მიდგომა

აივ ინფექციით მცხოვრებ პირთა (PLWH) უმრავლესობასთან, მწვავე ოპორტუნისტული ინფექციის (OI) შემთხვევაში განსახილველია ანტირეტროვირუსული მკურნალობა (ART), რაც უნდა დაიწყოს მწვავე ოპორტუნისტული ინფექციის მკურნალობიდან პირველი 2 კვირაში, გარდა იმ შემთხვევისა, როცა პაციენტს აქვს კრიპტოკოკოზი ან ტუბერკულოზური მენინგიტი. ანტირეტროვირუსული მკურნალობის ადრეული დაწყება მწვავე ოპორტუნისტული ინფექციების მქონე ინდივიდებში ამცირებს აივ ინფექციის პროგრესირებას და სიკვდილობას.[194][195][196]​

როდესაც ოპორტუნისტული ინფექცია ვლინდება ანტირეტროვირუსული მკურნალობის დაწყებიდან 12 კვირაში, უნდა დაიწყოს ოპორტუნისტული ინფექციის მკურნალობა და გაგრძელდეს ანტირეტროვირუსული თერაპია.

აღნიშნული თემა მოიცავს აივ-თან ასოცირებული ოპორტუნისტული ინფექციების მართვას არაორსულ მოზრდილებში. გაეცანით ორსულობის პერიოდში და ბავშვებში მართვის გაიდლაინებს.

Mycobacterium tuberculosis-ით გამოწვეული ინფექცია

აივ ინფექციით მცხოვრებ პირებში, რომელთა მჟავაგამძლე ნაცხი უარყოფითია, მაგრამ ტუბერკულოზზე კლინიკური ეჭვი მაღალია, სწრაფი დიაგნოსტიკური ტესტების შედეგების მიუხედავად, უნდა დაიწყოთ ანტიტუბერკულოზური თერაპია.[144][197]

ტუბერკულოზის ადრეული დიაგნოსტიკა და მკურნალობა გადამწყვეტია, რაც უნდა ემყარებოდეს არააივ ინფიცირებულ პირებში ტუბერკულოზის მკურნალობის ზოგად პრინციპებს. უშუალო მეთვალყურეობით მკურნალობა (DOT) მკაცრი რეკომენდაციაა თერაპიის შედარებით ხანმოკლე (6-9 თვიან) კურსთან ერთად ეფექტური მკურნალობის უზრუნველყოფის, რეზისტენტობის პრევენციის და განკურნებისთვის. ვიდეომეთვალყურეობით უშუალო თერაპია (vDOT) გულისხმობს ვიდეოზარის გამოყენებას იმ პაციენტების სანახავად, რომლებმაც პერორალურად უნდა მიიღონ მედიკამენტები დისტანციური მეთვალყურეობის ქვეშ. ანტიტუბერკულოზურ მკურნალობაზე მყოფი პაციენტებისთვის დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები (CDC) რეკომენდაციას უწევენ vDOT-ის, როგორც DOT ეკვივალენტურის, გამოყენებას.[198]​ მკურნალობის გეგმა უნდა ეფუძნებოდეს რეკომენდებული პერორალურად მიღებული დოზების საერთო რაოდენობის მიღწევას და არა მკურნალობის ჩატარების ხანგრძლივობას.

ტუბერკულოზის მკურნალობა ორფაზიანია: საწყისი ინტენსიური ფაზა, რომელსაც დაუყოვნებლივ მოჰყვება გაგრძელების ფაზა. ანტიტუბერკულოზურ მკურნალობაზე მყოფ პაციენტებში ანტირეტროვირუსული თერაპიის გამოყენებას ართულებს წამალთაშორისი ურთიერთქმედება, მედიკამენტის ტოქსიკურობის პროფილი და იმუნური რეკონსტიტუცია. ემპირიული 4 (ან 5) ანტიტუბერკულოზური მედიკამენტით თერაპია უნდა დაიწყოს მგრძნობელობაზე ტესტების მოლოდინში. გულდასმით უნდა შეფასდეს შესაძლო წამალთაშორისი ურთიერთქმედება და ART და ტუბერკულოზური რეჟიმები შესაბამისად უნდა იყოს მორგებული.

სასურველი თერაპია

  • ინტენსიური ფაზა: იზონიაზიდი, რიფამპიცინი ან რიფაბუტინი, პირაზინამიდი და ეთამბუტოლი ინიშნება ყოველდღიურად (კვირაში 5-7 დღე) 2 თვის (8 კვირის) განმავლობაში.[1][199][200]​​ეთამბუტოლი უნდა მოიხსნას, თუ იზოლატი მგრძნობიარეა იზონიაზიდის, რიფამპიცინის ან რიფაბუტინისადმი.[1]

  • გაგრძელების ფაზა: იზონიაზიდის და რიფამპიცინის ან რიფაბუტინის მიღება გრძელდება ჩვეულებრივ, 4 თვის (18 კვირის) განმავლობაში.[1][199][200]

  • მკურნალობის ოპტიმალური ხანგრძლივობა უცნობია. პაციენტთა უმრავლესობისთვის 6 თვიანი თერაპია (2 თვე საწყისი და 4 თვე გაგრძელების ფაზა) სავარაუდოდ, ადეკვატურია, თუმცა ზოგიერთ შემთხვევაში რეკომენდებულია ხანგრძლივი რეჟიმით მკურნალობა. ჯამში 6 თვიანი თერაპიის ხანგრძლივობა რეკომენდებულია მედიკამენტისადმი მგრძნობიარე ფილტვის ტუბერკულოზის და ფილტვგარე ტუბერკულოზისთვის, გარდა დისემინირებული ფილტვგარე ტუბერკულოზის ან ცენტრალური ნერვული სისტემის (CNS), ძვლის ან სახსრების ტუბერკულოზისა. ჯამში 9 თვიანი თერაპია რეკომენდებულია იმ შემთხვევაში, როცა ფილტვის ტუბერკულოზის მკურნალობიდან 2 თვეში კულტურა დადებითია, მძიმე კავერნული დაავადების ან დისემინირებული ფილტვგარე ტუბერკულოზისთვის; 9-12 თვიანი თერაპია ფილტვგარე ტუბერკულოზისთვის ცნს-ის დაზიანებით და 6-9 თვიანი მკურნალობა ფილტვგარე ტუბერკულოზისთვის ძვლის ან სასრების დაზიანებით.[1][199][200]

ალტერნატიული მკურნალობა

  • ალტერნატიული მკურნალობის ვარიანტი პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ წამლისადმი მგრძნობიარე ფილტვის ტუბერკულოზი და აივ ინფექცია CD4 რაოდენობა ≥100 უჯრედი/მიკროლიტრი, რომლებიც იღებენ ეფავირენცზე დაფუძნებულ ანტირეტროვირუსულ რეჟიმს, არის 4 თვიანი რიფაპენტინ-მოქსიფლოქსაცინზე დაფუძნებული რეჟიმი. ეს რეჟიმი არ არის რეკომენდებული ტუბერკულოზის გარეშე პაციენტებისთვის.[1][200]

  • ინტენსიური ფაზა: იზონიაზიდი, რიფამპიცინი,მოქსიფლოქსაცინი და პირაზინამიდი ინიშნება ყოველდღიურად 2 თვის (8 კვირის) განმავლობაში.

  • გაგრძელების ფაზა: იზონიაზიდი, რიფაპენტინი და მოქსიფლოქსაცინი მიიღება ყოველდღიურად 9 კვირის განმავლობაში.

  • საერთაშორისო, რანდომიზებულმა, კონტროლირებადმა ღია ეტიკეტის მე-3 ფაზის კლინიკურმა კვლევამ აჩვენა, რომ ოთხთვიანი ყოველდღიური მკურნალობის რეჟიმი, რომელიც მოიცავს მაღალი დოზით (ოპტიმიზებულ) რიფაპენტინს მოქსიფლოქსაცინთან ერთად, ისეთივე ეფექტურია ფილტვის ტუბერკულოზის მკურნალობისთვის, როგორიც სტანდარტული, ყოველდღიური, ექვსთვიანი რეჟიმი.[201]

იზონიაზიდით მკურნალობისას ყველა აივ-ინფიცირებულმა პაციენტმა უნდა მიიღოს პირიდოქსინი, რათა თავიდან ავიცილოთ იზონიაზდთან დაკავშირებული ნეიროპათია.[1]

დამატებით კორტიკოსტეროიდული თერაპია გასათვალისწინებელია აივ ინფიცირებულ პაციენტებში ცენტრალური ნერვული სისტემის დაზიანებით მიმდინარე ტუბერკულოზის დროს.[1]

პაციენტებისთვის, რომელთაც ექსპოზიციისა და ტუბერკულოზის ინფექციის გადადების დაბალი რისკი აქვთ, საჭირო არ არის ქრონიკული მასუპრესირებელი მკურნალობა ლატენტური ან აქტიური ტუბერკულოზის საწყისი და შემდგომი ფაზის დასრულების შემდეგ.

ტუბერკულოზის რეზისტენტული შემთხვევები და წარუმატებელი მკურნალობა

  • თუ გვაქვს რეზსტენტობა იზონიაზიდის მიმართ, უნდა დაინიშნოს რეჟიმი, რომელიც შედგება რიფაბუტინის ან რიფამპიცინისგან, პირაზინამიდისგან და ეთამბუტოლისგან. პირველი 6 თვე ემატება ფთორქინოლონი (მოქსიფლოქსაცინი ან ლევოფლოქსაცინი).[1]​[202]

  • სხვა ანტიტუბერკულოზური მედიკამენტისადმი რეზისტენტული ტუბერკულოზის თერაპია დამოკიდებულია ინდივიდუალურ რეზისტენტობის სურათზე და მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზისთვის (MDR-TB) საჭიროა გამოცდილ სპეციალისტთან კონსულტაცია. აივ ინფექციით მცხოვრები ტუბერკულოზის მქონე პაციენტების კოჰორტაში ანტიტუბერკულოზური მკურნალობის ანამნეზი მულტირეზისტენტული ტუბერკულოზისთვის (MDR-TB) ერთადერთი პროგნოზული ფაქტორი იყო.[203] მრავალ წამალზე რეზისტენტული ტუბერკულოზის მქონე პაციენტებს აქვთ წარუმატებელი მკურნალობისა და რეციდივის მაღალი რისკი. მრავალ წამალზე რეზისტენტული ტუბერკულოზის მკურნალობის რეჟიმი ინდივიდუალურად უნდა შეიქმნას.[1][202]​

პაციენტები ანტირეტროვირუსულ მკურნალობაზე და ტუბერკულოზის მკურნალობა

  • რიფამპიცინი ტუბერკულოზის სამკურნალო რეჟიმების აუცილებელი კომპონენტია. თუმცა ფარმაკოლოგიურად მნიშვნელოვანი არასასურველი ურთიერთქმედება აღინიშნება რიფამპიცინსა და ხშირად გამოყენებულ ანტირეტროვირუსული მედიკამენტებს (მაგ., პროტეაზას ინჰიბიტორებსა [PIs] და არანუკლეოზიდ უკუტრანსკრიპტაზას ინჰიბიტორებს [NNRTIs]) შორის, რაც იწვევს პრეპარატის მეტაბოლიზმის ცვლილებას. ეს კი განპირობებულია ღვიძლის ციტოქრომ P-450-ის (CYP450) ფერმენტული სისტემის ინდუცირებით. რიფაბუტინი და რიფამპიცინი განიხილება მსგავსი ეფექტურობის მედიკამენტებად. რიფაბუტინს, რიფამპიცინთან შედარებით ახასიათებს უმნიშვნელო წამალთაშორისი ურთიერთქმედება, რადგან ის ნაკლებად ძლიერი CYP ინდუქტორია, თუმცა უფრო ძვირი და ნაკლებად ფართოდ ხელმისაწვდომი.[204]

  • ანტირეტროვირუსული თერაპია რეკომენდებულია ტუბერკულოზით დაავადეულ ყველა აივ-ინფიცირებულ ადამიანში.[1][200][205]​​​ იმ პაციენტებმა, რომელთაც არასდროს ჩაუტარებიათ ანტირეტროვირუსული თერაპი, აშშ-ის გაიდლაინებით ART მკურნალობა რეკომენდებულია დაიწყონ ანტიტუბერკულოზური თერაპიიდან 2 კვირაში, თუ CD4 უჯრედების რაოდენობა <50 უჯრედი/მიკროლიტრში და 8 კვირაში, თუ CD4 უჯრედების რაოდენობა უფრო მაღალია.[1][199]​​ გაიდლაინებით ასევე რეკომენდებულია, რომ ცენტრალური ნერვული სისტემის ტუბერკულოზით დაავადებულ პირებში საწყისი ანტირეტროვირუსული მკურნალობა, CD4 უჯრედების რაოდენობის მიუხედავად, გადაიდოს ტუბერკულოზის 8 კვირიანი კურსის დასრულებამდე.[1][199]ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის (WHO) გაიდლაინებით რეკომენდებულია, რომ ანტირეტროვირუსული თერაპია დაიწყოს რაც შეიძლება მალე, ანტიტუბერკულოზური მკურნალობის დაწყებიდან ორი კვირის განმავლობაში, CD4 უჯრედების რაოდენობის მიუხედავად, თუ პაციენტს არ აქვს ტუბერკულოზური მენინგიტი (როდესაც ART დაყოვნდება 4-8 კვირით).[200] ტუბერკულოზით დაავადებულ მძიმე ფორმის იმუნოსუპრესიულ აივ ინფექციით მცხოვრებ პირებში ანტირეტროვირუსული თერაპიის ადრეული დაწყება დაკავშირებულია სიკვდილობისა და დაავადების პროგრესირების დაბალ, ხოლო იმუნური რეკონსტიტუციური ანთებითი სინდრომის (IRIS) მაღალ სიხშირესთან. ერთ მეტა ანალიზის მიხედვით, აივ ინფექციით მცხოვრებ პირებში, ახლადდადგენილი ტუბერკულოზით, ანტირეროვირუსული მკურნალობის ადრეული დაწყება დაკავშირებული იყო გადარჩენადობის გაუმჯობესებასთან მხოლოდ იმ პაციენტებში, რომელთა CD4 უჯრედების რაოდენობა ნაკლები იყო 50 უჯრედი/მიკროლიტრში, თუმცა ასოცირებული იყო ტუბერკულოზური იმუნური რეკონსტიტუციური ანთებითი სინდრომის (TB-IRIS) ორჯერ უფრო მაღალ სიხშირესთან.[206] აღსანიშნავია, რომ პაციენტს სჭირდება დაიწყოს 5-7 ახალი წამალი დროის ხანმოკლე პერიოდში, მნიშვნელოვანია შესთავაზოთ მათ დახმარება მკურნალობაზე დამყოლობისთვის.

დისემინირებული დაავადება Mycobacterium avium complex (MAC)

საწყისი მკურნალობა

  • წამლისადმი რეზისტენტობის მაღალი მაჩვენებელის გამო, საჭიროა ყველა იზოლატის კვლევა მედიკამენტების მიმართ მგრძნობელობაზე.[207]

  • აივ ინფექციით მცხოვრებმა ადამიანებმა, დისემინირებული Mycobacterium avium complex (MAC)-ით, სავალდებულოა, რომ ჩაიტარონ სუპრესიული ანტირეტროვირუსული მკურნალობა, ვინაიდან ერთდროულად ART და MAC-ის საწინააღმდეგო მედიკმენტებით თერაპია დაკავშირებულია გაუმჯობესებულ გამოსავლებთან და რეციდივის დაბალ სიხშირესთან. რადგან MAC-მა შეიძლება გამოიწვიოს კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის აბსორბციის დარღვევა, გასათვალისწინებელია სამკურნალო პრეპარატების დონის მონიტორინგი.[208]

  • მკურნალობა უნდა მოიცავდეს მაკროლიდს (აზითრომიცინს ან კლარითრომიცინს) დამატებული ეთამბუტოლი. ზოგიერთი ექსპერტი რეკომენდაციას უწევს რიფაბუტინის დამატებას, ამავდროულად სიფრთხილითაა გასათვალისწინებელი წამალთაშორისი პოტენციური ურთიერთქმედება, განსაკუთრებით მაშინ, თუ პაციენტი არ პასუხობს ანტირეტროვირუსულ თერაპიას ან აქვს დაავადების მძიმე ფორმა.[1][209]

  • ინტრავენური ამინოგლიკოზიდის (როგორიცაა, ამიკაცინი) დამატება საწყისი რეჟიმის ფარგლებში გასათვალისწინებელია შორსწასული იმუნოსუპრესიის მქონე პაციენტებში, (რომელთა CD4 უჯრედების რაოდენობა <50 უჯრედი/მიკროლიტრში), მაღალი მიკობაქტერიული დატვირთვით, ან მათთან, ვისაც არ იტარებს სუპრესიულ ანტირეტროვირუსულ მკურნალობას. დამატებით აგენტებს, რომლებიც შეიძლება გათვალისწინებული იყოს კომბინაციით ზემოთჩამოთვლილ მედიკამენტებთან, მიეკუთვნება სტრეპტომიცინი და ფთორქინილონები (ლევოფლოქსაცინი ან მოქსიფლოქსაცინი), თუ ისინი აქტურია.[1][210]

  • ანტირეტროვირუსულ მკურნალობაზე მყოფ პაციენტებში მნიშვნელოვანია ART-სა და ანტიმიკობაქტერიულ მედიკამენტებს შორის წამლის ნებისმიერ ურთიერთქმედებაზე ინტენსიური მეთვალყურეობა.

  • ანტირეტროვირუსული თერაპია უნდა დაიწყოს დისემინირებული MAC-ის დიაგნოზის დადგენიდან რამდენდაც შესაძლებელია მალე და სასურველია იმავე დროს, თუ პაციენტი უკვე არ იტარებს ART-ს.[1]

მთელი სიცოცხლის მანძილზე მეორეული პროფილაქტიკა (ქრონიკული შემანარჩუნებელი თერაპია) რეკომენდებულია დისემინირებული MAC ინფექციის მქონე პაციენტებისთვის, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც ანტირეტროვირუსული თერაპიის შედეგად ვითარდება იმუნური რეკონსტიტუცია.[211] პაციენტებში, რომლებიც რჩებიან უსიმპტომო MAC-ის საწინააღმდეგო 12 თვეზე მეტი ხანგრძლივობის მკურნალობის დასრულების შემდეგ და 6 თვეზე მეტ ხანს აღენიშნებათ CD4 უჯრედების რაოდენობის მყარი ზრდა >100 უჯრედი/მიკროლიტრში, შესაძლებელია მეორეული პროფილაქტიკის შეწყვეტა. ქრონიკული შემანარჩუნებელი თერაპია/მეორეული პროფილაქტიკა შეიძლება ხელახლა დაინიშნოს, თუ CD4 უჯრედების რაოდენობა სტაბილურად მცირდება <100 უჯრედი/მიკროლიტრში და შეუძლებელია სრული სუპრესიული ანტირეტროვირუსული მკურნალობის ჩატარება.[1]

Pneumocystis jirovecii-ით გამოწვეული პნევმონია

ტრიმეთოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლი (TMP/SMX) უპირატესი მკურნალობაა და უნდა დაენიშნოს პერორალურად მსუბუქი ფორმის დაავადების მქონე პაციენტებს, რომელთაც არ აღენიშნებათ კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის დისფუნქცია; ის უნდა მიეცეს ინტრავენურად მძიმე ფორმის დაავადების მქონე პაციენტებს ან მათ, ვისაც არ შეუძლია მედიკამენტის მიღება ან მისი აბსორბირება.[1][212]​​ პაციენტებს, რომელთაც პნევმოცისტური პნევმონია განუვითარდა TMP/SMX პროფილაქტიკური თერაპიის ფონზე, მკურნალობა, ჩვეულებრივ, ეფექტური იქნება ამავე მედიკამენტის სტანდარტული დოზირებით თერაპიისას.

სტაბილური მდგომარეობის მქონე პაციენტებისთვის, მსუბუქიდან საშუალო სიმძიმის დაავადებით (განისაზღვრება არტერიული სისხლის აირები ოთახის ჰაერზე pO₂ ≥70 მმ ვწყ სვ ან ალვეოლურ-არტერიული [A-a] გრადიენტი ≤35 მმ ვწყ სვ), მაღალეფექტურია ამბულატორიულად ტრიმეთოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლით პერორალური თერაპია. ალტერნატიული მკურნალობაა: დაპსონი პლუს ტრიმეთოპრიმი, პრიმაქინი პლუს კლინდამიცინი, ასევე ატოვაქინის სუსპენზია.[1]

მკურნალობის ხანგრძლივობა 21 დღეა.[28]

საშუალო-მძიმე ფორმა განსაზღვრულია როგორც არტერიული სისხლის აირები ოთახის ჟანგბადზე pO2 <70 მმ.ვწყ.სვ ან ალვეოლურ-არტერიული (A-a) გრადიენტი >35 მმ.ვწყ.სვ. რესტპირატორული უკმარისობის მქონე პაციენტებისთვის, ინტენსიურ თერაპიულ განყოფილებაში მოთავსება და რესპირაციული მხარდაჭერაა აუცილებელი, საჭიროებისამებრ.[213]

მკურნალობა იწყება ინტრავენური TMP/SMX-ით, კლინიკური გაუმჯობესების შემდეგ კი გადადიხართ პერორალურ თერაპიაზე. პაციენტის მდგომარეობა ჩვეულებრივ, კლინიკურად უმჯობესდება 4-8 კვირის განმავლობაში.[214]​ როდესაც არ ვლინდება კლინიკური გაუმჯობესება 4-5 დღის შემდეგ ან პაციენტი ინტოლერანტულია ტრიმეთოპრიმ/სულფამეტოქსაზოლისადმი, შესაძლოა განიხილებოდეს ალტერნატიული რეჟიმი. აღნიშნული მოიცავს ინტრავენურ პენტამიდინს ან კლინდამიცინს პლუს პრიმაქინი. მიუხედავად იმისა, რომ მან აჩვენა ეფექტურობა, პენტამიდინის გამოყენება დაკავშირებულია სიცოცხლისათვის პოტენციურად საშიშ ტოქსიკურობასთან, მათ შორის, თირკმლის მძიმე ფორმის დისფუნქციასა და QT ინტერვალის გახანგრძლივებასთან.[215]

დამატებით კორტიკოსტეროიდები უნდა დაინიშნოს ყველა პაციენტთან, საშუალოდან მძიმე ფორმის დაავადებით, რომელთა ჟანგბადის პარციალური წნევა ოთახის ჰაერზე <70 მმ ვწყ სვ, ან A-a ჟანგბადის გრადიენტი ≥35 მმ ვწყ სვ. თუ არტერიული სისხლი არ არის მიღებული, ჟანგბადით გაჯერება <92% ოთახის ჰაერზე შეიძლება გამოყენებული იყოს საშუალოდან მძიმე ფორმის დაავადების სუროგატულ მარკერად.[1][216] კორტიკოსტეროიდები ასევე გასათვალისწინებელია იმ პაციენტებისთვის, რომელთა რესპირატორული სიმპტომები გაუარესდა მკურნალობის დაწყების შემდეგ.

თუ პაციენტი უკვე არ მკურნალობს, ანტირეტროვირუსული თერაპია პნევმოცისტური პნევმონიის დიაგნოზიდან 2 კვირის განმავლობაში უნდა დაიწყოს, როცა ეს შესაძლებელია.[1]

ცხოვრების ბოლომდე მეორეული პროფილაქტიკა განსახილველია ყველა იმ პაციენტისთვის, რომელთაც აქვთ PCP-ის ანამნეზი, გარდა იმ შემთხვევისა თუ ანტირეტროვირუსული თერაპიის შედეგად განვითარდა იმუნური რეკონსტიტუცია.[1][213][217] მეორეული პროფილაქტიკური არჩევანი დაფუძნებულია იმ რეჟიმებზე, რომლებიც გამოიყენება დაავდების საწყის ეტაპზე სამკურნალოდ. მაგალითებია: ტრიმეთოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლი, დაპსონი პლიუს პირიმეთამინი და ფოლიუმის მჟავა, ატოვაქინი და აეროზოლიზებული პენტამიდინი.

Toxoplasma gondii-ით გამოწვეული ენცეფალიტი

საწყისი თერაპია უნდა მოიცავდეს კომბინაციას - პირიმეთამინს პლუს სულფადიაზინი პლუს ფოლიუმის მჟავა. ყველა ინიშნება პერორალურად. ფოლიუმის მჟავა გამოიყენება პირიმეთამინთან დაკავშირებული ჰემატოლოგიური ტოქსიკურობის საწინააღმდეგოდ.[218]​ აღნიშნული რეჟიმის უპირატესობის მიუხედავად, ეს ძვირადღირებულია და ფართოდ ხელმისაწვდომი არ არის, რაც აშშ-ში მისი გამოყენების მთავარ ბარიერი გახდა. ალტერნატივაა ტრიმეთოპრიმ/სულფამეთოქსაზოლი (TMP/SMX), რომელიც შეიძლება მიეცეს პერორალურად ან ინტრავენურად.[219]​ ვინაიდან TMP/SMX-ის გამოყენების მხარდამჭერი კლინიკური კვლევის მონაცემები არ არის ძლიერი, რამდენიმე კვლევამ აჩვენა მისი შედარებითი ეფექტურობა და უსაფრთხოება.[219][220]​​ ანამნეზში სულფატებზე ალერგიის მქონე პაციენტებში გასათვალისწინებელია დესენსიბილიზაცია.[1]

სხვა ალტერნატიული რეჟიმებია: პირიმეთამინს პლუს ფოლიუმის მჟავა პლუს ან კლინდამიცინი ან ატოვაქინი, ატოვაქინი პლუს სულფადიაზინი, ან მხოლოდ ატოვაქინით მონოთერაპია.[1] კლინიკური და რენტგენოლოგიური გაუმჯობესება მოსალოდნელია თერაპიის დაწყებიდან 10-21 დღის განმავლობაში.[115]​ მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს სიმპტომების კუპირებიდან სულ მცირე, 6 კვირის განმავლობაში.

დამატებით კორტიკოსტეროიდები რუტინულად არ არის რეკომენდებული, მაგრამ გასათვალისწინებელია, თუ არსებობს ინტრაკრანიული წნევის მომატების კლინიკური ნიშნები, ან კეროვანი დაზიანების ან შეშუპების გამო არსებული ზეწოლის ეფექტის ნიშანი.[1] ანტიკონვულსანტები გამოიყენება ტოქსოპლაზმური ენცეფალიტის დროს, თუ პაციენტს გულყრის ანამნეზი აქვს. პროფილაქტიკურად ყველა პაციენტს არ უნდა დაენიშნოს.[1]

ტოქსოპლაზმური ენცეფალიტის დროს, უნდა მოხდეს პაციენტების რუტინული მონიტორინგი გვერდითი შემთხვევებისა და კლინიკური და რადიოლოგიური გაუმჯობესებისთვის. ანტისხეულის ტიტრის ცვლილება არ არის გამოსადეგი თერაპიაზე პასუხის მონიტორინგისთვის.

პაციენტებს, რომელთაც მიუხედავად შესაბამისი თერაპიისა, აქვთ კლინიკური ან რადიოგრაფიული გაუარესება პირველი კვირის განმავლობაში ან არ აქვთ კლინიკური გაუმჯობესება 2 კვირაში, საჭიროა ჩაუტარდეთ ტვინის ბიოფსია. ალტერნატიულ რეჟიმზე გადასვლა შეიძლება განიხილებოდეს თუ ტვინის ბიოფსიით დადგინდება T gondii ენცეფალიტის მტკიცებულება.[1]

პაციენტებს, რომელთაც დაასრულეს საწყისი თერაპია, შემანარჩუნებელ პროფილაქტიკასთან ერთად უნდა დაენიშნოთ სუპრესიული მკურნალობა. მეორეული პროფილაქტიკისთვის რეკომენდებული რეჟიმია პირიმეთამინს პლუს სულფადიაზინი პლუს ფოლიუმის მჟავა. ალტერნატიული რეჟიმია: კლინდამიცინი პლუს პირიმეთამინი პლუს ფოლიუმის მჟავა, TMP/SMX, ატოვაქინი პლუს სულფადიაზინი, ან ატოვაქინი პირიმეთამინთან და ფოლიუმის მჟავასთან ერთად ან მის გარეშე.[1] ხანგრძლივი შემანარჩუნებელი თერაპია შესაძლებელია შეწყდეს იმ პაციენტებში, რომლებმაც წარმატებით დაასრულეს ტოქსოპლაზმური ენცეფალიტის საწყისი მკურნალობა, რომლებიც უსიმპტომონი არიან და რომელთა CD4 უჯრედების რაოდენობა გაიზარდა >200 უჯრედი/მიკროლიტრამდე ანტირეტროვირუსული >6 თვიანი უწყვეტი თერაპიის შედეგად.[1] მეორეული პროფილაქტიკა კვლავ უნდა განახლდეს თუ CD4 უჯრედების რაოდენობა შემცირდება <200 უჯრედი/მიკროლიტრამდე.

კრიპტოკოკით გამოწვეული ინფექცია (Cryptococcus)

აშშ-ის გაიდლაინებით, ინდუქციური თერაპიისთვის რეკომენდებული უპირატესი რეჟიმია ინტრავენური ლიპოსომური ამფოტერიცინი B პლუს ფლუციტოზინი, სულ მცირე, 2 კვირის განმავლობაში.[1] ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატის გამოყენება შესაძლებელია ალტერნატიული ფორმულაციის სახით, თუ თირკმლის დისფუნქციის რისკი დაბალია ან ფასი არ არის ხელმისაწვდომი. ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია (WHO) განსაკუთრებით რესურესებით მცირე გარემოში რეკომენდაციას უწევს ინდუქციურ რეჟიმს, რომელიც მოიცავს ლიპოსომურ ამფოტერიცინი B ერთჯერად მაღალ დოზას პლუს 14 დღის განმავლობაში ფლუციტოზინი და ფლუკონაზოლი.[70] ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის რეკომენდაციით, როცა ლიპოსომური ამფოტერიცინი B არ არის ხელმისაწვდომი, ალტერნატიული რეჟიმია ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატის და ფლუციტოზინის 1 კვირიანი კურსი, რასაც მოჰყვება ფლუკონაზოლი 1 კვირის განმავლობაში.[70] ფლუციტოზინის დამატება მწვავე მდგომარეობის მკურნალობისას დაკავშირებულია ცერებროსპინური სითხის (CSF) უფრო სწრაფ სტერილობასთან, რეციდივების ნაკლებ რაოდენობასთან და გადარჩენადობის გაუმჯობესებასთან.[221][222]​ ფლუციტოზინი უკუნაჩვენებია პაციენტებში, დადგენილი დიჰიდროპირიმიდინდეჰიდროგენაზას სრული დეფიციტით, სიცოცხლისათვის საშიში ტოქსიკურობის გამო.[223][224]

აშშ-ის და ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაციის გაიდლაინებით რეკომენდებული ალტერნატიული ინდუქციური რეჟიმებია: ინტრავენური ან პერორალური ფლუკონაზოლი პლუს პერორალური ფლუციტოზინი 2 კვირის განმავლობაში; ინტრავენური ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატი პლუს პერორალური ან მაღალი დოზით ინტრავენური ფლუკონაზოლი 2 კვირის განმავლობაში; ან ლიპოსომური ამფოტერიცინი პლუს ფლუკონაზოლი 2 კვირის განმავლობაში.[1][70]​ აშშ-ის გაიდლაინები მოიცავს მკურნალობის სხვა ვარიანტებსაც, კერძოდ, ამფოტერიცინი B ლიპიდური კომპლექსი პლუს ფლუციტოზინი; მონოთერაპია ლიპოსომური ამფოტერიცინი B-თი; ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატით მონოთერაპია; ლიპოსომური ამფოტერიცინი B პლუს ფლუციტოზინი, რასაც მოჰყვება ფლუკონაზოლი; ასევე ფლუკონაზოლის მაღალი დოზით მონოთერაპია.[1]

წარმატებული ინდუქციური თერაპიის შემდეგ შეიძლება ფლუკონაზოლით კონსოლიდაციური მკურნალობის დაწყება, რაც უნდა გაგრძელდეს ყველაზე მცირე, 8 კვირის განმავლობაში და სულ მცირე, ანტირეტროვირუსული მკურნალობის დაწყებამდე, ასევე იმ დრომდე, სანამ ცერებროსპინური სითხის კულტურები სტერილურია.[1][70]

ლუმბური პუნქცია ყოველდღიურად შესაძლოა საჭირო გახდეს პერსისტენტული ნევროლოგიური სიმპტომებისა და მომატებული ინტრაკრანიული წნევის (ცერებროსპინური სითხე ≥25 სმ) შემთხვევაში. ცერებროსპინური სითხის შუნტირება განსახილველია პაციენტებში, რომლებიც არ ექვემდებარებიან ყოველდღიურად ჩატარებულ ლუმბურ პუნქციას ან ტოლერანტულები არიან ამ პროცდურისადმი. განმეორებითი ლუმბური პუნქცია უნდა ჩატარდეს მკურნალობიდან პირველი 2 კვირის შემდეგ, ცერებროსპინური სითხიდან მიკროორგანიზმის ელიმინაციისთვის. თუ CSF კულტურები დადებითი რჩება 2 კვირიანი მკურნალობის შემდეგ, სავარაუდოა მომავალში რეციდივის განვითარება და ზოგადად, ნაკლებად სახარბიელო გამოსავალი.[1]თავზურგტვინის სითხის დადებითი კულტურის მქონე პაციენტებს, რომელთაც ინდუქციური თერაპიიდან 2 კვირის შემდეგ აღენიშნებათ კლინიკური გაუმჯობესება, კონსოლიდაციური მკურნალობისთვის უნდა მიიღონ ფლუკონაზოლის უფრო მაღალი დოზა და ჩაუტარდეთ განმეორებითი ლუმბური პუნქცია კიდევ 2 კვირაში.[1] ალტერნატიულად, არაჰოსპიტალიზებულ პაციენტებს შეუძლიათ მიიღონ ფლუციტოზინი პლუს ფლუკონაზოლი დამატებით ორი კვირის განმავლობაში, სანამ დაიწყებენ კონსოლიდაციურ მონოთერაპიას.[1] კონსოლიდაციური თერაპიის ხანგრძლივობა უნდა იყოს 8 კვირა იმ მომენტიდან, როდესაც თავ-ზურგტვინის სითხის კულტურა უარყოფითია.[1][70]

შემანარჩუნებელი თერაპია ფლუკონაზოლით.[1][70]​​ მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს სოკოს საწინააღმდეგო თერაპიის დაწყებიდან სულ მცირე, 1 წლის განმავლობაში. შემანარჩუნებელი თერაპია შეიძლება შეწყდეს მას შემდეგ, რაც CD4 უჯრედების რაოდენობა იქნება ≥100 უჯრედი/მიკროლიტრში სულ მცირე, 3 თვის განმავლობაში, აივ რნმ-ის დონე დეტექციისთვის შეუმჩნეველი და სიმპტომებიც კუპირებული.[1] შემანარჩუნებელი თერაპია უნდა დავიწყოთ ხელახლა, თუ CD4 უჯრედების რაოდენობა მცირდება <100 უჯრედი/მიკროლიტრზე ქვემოთ.[1][221][225][226]

კრიპტოკოკული მენინგიტის მქონე პაციენტებში ანტირეტროვირუსული თერაპიის დაწყების ოპტიმალური დრო უცნობია.[1] ანტირეტროვირუსული თერაპიის დაწყება, როგორც წესი, სოკოს საწინააღმდეგო მკურნალობის დაწყების შემდეგ გადაიდება 4-6 კვირით; თუმცა, მის დასაწყებად სწორი დროის შერჩევა ინდივიდუალურია და დამოკიდებულია გარემოებებსა და ადგილობრივ გამოცდილებაზე.[1][70]​ საჭიროა პაციენტების მონიტორინგი იმუნური რეკონსტიტუციის ანთებით სინდრომზე (IRIS). აზოლური ფუნგიციდებისა და ანტირეტროვირუსული მედიკამენტების ერთდროული დანიშვნისას სიფრთხილეა საჭირო, რადგან არსებობს CYP450 ფერმენტული სისტემის მეშვეობით წამალთაშორისი ურთიერთქმედების მნიშვნელოვანი რისკი.[1]

ციტომეგალოვირუსული დაავადება

საწყისი თერაპია ინდივიდუალიზებულია იმუნოსუპრესიის დონის, დაზიანების ადგილმდებარეობის, დაზიანების სიმძიმის, მკურნალობაზე დამყოლობისა და თანმხლები წამლების გათვალისწინებით.[1] ციტომეგალოვირუსული ინფექციისთვის ან დაავადებისთვის, როგორც წესი, პირველი რიგის თერაპიაა განციკლოვირის ფორმები.

ციტომეგალოვირუსული რეტინიტი

  • საუკეთესო შემთხვევაში, მართვაში ჩართული უნდა იყოს ოფთალმოლოგი, რომელსაც აქვს ციტომეგალოვირუსული რეტინიტის გამოცდილება პრაქტიკაში.[1]

  • სისტემური თერაპია ამცირებს ავადობას კონტრალატერალურ თვალში; ეს გასათვალისწინებელია, როდესაც გადაწყვეტილებას იღებთ შეყვანის გზასთან დაკავშირებით.

  • მხედველობის დაუყოვნებლივი ზიანის საფრთხის ქვეშ მყოფი პირებისთვის ინტრავენური განციკლოვირი ან პერორული ვალგანციკლოვირი ინტრავენური განციკლოვირით ან ფოსკარნეტით ან მათ გარეშე არის უპირატესი საწყისი თერაპია.

  • ალტერნატიული ვარიანტებია: მინისებრ სხეულში განციკლოვირი ან ფოსკარნეტი კომბინაციაში ინტრავენურ ფოსკარნეტთან ან ციდოფოვირთან (პრობენეციდი და ფიზიოლოგიური ხსნარი ციდოფოვირამდე და შემდეგ).

  • პატარა პერიფერული დაზიანებისთვის შესაძლოა შესაფერისი იყოს მხოლოდ პერორული ვალგანციკლოვირი.

  • ადრეული რეციდივი ხშირად გამოწვეულია სისტემურად შეყვანილი წამლის შეზღუდული ინტრაოკულარული შეღწევადობით.[227] თუ რეციდივი განვითარდა შემანარჩუნებელი თერაპიის მიღებისას, რეკომენდებულია იგივე წამლის ხელახალი დაწყება, რომელსაც მოყვება შემანარჩუნებელი თერაპიის თავიდან დაწყება. პირველი რეციდივისას ალტერნატიული წამლით შეცვლა განსახილველია, თუ მოსალოდნელია წამლის მიმართ რეზისტენტობა ან თუ გვერდითი ეფექტები ან ტოქსიკურობა ხელს უშლის საწყისი აგენტის ოპტიმალურ კურსს.

ციტომეგალოვირუსული კოლიტი ან ეზოფაგიტი

  • უპირატესი აგენტებია ინტრავენური განციკლოვირი, პერორალურ ვალგანციკლოვირზე გადასვლასთან ერთად, თუ კარგად იტანს მედიკამენტს და პრეპარატის აბსორბცია ხდება სულ 21-42 დღის განმავლობაში, ან ნიშნებისა და სიმპტომების კუპირებამდე. თუ სიმპტომები არ არის ისეთი მძიმე, რომ დააბრკოლოს მედიკემენტების ორალური შეწოვა, პირველი რიგის თერაპიაა პერორალური ვალგანციკლოვირი. განციკლოვირზე რეზისტენტობის ან აუტანლობის დროს ალტერნატიული აგენტია ფოსკარნეტი.

ციტომეგალოვირუსული ნევროლოგიური დაავადება

  • ინტრავენური განციკლოვირისა და ფოსკარნეტის კომბინაცია რეკომენდებულია დაავადების სტაბილიზაციისა და მკურნალობაზე მაქსიმალური პასუხისთვის. ოპტიმალური ხანგრძლივობა უცნობია.

ციტომეგლოვირუსული და იმუნური რეკონსტიტუციის სინდრომი (IRIS)

  • ანტირეტროვირუსული მკურნალობა შეიძლება გადავდოთ ციტომეგალოვირუსული ინფექციის მქონე პაციენტებში, რადგანაც არსებობს იმუნური რეკონსტიტუციის სინდრომის რისკი, განსაკუთრებით ნევროლოგიური დაავადებების დროს. თუმცა, დრო ინდივიდუალურად უნდა შეირჩეს პაციენტისთვის. გაიდლაინების თანახმად, ანტირეტროვირუსული მკურნალობის დაყოვნება დასაშვებია არაუმეტეს 2 კვირით ციტომეგალოვირუსული მკურნალობის დაწყების შემდეგ.[1]

კანისა და ლორწოვანის კანდიდოზი

პირ-ხახის კანდიდოზი

  • პერორული ფლუკონაზოლი არჩევის პრეპარატია მიუხედავად იმისა, რომ იტრაკონაზოლი და პოზაკონაზოლი ისეთივე ეფექტურია, როგორც ფლუკონაზოლი, ისინი მეორე რიგის პრეპარატებად გამოიყენებიან.[228] პოსაკონაზოლს ზოგადად, უკეთესად იტანენ, ვიდრე იტრაკონაზოლს. სხვა ვარიანტებია: მიკონაზოლის ბუკალური ტაბლეტები, კლოტრიმაზოლის პერორალური პასტილები და ნისტატინის პერორალური სუსპენზია.

  • რეფრაქტერულ შემთხვევებში შეიძლება ვორიკონაზოლის გამოყენება. მძიმე ფორმის რეფრაქტერულ შემთხვევებში გასათვალისწინებელია ინტრავენური ექინოკანდინი ან ამფოტერიცინი B, თუმცა იშვიათად არის ნაჩვენები.[228][229]

  • ოროფარინგული კანდიდოზის საწყისი ეპიზოდების მკურნალობა 7-14 დღეა. აზოლური ფუნგიციდების ქრონიკულმა ან ხანგრძლივად გამოყენებამ შესაძლოა ხელი შეუწყოს რეზისტენტობისა და ჰეპატოტოქსიკურობის განვითარებას.

საყლაპავის კანდიდოზი

  • საყლაპავის კანდიდოზის ეფექტური მკურნალობისთვის საჭიროა სოკოს საწინააღმდეგო სისტემური პრეპარატები. პირველი რიგის თერაპიად განიხილება პერორალური ან ინტრავენური ფლუკონაზოლი. ფლუკონაზოლისადმი რეფრაქტერული დაავადებისთვის მეორე რიგის მკურნალობად განიხილება პერორალური იტრაკონაზოლი. ალტერნატიული ვარიანტია სხვა აზოლები, ისევე, როგორც ექინოკანდინები და ამფოტერიცინი B.[1][228]  საყლაპავის კანდიდოზის რეციდივის უფრო მაღალი მაჩვენებელი დაფიქსირებულია ექინოკანდინის, ვიდრე ფლუკონაზოლის გამოყენებისას.

ვულვოვაგინალური კანდიდოზი

  • გაურთულებელი ვულვოვაგინალური კანდიდოზი აივ-ინფიცირებულ ქალებში, როგორც წესი, ემორჩილება მოკლე კურსს პერორული ფლუკონაზოლით ან იტრაკონაზოლით, ან ტოპიკური აზოლით. ვაგინიტის მძიმე ფორმის ან განმეორებითი ეპიზოდები საჭიროებს პერორული ფლუკონაზოლით (ხანგრძლივად) ან სოკოს საწინააღმდეგო პრეპარატებით ტოპიკურ თერაპიას სულ მცირე 7 დღის განმავლობაში.[1]

კოკციდიოიდომიკოზი

კლინიკურად აქტიური კოქციდიოიდომიკოზის მქონე ყველა იმუნოსუპრესიულმა ინდივიდმა, გართულებების მაღალი რისკის გამო, უნდა მიიღოს სოკოს საწინააღმდეგო თერაპია. კოქციდიოიდომიკოზის მქონე ყველა ინდივიდში იმუნური სტატუსის მიუხედავად, ხშირია რეციდივი და მისი მართვა უნდა განახორციელოს ინფექციურ დაავადებებში გამოცდილმა ექიმმა.

  • იმუნოკომპეტენტურ და იმუნოკომპრომისულ პაციენტებში ფილტვის კლინიკურად მსუბუქიდან ზომიერი სიმძიმის კოქციდიოიდომიკოზის (მაგ., კოქციდიოიდური კეროვანი პნევმონიისთვის) დროს უპირატესი აგენტებია პერორალური ფლუკონაზოლი ან იტრაკონაზოლი.[1][230] ალტერნატიული აზოლებია ვორიკონაზოლი და პოსაკონაზოლი, თუმცა მათ შესახებ მონაცემები მწირია.[1][231]

  • ფილტვის მძიმე ფორმის კოქციდიოიდომიკოზის (მაგ., ფილტვის დიფუზური ინფილტრატები) ან ფილტვგარე არამენინგეური კოქციდიოიდომიკოზის დროს და ასევე იმ პაციენტებისთვის, რომელთა CD4 უჯრედების რაოდენობა ნაკლებია 50 უჯრედი/მიკროლიტრში, საჭიროა ინტრავენური ამფოტერიცინი B დეზოქსიქოლატის ან ლიპოსომური ამფოტერიცინი B-ს დაუყოვნებელი ადმინისტრირება. კლინიკური გაუმჯობესების შემდეგ შეიძლება გადასვლა პერორალურ აზოლზე და CD4 უჯრედების რაოდენობის მიუხედავად, უნდა გაგრძელდეს ხანგრძლივად.[1]

  • მენინგეური კოქციდიოიდოიკოზის დროს უპირატესია მაღალი დოზით ინტრავენური ან პერორალური ფლუკონაზოლით მკურნალობა. ალტერნატივად შეიძლება დაინიშნის სხვა აზოლები, როგორიცაა, იტრაკონაზოლი, თუმცა აღნიშნულის შესახებ მონაცემები მწირია და ასევე მცირეა კლინიკური გამოცდილებაც.[1][232]  რეფრაქტერულ შემთხვევებში შესაძლოა საჭირო გახდეს ინტრათეკალური ამფოტერიცინი B-ს გამოყენება. რეკომენდებულია გამოცდილ სპეციალისტთან კონსულტაცია. ინტრათეკალური თერაპია უნდა დაინიშნოს მედიკამენტის მიწოდების ამ ტექნიკაში ძალიან გამოცდილი კლინიცისტის მიერ.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას