ციროზი

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

ღვიძლის ციროზის თერაპიის საფუძვლად რჩება ღვიძლის ფონური დაავადების მკურნალობა, როდესაც ეს შესაძლებელია, და ღვიძლის თანდართული დაზიანების პრევენცია, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ღვიძლის ქრონიკული უკმარისობის გამწვავება. უმნიშვნელოვანესია მდგომარეობის ადრეული ამოცნობა, კონტროლი და გართულებების მკურნალობა; გართულებების მქონე პაციენტები უნდა მივმართოთ ღვიძლის ტრანსპლანტაციის საჭიროების შესაფასებლად.

პაციენტებს უნდა განვუმარტოთ შესაფერისი კვების, რეგულარული ვარჯიშისა და ჰეპატოტოქსინების თავიდან არიდების შესახებ.[63]

ღვიძლის ფონური დაავადების მკურნალობა და ღვიძლის თანდართული დაზიანების პრევენცია

ციროზი არის ღვიძლის ქრონიკული დაავადების პათოლოგიურად საბოლოო ეტაპი და მნიშვნელოვანია გამომწვევი მდგოამრეობის მკურნალობა, რათა შენელდეს ან შეჩერდეს ციროზის პროგრესირება. პერორალური პირდაპირ მოქმედი ანტივირუსული საშუალებები ითვლება პირველი რიგის მკურნალობად C ჰეპატიტის ქრონიკული ინფექციის დროს. მკურნალობის რეჟიმები დამოკიდებულია გენოტიპზე და ციროზის არსებობაზე ან არარსებობაზე.[64] მხედველობაში უნდა მივიღოთ ადგილობრივი გაიდლაინი. ანტივირუსული მედიკამენტები, როგორიცაა ტენოფოვირი და ენტეკავირი, ნაჩვენებია ქრონიკული B ჰეპატიტით გამოწვეული ციროზის სამკურნალოდ.[65][66]

ღვიძლის თანდართული დაზიანების პრევენცია შესაძლებელია ალკოჰოლისა და სხვა ჰეპატოტოქსიკური წამლების (მაგ. არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების [NSAIDs] და პარაცეტამოლის მაღალი დოზების [>2გ/დღე]) თავიდან არიდებით, A და B ჰეპატიტის ვირუსების წინააღმდეგ იმუნიზაციით მოწყვლად პაციენტებში, მეტაბოლური რიკ-ფაქტორების მართვით, სათანადო კვების შენარჩუნებით და რეგულარული ვარჯიშით.

გართულებების მონიტორინგი

ციროზი დაკავშირებულია მძიმე გართულებებთან, მათ შორის პორტულ ჰიპერტენზიასთან, რომელიც იწვევს ასციტს (შემდგომში რთულდება სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტით და ღვიძლისმიერი ჰიდროთორაქსით), საყლაპავისა და კუჭის ვენების ვარიკოზულ გაგანიერებას და პორტოსისტემურ ენცეფალოპათიას, თირკმლის მწვავე დაზიანების და ჰეპატოპულმონურ სინდრომებს, პორტოპულმონურ ჰიპერტენზიას, მწვავე-ქრონიკულ ღვიძლის უკმარისობას და ჰეპატოცელულარულ კარცინომას.

ხსენებული გართულებების დროული აღმოჩენა და მკურნალობა უმნიშვნელოვანესია ამასთან დაკავშირებული ავადობის და სიკვდილიანობის მინიმუმამდე დასაყვანად. ვიზუალიზაციის ტესტები მოიცავს შემდეგს:

მუცლის ღრუს ულტრაბგერა ასციტის გამოსავლენად
კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილის ენდოსკოპია კუჭის და საყლაპავის ვენების ვარიკოზული გაგანიერების გამოსავლენად
მუცლის ღრუს ექოსკოპია, კომპიუტერული ტომოგრაფია (CT) ან მაგნიტური რეზონანსი (MRI) ჰეპატოცელულარული კარცინომის გამოსავლენად

ინდივიდუალური სიმპტომებიდან გამომდინარე შესაძლებელია საჭირო გახდეს სხვა სპეციალიზებული ტესტების ჩატარება.

ასციტი

ციროზის ყველაზე ხშირი გართულებაა.

ახლადდაწყებული ასციტის მქონე ყოველმა პაციენტმა უნდა ჩაიტაროს სადიაგნოსტიკო პარაცენტეზი: უჯრედების რაოდენობრივი ანალიზი, ალბუმინი, და საერთო ცილა უნდა გაისინჯოს ასციტურ სითხეში. ასციტური სითხე უნდა გაიგზავნოს ასევე კულტურასა და ციტოლოგიაზე.

აბდომინური პარაცენტეზის ანიმაციური ჩვენება

აჩვენებს, როგორ უნდა წარმოებდეს დიაგნოსტიკური და თერაპიული აბდომინური პარაცენტეზი.

უნდა გამოვითვალოთ შრატი-ასციტის ალბუმინის გრადიენტი (SAAG): SAAG ≥1.1 გ/ლ ასციტის სითხის დაბალი საერთო ცილით შეესაბამება პორტულ ჰიპერტენზიას, რომელიც განვითარებულია მეორეულად ციროზის შემდგომ.

ასციტი ნაწილობრივ ვითარდება რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონის სისტემის გააქტიურების გამო, რის შედეგადაც ნატრიუმის შეკავება ხდება. მტკიცებულებები გვაფიქრებინებს, რომ ნატრიუმის მკაცრი დიეტური შეზღუდვა შეიძლება უფრო მავნე იყოს, ვიდრე სასარგებლო, მრავალი კლინიცისტი ურჩევს დიეტას მარილის დამატების გარეშე, ვიდრე უმარილო დიეტას.[72] ეს ნიშნავს, რომ საკვებში გამორიცხულია სუფრის მარილის დამატება და თავიდან იქნას აცილებული მარილის მაღალი შემცველობის მქონე საკვები, მაგალითად, ჩიფსების და ზოგიერთი დამუშავებული საკვების. შედეგად მივიღებთ ნატრიუმის ზომიერ შეზღუდვას ყოველდღიურად არაუმეტეს 5-დან 6,5 გ-მდე.

პირველი რიგის არჩევის დიურეტიკი უნდა იყოს სპირონოლაქტონი ალდოსტერონზე მისი ზემოქმედებისა და შრატში კალიუმის ნორმალური დონის შენარჩუნების გამო.[72] ფუროსემიდი შეიძლება დაემატოს პაციენტებში, რომლებიც არ რეაგირებენ. თირკმლის ფუნქცია და ელექტროლიტები საგულდაგულოდ უნდა აკონტროლონ შარდმდენების დაწყებისას და დოზის გაზრდის შემდეგ.

ასციტის მქონე პაციენტებში თავიდან უნდა იქნას აცილებული NSAID, ACE ინჰიბიტორები და სხვა ნეფროტოქსინები.[61]

დიდი მოცულობის რეზისტენტული ასციტი

ზოგიერთ პაციენტს შეიძლება განუვითარდეს დიდი მოცულობის ასციტი, რომელიც რეფრაქტორულია სამედიცინო მკურნალობის მიმართ, ნაკლები ეფექტურობის გამო, ან გართულებების მიუღებელი გვერდითი მოვლენების გამო. ამ პაციენტებს შეიძლება დასჭირდეთ რეკურენტული დიდი მოცულობის პარაცენტეზი (LVP) და ალბუმინის ჩანაცვლება სიმპტომების კონტროლისთვის.[73]

პაციენტებისთვის, რომლებიც ღვიძლის ტრანსპლანტაციისთვის არ არიან შესაფერისნი, უნდა გაითვალისწინონ ტრანსიუგულური ინტრაჰეპატური პორტოსისტემული შუნტირება (TIPSS).[74] მეტა-ანალიზები მიუთითებს, რომ ტრანსიუგულარული ღვიძლშიდა პორტოსისტემული შუნტი არის უფრო ეფექტური, ვიდრე პარაცენტეზი რეზისტენტული ასციტის კონტროლისთვის, თუმცა დაკავშირებულია ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის მომატებულ რისკთან.[74][75][76][77][78][79][80] როგორც ჩანს, საერთო სიკვდილობა ამ ორ ინტერვენციას შორის არ განსხვავდება, თუმცა ტრანსიუგულარული ღვიძლშიდა პორტოსიტემურ შუნტს გააჩნია მცირე სარგებელი ტრანსპლანტაციის გარეშე გადარჩენადობის კუთხით.[74][75][76][77][78][79][80] კოქრეინის სისტემური მიმოხილვის და ქსელური მეტა-ანალიზის მიხედვით, მტკიცებულებების საერთო სიზუსტე (არისხი) იყო ძალიან დაბალი, პირველ რიგში, სისტემური ცდომილების გაურკვეველი ან მაღალი რისკის გამო კვლევებში, რომლებიც აფასებდნენ ინტერვენციებს რეზისტენტული ასციტის სამკურნალოდ, ციროზის მქონე პაციენტებში.[74] [ ] დაავადების სიმძიმე ტრანსიუგულარული ღვიძლშიდა პორტოსისტემური შუნტის ჩადგმის მომენტში მნიშვნელოვანი პროგნოზული ფაქტორია შედეგებისთვის.[81]

რეფრაქტორული ასციტის მქონე პაციენტების პროგნოზი არაკეთილსაიმედოა. თუ TIPSS/ტრანსპლანტაცია არ არის სიცოცხლისუნარიანი ვარიანტები, მაშინ წყვეტილი მცირე მოცულობის პარენტეზისთვის გრძელვადიანი დრენაჟის ჩადგმა შეიძლება ჩაითვალოს პალიატიურ ზომად.[82] გამართლებულია პერსპექტიული რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევები.

ვაპტანების (ვაზოპრესინის V2-რეცეპტორის ანტაგონისტები) გამოყენებას შესაძლოა მცირე სასარგებლო ეფექტი ჰქონდეს ასციტსა და ჰიპონატრემიაზე, თუმცა ისინი არ ამცირებს სიკვდილიანობას, გართულებებს ან თირკმლის უკმარისობას.[83][84]

საყლაპავისა და კუჭის ვენების ვარიკოზული გაგანიერება

ვენების ვარიკოზული გაგანიერება გვხვდება პაციენტთა 50%-ში. ვარიკოზული სისხლდენა ციროზის ყველაზე ხშირი ლეტალური გართულებაა და დაკავშირებულია 20%-იან სიკვდილობასთან 6 კვირის თავზე.[85] ციროზის მქონე პაციენტებს ისტორიულად უტარდებათ ზედა გასტროინტესტინური ენდოსკოპია კუჭისა და საყლაპავის ვენების ვარიკოზული გაგანიერების სკრინინგისთვის დიაგნოზის დასმის დროს, და შემდგომ 1-3 წლიანი ინტერვალებით.[35] თუმცა, გაიდლაინების რეკომენდაციები განსხვავდება სკრინინგის ინტერვალების მიხედვით.

Baveno VII კრიტერიუმების მიხედვით სკრინინგული ენდოსკოპია უნდა ჩატარდეს პაციენტთა ქვეჯგუფისათვის ღვიძლის ელასტიურობის (LSM) გაზომვისა და თრომბოციტების რაოდენობის შეფასების საფუძველზე.[33] კერძოდ, კომპენსირებული ციროზის მქონე პაციენტებს, რომელთა ღვიძლის სიმტკიცე <20 კპა (როგორც გაზომილია გარდამავალი ელასტოგრაფით) და თრომბოციტების რაოდენობა >150 × 10⁹ უჯრედი/ლ, აქვთ ვარიკოზის ძალიან დაბალი რისკი და შეუძლიათ თავიდან აიცილონ სკრინინგული ენდოსკოპია.[33] თუმცა, პრაქტიკაში მრავალი ცენტრი სთავაზობს საბაზისო ენდოსკოპიას ღვიძლის ციროზის მქონე ყველა პაციენტს.

კომპენსირებულ პაციენტებში ვარიკოზების გარეშე ან მცირე ვარიკოზებით სკრინინგულ ენდოსკოპიაზე, გაფართოებული Baveno VI კრიტერიუმები გირჩევთ გასტროეზოფაგული ვარიკოზების სკრინინგს შემდგომ, 1-3 წლის ინტერვალებით.[58]

Baveno VII გაიდლაინების კონსენსუსი ასკვნის, რომ პაციენტებს, რომლების თავს არიდებენ სკრინინგული ენდოსკოპიის ჩატარებას, შეიძლება გაეწიოთ შემდგომი მეთვალყურეობა გარდამავალი ელასტოგრაფიისა და თრომბოციტების რაოდენობის ყოველწლიური შემოწმებით. თუ LSM მომატებულია (≥20 kPa) ან თრომბოციტების რაოდენობა შემცირებულია (≤150 x 109 L), ამ პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ სკრინინგული ექოსკოპია.[33]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: საყლაპავის ვენების ვარიკოზული გაგანიერება პორტული ჰიპერტენზიის დროსFrom the collection of Douglas G. Adler, MD [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@72e4941

სისხლდენის პირველადი პროფილაქტიკა

არასელექტიური ბეტა-ბლოკერებით (პროპრანოლოლი, ნადოლოლი ან კარვედილოლი) ან ვარიკოზების ენდოსკოპიური ლიგირებით (EVL) პროფილაქტიკა, რომელიც საჭიროებს რამდენიმე სეანსს ვარიკოზული ვენების ობლიტერაციისთვის, უნდა განხორციელდეს მაღალი რისკის საყლაპავის ვარიკოზული ვენების არსებობისას, ვარიკოზული სისხლდენის გაზრდილი რისკის გამო.[36] [ ] მაღალი რისკის ვარიკოზები მოიცავს წვრილ ვარიკოზებს წითელი ნიშნებით, საშუალო ან მსხვილ ვარიკოზებს მიუხედავად Child-Pugh-ის კლასიფიკაციისა, ან მცირე მცირე ვარიკოზებს Child-Pugh C პაციენტებში. [59]

არასელექციური ბეტა-ბლოკერები

არასელექციური ბეტაბლოკერების უპირატესობებში შედის დაბალი ღირებულება და ადმინისტრირების სიმარტივე. მას შემდეგ, რაც პაციენტი იღებს არასელექტიურ ბეტა-ბლოკერს, არ არის ეზოფაგოგასტროდუოდენოსკოპიის (OGD) განმეორების საჭიროება, და არასელექტიური ბეტა-ბლოკერების მიმართ ჰემოდიმიკური პასუხი მოიცავს დეკომპენსაციისა და სიკვდილობის დაბალ სიხშირეს. ნაკლოვანებები არის ის, რომ პაციენტების დაახლოებით 15%-ს შესაძლოა ჰქონდეთ აბსოლუტური ან შედარებითი უკუჩვენება თერაპიის მიმართ, ხოლო კიდევ 15%-ს ესაჭიროება დოზის შემცირება ან შეწყვეტა, რაც გამოწვეულია საერთო გვერდითი ეფექტებით (მაგალითად, დაღლილობა, სისუსტე და ქოშინი)რომლებიც ქრება მკურნალობის შეწყვეტისას, მაგრამ შესაძლოა ხელი შეუშალოს პაციენტებსა და ექიმებს ამ პრეპარატების გამოყენებისგან.[86]

ჰემოდინამიკური პასუხის მონიტორინგი პაციენტის ბეტა-ბლოკატორებით მკურნალობის განმავლობაში დაკავშირებულია ვარიკოზული სისხლდენის დაბალ რისკთან, მაგრამ ამის დასადასტურებლად საჭიროა დიდი კოჰორტის რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევები.[87] მიმდინარეობს კამათი არასელექტიური ბეტა-ბლოკატორების უსაფრთხოებასთან დაკავშირებით ციროზის და რეფრაქტერული ასციტის მქონე პაციენტებში. გაფართოებული Baveno VI კრიტერიუმები ვარაუდობს, რომ პაციენტებში რეფრაქტერული ასციტით და (i) სისტოლური წნევით <90 მმ ვწყ სვ, ან (ii) სისხლის შრატის კრეატინინით >133 მკმოლი/ლ (>1.5 მგ/დლ), ან (iii) ჰიპონატრემიით <130 მმოლი/ლ, ბეტა ბლოკერების დოზა უნდა შემცირდეს ან დროებით შეწყდეს.[58] თუმცა, არ არსებობს მტკიცებულება რომვზიანის რისკი შეიძლება არ იყოს მნიშვნელოვანი.[88][89][90][91]

ვარიკოზის ენდოსკოპიური ლიგირება (EVL)

EVL-ის უპირატესობები ისაა, რომ თეორიულად ის შეიძლება ჩატარდეს სკრინინგული ენდოსკოპიის სესიაზეც და აქვს მხოლოდ მცირე რაოდენობით უკუჩვენება. ნაკლოვანებები მოიცავს რისკებს, რომლებიც ასაოცირებულია სედაციასთან, პლუს დისფაგიის, ეზოფაგეალური წყლულების, სტრიქტურების და სისხლდენის გამომწვევ რისკებს. მიუხედავად იმისა, რომ გვერდითი ეფექტების რაოდენობა მეტია არასელექციური ბეტა ბლოკერების შემთხვევაში, გვერდითი ეფექტების სიმძიმე უფრო მაღალია EVL-ის დროს, EVL-ინდუცირებული სისხლმდენი წყლულების შედეგად გამოწვეული სიკვდილობის შემთხვევების მიხედვით. გარდა ამისა, იმის გამო, რომ EVL წარმოადგენს ლოკალურ თერაპიას, რომელიც არ მოქმედებს პორტული ჰიპერტენზიის პათოფიზიოლოგიაზე,მას არამხოლოდ არ შეუძლია თავიდან აიცილოს სხვა გართულებები გარდა ვარიკოზული სისხლდენისა, არამედ ასევე ვარიკოზის ერადიკაციის შემდეგ ზედამხედველობითი ენდოსკოპიები აუცილებელია მინიმუმ წელიწადში ერთხელ ვარიკოზის რეციდივის გამოსავლენად, რომელიც დააახლოებით 90%-ში გვხვდება.[86] ჩაილდ-პიუს C კლასი, ასციტი, ან პროთრომბინის დაბალი ინდექსი, თითოეული მათგანი მიუთითებს ნაადრევი სისხლდენის განვითარების მაღალ რისკზე EVL შემდგომ.[92]

არასელეციური ბეტა ბლოკერების ან EVL-ის გამოყენების არცევანი უნდა ეფუძნებოდეს ლოკალურ რესურსებსა და გამოცდილებას, პაციენტის უპირატეს უფლებასა და მახასიათებლებს, უკუჩვენებებსა და არასასურველ მოვლენებს.[58] 1023 პაციენტზე ჩატარებული მეტა-ანალიზი ადარებდა პროფილაქტიკურ EVL-ს ბეტა ბლოკერებს და დაადგინა, რომ არ იყო განსხვავება მკურნალობებს შორის გასტროინტესტინალურ სისხლდენასთან, ყველა მიზეზით გამოწვეულ სიკვდილობასა და ჰემორაგიით გამოწვეულ სიკვდილობასთან მიმართებაში. მიუხედავად იმისა, რომ აღინიშნა ვარიკოზული სისხლდენის შემცირება EVL-ით ბეტა ბლოკერებთან შედარებით (ფარდობითი რისკი [RR] 0.72, 95% CI 0.4-დან 0.96-მდე), ვარიკოზული სისხლდენა მნიშვნელოვნად არ განსხვავდებოდა ორ ჯგუფს შორის, როდესაც განიხილებოდა მხოლოდ მაღალი ხარისხის კვლევები (RR 0.84, 95% CI 0.60-დან 1.17-მდე).[93] სუბიექტური ფაქტორები გავლენას ახდენს ექიმის არჩევანზე არასელექციური ბეტა ბლოკერების არჩევისას EVL-ის წინააღმდეგ, როგორც ეს ნაჩვენებია ინტერვიუზე-დაფუძნებულ კვლევაში, რომელთა მიხედვით, გასტროენტეროლოგები, რომელთაც მათი დროის ნახევარი მაინც გაატარეს ენდოსკოპიაში, უფრო მეტად ირჩევდნენ EVL-ს, ვიდრე ექიმები, რომლებსაც ნაკლები პროცედურული პრაქტიკა ჰქონდათ, ესენი მეტად ირჩევდნენ არასელექციურ ბეტა-ბლოკერებს.[94]

ტრანსიუგულარული ღვიძლშიდა პორტოსისტემური შუნტი (TIPS)

TIPSS არ არის რეკომენდირებული ვარიკოზული სისხლდენის პირველადი პროფილაქტიკისათვის.[86] პროფილაქტიკური ქირურგიული შუნტირების თერაპიის ცდებიდან მოპოვებული ევიდენსი გვიჩვენებს ენცეფალოპათიის მნიშვნელოვნად მაღალ სიხშირეს და სიკვდილიანობის უფრო მაღალ ტენდენციას ქირურგიული შუნტირების მქონე რანდომიზებულ პაციენტებში.[95]

ძალიან დაბალი სიზუსტის მტკიცებულების გამო, შეუძლებელია დასკვნების გამოტანა პორტოსისტემური შუნტების სარგებლიანობისა და ზიანის შესახებ ენდოსკოპიურ ინტერვენციებთან შედარებით ციროზისა და ანამნეზში პორტული ჰიპერტენზიის გამო სისხლდენის მქონე პირებში (ანუ მეორადი პროფილაქტიკა). [ ]

კუჭის ვენების ვარიკოზული გაგანიერება

კუჭის ვარიკოზული ვენები გვხვდება ციროზის მქონე პაციენტების დაახლოებით 20% შემთხვევებში და შეიძლება გამოვლინდეს, როგორც იზოლირებული კუჭის ვარიკოზული ვენები ან კუჭისა და საყლაპავის ვენების ვარიკოზული გაგანიერება.[96] ამ უკანასკნელში, საყლაპავის ვენების ვარიკოზული გაგანიერება ვრცელდება კარდიის ქვემოთ კუჭის მცირე სიმრუდემდე (ტიპი1 გასტრო-ეზოფაგეალური ვენების ვარიკოზული გაგანიერება [GOV 1]) ან ფუნდუსში (ტიპი2 გასტრო-ეზოფაგეალური ვენების ვარიკოზული გაგანიერება [GOV 2]).[96] მათ აქვთ განსხვავებული ფიზიოლოგია და კლინიკური მახასიათებლები საყლაპავის ვენების ვარიკოზთან შედარებით. კუჭის ვარიკოზული ვენებიდან სისხლდენა ნაკლებად ხშირია, მაგრამ უფრო მნიშვნელოვანი, ვიდრე სისხლდენა საყლაპავის ვარიკოზული ვენებიდან. სისხლდენა უშუალოდ ნაკლებად კავშირშია პორტული ჰიპერტენზიის ხარისხთან და უფრო მეტად დაკავშირებულია ვარიკოზულად გაფართოებული სისხლძარღვის ზომასთან და კედლის დაჭიმულობასთან.[96] ლიტერატურა კუჭის ვარიკოზული ვენების მართვის შესახებ გაცილებით მცირეა, ვიდრე საყლაპავის ვარიკოზული ვენებისა. აქდან გამომდინარე, რეკომენდაციების უმეტესობა ეფუძნება ექსპერტთა მოსაზრებას.[96] ამჟამად, არასელექციური ბეტა-ბლოკერები მოწოდებულია GOV 2 ან იზოლირებული კუჭის ვარიკოზული ვენებიდან სისხლდენის პირველადი პრევენციისთვის. GOV 1-ის მკურნალობა უნდა შეესაბამებოდეს საყლაპავის ვარიკოზული ვენების მართვის ზემოთაღნიშნულ გზამკვლევს.

მწვავე ვარიკოზული ჰემორაგია

მწვავე ვარიკოზული სისხლდენის ეპიზოდი განეკუთვნება გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების მართვის ობიექტს და საჭიროებს: სისხლძარღვშიდა მოცულობის აღდგენას, სისხლის ტრანსფუზიას (მიზანია ჰემოგლობინის დონის შენარჩუნება 70-80 გ/ლ-მდე [7-8 გ/დლ]) და ენდოსკოპიური და ფარმაკოლოგიური თერაპიის კომბინაციას.[97][98]

ტერლიპრესინი (ვაზოპრესინის ანალოგი) ან სომატოსტატინი ან მისი ანალოგი ოქტრეოტიდი უნდა დაინიშნოს ვარიკოზულ სისხლდენაზე ეჭვის შემთხვევაში დაუყოვნებლივ და, დადასტურების შემთხვევაში, გაგრძელდეს 3-5 დღის განმავლობაში.

კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ზედა ნაწილის ენდოსკოპია უნდა ჩატარედს პირველი 12 საათის განმავლობაში, რათა დადასტურდეს დიაგნოზი და გვქოდნეს ენდოსკოპური ვარიკოზული ლიგირების ან სკლეროთერაპიით მკურნალობის შესაძლებლობა.[99]

მოკლევადიანი (7 დღემდე) ანტიბიოტიკებით პროფილაქტიკა უნდა დაინიშნოს ყველა პაციენტში გასტრო-ინტესტინური სისხლდენი შემდეგ (მიუხედავად ასციტის არსებობისა) ვინაიდან იგი ამცირებს ბაქტერიული ინფექციების სიხშირეს და ზრდის გადარჩენადობას.[100] [ ] ცეფტრიაქსონი პირველი რიგის არჩევის პრეპარატია დეკომპენსირებული ციროზის მქონე პაციენტებში, მათში, რომლებიც უკვე იტარებენ ფთორქინოლონებით პროფილაქტიკას, და საავადმყოფოებში ფთორქინოლონ-რეზისტენტული ბაქტერიული ინფექციების მაღალი გავრცელებით. ორალური ფთორქინოლონები უნდა იქნას გამოყენებული დანარჩენ პაციენტებში.[101][102]

სიცოცხლისათვის საშიში სისხლდენის კონტროლი შეიძლება სენსტაკენ-ბლეკმორის მილით ან დანისის სტენტით ენდოსკოპიურად ჰემოსტაზის მიღწევამდე ან TIPSS მეშვეობით ემბოლიზაციით ან მის გარეშე.[103]

მალნუტრიცია და სარკოპენია

რეკომენდირებულია, რომ ციროზით ჰოსპიტალიზებული პაციენტები ოფიციალურად შეფასდეს დიეტოლოგის მიერ და მიღებულ იქნას ზომები, რათა შემცირდეს შიმშილის პერიოდი პროცედურების წინ (მაგალითად, ძილის წინ ან დილით ადრე წახემსება, თუ პროცედურა ტარდება გვიან ნაშუადღევს).[104] პარენტერალური დანამატები შესაძლოა საჭირო გახდეს მათთვის, ვინც ვერ აკმაყოფილებს ნუტრიციულ საწიროებებს პერორალურად. ციროზის მქონე მოზრდილი პირებისათვის ცილის რეკომენდირებული დოზა არის1.2-დან 1.5 გ/კგ-მდე (სხეულის იდეალური წონა) დღეში, და 1.2 -დან 2 გ/კგ-მდე (სხეულის იდეალური წონა) დღეში კრიტიკული პაციენტებისათვის.

ჰეპატოცელულარული კარცინომა (ღვიძლუჯრედოვანი კარცინომა)

იხილეთ ჰეპატოცელულარული კარცინომა (მენეჯმენტის მიდგომა).

სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტი

პერიტონულ სითხეში ნეიტროფილების აბსოლუტური რაოდენობა >250 უჯრედი/მმ³ წარმოადგენს სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტის დიაგნოსტიკის მიღებულ კრიტერიუმს.[59]

მკურნალობა ინტრავენური ანტიბიოტიკებით, როგორებიცაა ცეფოტაქსიმი ან ფთორქინოლონი და ინტრავენური ადამიანის ალბუმინის ხსნარი. ერთი რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევის მიხედვით ალბუმინი ამცირებს სიკვდილიანობას.[105]

პაციენტები, რომლებიც გადაურჩნენ სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტის ეპიზოდს, საჭიროებენ მეორად ანტიბიოტიურ პროფილაქტიკას მთელი სიცოცხლის განმავლობაში.

პაციენტები, რომლებსაც აქვთ ასციტი და ასციტური სითხის საერთო ცილის დონე ≤1 გ/დლ, აქვთ სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტის განვითარების მაღალი რისკი და უნდა განიხილებოდეს პირველადი ანტიბიოტიკური პროფილაქტიკა.[59][106][107] ამ ჩარევის შესახებ მაღალი ხარისხის მტკიცებულებები არ არსებობს და საჭიროა შემდგომი კვლევები, რათა დადგინდეს, არის თუ არა სასარგებლო ანტიბიოტიკებით პროფილაქტიკა ციროზის მქონე პაციენტებისთვის.[108]

იხილეთ სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტი (მენეჯმენტის მიდგომა).

ღვიძლისმიერი ჰიდროთორაქსი

გვხვდება დაახლობით 5%-დან 10%-ში, როგორც წესი, ასციტის მქონე პაციენტებში.[109] ღვიძლისმიერმა ჰიდროთორაქსმა შესაძლოა გამოიწვიოს დისპნოე. მართვა მსგავსია ასციტის მართვისა. ზოგიერთ პაციენტში, სიმპტომური მართვისთვის საჭიროა გრძელვადიანი პლევრული კათეტერიზაცია.[110] ღვიძლის ჰიდროთორაქსის მქონე პაციენტები უნდა შეფასდეს ღვიძლის ტრანსპლანტაციისთვის.[111]

პორტოსისტემური ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათია

ციროზის დიაგნოზის მომენტში პაციენტთა დაახლოებით 11%-ს აღენიშნება ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათია.[112] ციროზის მქონე პაციენტების 30-40%-ს აღენიშნება ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის ეპიზოდი ავადმყოფობის პერიოდში, ხოლო მომდევნო წელს ეპიზოდის გამეორების რისკი 30-40%-ს აღწევს.[113]

ღვიძლისმიერ ენცეფალოპათიას ახასიათებს ცნობიერების, ქცევის და პიროვნების ცვლილებები, რომელსაც ახლავს დეზორიენტირება, ძილიანობა, გულმავიწყობა, დაბნეულობა, აგზნება და, საბოლოოდ, კომა. შეიძლება იყოს მეტყველების დარღვევა, ასტერიქსისი (ღვიძლისმიერი კანკალი), კუნთოვანი ტონუსის მომატება და გამშლელების პლანტარული რეფლექსები.

გამომწვევი ფაქტორებია: გასტროინტესტინური ჰემორაგია, შეკრულობა, დიარეა და პირღებინება, ჰიპოგლიკემია და ელექტროლიტების დისბალანსი; მედიკამენტები (შარდმდენები, სედატიური საშუალებები) და სამედიცინო პროცედურები (პარაცენტეზი, TIPSS); ინფექცია, ანემია, ჰიპოქსია და ჰიპოტენზია. შრატში ამიაკის შემცველობა, როგორც წესი, მაღალია თუმცა ამიაკის დონესა და ენცეფალოპათიის ხარისხს შორის დაბალი კორელაციაა. როგორც ჩანს, პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორების გამოყენებისას იზრდება ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიის რისკი.[114][115]

მკურნალობა მოიცავს შექცევადი გამომწვევი ფაქტორების გამოვლენას და გამოსწორებას, აგრეთვე ლაქტულოზის დანიშვნას ცალკეულად ან ანტიბიოტიკთან კომბინაციით, როგორიცაა რიფაქსიმინი.[116][117] [ ] [მტკიცებულების დონე B]საკვებში ცილების შეზღუდვა, რეკომენდებული არ არის.[118]

იხილეთ ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათია (მენეჯმენტის მიდგომა).

თირკმლის მწვავე დაზიანება-ჰეპატორენული სინდრომი (AKI-HRS)

ციროზის მქონე პაციენტებში თირკმლის მწვავე დაზიანების მიზეზები შესაძლოა იყოს ჰიპოვოლემია, მწვავე ტუბულარული ნეკროზი, ან ჰეპატორენალური სინდრომი თირკმლის მწვავე დაზიანებით ან თირკმლის მწვავე დაავადებით. გამოკვლევები, რომლებიც უნდა ჩატარდეს მიზეზის დასადგენად, მოიცავს: საგულდაგულო ანამნეზს, ფიზიკურ გასინჯვას, სისხლის ბიოქიმიას, მიკროსკოპულ გამოკლვლევას და შარდის ქიმიურ ანალიზს, შარდის შერჩეულ ბიომარკერებს და თირკმლების ულტრაბგერით გამოკვლევას.[61]

AKI-HRS (წინათ ცნობილი, როგორც ტიპი-1 ჰეპატორენალური სინდრომი) დიაგნოზი შესაძლოა დაისვას, თუ პაციენტები აკმაყოფილებენ კრიტერიუმებს, როგორც ეს განსაზღვრულია ასციტის საერთაშორისო კლუბის (ICA)-ს მიერ:[60]

ციროზი ასციტებით
თირკმლის მწვავე დაზიანების დიაგნოზი ICA-AKI-ის კრიტერიუმების მიხედვით (ანუ შრატის კრეატინინი ≥26.4მკმოლი/ლ [≥0.3 მგ/დლ] 48 საათის განმავლობაში; ან შრატის კრეატინინის პროცენტული ზრდა ≥50% საწისი დონიდან, რომელიც ცნობილია ან სავარაუდოა, რომ განვითარდა წინა 7 დღის განმავლობაში); აშშ გასტროენტეროლოგთა ასოციაცია (AGA) ასევე ითვალისწინებს შარდის გამოყოფის შემცირებას 0.5 მლ/კგ/სთ >6 სთ განმავლობაში.[61]
არ არის რეაქცია ზედიზედ 2 დღის განმავლობაში დიურეტიკის შეწყვეტის და ალბუმინით პლაზმის მოცულობის გაზრდის შემდეგ
შოკის არარსებობა
არ არის ნეფროტოქსიკური საშუალებების ამჟამინდელი ან ბოლოდროინდელი გამოყენება (არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებები, ამინოგლიკოზიდები ან იოდიზებული საკონტრასტო საშუალებები)
თირკმლის სტრუქტურული დაზიანების მაკროსკოპიული ნიშნები არ არსებობს. თირკმლის სტრუქტურულ დაზიანებაზე მიანიშნებს პროტეინურია (>500 მგ/დღეში), მიკროჰემატურია (>50 ერითროციტი მხედველობის ველში დიდი გადიდებით) და/ან თირკმლის პათოლოგიური ულტრასონოგრაფია.

ღვიძლის შემსწავლელი ევროპული ასოციაციის გაიდლაინი (EASL) იძლევა რეკომენდაციას, გამოყენებულ იქნას ადაპტირებული საფეხურებრივი სისტემა AKI-სთვის, რაც ყოფს AKI-ის 1 სტადიას1A and 1B სტადიებად სისხლის შრატის კრეატინინის დონის მიხედვით <133 მკმოლ/ლ (<1.5 მგ/დლ) თუ ≥133 მკმოლ/ლ (≥1.5 მგ/დლ), შესაბამისად.[59]

ციროზის მქონე პაციენტებში შესაძლოა მიღებულ იქნას ზომები AKI-HRS-ის განვითარების პრევენციისთვის და იგი მოიცავს:[61]

პაციენტების რჩევა ალკოჰოლის თავიდან აცილების შესახებ
სისხლის შრატის კრეატინინის დონის და ელექტროლიტების მონიტორინგი დიურეზული საშუალებების მიღებისას და ჭარბი დიურეტიკების თავიდან აცილება
დიდი მოცულობის პარაცენტეზის თავიდან აცილება ალბუმინის ჩანაცვლების გარეშე
პროფილაქტიკური ანტიბიოტიკების მიცემა, როდესაც ინფექცია მკვეთრად საეჭვოა (გამოკვლევები უნდა მოიცავდეს დიაგნოსტიკურ პარაცენტეზს სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტის შესაფასებლად)
არა-სელექციური ბეტა-ბლოკერებისა და ნეფროტოქსიკური მედიკამენტების თავიდან აცილება (მაგალითად, აგფ-ინჰიბიტორები, ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტები, და ანთებისსაწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებები NSAID).

დიაგნოზის დადგენის შემდეგ, უნდა დაიწყოს გამომწვევი მიზეზის მკურნალობა და სეწყდეს ნებისმიერი არასელექციური ბეტა-ბლოკერის, დიურეტიკის ან NSAID-ის მიღება. უნდა იქნას შევსებული სითხის დანაკარგი შევსებული და მონიტორინგი გაეწიოს სითხის სტატუსს.[61]ვაზოკონსტრიქტორები და ალბუმინი რეკომენდორებულია ყველა პაციენტში და გამოყენებულ უნდა იქნას სწრაფად. ტერლიპრესინი პლუს ალბუმინი მოწოდებულია პირველი რიგის თერაპიულ ვარიანტად. ნორადრენალინი (ნორეპინეფრინი) შესაძლოა განვიხილოთ ტერლიპრესინის ალტერნატივად. თუმცა არსებობს გარკვეული შეზღუდვები მათ გამოყენებასთან დაკავშირებით. მიდოდრინი პლუს ოქტრეოტიდი შესაძლოა განვიხილოთ, როდესაც ტერლიპრესინი ან ნორადრენალინი ვერ გამოიყენება, მაგრამ მისი მიზნობრივი ეფექტურობა გაცილებით დაბალია ტერლიპრესინთან შედარებით.[59][119]შემდგომი ინფორმაციისთვის, იხილეთ ჰეპატორენალური სინდრომი (მენეჯმენტის მიდგომა).

ჰიპონატრიემია

ციროზის მქონე პაციენტებს ხშირად უვითარდებათ ჰიპონატრემია, განსაკუთრებით ღვიძლის დაავადების პროგრესირებასთან ერთად. ჰიპონატრემიის მიმართ პაციენტებს, ძირითადად, კარგი ამტანობა გააჩნიათ.

საწყისი მართვა შედგება დიურეზული თერაპიის შეწყვეტით, როდესაც შრატში ნატრიუმის დონეა <130 მეკ/ლ. სითხის შეზღუდვა, ჩვეულებრივ, საჭიროა შრატში ნატრიუმის დონეებისთვის <115-120 მეკ/ლ.

მძიმე ჰიპონატრემიის მქონე პაციენტებში ვაპტანებით მკურნალობამ შეიძლება გაზარდოს შრატში ნატრიუმის დონე, თუმცა, მათი გამოყენება არ ამცირებს სიკვდილობას, ღვიძლისმიერ გართულებებს ან თირკმელების უკმარისობას.[59][83]

ჰიპერკალემია

ჰიპერკალემია ხშირად აღინიშნება ციროზის მქონე პაციენტებში (ციროზით ჰოსპიტალიზებული პაცინტების 12% - 14%).[24] ეს შესაძლოა მიუთითებდეს არასახარბიელო პროგნოზზე და მკურნალობის სირთულეზე.[24][25] ინსულინ-გლუკოზის პროტოკოლის მიხედვით სტანდარტული მკურნალობა შრატში კალიუმის შესამცირებლად შესაძლოა არაეფექტური იყოს ციროზის შემთხვევებში, და შესაბამისად უპირატესობა მიენიჭოს დამხმარე მკურნალობას.[120]

ჰეპატოპულმონური სინდრომი

გამოწვეულია პორტული ჰიპერტენზიით და აღინიშნება ღვიძლის ტრანსპლანტანტის მომლოდინე პაციენტთა სულ მცირე 5%-ში.[121] სიმპტომები მოიცავს დისპნოეს და პლატიპნოეს. დიაგნოზი დგინდება ჰიპოქსემიის გამოვლენით ალვეოლურ-არტერიული გრადიენტის მომატებით, ორთოდეოქსიით და ფილტვშიდა ვასკულური დილატაციის განსაზღვრით საკონტრასტო საშუალებით გაძლიერებულ ექოკარდიოგრაფიაზე.

ჰეპატოპულმონური სინდრომის არსებობა საჭიროებს სასწრაფო შეფასებას ღვიძლის ტრანსპლანტაციისათვის. მდგომარეობა, როგორც წესი, აღდგება ღვიძლის ტრანსპლანტაციის შემდგომ.[122]

პორტოპულმონური ჰიპერტენზია

ეს გართულება დიაგნოსტირებულია, როდესაც სახეზეა ფილტვის დაუდგენელი ჰიპერტენზია პოტულ ჰიპერტენზიასთან ერთად. ჰეპატოპულმონური სინდრომისგან განსხვავებით ეს სინდრომი ღვიძლის ტრანსპლანტაციის შემდგომ შესაძლოა სრულად არ აღდგეს.

მძიმე პულმონური ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტები, რომელთა მდგომარეობა არ უმჯობესდება ვაზოდილატატორების გამოყენების შემდეგ, როგორიცაა ეპოპროსტენოლი, ბოზენტანი, ილოპროსტი ან სილდენაფილი, არ წარმოადგენენ ღვიძლის ტრანსპლანტაციის კანდიდატებს გამომდინარე სიკვდილის მაღალი რისკიდან, რაც დაკავშირებულია ამ პროცედურასთან.

ერთ რანდომიზებულ კონტროლირებულ კვლევაში, მაკიტენტანმა, ენდოთელინური რეცეპტორების ანტაგონისტმა, მნიშვნელოვნად შეამცირა ფილტვის სისხლძარღვთა წინააღმდეგობა პოსტპულმონური ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებში პლაცებოსთან შედარებით.[123]

ღვიძლის ქრონიკული დაავადების მწვავე უკმარისობა

ღვიძლის მწვავე-ქრონიკული უკმარისობა (ACLF) არის პოტენციურად შექცევადი მდგომარეობა, რომელიც შეიძლება გამოვლინდეს ღვიძლის ქრონიკული დაავადების მქონე პირებში. ეს არის ჰეტეროგენული სინდრომი; დაზარალებულ პაციენტებს აღენიშნებათ ღვიძლის უკმარისობის ნიშნები (კოაგულოპათია, მომატებული ბილირუბინი) და ასევე ღვიძლგარე ორგანოს უკმარისობა (თირკმელები, ფილტვი ან სისხლის მიმოქცევა). ACLF შეიძლება გამოწვეული იყოს ალკოჰოლით, ვირუსული ჰეპატიტით, წამლით გამოწვეული ღვიძლის დაზიანებით, ქირურგიული ჩარევით, იშემიითა ან ინფექციით.

მკურნალობა მოიცავს რეანიმაციას, გამომწვევი ფაქტორის მკურნალობას, დაკარგული ფუნქციის მქონე ორგანოების მხარდაჭერას და ინფექციის შეფასებასა და ადრეულ მკურნალობას. პაციენტების მკურნალობა უნდა განხორციელდეს ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში. ზოგიერთი პაციენტისთვის უპირატესია ღვიძლის ადრეული გადანერგვა.[124]

შოკის მკურნალობა ACLF-ის დროს შეიძლება რთული იყოს. კრიტიკული მედიცინის საზოგადოების გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს ალბუმინის, როგორც რეანიმაციული სითხის გამოყენებას სხვა სითხეებთან შედარებით, განსაკუთრებით მაშინ, როდესა შრატის ალბუმინი 3მგ/დლ-ზე ნაკლებია.[125] გაიდლაინები ასევე რეკომენდაციას იძლევა საშუალო არტერიული წნევის სამიზნე იყოს 65 მმ ვწყ სვ იმავდროულად ინვაზიურ ჰემოდინამიკურ მონიტორინგთან ერთად. თუ ვაზოპრესორები აუცილებელია, ნორადრენალინი უფრო ეფექტურია დოფამინთან შედარებით შექცევითი ჰიპოტენზიის დროს. დაბალი დოზით ვაზოპრესინი შესაძლოა დაემატოს ნორადრენალინს ACLF პაციენტებში, ვინც რჩება ჰიპოტენზიური მიუხედავად რეჰიდრატაციისა. თუმცა, ვაზოპრესინის დამატებით სიკვდილობის შესაძლო სარგებელი უნდა შეფასდეს ციფრული იშემიის გაზრდილ რისკთან. გარდა შოკის მკურნალობისა, გაიდლაინები ასევე იძლევა რეკომენდაციას ACLF-ის ენდოკრინული, ჰემატოლოგიური, პულმონური და თირკმლის მახასიათებლების მართვისათვის ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში.[125] იხილეთ ღვიძლის მწვავე უკმარისობა (მენეჯმენტის მიდგომა).

ღვიძლის ტრანსპლანტაცია

ციროზის გართულებების განვითარების პირობებში, როგორიცაა ჰეპატოცელულური კარცინომა ან დეკომპენსაციის ნიშნები (ასციტი, სიყვითლე, ვარიკოზული სისხლდენა, პორტული სისტემური ენცეფალოპათია, ჰეპატოპულმონური სინდრომი ან ჰეპატორენული სინდრომი) საჭიროა პაციენტის მიმართვა ღვიძლის ტრანსპლანტაციის საჭიროების შესაფასებლად დაყოვნების გარეშე. ტრანსპლანტაციის შეფასება შეიძლება ხანგრძლივი პროცესი იყოს და უმჯობესია ადრეული მიმართვა. ზოგმა პაციენტმა ღვიძლის მწვავე-ქრონიკული უკმარისობით შესაძლოა სარგებელი ნახოს ღვიძლის ადრეული ტრანსპლანტაციით.[124]

ღვიძლის ორთოტოპიური ტრანსპლანტაცია რჩება ერთდერთ განმკურნებელ თერაპიულ ვარიანტად დეკომპენსირებული ციროზის მქონე პაციენტებში.

ღვიძლის ტრანსპლანტების გადანაწილების სისტემები განსხვავებულია. აშშ-ში, ღვიძლის ტრანსპლანტანტების განაწილების გეგმა ეფუძნება ღვიძლის დაავადების ბოლო სტადიის მოდელის ქულათა სისტემას, რომელიც განსაზღვრავს 3-თვიანი სიკვდილობის რისკს.[46] [ MELDNa ქულები (ღვიძლის ტრანსპლანტაციის დაგეგმვის მიზნით, არ არის შესაფერისი 12 წლამდე ასაკის პაციენტებისთვის) (SI განყოფილებები) Opens in new window ] ღვიძლის გადანერგვის შემდგომ სასარგებლო ეფექტი გადარჩენადობის თვალსაზრისით მიიღწევა, როდესაც MELD ქულაა ≥15.

თუმცა, უნდა აღინიშნოს, რომ დღესდღეობით ორგანოების დონორთა სიმცირეა. 2021 წელს აშშ-ში ჩატარდა ღვიძლის 9236 ტრანსპალნტაცია, მიმდინარე მოლოდინის სიაში 11,185 კანდიდატით.[126] შედეგად, პაციენტების მნიშვნელოვანი ნაწილი იღუპება ორგანოს დონორის მოლოდინში.

პალიატიური მკურნალობა

ვინაიდან ციროზი სიცოცხლის შემზღუდველი მდგომარეობაა, პალიატიური მკურნალობა უნდა შევთავაზოთ სხვა სამკურნალო ღონისძიებებთან ერთად, და შესაძლოა რელევანტური იყოს კომპენსირებული ციროზისა და დეკომპენსირებული ციროზის მქონე პაციენტებისათვის.[127] ამერიკის გასტროენტეროლოგთა ასოციაციამ და ღვიძლის დაავადებების შემსწავლელმა ამერიკულმა ასოციაციამ გამოაქვეყნა ორივე გაიდლაინი ციროზის მქონე პაციენტების პალიატიური მზრუნველობისათვის. ეს ხელს უწყობს პროგრესული მოვლის დაგეგმვას და სიმპტომების მართვას (მათ შორის ტკივილის, ქოშინის, კუნთების კრუნჩხვების, სექსუალური დისფუნქციის, უძილობის, დღისით ძილიანობის, დაღლილობის, ქავილის, შფოთვისა და დეპრესიის), მოვლის საჭიროებების სკრინინგს და ადგილობრივი პალიატიური მოვლის გუნდებთან ადრეულ კავშირს.[127][128] განსაკუთრებული ყურადღება ექცევა ქრონიკული ტკივილის მართვას ღვიძლის ფუნქციის დაქვეითების ფონზე და თანამედროვე მკურნალობას რეფრაქტერული ასციტის დროს. [128]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას