Abordagem
A história natural do vírus da hepatite B (HBV) é variável, complexa e dinâmica. O melhor método de diagnóstico é a suspeita clínica em indivíduos com risco e a avaliação dos resultados de exames específicos relacionados ao fígado e testes sorológicos para HBV. Aproximadamente 70% dos pacientes com HBV agudo são assintomáticos, o que muitas vezes dificulta o diagnóstico.[69] Pacientes com HBV crônico também podem ser assintomáticos ou apresentar sinais e sintomas de doença hepática crônica, inclusive cirrose e suas complicações, carcinoma hepatocelular (CHC) e insuficiência hepática.
História
Os principais fatores de risco para infecção pelo HBV incluem exposição perinatal, transmissão sexual (vários parceiros sexuais, homens que fazem sexo com homens), uso de drogas injetáveis, viver ou viajar para uma região altamente endêmica, encarceramento, história familiar de infecção por HBV, doença hepática crônica e/ou CHC.
Os principais sintomas associados à infecção aguda por HBV, principalmente em adultos, são os de síndrome semelhante à doença do soro: febre, calafrios, mal-estar, artralgias e erupção cutânea maculopapular ou urticariforme. Outros possíveis sintomas incluem icterícia, náuseas, vômitos e dor no quadrante superior direito, que ocorrem em cerca de 30% dos pacientes com infecção aguda por HBV.[70]
A grande maioria dos pacientes com infecção crônica por HBV é assintomática, mas podem apresentar sintomas se desenvolverem CHC, cirrose e suas complicações, ou insuficiência hepática.
Exame físico
Os principais achados físicos em pacientes com infecção aguda por HBV sintomática são hepatomegalia com sensibilidade à palpação e icterícia. No entanto, pacientes com infecção crônica por HBV sem cirrose, insuficiência hepática ou CHC podem apresentar um exame físico normal. Alguns pacientes com infecção crônica por HBV e cirrose podem apresentar eritema palmar e aranhas vasculares, com ou sem sinais de hipertensão portal, incluindo ascite, icterícia e asterixis (flapping), o que sugere encefalopatia hepática.
Investigações laboratoriais
Exames iniciais
Inicialmente, solicite um hemograma completo, perfil metabólico básico, perfil de coagulação e perfil hepático (aspartato aminotransferase [AST], alanina aminotransferase [ALT], bilirrubina, fosfatase alcalina e albumina) em todos os pacientes.
Verifique o estado de HIV, hepatite C e hepatite D do paciente, pois isso afeta as opções de tratamento.
Marcadores sorológicos:
Solicite perfis sorológicos completos para HBV em todos os pacientes, para ajudar a diferenciar entre infecção aguda e crônica.
Os marcadores sorológicos incluem:
teste para o antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg)
Anticorpo contra o antígeno de superfície da hepatite B (anti-HBs)
Anticorpo contra o antígeno do núcleo da hepatite B (anti-HBc) IgM e IgG
antígeno E da hepatite B (HBeAg)
Anticorpo contra o HBeAg (anti-HBe)
DNA do HBV.
Normalmente, o HBsAg, o anti-HBc e o anti-HBs são usados para diferenciar entre infecção aguda e crônica, enquanto o HBeAg e o anti-HBe são usados para determinar a fase da infecção crônica. O DNA do HBV é essencial para o diagnóstico e para determinar a fase da infecção, embora possa ser indetectável em alguns pacientes.[38] O DNA do HBV é comumente usado para avaliar a carga viral e a candidatura à terapia antiviral, além de monitorar a resposta à terapia.[38][64][71]
Se positivo, o resultado do HBsAg estabelece o diagnóstico e indica infecção ativa. O HBsAg será detectado, em média, 4 semanas (intervalo 1-9 semanas) após a exposição ao vírus. Pacientes que são positivos para HBSAg e positivos para IgM anti-HBc na presença de DNA do HBV são diagnosticados com infecção aguda ou reativação. Pacientes que são positivos para HBSAg por, pelo menos, 6 meses (com anti-HBs negativo e anti-HBc positivo) são diagnosticados com infecção crônica. A fase da infecção crônica é determinada pelos níveis séricos de DNA do HBV, pelo estado de HBeAg e anti-HBe e pelos níveis de ALT (consulte a seção Critérios).[2][38]
Alguns pacientes podem ter uma reativação aguda do estado assintomático de portador ou uma exacerbação da infecção crônica por HBV e apresentar um estado positivo para IgM anti-HBc. Isso é principalmente mais provável em pacientes com história conhecida de HBsAg positivo e em pessoas que fazem quimioterapia ou usam outros agentes imunossupressores.[72][73] Recomenda-se obter HBsAg e anti-HBc total nessa população e vacinar os indivíduos com estado soronegativo para HBV antes de iniciar a quimioterapia ou terapia imunossupressora. Deve-se observar que talvez seja necessário aumentar a dose em pacientes imunossuprimidos para atingir a imunidade contra hepatite B.[38]
Teste de genótipo e resistência
O genótipo do HBV pode ter participação na progressão da doença hepática relacionada ao HBV e na resposta à terapia com interferona, de modo que a determinação do genótipo pode ter valor para o prognóstico, mas isso ainda precisa ser validado por pesquisas adicionais. A genotipagem não é necessária na avaliação inicial e, atualmente, não é recomendada para testes de rotina ou acompanhamento de pacientes com infecção crônica por HBV. No entanto, pode ser útil selecionar os pacientes a serem tratados com peginterferona.[2][38]
O teste de resistência antiviral à hepatite B não é recomendado em pacientes virgens de tratamento, mas pode ser útil em pacientes que já tenham feito outros tratamentos, naqueles com viremia persistente, apesar da terapia antiviral, ou naqueles que apresentem progressão virológico durante o tratamento.[2]
Testes diagnósticos rápidos
O teste diagnóstico rápido de HBsAg tem excelente especificidade e boa sensitividade comparado a imunoensaios laboratoriais.[74]
Testes para coinfecções
Verifique os status para HIV, hepatite C e hepatite D do paciente, pois isso afeta as opções de tratamento.
Testes para tuberculose podem ser recomendados, pois pode ocorrer coinfecção. Pacientes recebendo esquemas com múltiplos medicamentos antituberculose apresentam aumento do risco de lesão hepática induzida por medicamentos, particularmente aqueles com doença hepática subjacente.[75][76]
Exames por imagem
Solicite uma ultrassonografia abdominal basal de todos os pacientes para avaliar o fígado quanto à presença de fibrose avançada, cirrose, hipertensão portal e CHC.[38] A tomografia computadorizada trifásica com contraste ou a ressonância nuclear magnética com contraste do abdome pode ser usada para diagnosticar CHC, se for o caso, com base na história, no exame físico e nos exames laboratoriais, que incluem alfafetoproteína (AFP) elevada.
As diretrizes da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recomendam ultrassonografia do fígado (com ou sem AFP) a cada 6 meses em pacientes com cirrose ou em adultos com alto risco de CHC (por exemplo, homens asiáticos ou negros com >40 anos de idade, mulheres asiáticas com >50 anos de idade, pacientes com familiar de primeiro grau com uma história de CHC).[2]
Estadiamento da doença hepática
Recomenda-se o estadiamento da gravidade da doença hepática por biópsia hepática ou métodos não invasivos (por exemplo, elastografia transitória, biomarcadores de fibrose) para orientar o monitoramento e auxiliar nas decisões sobre o tratamento.[2]
A biópsia hepática pode ser necessária em alguns pacientes com infecção crônica por HBV para classificar e estadiar a doença hepática antes de iniciar a terapia e para descartar outras causas de doença hepática. Pacientes com infecção crônica por HBV apresentam diferentes graus de fibrose e/ou inflamação. As diretrizes da AASLD recomendam biópsia em pacientes com níveis de ALT limítrofes persistentemente normais ou ligeiramente elevados, particularmente em pacientes com >40 anos de idade que foram infectados desde a tenra idade.[2] As diretrizes europeias recomendam realizar uma biópsia hepática quando os marcadores bioquímicos e de HBV apresentam resultados não conclusivos.[38] Em geral, a biópsia hepática será indicada se provavelmente influenciar as decisões subsequentes do tratamento. O tamanho da biópsia hepática é de extrema importância, pois biópsias pequenas podem não ser adequadas para avaliar o estágio de fibrose e doença hepática. Embora existam riscos com a biópsia hepática percutânea, o risco relatado de complicações é baixo, com uma complicação em cada 4,000-10,000 procedimentos.[77]
Em pessoas que relutam em fazer o procedimento devido aos riscos de um procedimento invasivo, as opções não invasivas para avaliar a gravidade da doença hepática incluem elastografia transitória e marcadores séricos de fibrose hepática (por exemplo, FIB-4®, FibroTest®).[2][38][78][79][80][81][82][83][84][85] A elastografia transitória é preferível aos marcadores de fibrose hepática e pode ser o exame não invasivo preferencial em cenários onde está disponível e o custo não é um problema.[2][64] Na Europa, a elastografia transitória é popular na identificação de cirrose. No entanto, seu uso tem sido limitado por resultados falso-positivos decorrentes de inflamação hepática significativa e falta de um padrão uniforme para calcular a rigidez hepática.[38][86][87] Ficou comprovado que a elastografia por ressonância magnética é mais precisa que o Fibroscan® para diagnosticar a fibrose hepática em pacientes com infecção crônica por HBV.[88] Exames não invasivos baseados em sangue e em imagem podem ser combinados, particularmente para a detecção de fibrose significativa e avançada.[89]
Em ambientes com recursos limitados, o índice da relação aspartato aminotransferase sobre plaquetas (APRI) é recomendado como o exame não invasivo preferencial para avaliar fibrose ou cirrose significativa.[64][90]
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