 Videos

აბდომინური პარაცენტეზის ანიმაციური ჩვენება

აღჭურვილობა

მოამზადეთ ყველა მოწყობილობა სტერილურ მაგიდაზე ასისტენტის დახმარებით.

• სტერილური ხელთათმანები, წინსაფარი ან კაბა

• თვალის დაცვა (საჭიროების შემთხვევაში)

• სტერილური დოლბანდები/წინსაფრები

• ქლორჰექსიდინი ან ბეტადინი

• 1% ლიდოკაინი, საანესთეზიო საინექციო ნემსი (25 ზომის კანისთვის და ოდნავ მცირე ზომის ნემსი რბილი ქსოვილისთვის)

• 14- ან 16-ზომის ნემსი ან ინტრავენური კათეტერი სითხის ასპირაციისთვის (სპინალური ნემსი სიმსუქნის მქონე პაციენტებისათვის)

• 20მლ ან 60მლ შპრიცი სითხის ნიმუშის შესაგროვებლად

• ინტრავენური მილები

• ვაკუუმის ბოთლები ან პლასტმასის ქილები (თუ სრულდება დიდი მოცულობის პარაცენტეზი)

• 4x4 დოლბანდი ან სახვევი

• ტუბების ნიმუში (ჰემატოლოგია, ქიმია და მიკრობიოლოგია) და სისხლის კულტურის ბოთლები

• ულტრაბგერითი მოწყობილობა (თუ გამოიყენება ულტრაბგერის გზამკვლევი)

• შემკრები ჩანთა (თერაპიული პარაცენტეზისთვის)

უკუჩვენებები

აბსოლუტური უკუჩვენებებია:

• მწვავე მუცელი

• პაციენტის უარი ან დისტრესი

• აბდომინალური ობსტრუქცია ან ნაწლავის გაწელილი მარყუჟები

• ცელულიტი ან კანის სხვა ინფექცია, რომელიც ფარავს პუნქციის ადგილს

• კოაგულოპათია: სიფრთხილეა რეკომენდებული მძიმე კოაგულოპათიის მქონე პაციენტებში და დიდი მოცულობის პარაცენტეზის დროს, და პროცედურა თავიდან უნდა იქნას აცილებული დისემინირებული ინტრავასკულარული კოაგულაციის შემთხვევაში.[35]Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-48. https://www.doi.org/10.1002/hep.31884 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33942342?tool=bestpractice.com [36]European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53(3):397-417. https://www.doi.org/10.1016/j.jhep.2010.05.004 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20633946?tool=bestpractice.com ​ღვიძლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტების უმეტესობას აქვს მსუბუქი კოაგულოპათია, მაგრამ ეს, ზოგადად, არ მიიჩნევა უკუჩვენებად.[36]European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53(3):397-417. https://www.doi.org/10.1016/j.jhep.2010.05.004 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20633946?tool=bestpractice.com

შედარებითი უკუჩვენებებია:

• ორსულობა (ულტრაბგერის გზამკვლევით რეკომენდებულია მეორე ან მესამე ტრიმესტრში)

ქირურგიული ნაწიბურები პუნქციის ადგილზე:

პარაცენტეზის ადგილი უნდა იყოს მოშორებული ნაწიბურების არიდან. ქირურგიულმა ნაწიბურებმა შესაძლოა გამოიწვიოს ნაწლავის შეზრდა მუცლის კედელთან, რაც ზრდის ნაწლავის პერფორაციის რისკს პარაცენტეზის დროს.

ჩვენებები

• გამორიცხეთ სპონტანური ბაქტერიული პერიტონიტი ასციტის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ შემაწუხებელი სიმპტომები (მაგალითად., მუცლის ტკივილი, ცხელება,გასტროინტესტინური სისხლდენა, ენცეფალოპათიის გაუარესება, ახალი ან გაუარესებული თირკმლის ან ღვიძლის უკმარისობა, ჰიპოტენზია, ან ინფექციის ან სეფსისის სხვა სიმპტომები)

• ახალგამოვლენილი ასციტის ეტიოლოგიის იდენტიფიცირება

• აბდომინური დისკომფორტის ან რესპირატორულლი დისტრესის გაძლიერება ჰემოდინამიკურად სტაბილურ პაციენტებში დაჭიმული ასციტით ან დიურეტიკებისადმი რეფრაქტერული ასციტით (დიდი მოცულობის თერაპიული პარაცენტეზი).

გართულებები

გართულებები იშვიათია, მაშინაც კი, მნიშვნელოვანი კოაგულოპათიის მქონე პაციენტებშიც კი. გართულებები შეიძლება იყოს:

• ჰემორაგია

• ასციტური სითხის ხანგრძლივი გაჟონვა ნემსის პუნქციის ადგილზე

• ინფექცია (მაგალითად., დაბინძურება ნემსით ან კანის ფლორით)

• ნაწლავის პერფორაცია

• ჰიპოტენზია და შესაძლო გარადმავალი ჰიპონატრემია და მომატებული კრეატინინი (დაკავშირებული დიდი მოცულობის პარაცენტეზთან).

შემდგომი მოვლა

თუ ასციტური სითხის მნიშვნელოვანი გაჟონვაა, დაადეთ დამწოლი სახვევი.

დიდი მოცულობის პარაცენტეზის შემდეგ სისხლის წნევის მონიტორინგი პროცედურიდან 2-4 საათის განმავლობაში.

გაითვალისწინეთ პარაცენტეზის შემდეგ პლაზმის გავრცელების აუცილებლობა. თუ დრენირებულია 5 ლ-ზე მეტი ასციტული სითხე, პლაზმის გავრცელება აუმჯობესებს კლინიკურ შედეგს.[37]Bernardi M, Carceni P, Navickis RJ, et al. Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis of randomized trials. Hepatology. 2012 Apr;55(4):1172-81. https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hep.24786 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22095893?tool=bestpractice.com [38]Aithal GP, Palaniyappan N, China L, et al. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2021 Jan;70(1):9-29. https://www.doi.org/10.1136/gutjnl-2020-321790 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33067334?tool=bestpractice.com ​საავადმყოფოების პოლიტიკა ადამიანის ალბუმინის ხსნარის (HAS) გამოყენებასთან დაკავშირებით შეიძლება განსხვავდებოდეს; მიყევით ადგილობრივ პოლიტიკას. თუ ასციტი მეორეულად განვითარდა გულის უკმარისობის ან ავთვისებიანი მდგომარეობის ფონზე, ფიზიოლოგიური ხსნარი ან ჰარტმანის ხსნარი უნდა ჩაითვალოს HAS ალტერნატივად; სითხის ინფუზიის მოცულობა და სიჩქარე დამოკიდებულია დრენირებულ მოცულობაზე და პაციენტის სითხის სტატუსზე.

პარაცენტეზის/დრენაჟის ადგილიდან გაჟონვა შეიძლება პრობლემას წრმოადგენდეს და ამის მონიტორინგი უნდა მოხდეს ნემსის ან დრენაჟის ამოღების შემდეგ. გაჟონვის რისკები შეიძლება შემცირდეს სიფრთხილის დაცვით და Z-ტრეკის მეთოდებით; ამის მიუხედავად, სითხის დანაკარგს მაინც შეიძლება ჰქონდეს ადგილი და საჭიროა მისი მონიტორინგი და გაზომვა. ასევე საჭიროა პაციენტის საგულდაგულო მონიტორინგი ინფექციის ნიშნებზე და დაუყოვნებლივ მკურნალობა ანტიბიოტიკებით, თუ გამოვლენილია პირექსია. SBP არის ასციტური სითხის ინფექცია, რომელიც არ შეიძლება მიეკუთვნოს რაიმე ინტრააბდომინალურ, მიმდინარე ანთებით ან ქირურგიული გზით გამოსწორებად მდგომარეობას. ეს არის ერთ-ერთი ყველაზე ხშირი ბაქტერიული ინფექცია ციროზით დაავადებულ პაციენტებში. ასციტური სითხეში ANC, რომელიც აღემატება 250 უჯრედს/მმ3, წარმოადგენს SBP დიაგნოზის მიღებულ კრიტერიუმს.[39]Rimola A, Garcia-Tsao G, Navasa M, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol. 2000;32(1):142-53. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10673079?tool=bestpractice.com SBP პათოგენების ეპიდემიოლოგიაში გარკვეული ცვლილებების მიუხედავად, გრამ-უარყოფითი ბაქტერიები SBP-ში ყველაზე გავრცელებულ პათოგენებად რჩებიან. თუ ეჭვია SBP-ზე, პარაცენტეზი უნდა გაკეთდეს ადრე, ANC და ბაქტერიული კულტურების მისაღებად. ეს საშუალებას იძლევა, მიზნობრივი ანტიბიოტიკოთერაპია დაიწყოს რაც შეიძლება მალე.

სისხლის ძირითადი ტესტები უნდა გამეორდეს ასციტური დრენაჟის შემდეგ, რათა შეამოწმონ, რომ პაციენტი სტაბილური რჩება. თუ ასციტური დრენაჟი განხორციელდა სიცოცხლის დასრულების პირობებში, ეს შეიძლება ჩაითვალოს არასაჭიროდ. ზოგადად, თირკმლის ფუნქცია უარესდება დიდი მოცულობის პარაცენტეზის შემდეგ 24-დან 48 საათში. გაითვალისწინეთ პაციენტის თირკმლის ფუნქცია პროცედურის წინ, დრენირებული სითხის მოცულობა და პაციენტის სითხის ბალანსი ასციტური დრენაჟის დროს, რათა ინფორმირებულ იქნას გადაწყვეტილება თირკმლის ფუნქციის ტესტირების ზუსტი დროის შესახებ.