de coinfecções (como HIV, hepatite D ou hepatite C); história familiar de câncer hepático ou cirrose; imunossupressão (como corticosteroides de longo prazo, transplante de órgão sólido ou células-tronco); comorbidades (como diabetes ou esteatose hepática associada à disfunção metabólica); ou manifestações extra-hepáticas (como glomerulonefrite ou vasculite), independentemente do escore de APRI ou dos níveis de DNA do HBV ou ALT (adultos: forte recomendação, evidências de certeza moderada; adolescentes: recomendação condicional, evidências de baixa certeza) OU Na ausência de acesso a um ensaio de DNA do HBV: 4. Níveis de ALT persistentemente anormais (definidos como dois valores de ALT acima do LSN em intervalos não especificados durante um período de 6 a 12 meses), independentemente do escore de APRI (adultos e adolescentes: recomendação condicional, evidências de certeza muito baixa).
Nota O grupo de diretrizes observou que as recomendações atualizadas priorizam quem tratar em vez de quem não tratar e que as novas opções para atender à elegibilidade para tratamento abrangem uma proporção maior (pelo menos 50%) de todas as pessoas positivas para HBsAg em comparação com 20% anteriormente. A população avaliada aqui são pessoas de qualquer idade. No entanto, o grupo de diretrizes também observou que havia lacunas significativas de evidências para crianças e que o tratamento para crianças <12 anos de idade deveria ser feito apenas caso a caso. As evidências para a recomendação 1 foram incluídas com base em uma revisão da sensibilidade do APRI e da elastografia transitória (consulte a diretriz para obter mais informações) e estima-se que, isolada, elas podem capturar 20–25%. O ponto 2 está incluído nesta tabela e estima-se que capture 20–35% de todas as pessoas positivas para HBsAg. O ponto 3 foi baseado na experiência clínica relacionada à necessidade de tratamento nesses grupos de risco, e incluí-los na recomendação capturará cerca de 5-8%. Para o ponto 4, o grupo de desenvolvimento de diretrizes observou que a base de evidências para orientar o tratamento na ausência de níveis de DNA do HBV é muito limitada, mas que era importante incluir uma recomendação para o início do tratamento neste grupo, pois ele abrange cerca de 20% de todas as pessoas positivas para HBsAg. O grupo de desenvolvimento de diretrizes destacou a importância de adotar uma abordagem caso a caso, abordando circunstâncias individuais e sendo flexível o suficiente para considerar o tratamento para pessoas que não atendem aos critérios de tratamento atuais. Eles também enfatizaram que o monitoramento contínuo é necessário tanto para aqueles que estão iniciando o tratamento quanto para aqueles que ainda não atendem aos critérios atuais de tratamento. ᵃ O grupo de diretrizes relata os resultados para cada nível de CV e ALT em linhas separadas. Combinamos os grupos em linhas únicas onde os resultados da eficácia do tratamento e as classificações GRADE são os mesmos para simplificar e resumir os resultados de forma mais sucinta nesta tabela. ᵇ Nenhum dos estudos avaliados incluiu subgrupos populacionais com CV de <2000, 2000–20,000 ou 200,000–2 milhões. ᶜ Nenhum dos estudos avaliados incluiu subgrupos populacionais com CV <2000 ou 2000–20,000. ᵈ Nenhum dos estudos avaliados incluiu subgrupos populacionais com CV de <2000, 2000–20,000 ou 20,000–200,000. ᵉ Nenhum dos estudos avaliados incluiu subgrupos populacionais com CV de <2000, 2000–20,000 ou 2 milhões–20 milhões.
Esta tabela de evidências está relacionada às seguintes seções:
Esta tabela é um sumário da análise reportada em uma diretriz (apoiada por uma revisão sistemática) que se foca na importante questão clínica acima.
A confiança nas evidências é moderada ou de baixa a moderada quando GRADE foi realizado e há uma troca entre os prós e contras da intervenção.
População: Pessoas positivas para HBsAg virgens de tratamento estratificadas por sorologia para HIV, e diferentes permutações de fatores de risco de linha basal de estudos de tratamento, incluindo situação de HBeAg, presença ou ausência de cirrose, estágio de fibrose e nível de DNA do HBV
Intervenção: Tratamento do HBV com medicamentos altamente ativos e com alta barreira à resistência (tenofovir alafenamida, tenofovir desoproxila, entecavir)
Comparação: Um ao outro
| Desfecho | Eficácia (classificação do BMJ)? | Confiança na evidência (GRADE)? |
|---|---|---|
Tenofovir alafenamida versus tenofovir desoproxila | ||
Negatividade do DNA do HBV | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Moderado |
Normalização da ALT | Favorece o tenofovir alafenamida | Avaliação GRADE não realizada para este desfecho |
Perda de HBeAg ou HBsAg | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Avaliação GRADE não realizada para este desfecho |
Alterações percentuais médias na densidade mineral do osso do quadril e da coluna vertebral ᵃ | Favorece o tenofovir alafenamida | Avaliação GRADE não realizada para este desfecho |
Elevação de LDL | Favorece tenofovir desoproxila | Avaliação GRADE não realizada para este desfecho |
Agravamento dos biomarcadores renais após 96 semanas | Favorece o tenofovir alafenamida | Avaliação GRADE não realizada para este desfecho |
fraturas ósseas | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Avaliação GRADE não realizada para este desfecho |
Quaisquer eventos adversos | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Avaliação GRADE não realizada para este desfecho |
Eventos adversos de grau 3–4 | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Avaliação GRADE não realizada para este desfecho |
Eventos adversos graves | Nenhuma diferença estatisticamente significativa | Avaliação GRADE não realizada para este desfecho |
Tenofovir desoproxila versus entecavir | ||
progressão da doença renal crônica | Resultados relatados de maneira narrativa ᵇ | Avaliação GRADE não realizada para este desfecho |
Redução na TFGe | Favorece o entecavir | Avaliação GRADE não realizada para este desfecho |
Recomendações conforme apresentadas na diretriz fonte O entecavir e o tenofovir alafenamida são recomendados para pessoas com osteoporose estabelecida e/ou função renal comprometida, e para crianças (com dois anos ou mais para entecavir) ou adolescentes (com 12 anos ou mais para tenofovir alafenamida como esquema alternativo) para os quais a terapia antiviral é indicada (forte recomendação; evidências de certeza moderada).
Nota ᵃ O grupo de desenvolvimento de diretrizes observou que o significado clínico dessas alterações é desconhecido, pois não há dados disponíveis sobre osteoporose ou fraturas ósseas. ᵇ O grupo de diretrizes declarou que pessoas tratadas com tenofovir desoproxila apresentavam um risco ligeiramente superior de progressão da doença renal crônica. Eles observaram que a incidência cumulativa de progressão em 5 anos para grupos tratados com tenofovir desoproxila versus entecavir e um grupo não tratado foi de 48% (IC de 95%: 45–51%) versus 43% (IC de 95%: 40–46%) versus 43% (IC de 95%: 39–47%), respectivamente.
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