მკურნალობის ალგორითმი

ენდეთ მითითებებს

ebpracticenet პრიორიტეტი მიანიჭეთ ჩამოთვლილ ადგილობრივ გაიდლაინებს:

Diabetes Mellitus Type 2ავტორი: Domus Medica | SSMGბოლო გამოქვეყნება: 2017Diabète sucré de type 2ავტორი: SSMG | Domus Medicaბოლო გამოქვეყნება: 2017

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდის, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება

საწყისი

პირველადი დიაგნოზის დროს

1-ლი რიგის – ცხოვრების წესის ცვლილებები

Back
საწყისი
|
პირველადი დიაგნოზის დროს
1-ლი რიგის – 

ცხოვრების წესის ცვლილებები

ტიპი 2 დიაბეტის მართვა უნდა იყოს ინდივიდუალური, პაციენტის განსაკუთრებული მოთხოვნებისა და გარემოებების გათვალისწინებით, განსაკუთრებით მრავალი დაავადების თანაარსებობის კონტექსტში.[36]

მართვის ცენტრალური ამოსავალი წერტილი დიეტა და ცხოვრების სტილის ცვლილებებია. შესთავაზეთ სტრუქტურირებული განათლება პაციენტს (და/ან მათი ოჯახის წევრებს ან მომვლელებს) დიაგნოზის პერიოდში, პაციენტის ყოველწლიური მხარდაჭერით და მისი მდგომარეობის განხილვით.[36]

შაქრიანი დიაბეტის შესახებ ინფორმაციის უწყვეტი მიწოდება მედდის ან დიეტოლოგის მიერ თვითმართვის გასაუმჯობესებლად ხელს უწყობს თავის მოვლას და ცხოვრების წესის სასარგებლო ცვლილებებს.[36][101][102][103]​​​ ეს საჭიროებს ზოგად განათლებას კვებისა და ცხოვრების სტილის სფეროში, ინდივიდუალურ დიეტას და ვარჯიშების გეგმას საწყისი შეფასების და მკურნალობის მიზნების საფუძველზე. ინტერვენციებმა, რომლებიც ხელს უწყობს თვით-მართვას, შესაძლოა ასევე მნიშვნელოვნად შეამციროს დიაბეტთან დაკავშირებული დარღვევები.[104]

ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ზრდასრულების მოვლა უნდა მოიცავდეს როგორც ყველა ძირითადი გულ-სისხლძარღვთა რისკის ფაქტორების მართვას, ასევე ინდივიდუალურ მიზნებს. გლუკოზის კონტროლის გარდა, ეს მოიცავს მოწევის შეწყვეტას, არტერიული წნევის კონტროლს (იხ. არტერიული წნევის მართვა), ლიპიდების კონტროლს (იხ. ლიპიდების მართვა), ანტითრომბოციტების გამოყენების გათვალისწინებას გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში (იხ. ანტითრომბოციტური თერაპია) და დიაბეტთან დაკავშირებული თირკმლის დაავადების პროგრესირების თავიდან აცილებას (იხ. დამატებითი ფარმაკოთერაპია თირკმლის ქრონიკული დაავადების ფონზე).[36][67]​​[105]​​​​ თუ პაციენტი ეწევა, მიეცით რჩევა მოწევის შეწყვეტის შესახებ და ინფორმაცია მოწევის შეწყვეტის სერვისებზე წვდომის შესახებ.[36][128]​

რჩევები კვებასთან მორგებული უნდა იყოს ინდივიდუალური პაციენტის საჭიროებებზე და მოწოდებული ჯანდაცვის პროფესიონალის მიერ, რომელსაც აქვს სპეციალური გამოცდილება და კომპეტენციები ნუტრიციოლოგიაში.[36] დიაბეტის შესწავლის ევროპული ასოციაციის (EASD) გაიდლაინები დიაბეტის დიეტური მენეჯმენტისთვის აღნიშნავს, რომ მთელი რიგი საკვები და დიეტური რეკომენდაციები შესაფერისია დიაბეტის მართვისთვის.[45] ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი დიდ ბრიტანეთში და EASD რეკომენდაციას უწევენ პაციენტს გაითვალისწინონ ისეთივე ჯანსაღი კვების რჩევები, როგორც ზოგადმა მოსახლეობამ.[36][45]​​​​​​ კერძოდ, წაახალისეთ პაციენტი, რომ დიეტაში შეიტანოს ნახშირწყლების მინიმალურად დამუშავებული, მაღალი ბოჭკოვანი, დაბალი გლიკემიური ინდექსის წყაროები (მაგ. ხილი, ბოსტნეული, თხილი, თესლი, მთლიანი მარცვლეული და პარკოსნები); მიირთვით უცხიმო რძის პროდუქტები და ცხიმიანი თევზი; შეზღუდონ გაჯერებული და ტრანს ცხიმოვანი მჟავების შემცველი საკვების მიღება; და შეამცირეთ წითელი და დამუშავებული ხორცის, ნატრიუმის, შაქრიანი სასმელების და რაფინირებული მარცვლეულის მოხმარება.[36][45]​​​​​​

მიეცით ინდივიდუალური რეკომენდაციები ნახშირწყლებისა და ალკოჰოლის მიღებისა და კვების რეჟიმის შესახებ.[36] ჰიპოგლიკემიის რისკის შემცირება განსაკუთრებული მიზანი უნდა იყოს იმ პირისთვის, რომელიც იყენებს ინსულინს ან ინსულინის სეკრეტაგოგს.[36]

თავისუფალი ან დამატებული შაქრის წილი მთლიანი ენერგიის მოხმარების 10%-ზე ნაკლებს უნდა შეადგენდეს.[45] არა-კვებითი დამატკბობლების გამოყენება შესაძლებელია საკვებსა და სასმელში შაქრის ჩასანაცვლებლად.[45]

მიუხედავად იმისა, რომ კვების გეგმაში საქაროზას შემცველი საკვების სხვა ნახშირწყლებით შეზღუდული ჩანაცვლება დასაშვებია, პაციენტს ურჩიეთ თავი აარიდოს ჭარბი ენერგიის მიღებას.[36]

დიეტური ბოჭკოების მიღება უნდა იყოს მინიმუმ 35 გ/დღეში, ბოჭკოებით გამდიდრებული საკვები და ბოჭკოვანი დანამატები გათვალისწინებული უნდა იყოს, როდესაც საკმარისი მიღება შეუძლებელია მხოლოდ დიეტით.[45]

ურჩიეთ პაციენტს, არ მიიღოს საკვები, რომელიც ბაზარზე იყიდება სპეციალურად დიაბეტის მქონე პაციენტებისთვის.[36]

მიმდინარე დავის საკითხია ნახშირწყლების დაბალი რაოდენობის შემცველი კვებითი რაციონის პოტენციური როლი მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[67] მტკიცებულებები მიუთითებს, რომ ასეთი დიეტა შეიძლება იყოს უსაფრთხო და ეფექტური მოკლევადიან პერსპექტივაში წონის და გლიკემიის კონტროლისა და გულ-სისხლძარღვთა რისკის გასაუმჯობესებლად.[107] ერთმა მეტაანალიზმა ვერ აღმოაჩინა განსხვავება გლუკოზის შემამცირებელი ეფექტების, წონის ან დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების - ქოლესტერინის კუთხით დაბალი და მაღალი ნახშირწყლების დიეტებს შორის 1 წლის თავზე ან შემდეგ.[108] სხვა მეტა-ანალიზმა დაასკვნა, რომ არსებობს ზომიერი და დაბალი ხარისხის მტკიცებულება, რომ ზოგიერთ პაციენტს შეუძლია მიაღწიოს 2 ტიპის დიაბეტის რემისიას 6 თვის განმავლობაში ნახშირწყლების დაბალი დიეტის დაცვით.[109] EASD არ გირჩევთ დაბალნახშირწყლოვან, კეტოგენურ დიეტებს.[45]

EASD-ის მიერ რეკომენდებულია სხვადასხვა დიეტური შაბლონები, რომლებიც მოიცავს ზემოთ ჩამოთვლილ რამდენიმე ძირითად პრინციპს, მათ შორის ხმელთაშუა ზღვის, ნორდიკული და ვეგეტარიანული/ვეგანური დიეტების ჩათვლით.[45] არსებობს მზარდი მტკიცებულება, რომ ხმელთაშუა ზღვის და ვეგეტარიანული/ვეგანური დიეტა აუმჯობესებს გლიკემიას და სხვა კარდიომეტაბოლურ რისკ-ფაქტორებს ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებში, ნორდიკული დიეტა აუმჯობესებს სხეულის მასის ინდექსს და სხვა კარდიომეტაბოლური რისკ-ფაქტორებს.[45][110][111][112]​​თუმცა, საჭიროა ზრუნვა მნიშვნელოვანი ნუტრიენტების გრძელვადიანი გამორიცხვის თავიდან ასაცილებლად.

არ არის საკმარისი მტკიცებულება მცენარეული დანამატების და მიკროელემენტების რუტინული გამოყენების რეკომენდაციისთვის (მაგ. დარიჩინი, კურკუმინი, ვიტამინი D, ალოე ვერა) შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში გლიკემიის კონტროლის გასაუმჯობესებლად.[34]

დაურთეთ დიეტური რჩევები დიაბეტის მართვის პერსონალიზებულ გეგმას, რომელიც მოიცავს ცხოვრების წესის მოდიფიკაციის სხვა ასპექტებს, მათ შორის ფიზიკური აქტივობის გაზრდას და წონის დაკლებას.[28][113][114][115][116]

წაახალისეთ პაციენტი, რომ შეამციროს უმოძრაობა და იყოს უფრო აქტიური ფიზიკურად.[113] წაახალისეთ პაციენტი ჩართოს აქტივობა ყოველდღიურ ცხოვრებაში (მაგ., სწრაფი სიარული, მებაღეობა, ველოსიპედით სიარული).[113][115]​​​ გზით პაციენტს შეუძლია თანდათან გაზარდოს აქტივობის მოცულობა და ინტენსივობა.[113] ურჩიეთ პაციენტს დღეში 45-60 წუთი ზომიერი ინტენსივობის აქტივობა, განსაკუთრებით თუ არ ამცირებენ კალორაჟის მიღებას, სიმსუქნის თავიდან ასაცილებლად. ურჩიეთ ადამიანებს, რომლებიც ცხოვრობდნენ სიმსუქნით და დაკარგეს წონა, რომ მათ შეიძლება დასჭირდეთ დღეში 60-90 წუთიანი აქტივობა, რათა თავიდან აიცილონ წონის დაბრუნება.[115]

ობსერვაციული კვლევების სისტემატური მიმოხილვისა და მეტა-ანალიზის თანახმად დადგინდა, რომ ფიზიკური აქტივობა, თუნდაც რეკომენდებულ რაოდენობაზე ნაკლები, ასოცირდება დიაბეტით გამოწვეული გართულებების სიხშირის შემცირებასთან.[117]

თუ პაციენტს აღენიშნება ჭარბწონიანობა, საწყის ეტაპზე სამიზნედ აიღეთ სხეულის მასის 5-10%-იანი კლება.[36] მტკიცებულებები მიუთითებს, რომ ეს არის მინიმალური წონის დაკლება სიმსუქნის მქონე პაციენტებში გლიკემიური კონტროლის, ლიპიდების დონის და არტერიული წნევის გასაუმჯობესებლად.[67]

წონის დაკლების მართვის პროგრამებს ჯანსაღი კვებისა და ფიზიკური აქტივობის გეგმით, რაც იწვევს ენერგიის დეფიციტს, აქვთ ტიპი 2 დიაბეტის რემისიის პოტენციალი.[45][49][118][119]​​​​ EASD რეკომენდაციას უწევს დაბალკალორიული ტოტალური დიეტის პროგრამას (მაგ 3500 კჯ/დღეში [840 კკალ/დღეში] 12-20 კვირის განმავლობაში), მოწოდებული ჯანდაცვის პროფესიონალების მიერ, შესაბამისად მორგებული გლუკოზის დამაქვეითებელი და ანტიჰიპერტენზიული მედიკამენტებით, რათა უზრუნველყოს წონის საკმარისი კლება ტიპი 2 დიაბეტის რემისიის გამოწვევისთვის (სხეულის წონის 10%-დან 15%-მდე ან მეტი).[45]​

მხარდაჭერილი წონის დაკარგვის მართვის შაქრიანი დიაბეტის რემისიის კლინიკურმა კვლევამ (DiRECT) იმ ადამიანებისთვის, რომლებსაც დიაგნოზირებული ჰქონდათ ტიპი 2 დიაბეტი წინა 6 წლის განმავლობაში და სხეულის მასის ინდექსი (BMI) 27 კგ/მ²-დან 45 კგ/მ²-მდე, დაადგინა, რომ მონაწილეთა თითქმის ნახევარმა მიაღწია რემისიას არადიაბეტურ მდგომარეობამდე და 12 თვის თავზე აღარ დასჭირდა დიაბეტის საწინააღმდეგო მედიკამენტები.[118] 2 წლის თავზე, კვლევის მონაწილეთა მესამედზე მეტს ჰქონდა რემისია.[120]

დაეხმარეთ პაციენტს მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მკურნალობით წონის დაკლების მისაღწევად და შესანარჩუნებლად. გაწვრთნილი ჯანდაცვის პროფესიონალების დახმარებით, წონის დაკლების დიეტის სხვადასხვა ტიპები და მაკროელემენტების შემადგენლობა შეიძლება გამოიყენოს პაციენტმა, იმ პირობით, რომ ისინი აკმაყოფილებენ სხვა დიეტურ რეკომენდაციებს.[45] ეს მოიცავს ნუტრიციულად სრულფასოვან, დაბალკალორიულ პროდუქტებს, თუმცა EASD-ის მიერ არ არის რეკომენდირებული არც მაღალნახშირწყლოვანი და არც დაბალნახშირწყლოვანი კეტოგენური დიეტა.[45] საპილოტე სქემის წარმატების შემდეგ, ინგლისის ჯანდაცვის ეროვნული სამსახური აფართოებს 3-თვიან პროგრამას ტოტალური დიეტის შემცვლელი სუპებისა და შეიკების მეშვეობით, ბოლო 6 თვის განმავლობაში ტიპი 2 დიაბეტის დიაგნოზის მიმღები ადამიანებისთვის.[121]

განიხილეთ ძილის ჯანმრთელობის სკრინინგი, მათ შორის ძილის დარღვევის სიმპტომები, ძილის დარღვევა დიაბეტის სიმპტომების ან მართვის საჭიროებების გამო და ძილის შესახებ ნერვიულობა.[34] განიხილეთ ძილის სპეციალისტთან მიმართვა.[34]

სიმსუქნე, დიაბეტი, ჰიპერტენზია, წინაგულების ფიბრილაცია და მამრობითი სქესი ძილის აპნოეს რისკფაქტორებია და არაადეკვატურმა ძილმა შეიძლება გავლენა მოახდინოს გლიკემიის კონტროლზე.[34]

კვლევებმა აჩვენა, რომ ჯანსაღი ცხოვრების წესის დაცვა (მაგ., კარგი კვება, ფიზიკური აქტივობა, არ მოწევა, ზომიერი ალკოჰოლის მიღება და ნორმალური წონა) დაკავშირებულია სიკვდილობის შემცირებულ ფარდობით რისკთან მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[48]

პლიუს – გლიკემიური სამიზნის შეთანხმება (HbA1c)

Back
საწყისი
|
პირველადი დიაგნოზის დროს
პლიუს – 

გლიკემიური სამიზნის შეთანხმება (HbA1c)

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

HbA1c მიზნები ინდივიდუალური უნდა იყოს მართვის ყველა ეტაპზე, თქვენი პაციენტის საჭიროებებისა და გარემოებების მიხედვით; ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მულტიავადობის კონტექსტში.[36] დარწმუნდით, რომ პაციენტი მონაწილეობს ნებისმიერ გადაწყვეტილებაში მათი ინდივიდუალური გლიკემიური სამიზნეების შესახებ.[36] თქვენი პაციენტისთვის HbA1c-ის ყველაზე შესაფერისი სამიზნის დასადგენად, შეამოწმეთ თქვენი ადგილობრივი პროტოკოლები და საჭიროების შემთხვევაში მიმართეთ სპეციალისტს. წაახალისეთ პაციენტი, მიაღწიოს მიზანს და შეინარჩუნოს იგი, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც რაიმე არასასურველი ეფექტი ვლინდება (ჰიპოგლიკემიის ჩათვლით) ან მათი მიზნების მისაღწევად საჭირო ძალისხმევა აუარესებს ცხოვრების ხარისხს.[36] ინდივიდუალური HbA1c სამიზნე მაჩვენებელი აუმჯობესებს სიცოცხლის ხარისხს უფრო მეტად, ვიდრე ცალსახა მჭიდრო კონტროლი.[135]

დიდ ბრიტანეთში, ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტების რეკომენდაციით, მიზანშეწონილია პაციენტის მხარდაჭერა HbA1c 48 მმოლ/მოლ (6.5%) მიზნის მისაღწევად, თუ ისინი მართავენ მე-2 ტიპის დიაბეტს ცხოვრების წესით და დიეტით, ან ცხოვრების წესის და დიეტის ერთ წამალთან კომბინაციით, რომელიც არ არის დაკავშირებული ჰიპოგლიკემიასთან.[36] თუ პაციენტი ღებულობს ჰიპოგლიკემიასთან ასოცირებულ პრეპარატს, დაეხმარეთ მას HbA1c დონის 53 მმოლ/მოლ (7.0%) მიზნის მისაღწევად.[36]

მიზნად დაისახეთ პაციენტის ზოგადი ჯანმრთელობის რუტინული შეფასება, როდესაც მიმოიხილავთ დიაბეტით დაავადებულ ხანდაზმულ ადამიანს.[81][82][83]​​​​ გამოიყენეთ ვალიდური ინსტრუმენტი (მაგ. მოწყვლადობის ელექტრონული ინდექსი [eFI], როკვუდის ქულა, ან Timed Up and Go) მოწყვლადობის (frailty) კლინიკური ეჭვის დასადასტურებლად.[82][83]​​  მოწყვლად პაციენტებს სჭირდებათ მიზნობრივი პერსონალიზებული მიდგომა; თერაპიის დეესკალაცია ისეთივე მნიშვნელოვანია, როგორც გაძლიერება. განსაკუთრებით გაითვალისწინეთ, რომ გლიკემიური სამიზნეები, რომლებიც რეკომენდებულია კარგი კონტროლისთვის ახალგაზრდებში, ძალიან მჭიდროა სუსტი ხანდაზმული პაციენტებისთვის.[81][82]​​​​

ასევე განიხილეთ ოდნავ უფრო მაღალი HbA1c სანიზნე ცალკეულ შემთხვევებში პაციენტებისთვის, რომლებმაც ნაკლებად სავარაუდოა, რომ მიაღწიონ რისკის შემცირების გრძელვადიან სარგებელს (მაგ., შემცირებული სიცოცხლის ხანგრძლივობის მქონე პაციენტებში), მათთვის, ვისთვისაც ინტენსიური მართვა არ არის მიზანშეწონილი (მაგ. , მნიშვნელოვანი თანმხლები დაავადებების მქონე ადამიანები) და ვისთვისაც სისხლში გლუკოზის მჭიდრო კონტროლი წარმოადგენს ჰიპოგლიკემიის შედეგების მაღალ რისკს, მათ შორის: ადამიანები, რომლებსაც ემუქრებათ დაცემის რისკი; ადამიანები, რომლებსაც აქვთ ჰიპოგლიკემიის აღქმის უნარის დაქვეითება; ისინი, ვინც მართავენ ავტომანქანას ან იყენებენ დანადგარებს პროფესიულ გარემოში.[36]

თუ პაციენტი მართავს მანქანას, დარწმუნდით, რომ იგი გაცნობილია შესაბამის ადგილობრივ რჩევებს პლაზმაში გლუკოზის დონის შესახებ. დიდ ბრიტანეთში, მძღოლთა და სატრანსპორტო საშუალებების ლიცენზირების სააგენტო გვირჩევს, რომ ავტომობილის მართვამდე მიღწეული იყოს მინიმუმ 5 მმოლ/ლ (90 მგ/დლ) სამიზნე.[136]

გლუკოზის დონის თვითკონტროლი შეიძლება დაეხმაროს თვითმართვასა და მედიკამენტების კორექტირებას, განსაკუთრებით იმ ადამიანებში, რომლებიც იღებენ ინსულინს. სისხლში გლუკოზის თვითმონიტორინგს (SMBG) შეუძლია ასახოს ცხოვრების წესის და მედიკამენტების მართვის გავლენა სისხლში გლუკოზასა და სიმპტომებზე, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც გამოიყენება პაციენტის განათლებასთან და მხარდაჭერასთან კომბინაციაში; სისხლში გლუკოზის თვითმონიტორინგის გეგმები უნდა იყოს ინდივიდუალური.[100]

როგორც წესი, თვითმონიტორინგი გულისხმობს გლუკოზის დონის გაზომვას კაპილარული სისხლის ნიმუშებიდან (სისხლის გლუკოზის თვითკონტროლი, SMBG), თითიდან აღებული სისხლის წვეთის გამოყენებით.

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი და დიაბეტის კვლევის ევროპული ასოციაცია/ამერიკის დიაბეტის ასოციაცია (EASD/ADA) რეკომენდაციას უწევენ სისხლში გლუკოზის თვითმონიტორინგს, როგორც ერთ-ერთ ვარიანტს ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებისთვის, რომლებიც იყენებენ ინსულინს.[36][100]​

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი ასევე რეკომენდაციას უწევს სისხლში გლუკოზის თვითმონიტორინგის რეგულარულად შეთავაზებას ტიპი 2 დიაბეტის მქონე მოზრდილებისთვის, თუ არსებობს ჰიპოგლიკემიური ეპიზოდების ნიშნები, ან თუ პაციენტი ღებულობს პერორალურ მედიკამენტებს, რამაც შეიძლება გაზარდოს ჰიპოგლიკემიის რისკი მანქანის მართვისას ან დანადგარებთან დროს, ან პაციენტი არის ორსულად/გეგმავს ორსულობას.[36]

კორტიკოსტეროიდებიბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს სისხლში გლუკოზის ხანმოკლე თვითმონიტოინგს მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში (და მკურნალობის გადახედვას საჭიროებისამებრ), როდესაც იწყება მკურნალობა პერორალური ან ინტრავენური კორტიკოსტეროიდებით ან საეჭვო ჰიპოგლიკეიმის დასადასტურებლად.[36]

ახლა ასევე გამოიყენება გლუკოზის უწყვეტი მონიტორინგის ახალი ტექნოლოგია (CGM). CGM არის პატარა, ერთჯერადი მოწყობილობა კანზე მუდმივად მიმაგრებული კანქვეშა სენსორით, რომელიც ზომავს გლუკოზის დონეს ინტერსტიციულ სითხეში და აგზავნის ჩვენებებს ეკრანზე ან სმარტ მოწყობილობაში.[137] CGM მოწყობილობებს შეუძლიათ უზრუნველყონ მონაცემების შეგროვება რეალურ დროში (rtCGM) ან პერიოდულად, ინტერვალებით (isCGM). პერიოდულად დასკანირებულ CGM-ს მოიხსენიებენ, როგორც გლუკოზის „ფლეშ“ მონიტორინგს. გლუკოზის უწყვეტი მონიტორინგი კაპილარული სისხლის მეთოდზე უკეთესია, მაგრამ შეიძლება არ იყოს ხელმისაწვდომი ყველა რეგიონში ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებისთვის.

NICE რეკომენდაციას უწევს გლუკოზის უწყვეტ მონიტორინგს მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე მოზრდილებში, თუ ისინი იღებენ ყოველდღიურ ინსულინის ინექციებს და აქვთ: განმეორებითი ჰიპოგლიკემია ან მძიმე ჰიპოგლიკემია ან; ჰიპოგლიკემიის ცნობიერების დაქვეითება ან; მდგომარეობა ან ინვალიდობა, რაც ნიშნავს, რომ მათ არ შეუძლიათ სისხლში გლუკოზის თვითკონტროლი ჩხვლეტით, მაგრამ შეუძლიათ გამოიყენონ უწყვეტი მონიტორინგის მოწყობილობა, ან როცა ალტერნატივა არის ჩხვლეტით გაზომვა სულ მცირე 8-ჯერ დღეში.[36] NICE ასევე რეკომენდაციას უწევს უწყვეტ მონიტორინგს როცა პაციენტები ინსულინით მკურნალობენ და სჭირდებათ ჯანდაცვის პროფესიონალის დახმარება სისხლში გლუკოზის მონიტორინგისთვის.[36]

EASD/ADA ასევე აცხადებს, რომ უწყვეტი მონიტორინგი გვაწვდის მეტ ინფორმაციას და აქვს აშკარა უპირატესობები თვითკონტროლთან შედარებით და შეიძლება სასარგებლო იყოს ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებისთვის, განსაკუთრებით მათთვის, ვინც მკურნალობს ინსულინით.[100]

NICE აღნიშნავს, რომ უწყვეტი მონიტორინგი უნდა იმართოს მისი გამოყენების გამოცდილების მქონე გუნდის მიერ და უზრუნველყოფილი იყოს პაციენტის შესაბამისი დახმარება და განათლება.[36] კაპილარულ სისხლში გლუკოზის გაზომვები კვლავ უნდა ჩატარდეს უწყვეტი მონიტორინგის მოწყობილობის სიზუსტის შესამოწმებლად და უნდა იყოს ხელმისაწვდომი, როგორც სარეზერვო საშუალება, თუ მოწყობილობა შეწყვეტს მუშაობას.[36]

პრაქტიკაში, თუ სხვაგვარი ჩვენება არ გვაქვს, რომელიც გამოწვეულია კონკრეტული კლინიკური საჭიროებით ან დოზირების რეჟიმით, აიღეთ 3-დან 6 თვემდე ვადა, რათა შეფასდეს გლიკემიური კონტროლის გაუმჯობესებაზე მიმართული ნებისმიერი ჩარევის გავლენა, ფარმაკოლოგიური თუ არაფარმაკოლოგიური ტიპის. გაითვალისწინეთ, რომ ეს ვადა განსხვავდება ინდივიდუალური პაციენტის მიხედვით; გულდასმით განიხილეთ, რამდენად დიდი რისკი შეიძლება იყოს პაციენტის HbA1c-ის მაჩვენებელი და საჭიროების შემთხვევაში უფრო სწრაფად გადადით ინტენსიურ ინტერვენციებზე.

თუ პაციენტი ვერ ახერხებს HbA1c-ის ინდივიდუალური სამიზნის მიღწევას ცხოვრების წესის ცვლილებით, ფარმაკოთერაპია რეკომენდირებულია როგორც მიკროვასკულარული (ნეფროპათია, რეტინოპათია, ნეიროპათია) ასევე მაკროვასკულარული (კორონარული, ცერებროვასკულური ან პერიფერიული სისხლძარღვების დაავადება) გართულებების რისკის შესამცირებლად.[138][139]​​​​ იხილეთ მწვავე მართვის ქრონოლოგია.

განიხილე – არტერიული წნევის მართვა

Back
საწყისი
|
პირველადი დიაგნოზის დროს
განიხილე – 

არტერიული წნევის მართვა

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

გაეცანით ადგილობრივ პროტოკოლებს. გაიდლაინები განსხვავდება ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებისთვის არტერიული წნევის რეკომენდებული სამიზნეების შესახებ. ჰიპერტენზიის პრევალენტობა 60%-ზე მეტია ტიპი 2 დიაბეტის მქონე პირებში.[67] არტერიული წნევის ოპტიმალური კონტროლი ამცირებს როგორც მიკროვასკულური, ასევე მაკროვასკულური გართულებების რისკს.[67]

ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს არტერიული წნევის135/85 მმ.ვწყ.სვ.-ზე ქვემოთ შენარჩუნებას ცხოვრების სტილის ცვლილების ან მედიკამენტების გამოყენებით 80 წლამდე ასაკის ზრდასრულებისთვის, ამბულატორიული ან სახლის არტერიული წნევის მონიტორინგის საფუძველზე (ან <140/90 მმ.ვწყ.სვ. კლინიკაში გაზომილი არტერიული წნევის შემთხვევაში).[80] მათი რეკომენდაციით, არტერიული სისხლის წნევა უნდა შენარჩუნდეს 145/85 მმ.ვწყ.სვ.-ზე ქვემოთ 80 წელს გადაცილებული ზრდასრულებისთვის, ამბულატორიული ან სახლის არტერიული წნევის მონიტორინგის საფუძველზე (ან <150/90 მმ.ვწყ.სვ. კლინიკაში გაზომილი არტერიული წნევის შემთხვევაში).[80]

მიუხედავად იმისა, რომ NICE რეკომენდაციას უწევს კლინიკური განსჯის გამოყენებას კლინიკური მოწყვლადობის ან მრავალი ავადობის მქონე პაციენტებისთვის, მათმა გაიდლაინების კომიტეტმა დაასკვნა, რომ არ არსებობდა არანაირი მტკიცებულება, რომელიც მიუთითებს, რომ არტერიული წნევის სამიზნეები უნდა განსხვავდებოდეს ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებში; ამიტომ, ეს რეკომენდაციები წნების სამიზნეებისთვის ეხება ყველას.[80]ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევს არტერიული წნევის იმავე სამიზნეებს გულსისხლძარღვთა დაავადებების მქონე და არმქონე პირებში.[80] ინსტიტუტი ასევე ხაზს უსვამს არტერიული წნევის გაზომვის აუცილებლობას როგორც მდგომარე, ასევე მჯდომარე პოზიციაში მეორე ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში. ექსპერტული მოსაზრების თანახმად, პაციენტთა ამ ჯგუფში პოსტურული ჰიპოტენზიის რისკი უფრო მაღალია.[80]

ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოება/ევროპის დიაბეტის კვლევის ასოციაციის გაიდლაინების მიხედვით, სამიზნე სისტოლური არტერიული წნევა (SBP) დიაბეტის მქონე ადამიანებში 65 წლამდე უნდა იყოს 130 მმ.ვწყ.სვ. და <130 მმ.ვწყ.სვ., თუ შესაძლებელია (მაგრამ არანაკლებ 120 მმ.ვწყ.სვ.)[67] ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოება/ევროპის დიაბეტის კვლევის ასოციაციის რეკომენდაციით, დიაბეტის მქონე ხანდაზმულებში (65 წელზე მეტი ასაკის): სისტოლური წნევა უნდა იყოს 130-დან 139 მმ.ვწყ.სვ.-მდე დიაპაზონში; დიასტოლური არტერიული წნევის სამიზნე კი <80 მმ.ვწყ.სვ. (მაგრამ არანაკლებ 70 მმ.ვწყ.სვ).[67]

არტერიული წნევის სპეციფიკური მიზნის მიუხედავად, არტერიული წნევის კონტროლის მისაღწევად შეიძლება საჭირო გახდეს ცხოვრების წესის შეცვლა და ანტიჰიპერტენზიული მედიკამენტების მიღება. ნატრიუმის შემცირებული მიღება (<100 მმოლ/დღეში) და ხილის, ბოსტნეულის და უცხიმო რძის პროდუქტების მეტად მიღება აუმჯობესებს არტერიულ წნევას.[67]

ჰიპერტენზიის მართვის სპეციფიკური წამლების რეჟიმები სცილდება ამ თემის განხილვის ფარგლებს. გაეცანით ადგილობრივ პროტოკოლებს ან გაიდლაინებს წამლისა და დოზის შერჩევის შესახებ მითითებისთვის.

დიდ ბრიტანეთში ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევს ეტაპობრივ მიდგომას ჰიპერტენზიის ფარმაკოლოგიური მკურნალობის მიზნით თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პირებში და არმქონე პირებში, როცა ACR ≤30 მგ/მმოლ (ACR კატეგორიები A1 და A2).[80][84]​​ რეკომენდაციებისთვის ჰიპერტენზიული აგენტის არჩევის შესახებ თირკმლის ქრონიკული დაავადების და ალბუმინი კრეატინინის თანაფარდობა >30 მგ/მმოლ (ACR კატეგორია A3 ან ზემოთ) მქონე ადამიანებში. იხილეთ დამატებითი ფარმაკოთერაპია თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებისთვის.

ნაბიჯი 1: საწყისი მკურნალობისთვის მიეცით ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორი ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტი. თუ ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორი არ არის კარგად მიღებული, გამოიყენეთ ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტი. ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები და ანგიოტენზინ II რეცეპტორის ანტაგონისტები კომბინაციაში არ გამოიყენოთ. ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტი უპირატესია ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორთან შედარებით, თუ პაციენტი არის აფრიკულ-კარიბის ზღვის ეთნიკური ჯგუფის წარმომადგენელი.[80]

ნაბიჯი 2: თუ ჰიპერტენზია რჩება უკონტროლო პირველი რიგის თერაპიების ფონზე, განიხილეთ და ხელი შეუწყეთ პაციენტებს, მიიღონ ანტიჰიპერტენზიული მედიკამენტები დანიშნულებისამებრ. ამავდროულად, გადადით ორმაგ თერაპიაზე - შესთავაზეთ პაციენტს კალციუმის არხის ბლოკატორი ან თიაზიდის მსგავსი შარდმდენი 1-ლი ნაბიჯის მკურნალობასთან დამატებით.[80]

ნაბიჯი 3: მკურნალობის შემდეგი ეტაპის განხილვამდე, განიხილეთ მკურნალობაზე დამყოლობა და გადახედეთ მედიკამენტებს, რათა დარწმუნდეთ, რომ ისინი მიიღება ოპტიმალური ატანადი დოზებით. თუ პაციენტის არტერიული წნევა ვერ კონტროლდება, მიუხედავად ნაბიჯი 2-ით გათვალისწინებული თერაპიისა, შესთავაზეთ სამმაგი თერაპიის კომბინაცია: ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორი ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტი და კალციუმის არხის ბლოკატორი და თიაზიდის მსგავსი შარდმდენი.[80]

თუ არტერიული წნევა არ არის კონტროლირებადი სამმაგი თერაპიის და ოპტიმალური ატანადი დოზების მიუხედავად მე-3 საფეხურზე, ჩათვალეთ, რომ პაციენტს აქვს რეზისტენტული ჰიპერტენზია. გადაამისამართეთ ჰიპერტენზიის სპეციალისტთან.[80] შემდგომი მკურნალობის განხილვამდე, დაადასტურეთ კლინიკაში არტერიული წნევის მომატებული გაზომვები ამბულატორიული ან სახლის არტერიული წნევის ჩანაწერების გამოყენებით, შეაფასეთ პოსტურალური ჰიპოტენზია და განიხილეთ მედიკამენტების რეჟიმის დაცვის ხარისხი.[80] დადასტურებული რეზისტენტული ჰიპერტენზიის მქონე ადამიანებისთვის განიხილეთ მეოთხე ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატის დამატება ან მიმართეთ ეს პაციენტები ჰიპერტენზიის სპეციალისტთან.[80]

გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მქონე ადამიანებისთვის, მიჰყევით დაავადების სპეციფიკურ მითითებებს NICE გაიდლაინში, მათი მდგომარეობის მიხედვით. თუ მათი არტერიული წნევა რჩება უკონტროლო, შესთავაზეთ ანტიჰიპერტენზიული მედიკამენტებით მკურნალობა ზემოთ აღწერილი ეტაპობრივი თერაპიის შესაბამისად.[80]

ESC/EASD გაიდლაინი ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტის (NICE) მსგავს მიდგომას იყენებს, მაგრამ ხაზს უსვამს დამატებით საკვანძო მესიჯებს.[67] არსებობს ძლიერი მტკიცებულება ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორის ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტის გამოყენების მხარდასაჭერად, განსაკუთრებით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მიკროალბუმინურია, პროტეინურია ან მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფია. ამ პრეპარატებს აქვთ რენოპროტექტორული თვისებები, რომლებიც სცილდება მათ ანტიჰიპერტენზიულ ეფექტს.[67] ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოება/ევროპის დიაბეტის კვლევის ასოციაციის მიერ ორმაგი თერაპია რეკომენდებულია როგორც პირველი რიგის მკურნალობა, რადგან პაციენტების უმეტესობა ვერ მიაღწევს არტერიული წნევის კონტროლს ერთი ანტიჰიპერტენზიული მედიკამენტით.[67] ბეტა-ბლოკერების რუტინული გამოყენება არ არის რეკომენდებულიევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოება/ევროპის დიაბეტის კვლევის ასოციაციის მიერ მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[67] პრაქტიკაში, ბეტა-ბლოკერები შეიძლება განიხილებოდეს თუ არსებობს სხვა დამაჯერებელი ჩვენებები (მაგ., კორონარული არტერიის დაავადება, წინაგულების ფიბრილაცია, გულის სისტოლური უკმარისობა).

მოზრდილებში ჰიპერტენზიის დიაგნოსტიკისა და მართვის პროცესში უფრო და უფრო მეტადაა ჩართული სახლის პირობებში წნევის კონტროლის როლი, განსაკუთრებით დიაბეტის მქონე პირებში.[80][122]

განიხილე – ლიპიდების კონტროლი

Back
საწყისი
|
პირველადი დიაგნოზის დროს
განიხილე – 

ლიპიდების კონტროლი

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

გაეცანით ადგილობრივ პროტოკოლებს. გაიდლაინები გვირჩევენ განსხვავებულ მიდგომებს ლიპიდების მოდიფიკაციის თერაპიის მიმართ.

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევს ვალიდირებულ რისკის შეფასების ინსტრუმენტს, როგორიცაა QRISK3 გულ-სისხლძარღვთა დაავადების (CVD) რისკის შესაფასებლად მომდევნო 10 წლის განმავლობაში, 25-დან 84 წლამდე ასაკის ადამიანებში ტიპი 2 დიაბეტით.[123]​​ QRISK®3 calculator Opens in new window ​ტიპი 2 დიაბეტის შესახებ გაიდლაინში (ბოლოს განახლდა 2022 წელს), NICE რეკომენდაციას უწევს QRISK2-ის გამოყენებას გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების რისკის შესაფასებლად ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ზრდასრულებში.[36] თუმცა, NICE-ის 2023 გაიდლაინი გულსისხლძარღვთა დაავადებების შესახებ გირჩევთ გამოიყენოთ QRISK3.[123] NICE აღნიშნავს, რომ შესაძლოა საჭირო გახდეს QRISK2-ის გამოყენება, სანამ ელექტრონული კლინიკური სისტემები განახლდება QRISK3-ით.[123] ადგილობრივი ხელმისაწვდომობიდან გამომდინარე, QRISK2 ან QRISK3 არის შესაფერისი ინსტრუმენტი გულსისხლძარღვთა რისკის შესაფასებლად ტიპი 2 დიაბეტის მქონე მოზრდილებში.

მაღალი ინტენსივობის სტატინებით მკურნალობა გულსისხლძარღვთა დაავადების პირველადი პროფილაქტიკისთვის მე2 ტიპის დიაბეტის მქონე (და არმქონე) ადამიანებისთვის, რომლებსაც აქვთ ≥10% 10-წლიანი რისკი (შეფასებული QRISK3-ის გამოყენებით).[123]​​​  NICE აღნიშნავს, რომ არ უნდა გამოირიცხოს მაღალი ინტენსივობის სტატინებით მკურნალობა მხოლოდ იმიტომ, რომ პაციენტის 10 წლიანი რისკის ქულა 10%-ზე ნაკლებია, თუ პაციენტს სურს, მიიღოს სტატინი ან არსებობს მოსაზრება, რომ რისკი არასაკმარისადაა შეფასებული.[123] ლიპიდების მოდიფიკაციის თერაპიის დაწყებამდე გულსისხლძარღვთა დაავადების პირველადი პროფილაქტიკისთვის, აიღეთ მინიმუმ ერთი ნიმუში სრული ლიპიდური პროფილის შესაფასებლად. ეს უნდა მოიცავდეს ჯამური ქოლესტეროლის, მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების (HDL)-ქოლესტეროლის, არა-HDL-ქოლესტეროლის და ტრიგლიცერიდების კონცენტრაციის გაზომვას. არ არის საჭირო ნიმუშის აღება უზმოდ.[123]​​​​სპეციალისტთან პაციენტი გაგზავნეთ როცა ჯამური ქოლესტეროლი არის > 9.0 მმოლ/ლ (347.5 მგ/დლ) ან არა-HDL ქოლესტეროლი არის > 7.5 მმოლ/ლ (289.6 მგ/დლ) იმისდა მიუხედავად, აქვს თუ არა პაციენტის პირველი რიგის ნათესავს ადრეული კორონარული დაავადება.[123]

მაღალი ინტენსივობის სტატინის უფრო მაღალი დოზა რეკომენდებულია მეორადი პრევენციისთვის, თუ პაციენტს აქვს გულსისხლძარღვთა დაავადების რისკი (იმ პირობით, რომ მათ აქვთ თირკმელების ნორმალური ფუნქცია).[123]​​​​

მონაცემებმა აჩვენა სტატინების ეფექტურობა გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების პრევენციასა და გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილობის შემცირებაში დიაბეტის მქონე პაციენტებში, სქესობრივი განსხვავებების გარეშე; მათი გამოყენება დაკავშირებულია გვერდითი მოვლენების ნაკლებ რაოდენობასთან.[67]

მონიტორინგის თვალსაზრისით, ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს საერთო ქოლესტერინის, მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერინის და არა-მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერინის გაზომვას მკურნალობის დაწყებიდან 3 თვის თავზე ყველა იმ ადამიანში, რომლებმაც დაიწყეს მაღალი ინტენსივობის სტატინებით მკურნალობა და მიზნად არის დასახული არა-მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერინის 40%-იანი შემცირება.[123] ​​თუ არა-მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერინის 40%-ზე მეტი შემცირება არ არის მიღწეული, განიხილეთ პაციენტის მკურნალობის მიმართ დამყოლობა და დოზის მიღების დრო, გააუმჯობესეთ კვება, ცხოვრების წესის ცვლილებები და განიხილეთ სტატინების დოზის გაზრდა, თუ ადამიანი შეფასებულია, როგოც მაღალი რისკის მქონე, თანმხლები დაავადებების ან რისკის ქულის გამო (ან კლინიკურ შეფასებაზე დაყრდნობით).[123]​​​ NICE გირჩევთ მედიკამენტების ყოველწლიურად გადახედვას.[123] გამოიყენეთ ეს მიმოხილვები, რათა განიხილოთ მედიკამენტებზე დამყოლობა და ცხოვრების წესის ცვლილებების დაცვა გულსისხლძარღვთა რისკის შესამცირებლად.[123] განიხილეთ ყოველწლიურად უზმოზე სისხლის ტესტი არა-HDL-ქოლესტეროლზე, რათა მიიღოთ შესაბამისი გადაწყვეტილებები.[123]​​​ არ შეწყვიტოთ სტატინები სისხლში გლუკოზის დონის ან HbA1c მომატების გამო.[123]​​​

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს სპეციალისტთან კონსულტაციას მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტების (რომელთაც აქვთ აუტანლობა სამი განსხვავებული სტატინის მიმართ) მკურნალობის შესაფერისი ვარიანტების შესახებ.[123]

ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების (ESC)/დიაბეტის კვლევის ევროპული ასოციაციის (EASD) გაიდლაინები შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებს კარდიოვასკულარული რისკის მიხედვით ანაწილებს.[67] ამ კატეგორიებიდან გამომდინარე, ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების რეკომენდაცია 2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ გულ-სისხლძარღვთა ზომიერი რისკი, არის: დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების (LDL) - ქოლესტერინის სამიზნე <2,6 მმოლ/ლ (<100 მგ/დლ).[67]პაციენტებისთვის, რომლებიც იმყოფებიან გულ-სისხლძარღვთა დაავადების მაღალი რისკის ქვეშ, ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერინის სამიზნე დონედ <1.8 მმოლ/ლ-ს (<70 მგ/დლ) და დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის-ქოლესტერინის შემცირებას მინიმუმ 50%-ით; არა-მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი-ქოლესტერინის სამიზნის მეორადი მიზანი <2,6 მმოლ/ლ (<100 მგ/დლ)[67] პაციენტებისთვის, რომლებიც იმყოფებიან გულ-სისხლძარღვთა დაავადების ძალიან მაღალი რისკის ქვეშ, ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერინის სამიზნე დონედ <1.4 მმოლ/ლ (<55 მგ/დლ) და დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი-ქოლესტერინის შემცირება მინიმუმ 50%-ით; არა-მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის-ქოლესტერინის სამიზნე მეორადი მიზანი <2.2 მმოლ/ლ (<85 მგ/დლ).[67]

ევროპის კარდიოლოგიის საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს სტატინებს, როგორც პირველი რიგის ლიპიდების შემამცირებელ მკურნალობას დიაბეტის და მაღალი დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერინის მქონე პაციენტებში.[67] ცალკეული პაციენტის გულ-სისხლძარღვთა რისკის პროფილი (ძალიან მაღალი, მაღალი, ზომიერი) და შესაბამისი დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი-ქოლესტერინის (ან არა-მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი-ქოლესტერინის) სამიზნე დონეები უნდა იყოს გამოყენებული სტატინების დანიშვნის დასადგენად.[67] თუ რეკომენდებული სამიზნე დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის-ქოლესტერინი არ არის მიღწეული, განიხილეთ ლიპიდების შემამცირებელი თერაპიის გააქტიურება ინდივიდუალურად.[67]

თუ პაციენტს აქვს დიაბეტი, კორონარული დაავადება და მუდმივად მომატებული დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი მაქსიმალურად ატანადი სტატინებით თერაპიის, შეიძლება კლინიკური სარგებლის მომტანი იყოს ეზეტიმიბის ან პროტოპროტეინ კონვერტაზა სუბტილიზინი/კექსინი ტიპი 9 (PCK9 ინჰიბიტორის) ინჰიბიტორის (ალიროცუმაბი, ევოლოცუმაბი) დამატება.[67][124][125][126][127]​​​ The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window

ჰიპერლიპიდემიის მართვის სპეციფიკური წამლების რეჟიმები სცილდება ამ თემის განხილვის ფარგლებს. გაეცანით ადგილობრივ პროტოკოლებს ან გაიდლაინებს წამლისა და დოზის შერჩევის შესახებ მითითებისთვის.

განიხილე – ანტითრომბოციტული თერაპია

Back
საწყისი
|
პირველადი დიაგნოზის დროს
განიხილე – 

ანტითრომბოციტული თერაპია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

მე-2 ტიპის დიაბეტის და კარდიოვასკულური დაავადების მქონე ადამიანებს დასჭირდებათ ანტიაგრეგანტებით მონოთერაპია მეორადი პრევენციისთვის. ეს, როგორც წესი, იქნება ასპირინის დაბალი დოზის ან კლოპიდოგრელის სახით.[67]​​​ აღმოჩნდა, რომ ანტიაგრეგანტული თერაპია ამცირებს ინსულტის, მიკარდიუმის ინფარქტის ან სისხლძარღვთა მიზეზით სიკვდილის რისკს.[129]

ანტიაგრეგანტების როლი გულ-სისხლძარღვთა დაავადების პირველად პრევენციაში გაურკვეველია და გაიდლაინები განსხვავდება მათი რეკომენდაციების შესახებ.[67] გაეცანით ადგილობრივ პროტოკოლებს.

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი არ უწევს რეკომენდაციას ანტიაგრეგანტების რუტინულ თერაპიას (ასპირინით ან კლოპიდოგრელით) მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე ზრდასრულებში, რომელთაც არ აღენიშნებათ გულ-სისხლძარღვთა დაავადება.[36][123]​ ამის მიზეზი გახლავთ შემდეგი, რომ მნიშვნელოვანი სისხლდენის გაზრდილი რისკი პირველადი პრევენციის პოტენციურ სარგებელს, სავრაუდოდ, აღემატება.[130] TASCEND-ის კვლევამ შეადარა დაბალი დოზების ასპირინი და პლაცებოს 15480 მოზრდილში, რომელსაც აღენიშნებოდა დიაბეტი, მაგრამ არა აშკარა გულ-სისხლძარღვთა დაავადება. მან დაადგინა, რომ ასპირინის გამოყენების სარგებელი სერიოზული სისხლძარღვოვანი მოვლენების პრევენციაში დიდწილად იყო დაბალანსებული ძირითადი სისხლდენის მოვლენების გაზრდილი რისკით საშუალოდ 7.4 წლის შემდგომი დაკვირვების ფარგლებში.[131]

თუმცა, ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოების (ESC)/დიაბეტის შესწავლის ევროპული ასოციაციის (EASD) გაიდლაინი რეკომენდაციას უწევს ასპირინის დაბალი დოზების გამოყენებას გულსისხლძარღვთა დაავადების პირველადი პროფილაქტიკისთვის შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ დაავადების მაღალი/ძალიან მაღალი რისკი, იმ პირობით, რომ არ არსებობს მკაფიო უკუჩვენებები.[67] ევროპის კარდიოლოგიის საზოგადოება/ევროპის დიაბეტის კვლევის ასოციაცია არ გირჩევთ ასპირინს პირველადი პროფილაქტიკისთვის პაციენტებში, რომელთაც აღნიშნებათ გულ-სისხლძარღვთა დაავადების მსუბუქი-ზომიერი რისკი (მაგ., <50 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტები, დიაბეტის 10 წელზე ნაკლები ხანგრძლივობით, როდესაც არ აღინიშნება სხვა რისკფაქტორები).[67]

ევროპის კარდიოლოგიის საზოგადოება/ევროპის დიაბეტის კვლევის ასოციაცია რეკომენდაციას უწევს პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორის თანადრული გამოყენების განხილვას პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ასპირინს დაბალი დოზით, რათა შემცირდეს სისხლდენის რისკი, რომელიც ხაზგასმულია ASCEND-ის კვლევაში (როდესაც პაციენტების სამი მეოთხედი არ იღებდა პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორს).[67]

განიხილე – დამატებითი ფარმაკოთერაპია თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებისთვის

Back
საწყისი
|
პირველადი დიაგნოზის დროს
განიხილე – 

დამატებითი ფარმაკოთერაპია თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებისთვის

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

თუ პაციენტს აქვს თირკმლის ქრონიკული დაავადება ან დიაგნოზის შემდეგ ნებისმიერ დროს განუვითარდა იგი, ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) გირჩევთ გამოიყენოთ ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტი ან აგფ ინჰიბიტორი (ტიტრირებული უმაღლეს ლიცენზირებულ დოზამდე) თუ ალბუმინი-კრეატინინის თანაფარდობა (ACR) არის 3 მგ/მმოლ ან მეტი (ანუ კლინიკურად მნიშვნელოვანი პროტეინურია).[36][84]​​​​​​​

დანიშნეთ ნატრიუმ-გლუკოზის კოტრანსპორტერი-2 (SGLT2) ინჰიბიტორი (ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტის ან აგფ ინჰიბიტორის დამატებითად), თუ პაციენტი უკვე იღებს ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტს ან აგფ ინჰიბიტორს (ტიტრირებულია უმაღლეს ლიცენზირებულ დოზამდე, რომელიც ატანადია), ACR არის 30 მგ/მმოლზე მეტი და პაციენტი აკმაყოფილებს მარკეტინგული ავტორიზაციის კრიტერიუმებს (გლომერულური ფილტრაციის შესაბამისი ზღვრების ჩათვლით).[36]

განიხილეთ SGLT2 ინჰიბიტორი (ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტის ან აგფ ინჰიბიტორის დამატებითად), თუ პაციენტი უკვე იღებს ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტს ან აგფ ინჰიბიტორს (ტიტრირებული უმაღლეს ლიცენზირებულ დოზამდე, რომელიც ატანადია), ACR არის 3 და 30 მგ/მმოლ შორის, და პაციენტი აკმაყოფილებს მარკეტინგული ავტორიზაციის კრიტერიუმებს (გლომერულური ფილტრაციის შესაბამისი ზღვრების ჩათვლით).[36]

თუ პაციენტს აქვს მე-3 ან მე-4 სტადიის თირკმლის ქრონიკული დაავადება (ანუ eGFR <60 მლ/წთ/1.73 მ²) ასოცირებული ტიპი 2 დიაბეტთან და ალბუმინურიასთან ერთად, განიხილეთ ფინრენონი (არასტეროიდული მინერალოკორტიკოიდული რეცეპტორების ანტაგონისტი), თუ იგი გამოიყენება როგორც ოპტიმიზებული სტანდარტული მოვლის დანამატი (რომელიც უნდა შეიცავდეს, თუ ისინი შეუსაბამო არ არის, ყველაზე მაღალი ატანადი ლიცენზირებული დოზებით აგფ ინჰიბიტორებს ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტებს და SGLT2 ინჰიბიტორებს) და პაციენტს აქვს eGFR ≥25 მლ/წთ/1.73 მ².[132]

თუ პაციენტს აქვს თირკმლის ქრონიკული დაავადება და ACR ≤30 მგ/მმოლ (ACR კატეგორიები A1 და A2) და ესაჭიროება ანტიჰიპერტენზიული აგენტი, მიჰყევით არტერიული წნევის მართვის განყოფილებაში მოცემულ რეკომენდაციებს, რომლებიც ასევე ეხება თირკმლის დაავადების არმქონე ადამიანებს.[84]

თუ პაციენტს აქვს თირკმლის ქრონიკული დაავადება და ACR >30 მგ/მმოლ (ACR კატეგორია A3 ან მეტი) და საჭიროებს ანტიჰიპერტენზიულ საშუალებას, მიეცით ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტი ან აგფ ინჰიბიტორი (ტიტრირებული უმაღლეს ლიცენზირებულ დოზამდე, რომელსაც იტანს).[84]

შეძლებისდაგვარად, ჰიპერტენზიის მკურნალობა თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებში უნდა მიმდინარეობდეს მედიკამენტებით, რომლებიც დღეში ერთხელ მიიღება.[80]

ეს პრეპარატები უნდა დაემატოს ოპტიმალურ სტანდარტულ მკურნალობას (როგორც აღწერილია მწვავე ვადებში, Acute timeframe).[150]

SGLT2 ინჰიბიტორები არ არის შესაფერისი ყველასთვის და უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ მათი მარკეტინგული ავტორიზაციის ფარგლებში; ზოგიერთი SGLT2 ინჰიბიტორი არ არის ლიცენზირებული ამ ჩვენებისთვის ზოგიერთ რეგიონში, მათ შორის დიდ ბრიტანეთში.[36]

NICE-ის ეს რეკომენდაციები ეფუძნება რანდომიზებული კვლევების შედეგებს, რომლებმაც აჩვენა, რომ SGLT2 ინჰიბიტორები ამცირებენ თირკმლის ქრონიკული დაავადების პროგრესირების, სიკვდილობის და გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების რისკს ტიპი 2 დიაბეტის და თირკმლის დაავადების მქონე მოზრდილებში.[36][მტკიცებულების დონე A]​ რანდომიზებული კვლევებით ასევე გამოვლინდა, რომ ანგიოტენზინ II რეცეპტორების ანტაგონისტები ამცირებენ თირკმლის ბოლო სტადიის დაავადების რისკს, და არ არსებობს მკაფიო განსხვავება აგფ ინჰიბიტორებსა და ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტებს შორის რიგი შედეგების კუთხით, მათ შორის თირკმელების ბოლო სტადიის დაავადების, ყველა მიზეზით სიკვდილობის, გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილობის და ჰოსპიტალიზაციის კუთხით.[84]

ფარმაკოთერაპიული რეკომენდაციები ტიპი 2 დიაბეტის და თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც მოწოდებულია Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2022 გაიდლაინში დიდწილად შეესაბამება NICE-ს გაიდლაინებს, რომლებიც ზემოთ არის აღწერილი.[133] ასევე განსახილველია არასტეროიდული მინერალოკორტიკოიდული რეცეპტორების ანტაგონისტები, რომელთაც აქვთ დადასტურებული თირკმელების ან გულ-სისხლძარღვთა სარგებელი, დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომელთაც eGFR აქვთ ≥25 მლ/წთ/1.73 მ², შრატში კალიუმის ნორმალური კონცენტრაცია და კლინიკურად მნიშვნელოვანი პროტეინურია, მიუხედავად ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტის ან აგფ ინჰიბიტორის მაქსიმალური ატანადი დოზისა.[133]

პლიუს – ინსულინი ან სულფონილურეა

Back
საწყისი
|
პირველადი დიაგნოზის დროს
|
სიმპტომური ჰიპერგლიკემიის დროს
პლიუს – 

ინსულინი ან სულფონილურეა

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

თუ მე-2 დიაბეტის მქონე ზრდასრულ პაციენტს აქვს სიმპტომური ჰიპერგლიკემია საწყისი დიაგნოზის დროს (ან მკურნალობის ნებისმიერ ფაზაში,) განიხილეთ სამაშველო თერაპია ინსულინით ან სულფონილშარდოვანათი და გადახედეთ მკურნალობას, როდესაც მიღწეული იქნება სისხლში გლუკოზის კონტროლი.[36]

მწვავე

HbA1C სამიზნე მაჩვენებლის ზემოთ: არაორსული

1-ლი რიგის – მეტფორმინი

Back
მწვავე
|
HbA1C სამიზნე მაჩვენებლის ზემოთ: არაორსული
|
არ არის გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მაღალი რისკის ქვეშ
1-ლი რიგის – 

მეტფორმინი

გლობალური ტენდენციების შესაბამისად, NICE ახლა რეკომენდაციას უწევს მე-2 ტიპის დიაბეტის მართვის მიდგომას, რომელიც არ არის ფოკუსირებული მხოლოდ HbA1c-ის ინდივიდუალური მიზნების მიღწევაზე, და მოიცავს ერთიან აერთიანებს თერაპიას, რომელიც არა მხოლოდ ამცირებს სისხლში გლუკოზის დონეს, არამედ აქვს დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა და თირკმელების სარგებელი.[36] ამ თემის რეკომენდაციები ძირითადად ეფუძნება ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტის (NICE) მიდგომას.

დაადგინეთ, აქვს თუ არა პაციენტს გულის ქრონიკული უკმარისობა ან ჩამოყალიბებული ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება, ან არის თუ არა გულ-სისხლძარღვთა დაავადების განვითარების მაღალი რისკი (QRISK2/3) და გამოიყენეთ ეს შეფასება მედიკამენტური მკურნალობისთვის.[36] (დამატებითი ინფორმაციისთვის გლობალური მკურნალობის სტრატეგიებისა და გულ-სისხლძარღვთა რისკის შეფასების შესახებ იხ მართვის მიდგომა).

დანიშნეთ მეტფორმინი, როგორც პირველი რიგის მედიკამენტური მკურნალობა ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ყველა ზრდასრულთან.[36]

დაუყოვნებელი გამოთავისუფლების მეტფორმინის დოზა თანდათან უნდა გაიზარდოს რამდენიმე კვირის განმავლობაში კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის გვერდითი ეფექტების რისკის შესამცირებლად.[36] თუ კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის გვერდითი ეფექტები ვლინდება დაუყოვნებელი გამოთავისუფლების მეტფორმინის გამოყენებისას, მის ნაცვლად შეიძლება დაინიშნოს მოდიფიცირებული გამოთავისუფლების ფორმულირება.[36] თუმცა, მოდიფიცირებული გამოთავისუფლების მეტფორმინი ასოცირდება სტატისტიკურად უარეს, მაგრამ სავარაუდოდ კლინიკურად მსგავს HbA1c შემცირებასთან და კუჭ-ნაწლავის შეუწყნარებლობის მინიმალურ გაუმჯობესებასთან, დაუყოვნებელი გამოთავისუფლების მეტფორმინთან შედარებით.[147]

მეტფორმინი შეიძლება უსაფრთხოდ იქნას გამოყენებული (დოზის შესაძლო შემცირებით) პაციენტებში გორგლოვანი ფილტრაციის შემცირებული სიჩქარით (eGFRs), მაგრამ ის უკუნაჩვენებია, თუ eGFR <30 მლ/წთ/1.73 მ².[34][100][133][161]​​​ თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებში სხვა ვარიანტები შეიძლება ჩაითვალოს მეტფორმინის ალტერნატივად - იხ მართვის მიდგომა მეტი დეტალისთვის.

კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის გვერდითი ეფექტები ხშირია მეტფორმინის გამოყენებისას.[100] ვიტამინი B12 დონის კლება ან დეფიციტი ხშირი გვერდითი მოვლენაა, განსაკუთრებით მათში, ვინც ღებულობს უფრო მაღალ დოზას ან მკურნალობს ხანგრძლივად და მათში, ვისაც აქვს არსებული რისკფაქტორები.[162]​​ რეკომენდებულია მონიტორინგი რეგულარული ინტერვალებით.[100]

დამატებითი დეტალებისთვის მეტფორმინის კლინიკური თვისებების შესახებ იხილეთ სპეციფიკური ორალური ანტიჰიპერგლიკემიური აგენტების კლინიკური თვისებები - მართვის მიდგომა.

პირველადი პარამეტრები

მეტფორმინი: 500 მგ პერორალურად (დაუყოვნებლივი გამოთავისუფლებით) ერთხელ დღეში მინიმუმ ერთი კვირის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება 500 მგ ორჯერ დღეში მინიმუმ ერთი კვირის განმავლობაში, შემდეგ 500 მგ სამჯერ დღეში მუდმივად, მაქსიმუმ 2000 მგ/დღეში

მეტი

პლიუს – ცხოვრების წესის ზომები და გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირება

Back
მწვავე
|
HbA1C სამიზნე მაჩვენებლის ზემოთ: არაორსული
|
არ არის გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მაღალი რისკის ქვეშ
პლიუს – 

ცხოვრების წესის ზომები და გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირება

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ტიპი 2 დიაბეტის მართვა უნდა იყოს ინდივიდუალური, პაციენტის განსაკუთრებული მოთხოვნებისა და გარემოებების გათვალისწინებით, განსაკუთრებით მრავალი დაავადების თანაარსებობის კონტექსტში.[36]

მართვის ცენტრალური ამოსავალი წერტილი დიეტა და ცხოვრების სტილის ცვლილებებია. შესთავაზეთ სტრუქტურირებული განათლება პაციენტს (და/ან მათი ოჯახის წევრებს ან მომვლელებს) დიაგნოზის პერიოდში, პაციენტის ყოველწლიური მხარდაჭერით და მისი მდგომარეობის განხილვით.[36]

შაქრიანი დიაბეტის შესახებ ინფორმაციის უწყვეტი მიწოდება მედდის ან დიეტოლოგის მიერ თვითმართვის გასაუმჯობესებლად ხელს უწყობს თავის მოვლას და ცხოვრების წესის სასარგებლო ცვლილებებს.[36][101][102][103] ეს საჭიროებს ზოგად განათლებას კვებისა და ცხოვრების სტილის სფეროში, ინდივიდუალურ დიეტას და ვარჯიშების გეგმას საწყისი შეფასების და მკურნალობის მიზნების საფუძველზე. ინტერვენციებმა, რომლებიც ხელს უწყობს თვით-მართვას, შესაძლოა ასევე მნიშვნელოვნად შეამციროს დიაბეტთან დაკავშირებული დარღვევები.[104]

ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ზრდასრულების მოვლა უნდა მოიცავდეს როგორც ყველა ძირითადი გულ-სისხლძარღვთა რისკის ფაქტორების მართვას, ასევე ინდივიდუალურ მიზნებს. გლუკოზის კონტროლის გარდა, ეს მოიცავს მოწევის შეწყვეტას, არტერიული წნევის კონტროლს, ლიპიდების კონტროლს, ანტითრომბოციტების გამოყენების გათვალისწინებას გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის და დიაბეტთან დაკავშირებული თირკმლის დაავადების პროგრესირების შემცირებისკენ მიმართულ ნაბიჯებს.[36][67]​​[105] ​ თუ პაციენტი ეწევა, მიეცით რჩევა მოწევის შეწყვეტის შესახებ და ინფორმაცია მოწევის შეწყვეტის სერვისებზე წვდომის შესახებ.[36][128]​

ცხოვრების წესის ცვლილებების, გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირების და ფარმაკოლოგიური მოსაზრებების შესახებ უფრო დეტალურად თირკმლის ქრონიკული დაავადებების მქონე პირებში იხილეთ საწყისი ვადები (Initial timeframe).

განიხილე – ბარიატრიული ქირურგია

Back
მწვავე
|
HbA1C სამიზნე მაჩვენებლის ზემოთ: არაორსული
|
არ არის გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მაღალი რისკის ქვეშ
განიხილე – 

ბარიატრიული ქირურგია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

გასტროენტეროლოგიის მსოფლიო ორგანიზაცია და სიმსუქნისა და მეტაბოლური დაავადებების ქირურგიის საერთაშორისო ფედერაციის გაიდლაინები აღნიშნავენ, რომ ბარიატრიული ქირურგია არის ყველაზე ეფექტური გრძელვადიანი მკურნალობა სიმსუქნისა და მასთან დაკავშირებული მრავალი ჯანმრთელობის მდგომარეობისთვის.[28] სლივ გასტრექტომია და Roux-en-Y კუჭის შუნტირება ამჟამად ყველაზე ხშირად შესრულებული ბარიატრიული პროცედურებია მთელ მსოფლიოში.[28] ყოვლისმომცველი სამედიცინო, ფსიქოლოგიური და კვების შეფასება, რომელიც მოიცავს მრავალ დისციპლინურ ჯგუფს, უნდა გაკეთდეს ბარიატრიული ქირურგიის განხილვამდე, რათა დადგინდეს პაციენტის შესაფერისობა და გამოავლინოს ნებისმიერი საკითხი, რომელიც საჭიროებს განხილვას; ასევე საჭიროა უწყვეტი მონიტორინგი, ისევე როგორც თამბაქოს, ალკოჰოლისა და ნარკოტიკების მოხმარების შეწყვეტა[28]

NICE ასევე გირჩევთ შესთავაზოთ ბარიატრიული ქირურგიის დაჩქარებული შეფასება ნებისმიერს, ვისაც აქვს სმი 35 კგ/მ² ან მეტი, ვისაც აქვს ახლადდიაგნოსტირებული ტიპი 2 დიაბეტი (დიაგნოზი ბოლო 10 წლის განმავლობაში), მაგრამ აუცილებელია წონის კლების გუნდის მიერ შეფასებაც.[115] NICE ასევე გირჩევთ განიხილოთ ბარიატრიული ქირურგიის ვარიანტი ნებისმიერი პაციენტისთვის, ვისაც აქვს სხეულის მასის ინდექსი 30-დან 34,9 კგ/მ²-მდე და ბოლო დროს დაწყებული ტიპი 2 დიაბეტი, თუ ისინი ასევე იტარებენ ან ჩაიტარებენ შეფასებას სპეციალისტთა გუნდთან.[115] ასევე, განიხილეთ ბარიატრიული ქირურგიის დაჩქარებული შეფასება სამხრეთ აზიის, ჩინეთის, სხვა აზიის, ახლო აღმოსავლეთის, შავი აფრიკის ან აფრიკულ-კარიბის ოჯახური წარმოშობისთვის, ვისაც აქვს ახლადდიაგნოსტირებული ტიპი 2 დიაბეტი უფრო დაბალი სმი ზღვრის გამოყენებით (შემცირებული 2,5 კგ/ მ²), ვიდრე სხვა პოპულაციებში. ამ ჯგუფებში მაღალია ცენტრალური სიმსუქნისკენ მიდრეკილება და გულსისხლძარღვთა დაავადებების რისკი ადრე იმატებს, სმი უფრო დაბალ დონეებზე.[115]

2022 წლის ADA/EASD კონსენსუსის გაიდლაინი გვირჩევს, რომ ბარიატრიული ქირურგია განიხილებოდეს 2 ტიპის დიაბეტის მქონე მოზრდილთათვის, რომლებიც არიან შესაბამისი ქირურგიული კანდიდატები, და აქვთ: სმი ≥40.0 კგ/მ², არააზიური წარმომავლობით; სმი ≥37,5 კგ/მ², თუ აზიური წარმოშობისაა; ან სმი 35.0-დან 39.9 კგ/მ²-მდე (32.5-დან 37.4 კგ/მ²-მდე აზიური წარმოშობის შემთხვევაში), თუ მათ არ შეუძლიათ წონის გრძელვადიანი კლება და თანმხლები დაავადებების გაუმჯობესება (ჰიპერგლიკემიის ჩათვლით) არაქირურგიული მეთოდებით.[100]

რანდომიზებულმა კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა სარგებელი ბარიატრიული ქირურგიისგან მხოლოდ სამედიცინო თერაპიასთან შედარებით დიაბეტის რემისიის, გლიკემიის კონტროლის, გლუკოზის დამწევი მედიკამენტების საჭიროების, ცხოვრების ხარისხისა და გულ-სისხლძარღვთა რისკ-ფაქტორების მარკერების შემცირების თვალსაზრისით მოკლევადიან პერიოდში (მაგ. 1-3 წელი) ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებში, ასევე ტიპი 2 დიაბეტის შესაძლო პროფილაქტიკის კუთხით.[28][227][228][229][230][231][232]​

კოჰორტულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ კუჭის Roux en Y შუნტირება და ვერტიკალური გასტრექტომიის პროცედურები უზრუნველყოფს დიაბეტის რემისიას, რომელიც გრძელდება საშუალოდ 5 წელიწადს პაციენტების ნახევარზე მეტში და მნიშვნელოვნად ამცირებს სიკვდილობას, ინსულტს, მიოკარდიუმის ინფარქტის და მიკროვასკულარულ გართულებებს მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[233][234][235] რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების სისტემური მიმოხილვისა და მეტა-ანალიზის შედეგად დადგინდა, რომ Roux-en-Y ბაიპასი იწვევდა 2 ტიპის დიაბეტის რემისიის უფრო მაღალ მაჩვენებელს, ვიდრე სლივ გასტრექტომია 1 წლის შემდეგ, მაგრამ რემისიის მაჩვენებლები არ განსხვავდებოდა კვლევებში 2 და 5 წლიანი შემდგომი დაკვირვების პერიოდით.[236]

ვერტიკალურ გასტრექტომიასთან შედარებით, Roux en Y კუჭის შუნტირება იწვევს წონის უფრო დიდ კლებას და სხვა სარგებელს, მაგრამ ტექნიკურად უფრო რთული ოპერაციაა ხელახალი ოპერაციისა და რეჰოსპიტალიზაციის უფრო მაღალი სიხშირით.

ბარიატრიული ქირურგიის სარგებელი განსხვავდება პაციენტების სხვადასხვა ქვეჯგუფში. ობსერვაციულ კვლევებში საშუალო სარგებელი ყველაზე მაღალია იმ ადამიანებში, რომლებსაც უფრო ბოლო პერიოდში დაეწყოთ ტიპი 2 დიაბეტი და იმ ადამიანებში, რომლებიც არ იტარებენ ინსულინოთერაპიას.[237][238] სარგებელი დოკუმენტირებულია ახალგაზრდებში (40-50 წლის ასაკში) და ასევე 65 წელზე უფროსი ასაკის ადამიანებში.[237][238]

ბარიატრიული ქირურგიის პროცედურები, კერძოდ, Roux-en-Y კუჭის შუნტირება, დაკავშირებულია ალკოჰოლთან დაკავშირებულ შემდგომ გართულებებთან.[28][239]​​ მნიშვნელოვანია ამის გათვალისწინება ამ პროცედურებისთვის პაციენტების შერჩევისას და ალკოჰოლთან დაკავშირებული კონსულტაციების გაწევა.[239]

მე-2 რიგის – დიპეპტიდილ პეპტიდაზა-4 (DPP-4) ინჰიბიტორი ან პიოგლიტაზონი ან სულფონილშარდოვანას ან ნატრიუმ-გლუკოზის კოტრანსპორტერი-2 (SGLT2) ინჰიბიტორი

Back
მწვავე
|
HbA1C სამიზნე მაჩვენებლის ზემოთ: არაორსული
|
არ არის გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მაღალი რისკის ქვეშ
მე-2 რიგის – 

დიპეპტიდილ პეპტიდაზა-4 (DPP-4) ინჰიბიტორი ან პიოგლიტაზონი ან სულფონილშარდოვანას ან ნატრიუმ-გლუკოზის კოტრანსპორტერი-2 (SGLT2) ინჰიბიტორი

თუ მეტფორმინი უკუნაჩვენებია ან არ აიტანება, განიხილეთ ერთ-ერთი შემდეგი წამლის გამოყენება მეტფორმინის ნაცვლად: DPP-4 ინჰიბიტორი; ან პიოგლიტაზონი; ან სულფონილშარდოვანა; ან SGLT2 ინჰიბიტორი.[36]

აგენტების არჩევანი უნდა იყოს ინდივიდუალური, პაციენტის პრეფერენციების, საჭიროებების და კლინიკური გარემოებების გათვალისწინებით (მაგ. წონა, თანმხლები დაავადებები, გართულებების რისკი), ასევე გასათვალისწინებელია აგენტის ეფექტურობა მეტაბოლური პასუხის და გულ-სისხლძარღვთა და თირკმელების დაცვის თვალსაზრისით, გვერდითი ეფექტები და სხვა ფაქტორები.[36][100]​​​​​ განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს მათ, ვისაც აქვს ტიპი 2 დიაბეტი და თირკმელების ქრონიკული დაავადება.[36] კლინიკურად მოწყვლადი პაციენტისთვის ყველაზე შესაფერისი წამლის რეჟიმები, წამლის არჩევისა და ოპტიმალური დოზის ჩათვლით, საჭიროებს გულდასმით განხილვას და, სავარაუდოდ, განსხვავდება ახალგაზრდა ასაკის პაციენტებისთვის რეკომენდებული რეჟიმებისგან.[81] ხანდაზმულ, სუსტი ჯანმრთელობის მქონე პაციენტებში მედიკამენტების დოზირება და ტიტრაცია უნდა იყოს დაბალი და ეტაპობრივად მზარდი.[81] დააბალანსეთ მკურნალობის სავარაუდო სარგებელი მკურნალობის არასასურველი ეფექტების რისკთან.[106]

SGLT2 ინჰიბიტორი (SGLT2 ინჰიბიტორი რეკომენდირებულია ზოგიერთ შემთხვევაში: მათში, რომლებშიც მეტფორმინი უკუნაჩვენებია ან ვერ იტანენ, როდესაც დიეტა და ვარჯიში არ იძლევა ადეკვატურ გლიკემიურ კონტროლს, მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ სხვაგვარად დაინიშნება DPP-4 ინჰიბიტორი და სულფონილშარდოვანა ან პიოგლიტაზონი არ არის შესაბამისი).[148][149] SGLT2 ინჰიბიტორით მკურნალობის დაწყებამდე ყოველთვის შეამოწმეთ არის თუ არა პაციენტს დიაბეტური კეტოაციდოზის (DKA) რისკი მაღალი, მაგალითად, თუ მას ჰქონდა კეტოაციდოზის ეპიზოდი, აქვს თანმხლები დაავადებები, ან პაციენტი იცავს ძალიან დაბალი ნახშირწყლების შემცველ ან კეტოგენურ დიეტას.[36] ასევე, SGLT2 ინჰიბიტორით მკურნალობის დაწყებამდე განიხილეთ დიაბეტური კეტოაციდოზის მოდიფიცირებადი რისკფაქტორები, როგორიცაა ძალიან დაბალნახშირწყლოვანი ან კეტოგენური დიეტა. მკურნალობა შეიძლება გადაიდოს მანამ, სანამ დიეტა შეიცვლება.[36]

პანკრეატიტი დაფიქსირდა DPP-4 ინჰიბიტორების კლინიკურ კვლევებში, მაგრამ მიზეზშედეგობრივი კავშირი დადგენილი არ არის; პრეპარატის მიღება უნდა შეწყდეს პანკრეატიტის ეჭვის შემთხვევაში. ბოლო ანალიზებმა აჩვენა, რომ DPP-4 ინჰიბიტორები დაკავშირებულია ღვიძლის მწვავე დაზიანების რისკთან (SGLT-2 ინჰიბიტორებთან შედარებით) ტიპი 2 დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[212] გარდა ამისა, FDA გვერდითი მოვლენების მოხსენების სისტემამ აღნიშნა, რომ იყო ნაღვლის ბუშტთან ან ნაღველთან დაკავშირებული მოვლენების თანმიმდევრული სიგნალები, რომლებიც დაკავშირებულია DPP-4 ინჰიბიტორებთან და რომ კლინიცისტებმა უნდა იცოდნენ ამის შესახებ კლინიკურ პრაქტიკაში.[213] სახსრების ტკივილი არის პოტენციური იშვიათი გვერდითი მოვლენა, რომელიც დაკავშირებულია DPP-4 ინჰიბიტორებთან.[100]

პიოგლიტაზონი დაკავშირებულია სითხის შეკავებასთან, გულის შეგუბებით უკმარისობასთან, წონის მატებასთან და ძვლის მოტეხილობასთან.[100][159] პიოგლიტაზონის გამოყენება დაკავშირებულია შარდის ბუშტის კიბოს რისკის მცირედ მატებასთან.[217]

სულფონილშარდოვანები სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული ჰიპოგლიკემიის რისკის მქონე ადამიანებში.[100]

SGLT-2 ინჰიბიტორები დაკავშირებულია მიკოზური გენიტალური ინფექციების მომატებულ რისკთან (ჩვეულებრივ, მსუბუქი და განკურნებადია) და დიაბეტური კეტოაციდოზის მომატებულ რისკთან (თუმცა, სიხშირე დაბალია).[74][100][187]​​​​​​​​​[188][189][190]​ აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციამ (FDA) გამოსცა გაფრთხილება კანაგლიფლოზინით და დაპაგლიფლოზინით მკურნალობისას თირკმელების მწვავე დაზიანების რისკის შესახებ.[191] MHRA და ევროპის მედიკამენტების სააგენტო აღნიშნავენ ქვედა კიდურების ამპუტაციის (ძირითადად ფეხის თითების) მომატებულ რისკს მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებენ კანაგლიფლოზინს. MHRA ხაზს უსვამს პრევენციული ფეხის მოვლის მნიშვნელობას დიაბეტის მქონე ყველა პაციენტში.[192][193]​ ამიტომ, ფეხის წყლულების მქონე ან ამპუტაციის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ ფეხის მოვლის ყოვლისმომცველი ტრენინგი SGLT2 ინჰიბიტორებით მკურნალობის დროს. EASD/ADA გაიდლაინები ჰიპერგლიკემიის მენეჯმენტის შესახებ 2 ტიპის დიაბეტის დროს აღნიშნავს, რომ ადრეულმა კვლევებმა ხაზგასმით აჩვენეს პოტენციური SGLT2 ინჰიბიტორთან დაკავშირებული უსაფრთხოების შეშფოთება, მათ შორის თირკმლის მწვავე დაზიანება და ამპუტაცია. გრძელვადიანი კვლევებით, სადაც ეს მოვლენები პროსპექტულად შეფასდა, არ გამოვლენილა რისკის დისბალანსი.[100][194]​ მედიკამენტების რეგულირების ბრიტანული სააგენტო და აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაცია გვაფრთხილებენ პერინეუმის ნეკროზული ფასციიტის შემთხვევების შესახებ (ასევე ცნობილი როგორც ფურნიეს განგრენა), რაც დაფიქსირდა SGLT2 ინჰიბიტორების პოსტმარკეტინგული მეთვალყურეობის დროს.[195][196]

დამატებითი დეტალებისთვის აქ განხილული მედიკამენტების კლინიკური თვისებების შესახებ იხილეთ სპეციფიკური ორალური ანტიჰიპერგლიკემიური აგენტების კლინიკური თვისებები - მართვის მიდგომა.

პირველადი პარამეტრები

დიპეპტიდილ პეპტიდაზა-4-ის ინჰიბიტორი

ალოგლიპტინი: 25 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელ

ან

დიპეპტიდილ პეპტიდაზა-4-ის ინჰიბიტორი

ლინაგლიპინი: 5 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ

ან

დიპეპტიდილ პეპტიდაზა-4-ის ინჰიბიტორი

საქსაგლიპინი: 5 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ

ან

დიპეპტიდილ პეპტიდაზა-4-ის ინჰიბიტორი

სიტაგლიპინი: 100 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ

ან

თიაზოლიდინედიონი

პიოგლიტაზონი: თავდაპირველად 15-30 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელ, დაარეგულირეთ დოზა თანდათან, რეაგირების მიხედვით, მაქსიმალური დოზაა 45 მგ/დღეში

ან

სულფონილშარდოვანა

გლიკლაზიდი: 40-80 მგ პერორალურად (დაუყოვნებლივ გამოთავისუფლებით) თავდაპირველად დღეში ერთხელ, დოზის კორეგირება რეაქციის მიხედვით, მაქსიმუმ 320 მგ/დღეში; 30 მგ პერორალურად (მოდიფიცირებული გამოთავისუფლებით) თავდაპირველად დღეში ერთხელ, დოზის კორეგირება რეაქციის მიხედვით, მაქსიმუმ 120 მგ/დღეში

მეტი

ან

სულფონილშარდოვანა

გლიმეპირიდი: თავდაპირველად 1 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელ, დაარეგულირეთ დოზა თანდათან, რეაგირების მიხედვით, მაქსიმალური დოზაა 4-6 მგ/დღეში

ან

SGLT2 ინჰიბიტორი

კანაგლიფლოზინი: თავდაპირველად 100 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელ, დაარეგულირეთ დოზა თანდათან, რეაგირების მიხედვით, მაქსიმალური დოზაა 300 მგ/დღეში

ან

SGLT2 ინჰიბიტორი

დაპაგლიფლოზინი: 10 მგ პერორულად დღეში ერთხელ

ან

SGLT2 ინჰიბიტორი

ემპაგლიფლოზინი: თავდაპირველად 10 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელ, დაარეგულირეთ დოზა თანდათან, რეაგირების მიხედვით, მაქსიმალური დოზაა 25 მგ/დღეში

ან

SGLT2 ინჰიბიტორი

ერტუგლიფლოზინი: თავდაპირველად 5 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელ, დაარეგულირეთ დოზა თანდათან, რეაგირების მიხედვით, მაქსიმალური დოზაა 15 მგ/დღეში

პლიუს – ცხოვრების წესის ზომები და გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირება

Back
მწვავე
|
HbA1C სამიზნე მაჩვენებლის ზემოთ: არაორსული
|
არ არის გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მაღალი რისკის ქვეშ
პლიუს – 

ცხოვრების წესის ზომები და გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირება

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ტიპი 2 დიაბეტის მართვა უნდა იყოს ინდივიდუალური, პაციენტის განსაკუთრებული მოთხოვნებისა და გარემოებების გათვალისწინებით, განსაკუთრებით მრავალი დაავადების თანაარსებობის კონტექსტში.[36]

მართვის ცენტრალური ამოსავალი წერტილი დიეტა და ცხოვრების სტილის ცვლილებებია. შესთავაზეთ სტრუქტურირებული განათლება პაციენტს (და/ან მათი ოჯახის წევრებს ან მომვლელებს) დიაგნოზის პერიოდში, პაციენტის ყოველწლიური მხარდაჭერით და მისი მდგომარეობის განხილვით.[36]

შაქრიანი დიაბეტის შესახებ ინფორმაციის უწყვეტი მიწოდება მედდის ან დიეტოლოგის მიერ თვითმართვის გასაუმჯობესებლად ხელს უწყობს თავის მოვლას და ცხოვრების წესის სასარგებლო ცვლილებებს.[36][101][102][103] ეს საჭიროებს ზოგად განათლებას კვებისა და ცხოვრების სტილის სფეროში, ინდივიდუალურ დიეტას და ვარჯიშების გეგმას საწყისი შეფასების და მკურნალობის მიზნების საფუძველზე. ინტერვენციებმა, რომლებიც ხელს უწყობს თვით-მართვას, შესაძლოა ასევე მნიშვნელოვნად შეამციროს დიაბეტთან დაკავშირებული დარღვევები.[104]

ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ზრდასრულების მოვლა უნდა მოიცავდეს როგორც ყველა ძირითადი გულ-სისხლძარღვთა რისკის ფაქტორების მართვას, ასევე ინდივიდუალურ მიზნებს. გლუკოზის კონტროლის გარდა, ეს მოიცავს მოწევის შეწყვეტას, არტერიული წნევის კონტროლს, ლიპიდების კონტროლს, ანტითრომბოციტების გამოყენების გათვალისწინებას გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის და დიაბეტთან დაკავშირებული თირკმლის დაავადების პროგრესირების შემცირებისკენ მიმართულ ნაბიჯებს.[36][67]​​[105]​ თუ პაციენტი ეწევა, მიეცით რჩევა მოწევის შეწყვეტის შესახებ და ინფორმაცია მოწევის შეწყვეტის სერვისებზე წვდომის შესახებ.[36][128]​

ცხოვრების წესის ცვლილებების, გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირების და ფარმაკოლოგიური მოსაზრებების შესახებ უფრო დეტალურად თირკმლის ქრონიკული დაავადებების მქონე პირებში იხილეთ საწყისი ვადები (Initial timeframe).

განიხილე – ბარიატრიული ქირურგია

Back
მწვავე
|
HbA1C სამიზნე მაჩვენებლის ზემოთ: არაორსული
|
არ არის გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მაღალი რისკის ქვეშ
განიხილე – 

ბარიატრიული ქირურგია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

გასტროენტეროლოგიის მსოფლიო ორგანიზაცია და სიმსუქნისა და მეტაბოლური დაავადებების ქირურგიის საერთაშორისო ფედერაციის გაიდლაინები აღნიშნავენ, რომ ბარიატრიული ქირურგია არის ყველაზე ეფექტური გრძელვადიანი მკურნალობა სიმსუქნისა და მასთან დაკავშირებული მრავალი ჯანმრთელობის მდგომარეობისთვის.[28] სლივ გასტრექტომია და Roux-en-Y კუჭის შუნტირება ამჟამად ყველაზე ხშირად შესრულებული ბარიატრიული პროცედურებია მთელ მსოფლიოში.[28] ყოვლისმომცველი სამედიცინო, ფსიქოლოგიური და კვების შეფასება, რომელიც მოიცავს მრავალ დისციპლინურ ჯგუფს, უნდა გაკეთდეს ბარიატრიული ქირურგიის განხილვამდე, რათა დადგინდეს პაციენტის შესაფერისობა და გამოავლინოს ნებისმიერი საკითხი, რომელიც საჭიროებს განხილვას; ასევე საჭიროა უწყვეტი მონიტორინგი, ისევე როგორც თამბაქოს, ალკოჰოლისა და ნარკოტიკების მოხმარების შეწყვეტა.[28]

NICE გაიდლაინები ასევე გირჩევთ შესთავაზოთ ბარიატრიული ქირურგიის დაჩქარებული შეფასება ნებისმიერს, ვისაც აქვს სმი 35 კგ/მ² ან მეტი, ვისაც აქვს ახლადდიაგნოსტირებული ტიპი 2 დიაბეტი (დიაგნოზი ბოლო 10 წლის განმავლობაში), მაგრამ აუცილებელია წონის კლების გუნდის მიერ შეფასებაც.[115] NICE ასევე გირჩევთ განიხილოთ ბარიატრიული ქირურგიის ვარიანტი ნებისმიერი პაციენტისთვის, ვისაც აქვს სხეულის მასის ინდექსი 30-დან 34,9 კგ/მ²-მდე და ბოლო დროს დაწყებული ტიპი 2 დიაბეტი, თუ ისინი ასევე იტარებენ ან ჩაიტარებენ შეფასებას სპეციალისტთა გუნდთან.[115] ასევე, განიხილეთ ბარიატრიული ქირურგიის დაჩქარებული შეფასება სამხრეთ აზიის, ჩინეთის, სხვა აზიის, ახლო აღმოსავლეთის, შავი აფრიკის ან აფრიკულ-კარიბის ოჯახური წარმოშობისთვის, ვისაც აქვს ახლადდიაგნოსტირებული ტიპი 2 დიაბეტი უფრო დაბალი სმი ზღვრის გამოყენებით (შემცირებული 2,5 კგ/ მ²), ვიდრე სხვა პოპულაციებში. ამ ჯგუფებში მაღალია ცენტრალური სიმსუქნისკენ მიდრეკილება და გულსისხლძარღვთა დაავადებების რისკი ადრე იმატებს, სმი უფრო დაბალ დონეებზე.[115]

2022 წლის ADA/EASD კონსენსუსის გაიდლაინი გვირჩევს, რომ ბარიატრიული ქირურგია განიხილებოდეს 2 ტიპის დიაბეტის მქონე მოზრდილთათვის, რომლებიც არიან შესაბამისი ქირურგიული კანდიდატები, და აქვთ: სმი ≥40.0 კგ/მ², არააზიური წარმომავლობით; სმი ≥37,5 კგ/მ², თუ აზიური წარმოშობისაა; ან სმი 35.0-დან 39.9 კგ/მ²-მდე (32.5-დან 37.4 კგ/მ²-მდე აზიური წარმოშობის შემთხვევაში), თუ მათ არ შეუძლიათ წონის გრძელვადიანი კლება და თანმხლები დაავადებების გაუმჯობესება (ჰიპერგლიკემიის ჩათვლით) არაქირურგიული მეთოდებით.[100]

რანდომიზებულმა კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა სარგებელი ბარიატრიული ქირურგიისგან მხოლოდ სამედიცინო თერაპიასთან შედარებით დიაბეტის რემისიის, გლიკემიის კონტროლის, გლუკოზის დამწევი მედიკამენტების საჭიროების, ცხოვრების ხარისხისა და გულ-სისხლძარღვთა რისკ-ფაქტორების მარკერების შემცირების თვალსაზრისით მოკლევადიან პერიოდში (მაგ. 1-3 წელი) ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებში, ასევე ტიპი 2 დიაბეტის შესაძლო პროფილაქტიკის კუთხით.[28][227][228][229][230][231][232]​​​

კოჰორტულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ კუჭის Roux en Y შუნტირება და ვერტიკალური გასტრექტომიის პროცედურები უზრუნველყოფს დიაბეტის რემისიას, რომელიც გრძელდება საშუალოდ 5 წელიწადს პაციენტების ნახევარზე მეტში და მნიშვნელოვნად ამცირებს სიკვდილობას, ინსულტს, მიოკარდიუმის ინფარქტის და მიკროვასკულარულ გართულებებს მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[233][234][235] რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების სისტემური მიმოხილვისა და მეტა-ანალიზის შედეგად დადგინდა, რომ Roux-en-Y ბაიპასი იწვევდა 2 ტიპის დიაბეტის რემისიის უფრო მაღალ მაჩვენებელს, ვიდრე სლივ გასტრექტომია 1 წლის შემდეგ, მაგრამ რემისიის მაჩვენებლები არ განსხვავდებოდა კვლევებში 2 და 5 წლიანი შემდგომი დაკვირვების პერიოდით.[236]

ვერტიკალურ გასტრექტომიასთან შედარებით, Roux en Y კუჭის შუნტირება იწვევს წონის უფრო დიდ კლებას და სხვა სარგებელს, მაგრამ ტექნიკურად უფრო რთული ოპერაციაა ხელახალი ოპერაციისა და რეჰოსპიტალიზაციის უფრო მაღალი სიხშირით.

ბარიატრიული ქირურგიის სარგებელი განსხვავდება პაციენტების სხვადასხვა ქვეჯგუფში. ობსერვაციულ კვლევებში საშუალო სარგებელი ყველაზე მაღალია იმ ადამიანებში, რომლებსაც უფრო ბოლო პერიოდში დაეწყოთ ტიპი 2 დიაბეტი და იმ ადამიანებში, რომლებიც არ იტარებენ ინსულინოთერაპიას.[237][238] სარგებელი დოკუმენტირებულია ახალგაზრდებში (40-50 წლის ასაკში) და ასევე 65 წელზე უფროსი ასაკის ადამიანებში.[237][238]

ბარიატრიული ქირურგიის პროცედურები, კერძოდ, Roux-en-Y კუჭის შუნტირება, დაკავშირებულია ალკოჰოლთან დაკავშირებულ შემდგომ გართულებებთან.[28][239]​​ მნიშვნელოვანია ამის გათვალისწინება ამ პროცედურებისთვის პაციენტების შერჩევისას და ალკოჰოლთან დაკავშირებული კონსულტაციების გაწევა.[239]

1-ლი რიგის – მეტფორმინი

Back
მწვავე
|
HbA1C სამიზნე მაჩვენებლის ზემოთ: არაორსული
|
გულის ქრონიკული უკმარისობა ან დადგენილი ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება ან კარდიოვასკულური დაავადების მაღალი რისკი
1-ლი რიგის – 

მეტფორმინი

გლობალური ტენდენციების შესაბამისად, NICE ახლა რეკომენდაციას უწევს მე-2 ტიპის დიაბეტის მართვის მიდგომას, რომელიც არ არის ფოკუსირებული მხოლოდ HbA1c-ის ინდივიდუალური მიზნების მიღწევაზე, და მოიცავს ერთიან აერთიანებს თერაპიას, რომელიც არა მხოლოდ ამცირებს სისხლში გლუკოზის დონეს, არამედ აქვს დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა და თირკმელების სარგებელი.[36] ამ თემის რეკომენდაციები ძირითადად ეფუძნება ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტის (NICE) მიდგომას.

დაადგინეთ, აქვს თუ არა პაციენტს გულის ქრონიკული უკმარისობა ან ჩამოყალიბებული ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება, ან არის თუ არა გულ-სისხლძარღვთა დაავადების განვითარების მაღალი რისკი (QRISK2/3) და გამოიყენეთ ეს შეფასება მედიკამენტური მკურნალობისთვის.[36] (დამატებითი ინფორმაციისთვის გლობალური მკურნალობის სტრატეგიებისა და გულ-სისხლძარღვთა რისკის შეფასების შესახებ იხ მართვის მიდგომა).

დანიშნეთ მეტფორმინი, როგორც პირველი რიგის მედიკამენტური მკურნალობა ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ყველა ზრდასრულთან.[36]

დაუყოვნებელი გამოთავისუფლების მეტფორმინის დოზა თანდათან უნდა გაიზარდოს რამდენიმე კვირის განმავლობაში კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის გვერდითი ეფექტების რისკის შესამცირებლად.[36] თუ კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის გვერდითი ეფექტები ვლინდება დაუყოვნებელი გამოთავისუფლების მეტფორმინის გამოყენებისას, მის ნაცვლად შეიძლება დაინიშნოს მოდიფიცირებული გამოთავისუფლების ფორმულირება.[36] თუმცა, მოდიფიცირებული გამოთავისუფლების მეტფორმინი ასოცირდება სტატისტიკურად უარეს, მაგრამ სავარაუდოდ კლინიკურად მსგავს HbA1c შემცირებასთან და კუჭ-ნაწლავის შეუწყნარებლობის მინიმალურ გაუმჯობესებასთან, დაუყოვნებელი გამოთავისუფლების მეტფორმინთან შედარებით.[147]

მეტფორმინი შეიძლება უსაფრთხოდ იქნას გამოყენებული (დოზის შესაძლო შემცირებით) პაციენტებში გორგლოვანი ფილტრაციის შემცირებული სიჩქარით (eGFRs), მაგრამ ის უკუნაჩვენებია, თუ eGFR <30 მლ/წთ/1.73 მ².[34][100][161][133]​​ თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებში სხვა ვარიანტები შეიძლება ჩაითვალოს მეტფორმინის ალტერნატივად - იხ მართვის მიდგომა მეტი დეტალისთვის.

კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის გვერდითი ეფექტები ხშირია მეტფორმინის გამოყენებისას.[100] ვიტამინი B12 დონის კლება ან დეფიციტი ხშირი გვერდითი მოვლენაა, განსაკუთრებით მათში, ვინც ღებულობს უფრო მაღალ დოზას ან მკურნალობს ხანგრძლივად და მათში, ვისაც აქვს არსებული რისკფაქტორები.[162] რეკომენდებულია მონიტორინგი რეგულარული ინტერვალებით.[100]

დამატებითი დეტალებისთვის მეტფორმინის კლინიკური თვისებების შესახებ იხილეთ სპეციფიკური ორალური ანტიჰიპერგლიკემიური აგენტების კლინიკური თვისებები - მართვის მიდგომა.

პირველადი პარამეტრები

მეტფორმინი: 500 მგ პერორალურად (დაუყოვნებლივი გამოთავისუფლებით) ერთხელ დღეში მინიმუმ ერთი კვირის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება 500 მგ ორჯერ დღეში მინიმუმ ერთი კვირის განმავლობაში, შემდეგ 500 მგ სამჯერ დღეში მუდმივად, მაქსიმუმ 2000 მგ/დღეში

მეტი

პლიუს – ცხოვრების წესის ზომები და გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირება

Back
მწვავე
|
HbA1C სამიზნე მაჩვენებლის ზემოთ: არაორსული
|
გულის ქრონიკული უკმარისობა ან დადგენილი ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება ან კარდიოვასკულური დაავადების მაღალი რისკი
პლიუს – 

ცხოვრების წესის ზომები და გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირება

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ტიპი 2 დიაბეტის მართვა უნდა იყოს ინდივიდუალური, პაციენტის განსაკუთრებული მოთხოვნებისა და გარემოებების გათვალისწინებით, განსაკუთრებით მრავალი დაავადების თანაარსებობის კონტექსტში.[36]

მართვის ცენტრალური ამოსავალი წერტილი დიეტა და ცხოვრების სტილის ცვლილებებია. შესთავაზეთ სტრუქტურირებული განათლება პაციენტს (და/ან მათი ოჯახის წევრებს ან მომვლელებს) დიაგნოზის პერიოდში, პაციენტის ყოველწლიური მხარდაჭერით და მისი მდგომარეობის განხილვით.[36]

შაქრიანი დიაბეტის შესახებ ინფორმაციის უწყვეტი მიწოდება მედდის ან დიეტოლოგის მიერ თვითმართვის გასაუმჯობესებლად ხელს უწყობს თავის მოვლას და ცხოვრების წესის სასარგებლო ცვლილებებს.[36][101][102][103]​​ ეს საჭიროებს ზოგად განათლებას კვებისა და ცხოვრების სტილის სფეროში, ინდივიდუალურ დიეტას და ვარჯიშების გეგმას საწყისი შეფასების და მკურნალობის მიზნების საფუძველზე. ინტერვენციებმა, რომლებიც ხელს უწყობს თვით-მართვას, შესაძლოა ასევე მნიშვნელოვნად შეამციროს დიაბეტთან დაკავშირებული დარღვევები.[104]

ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ზრდასრულების მოვლა უნდა მოიცავდეს როგორც ყველა ძირითადი გულ-სისხლძარღვთა რისკის ფაქტორების მართვას, ასევე ინდივიდუალურ მიზნებს. გლუკოზის კონტროლის გარდა, ეს მოიცავს მოწევის შეწყვეტას, არტერიული წნევის კონტროლს, ლიპიდების კონტროლს, ანტითრომბოციტების გამოყენების გათვალისწინებას გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის და დიაბეტთან დაკავშირებული თირკმლის დაავადების პროგრესირების შემცირებისკენ მიმართულ ნაბიჯებს.[36][67]​​[105]​ თუ პაციენტი ეწევა, მიეცით რჩევა მოწევის შეწყვეტის შესახებ და ინფორმაცია მოწევის შეწყვეტის სერვისებზე წვდომის შესახებ.[36][128]​

ცხოვრების წესის ცვლილებების, გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირების და ფარმაკოლოგიური მოსაზრებების შესახებ უფრო დეტალურად თირკმლის ქრონიკული დაავადებების მქონე პირებში იხილეთ საწყისი ვადები (Initial timeframe).

განიხილე – ნატირუმ-გლუკოზას კოტრანსპორტერ 2-ის (SGLT2) ინჰიბიტორები

Back
მწვავე
|
HbA1C სამიზნე მაჩვენებლის ზემოთ: არაორსული
|
გულის ქრონიკული უკმარისობა ან დადგენილი ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება ან კარდიოვასკულური დაავადების მაღალი რისკი
განიხილე – 

ნატირუმ-გლუკოზას კოტრანსპორტერ 2-ის (SGLT2) ინჰიბიტორები

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

თუ პაციენტს აქვს გულსისხლძარღვთა დაავადების განვითარების მაღალი რისკი, როგორც კი მეტფორმინს აიტანს (დაუყოვნებლივ გამოთავისუფლების მეტფორმინის დოზის თანდათან გაზრდის შემდეგ რამდენიმე კვირის განმავლობაში) განიხილეთ SGLT2 ინჰიბიტორი დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა სარგებლით (მაგ., კანაგლიფლოზინი, დაპაგლიფლოზინი, ემპაგლიფლოზინი, ერტუგლიფლოზინი) მეტფორმინთან კომბინაციაში.[36] ერტუგლიფლოზინის გამოყენება გულ-სისხლძარღვთა რისკის შესამცირებლად, როდესაც სისხლში გლუკოზა კარგად არის გაკონტროლებული, დიდ ბრიტანეთში დამტკიცებული არ არის.[36]

თუ პაციენტს აქვს გულის ქრონიკული უკმარისობა ან ჩამოყალიბებული ათეროსკლეროზული კარდიოვასკულური უკმარისობა, დაამატეთ მკურნალობას (მეტფორმინთან ერთად) SGLT2 ინჰიბიტორი დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა სარგებლით.[36]

რეკომენდაციები მეტფორმინთან ერთად SGLT2 ინჰიბიტორის განხილვის/დამატების შესახებ გულსისხლძარღვთა დაავადებების ან დაავადებების რისკის მქონე პაციენტებში კარდიოთერაპიის სტრატეგიების ცვლილების ნაწილია, რომელიც ფოკუსირებულია გულსისხლძარღვთა და თირკმელების დაავადების შედეგების გაუმჯობესებაზე, ისევე როგორც გლიკემიის კონტროლზე 2 ტიპის დიაბეტის დროს. ეს რეკომენდაციები ეფუძნება უამრავ მაღალი ხარისხის, რანდომიზებული კვლევების მტკიცებულებებს, რომლებიც აჩვენებენ, რომ SGLT2 ინჰიბიტორებს აქვთ სარგებელი ტიპი 2 დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ გულსისხლძარღვთა დაავადებების მრავალი რისკ-ფაქტორი, და მათში, რომლებსაც აქვთ დადგენილი გულსისხლძარღვთა დაავადება და/ან თირკმლის დაავადება. ამ მტკიცებულების დამატებითი დეტალები შეგიძლიათ იხილოთ აქ მართვის მიდგომა.

ეს რეკომენდაციები გამოიყენება მკურნალობის ყველა ეტაპზე. ამიტომ, პაციენტს, რომელსაც თავდაპირველად არ ჰქონდა გულსისხლძარღვთა დაავადება, მაგრამ ახლა განუვითარდა, მეტფორმინის გარდა დაუნიშნეთ SGLT2 ინჰიბიტორი დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა სარგებლით.[36] ანალოგიურად, თუ პაციენტს ახლად აღმოაჩნდა გულსისხლძარღვთა დაავადების მაღალი რისკი, განიხილეთ SGLT2 ინჰიბიტორის დამატება მეტფორმინზე.[36]

SGLT2 ინჰიბიტორით მკურნალობის დაწყებამდე ყოველთვის შეამოწმეთ არის თუ არა პაციენტს დიაბეტური კეტოაციდოზის (DKA) რისკი მაღალი, მაგალითად, თუ მას ჰქონდა კეტოაციდოზის ეპიზოდი, აქვს თანმხლები დაავადებები, ან პაციენტი იცავს ძალიან დაბალი ნახშირწყლების შემცველ ან კეტოგენურ დიეტას.[36] ასევე, SGLT2 ინჰიბიტორით მკურნალობის დაწყებამდე განიხილეთ დიაბეტური კეტოაციდოზის მოდიფიცირებადი რისკფაქტორები, როგორიცაა ძალიან დაბალნახშირწყლოვანი ან კეტოგენური დიეტა. მკურნალობა შეიძლება გადაიდოს მანამ, სანამ დიეტა შეიცვლება.[36]

SGLT-2 ინჰიბიტორები დაკავშირებულია მიკოზური გენიტალური ინფექციების მომატებულ რისკთან (ჩვეულებრივ, მსუბუქი და განკურნებადია) და დიაბეტური კეტოაციდოზის მომატებულ რისკთან (თუმცა, სიხშირე დაბალია).[74][100][187]​​​​​​​​​[188][189][190]​ აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციამ (FDA) გამოსცა გაფრთხილება კანაგლიფლოზინით და დაპაგლიფლოზინით მკურნალობისას თირკმელების მწვავე დაზიანების რისკის შესახებ.[191] MHRA და ევროპის მედიკამენტების სააგენტო აღნიშნავენ ქვედა კიდურების ამპუტაციის (ძირითადად ფეხის თითების) მომატებულ რისკს მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებენ კანაგლიფლოზინს. MHRA ხაზს უსვამს პრევენციული ფეხის მოვლის მნიშვნელობას დიაბეტის მქონე ყველა პაციენტში.[192][193]​ ამიტომ, ფეხის წყლულების მქონე ან ამპუტაციის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ ფეხის მოვლის ყოვლისმომცველი ტრენინგი SGLT2 ინჰიბიტორებით მკურნალობის დროს. EASD/ADA გაიდლაინები ჰიპერგლიკემიის მენეჯმენტის შესახებ 2 ტიპის დიაბეტის დროს აღნიშნავს, რომ ადრეულმა კვლევებმა ხაზგასმით აჩვენეს პოტენციური SGLT2 ინჰიბიტორთან დაკავშირებული უსაფრთხოების შეშფოთება, მათ შორის თირკმლის მწვავე დაზიანება და ამპუტაცია. გრძელვადიანი კვლევებით, სადაც ეს მოვლენები პროსპექტულად შეფასდა, არ გამოვლენილა რისკის დისბალანსი.[100][194]​ მედიკამენტების რეგულირების ბრიტანული სააგენტო და აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაცია გვაფრთხილებენ პერინეუმის ნეკროზული ფასციიტის შემთხვევების შესახებ (ასევე ცნობილი როგორც ფურნიეს განგრენა), რაც დაფიქსირდა SGLT2 ინჰიბიტორების პოსტმარკეტინგული მეთვალყურეობის დროს.[195][196]​

დამატებითი დეტალებისთვის SGLT2 ინჰიბიტორების კლინიკური თვისებების შესახებ იხილეთ სპეციფიკური ორალური ანტიჰიპერგლიკემიური აგენტების კლინიკური თვისებები - მართვის მიდგომა.

პირველადი პარამეტრები

კანაგლიფლოზინი: თავდაპირველად 100 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელ, დაარეგულირეთ დოზა თანდათან, რეაგირების მიხედვით, მაქსიმალური დოზაა 300 მგ/დღეში

ან

დაპაგლიფლოზინი: 10 მგ პერორულად დღეში ერთხელ

ან

ემპაგლიფლოზინი: თავდაპირველად 10 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელ, დაარეგულირეთ დოზა თანდათან, რეაგირების მიხედვით, მაქსიმალური დოზაა 25 მგ/დღეში

ან

ერტუგლიფლოზინი: თავდაპირველად 5 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელ, დაარეგულირეთ დოზა თანდათან, რეაგირების მიხედვით, მაქსიმალური დოზაა 15 მგ/დღეში

განიხილე – ბარიატრიული ქირურგია

Back
მწვავე
|
HbA1C სამიზნე მაჩვენებლის ზემოთ: არაორსული
|
გულის ქრონიკული უკმარისობა ან დადგენილი ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება ან კარდიოვასკულური დაავადების მაღალი რისკი
განიხილე – 

ბარიატრიული ქირურგია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

გასტროენტეროლოგიის მსოფლიო ორგანიზაცია და სიმსუქნისა და მეტაბოლური დაავადებების ქირურგიის საერთაშორისო ფედერაციის გაიდლაინები აღნიშნავენ, რომ ბარიატრიული ქირურგია არის ყველაზე ეფექტური გრძელვადიანი მკურნალობა სიმსუქნისა და მასთან დაკავშირებული მრავალი ჯანმრთელობის მდგომარეობისთვის.[28] სლივ გასტრექტომია და Roux-en-Y კუჭის შუნტირება ამჟამად ყველაზე ხშირად შესრულებული ბარიატრიული პროცედურებია მთელ მსოფლიოში.[28] ყოვლისმომცველი სამედიცინო, ფსიქოლოგიური და კვების შეფასება, რომელიც მოიცავს მრავალ დისციპლინურ ჯგუფს, უნდა გაკეთდეს ბარიატრიული ქირურგიის განხილვამდე, რათა დადგინდეს პაციენტის შესაფერისობა და გამოავლინოს ნებისმიერი საკითხი, რომელიც საჭიროებს განხილვას; ასევე საჭიროა უწყვეტი მონიტორინგი, ისევე როგორც თამბაქოს, ალკოჰოლისა და ნარკოტიკების მოხმარების შეწყვეტა.[28]

NICE ასევე გირჩევთ შესთავაზოთ ბარიატრიული ქირურგიის დაჩქარებული შეფასება ნებისმიერს, ვისაც აქვს სმი 35 ან მეტი, ვისაც აქვს ახლადდიაგნოსტირებული ტიპი 2 დიაბეტი (დიაგნოზი ბოლო 10 წლის განმავლობაში), მაგრამ აუცილებელია წონის კლების გუნდის მიერ შეფასებაც (დიდ ბრიტანეთში ეს მესამე დონის სპეციალიზებული მომსახურებაა).[115] NICE ასევე გირჩევთ განიხილოთ ბარიატრიული ქირურგიის ვარიანტი ნებისმიერი პაციენტისთვის, ვისაც აქვს სხეულის მასის ინდექსი 30-დან 34,9 კგ/მ²-მდე და ბოლო დროს დაწყებული ტიპი 2 დიაბეტი, თუ ისინი ასევე იტარებენ ან ჩაიტარებენ შეფასებას მე-3 დონის სერვისით (ან ექვივალენტი).[115] ასევე, განიხილეთ ბარიატრიული ქირურგიის შეფასება სამხრეთ აზიის, ჩინეთის, სხვა აზიის, ახლო აღმოსავლეთის, შავი აფრიკის ან აფრიკულ-კარიბის ოჯახური წარმოშობისთვის, ვისაც აქვს ახლადდიაგნოსტირებული ტიპი 2 დიაბეტი უფრო დაბალი სმი ზღვრის გამოყენებით (შემცირებული 2,5 კგ/ მ²), ვიდრე სხვა პოპულაციებში. ამ ჯგუფებში მაღალია ცენტრალური სიმსუქნისკენ მიდრეკილება და გულსისხლძარღვთა დაავადებების რისკი ადრე იმატებს, სმი უფრო დაბალ დონეებზე. აღსანიშნავია, რომ ამავდროულად უნდა ხდებოდეს სპეციალისტთა ჯგუფის მიერ შეფასება.[115]

2022 წლის ADA/EASD კონსენსუსის გაიდლაინი გვირჩევს, რომ ბარიატრიული ქირურგია განიხილებოდეს 2 ტიპის დიაბეტის მქონე მოზრდილთათვის, რომლებიც არიან შესაბამისი ქირურგიული კანდიდატები, და აქვთ: სმი ≥40.0 კგ/მ², არააზიური წარმომავლობით; სმი ≥37,5 კგ/მ², თუ აზიური წარმოშობისაა; ან სმი 35.0-დან 39.9 კგ/მ²-მდე (32.5-დან 37.4 კგ/მ²-მდე აზიური წარმოშობის შემთხვევაში), თუ მათ არ შეუძლიათ წონის გრძელვადიანი კლება და თანმხლები დაავადებების გაუმჯობესება (ჰიპერგლიკემიის ჩათვლით) არაქირურგიული მეთოდებით.[100]

რანდომიზებულმა კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა სარგებელი ბარიატრიული ქირურგიისგან მხოლოდ სამედიცინო თერაპიასთან შედარებით დიაბეტის რემისიის, გლიკემიის კონტროლის, გლუკოზის დამწევი მედიკამენტების საჭიროების, ცხოვრების ხარისხისა და გულ-სისხლძარღვთა რისკ-ფაქტორების მარკერების შემცირების თვალსაზრისით მოკლევადიან პერიოდში (მაგ. 1-3 წელი) ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებში, ასევე ტიპი 2 დიაბეტის შესაძლო პროფილაქტიკის კუთხით.[28][227][228][229][230][231][232]​​​

კოჰორტულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ კუჭის Roux en Y შუნტირება და ვერტიკალური გასტრექტომიის პროცედურები უზრუნველყოფს დიაბეტის რემისიას, რომელიც გრძელდება საშუალოდ 5 წელიწადს პაციენტების ნახევარზე მეტში და მნიშვნელოვნად ამცირებს სიკვდილობას, ინსულტს, მიოკარდიუმის ინფარქტის და მიკროვასკულარულ გართულებებს მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[233][234][235] რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების სისტემური მიმოხილვისა და მეტა-ანალიზის შედეგად დადგინდა, რომ Roux-en-Y ბაიპასი იწვევდა 2 ტიპის დიაბეტის რემისიის უფრო მაღალ მაჩვენებელს, ვიდრე სლივ გასტრექტომია 1 წლის შემდეგ, მაგრამ რემისიის მაჩვენებლები არ განსხვავდებოდა კვლევებში 2 და 5 წლიანი შემდგომი დაკვირვების პერიოდით.[236]

ვერტიკალურ გასტრექტომიასთან შედარებით, Roux en Y კუჭის შუნტირება იწვევს წონის უფრო დიდ კლებას და სხვა სარგებელს, მაგრამ ტექნიკურად უფრო რთული ოპერაციაა ხელახალი ოპერაციისა და რეჰოსპიტალიზაციის უფრო მაღალი სიხშირით.

ბარიატრიული ქირურგიის სარგებელი განსხვავდება პაციენტების სხვადასხვა ქვეჯგუფში. ობსერვაციულ კვლევებში საშუალო სარგებელი ყველაზე მაღალია იმ ადამიანებში, რომლებსაც უფრო ბოლო პერიოდში დაეწყოთ ტიპი 2 დიაბეტი და იმ ადამიანებში, რომლებიც არ იტარებენ ინსულინოთერაპიას.[237][238] სარგებელი დოკუმენტირებულია ახალგაზრდებში (40-50 წლის ასაკში) და ასევე 65 წელზე უფროსი ასაკის ადამიანებში.[237][238]

ბარიატრიული ქირურგიის პროცედურები, კერძოდ, Roux-en-Y კუჭის შუნტირება, დაკავშირებულია ალკოჰოლთან დაკავშირებულ შემდგომ გართულებებთან.[28][239]​​ მნიშვნელოვანია ამის გათვალისწინება ამ პროცედურებისთვის პაციენტების შერჩევისას და ალკოჰოლთან დაკავშირებული კონსულტაციების გაწევა.[239]

მე-2 რიგის – ნატირუმ-გლუკოზას კოტრანსპორტერ 2-ის (SGLT2) ინჰიბიტორები

Back
მწვავე
|
HbA1C სამიზნე მაჩვენებლის ზემოთ: არაორსული
|
გულის ქრონიკული უკმარისობა ან დადგენილი ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება ან კარდიოვასკულური დაავადების მაღალი რისკი
მე-2 რიგის – 

ნატირუმ-გლუკოზას კოტრანსპორტერ 2-ის (SGLT2) ინჰიბიტორები

თუ მეტფორმინი უკუნაჩვენებია ან ამტანობა დაბალია, ალტერნატიული მედიკამენტური თერაპია უნდა ეფუძნებოდეს პაციენტის გულ-სისხლძარღვთა რისკის პროფილს.[36]

თუ პაციენტს აქვს გულ-სისხლძარღვთა დაავადების განვითარების მაღალი რისკი (40 წელზე მეტი ასაკის QRISK3 ≥10%, ან 40 წლამდე ასაკის ≥1 გულ-სისხლძარღვთა რისკის ფაქტორებით), განიხილეთ SGLT2 ინჰიბიტორი დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა სარგებლით (მაგ., კანაგლიფლოზინი, დაპაგლიფლოზინი, ემპაგლიფლოზინი, ერტუგლიფლოზინი) მეტფორმინის ნაცვლად.[36] ერტუგლიფლოზინის გამოყენება გულ-სისხლძარღვთა რისკის შესამცირებლად, როდესაც სისხლში გლუკოზა კარგად არის გაკონტროლებული, დიდ ბრიტანეთში დამტკიცებული არ არის.[36]

თუ პაციენტს აქვს გულის ქრონიკული უკმარისობა ან ჩამოყალიბებული ათეროსკლეროზული კარდიოვასკულური უკმარისობა, მეტფორმინის ნაცვლად დანიშნეთ SGLT2 ინჰიბიტორი დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა სარგებლით.[36]

SGLT2 ინჰიბიტორით მკურნალობის დაწყებამდე ყოველთვის შეამოწმეთ არის თუ არა პაციენტს დიაბეტური კეტოაციდოზის (DKA) რისკი მაღალი, მაგალითად, თუ მას ჰქონდა კეტოაციდოზის ეპიზოდი, აქვს თანმხლები დაავადებები, ან პაციენტი იცავს ძალიან დაბალი ნახშირწყლების შემცველ ან კეტოგენურ დიეტას.[36] ასევე, SGLT2 ინჰიბიტორით მკურნალობის დაწყებამდე განიხილეთ დიაბეტური კეტოაციდოზის მოდიფიცირებადი რისკფაქტორები, როგორიცაა ძალიან დაბალნახშირწყლოვანი ან კეტოგენური დიეტა. მკურნალობა შეიძლება გადაიდოს მანამ, სანამ დიეტა შეიცვლება.[36]

SGLT-2 ინჰიბიტორები დაკავშირებულია მიკოზური გენიტალური ინფექციების მომატებულ რისკთან (ჩვეულებრივ, მსუბუქი და განკურნებადია) და დიაბეტური კეტოაციდოზის მომატებულ რისკთან (თუმცა, სიხშირე დაბალია).[74][100][187]​​​​​​​​​[188][189][190]​ აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციამ (FDA) გამოსცა გაფრთხილება კანაგლიფლოზინით და დაპაგლიფლოზინით მკურნალობისას თირკმელების მწვავე დაზიანების რისკის შესახებ.[191] MHRA და ევროპის მედიკამენტების სააგენტო აღნიშნავენ ქვედა კიდურების ამპუტაციის (ძირითადად ფეხის თითების) მომატებულ რისკს მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებენ კანაგლიფლოზინს. MHRA ხაზს უსვამს პრევენციული ფეხის მოვლის მნიშვნელობას დიაბეტის მქონე ყველა პაციენტში.[192][193]​ ამიტომ, ფეხის წყლულების მქონე ან ამპუტაციის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ ფეხის მოვლის ყოვლისმომცველი ტრენინგი SGLT2 ინჰიბიტორებით მკურნალობის დროს. EASD/ADA გაიდლაინები ჰიპერგლიკემიის მენეჯმენტის შესახებ 2 ტიპის დიაბეტის დროს აღნიშნავს, რომ ადრეულმა კვლევებმა ხაზგასმით აჩვენეს პოტენციური SGLT2 ინჰიბიტორთან დაკავშირებული უსაფრთხოების შეშფოთება, მათ შორის თირკმლის მწვავე დაზიანება და ამპუტაცია. გრძელვადიანი კვლევებით, სადაც ეს მოვლენები პროსპექტულად შეფასდა, არ გამოვლენილა რისკის დისბალანსი.[100][194]​ მედიკამენტების რეგულირების ბრიტანული სააგენტო და აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაცია გვაფრთხილებენ პერინეუმის ნეკროზული ფასციიტის შემთხვევების შესახებ (ასევე ცნობილი როგორც ფურნიეს განგრენა), რაც დაფიქსირდა SGLT2 ინჰიბიტორების პოსტმარკეტინგული მეთვალყურეობის დროს.[195][196]

დამატებითი დეტალებისთვის SGLT2 ინჰიბიტორების კლინიკური თვისებების შესახებ იხილეთ სპეციფიკური ორალური ანტიჰიპერგლიკემიური აგენტების კლინიკური თვისებები - მართვის მიდგომა.

პირველადი პარამეტრები

კანაგლიფლოზინი: თავდაპირველად 100 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელ, დაარეგულირეთ დოზა თანდათან, რეაგირების მიხედვით, მაქსიმალური დოზაა 300 მგ/დღეში

ან

დაპაგლიფლოზინი: 10 მგ პერორულად დღეში ერთხელ

ან

ემპაგლიფლოზინი: თავდაპირველად 10 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელ, დაარეგულირეთ დოზა თანდათან, რეაგირების მიხედვით, მაქსიმალური დოზაა 25 მგ/დღეში

ან

ერტუგლიფლოზინი: თავდაპირველად 5 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელ, დაარეგულირეთ დოზა თანდათან, რეაგირების მიხედვით, მაქსიმალური დოზაა 15 მგ/დღეში

პლიუს – ცხოვრების წესის ზომები და გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირება

Back
მწვავე
|
HbA1C სამიზნე მაჩვენებლის ზემოთ: არაორსული
|
გულის ქრონიკული უკმარისობა ან დადგენილი ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება ან კარდიოვასკულური დაავადების მაღალი რისკი
პლიუს – 

ცხოვრების წესის ზომები და გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირება

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ტიპი 2 დიაბეტის მართვა უნდა იყოს ინდივიდუალური, პაციენტის განსაკუთრებული მოთხოვნებისა და გარემოებების გათვალისწინებით, განსაკუთრებით მრავალი დაავადების თანაარსებობის კონტექსტში.[36]

მართვის ცენტრალური ამოსავალი წერტილი დიეტა და ცხოვრების სტილის ცვლილებებია. შესთავაზეთ სტრუქტურირებული განათლება პაციენტს (და/ან მათი ოჯახის წევრებს ან მომვლელებს) დიაგნოზის პერიოდში, პაციენტის ყოველწლიური მხარდაჭერით და მისი მდგომარეობის განხილვით.[36]

შაქრიანი დიაბეტის შესახებ ინფორმაციის უწყვეტი მიწოდება მედდის ან დიეტოლოგის მიერ თვითმართვის გასაუმჯობესებლად ხელს უწყობს თავის მოვლას და ცხოვრების წესის სასარგებლო ცვლილებებს.[36][101][102][103] ეს საჭიროებს ზოგად განათლებას კვებისა და ცხოვრების სტილის სფეროში, ინდივიდუალურ დიეტას და ვარჯიშების გეგმას საწყისი შეფასების და მკურნალობის მიზნების საფუძველზე. ინტერვენციებმა, რომლებიც ხელს უწყობს თვით-მართვას, შესაძლოა ასევე მნიშვნელოვნად შეამციროს დიაბეტთან დაკავშირებული დარღვევები.[104]

ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ზრდასრულების მოვლა უნდა მოიცავდეს როგორც ყველა ძირითადი გულ-სისხლძარღვთა რისკის ფაქტორების მართვას, ასევე ინდივიდუალურ მიზნებს. გლუკოზის კონტროლის გარდა, ეს მოიცავს მოწევის შეწყვეტას, არტერიული წნევის კონტროლს, ლიპიდების კონტროლს, ანტითრომბოციტების გამოყენების გათვალისწინებას გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის და დიაბეტთან დაკავშირებული თირკმლის დაავადების პროგრესირების შემცირებისკენ მიმართულ ნაბიჯებს.[36][67]​​[105]​ თუ პაციენტი ეწევა, მიეცით რჩევა მოწევის შეწყვეტის შესახებ და ინფორმაცია მოწევის შეწყვეტის სერვისებზე წვდომის შესახებ.[36][128]​

ცხოვრების წესის ცვლილებების, გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირების და ფარმაკოლოგიური მოსაზრებების შესახებ უფრო დეტალურად თირკმლის ქრონიკული დაავადებების მქონე პირებში იხილეთ საწყისი ვადები (Initial timeframe).

განიხილე – ბარიატრიული ქირურგია

Back
მწვავე
|
HbA1C სამიზნე მაჩვენებლის ზემოთ: არაორსული
|
გულის ქრონიკული უკმარისობა ან დადგენილი ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება ან კარდიოვასკულური დაავადების მაღალი რისკი
განიხილე – 

ბარიატრიული ქირურგია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

გასტროენტეროლოგიის მსოფლიო ორგანიზაცია და სიმსუქნისა და მეტაბოლური დაავადებების ქირურგიის საერთაშორისო ფედერაციის გაიდლაინები აღნიშნავენ, რომ ბარიატრიული ქირურგია არის ყველაზე ეფექტური გრძელვადიანი მკურნალობა სიმსუქნისა და მასთან დაკავშირებული მრავალი ჯანმრთელობის მდგომარეობისთვის.[28] სლივ გასტრექტომია და Roux-en-Y კუჭის შუნტირება ამჟამად ყველაზე ხშირად შესრულებული ბარიატრიული პროცედურებია მთელ მსოფლიოში.[28] ყოვლისმომცველი სამედიცინო, ფსიქოლოგიური და კვების შეფასება, რომელიც მოიცავს მრავალ დისციპლინურ ჯგუფს, უნდა გაკეთდეს ბარიატრიული ქირურგიის განხილვამდე, რათა დადგინდეს პაციენტის შესაფერისობა და გამოავლინოს ნებისმიერი საკითხი, რომელიც საჭიროებს განხილვას; ასევე საჭიროა უწყვეტი მონიტორინგი, ისევე როგორც თამბაქოს, ალკოჰოლისა და ნარკოტიკების მოხმარების შეწყვეტა.[28]

NICE გაიდლაინები ასევე გირჩევთ შესთავაზოთ ბარიატრიული ქირურგიის დაჩქარებული შეფასება ნებისმიერს, ვისაც აქვს სმი 35 კგ/მ² ან მეტი, ვისაც აქვს ახლადდიაგნოსტირებული ტიპი 2 დიაბეტი (დიაგნოზი ბოლო 10 წლის განმავლობაში), მაგრამ აუცილებელია წონის კლების გუნდის მიერ შეფასებაც.[115] NICE ასევე გირჩევთ განიხილოთ ბარიატრიული ქირურგიის ვარიანტი ნებისმიერი პაციენტისთვის, ვისაც აქვს სხეულის მასის ინდექსი 30-დან 34,9 კგ/მ²-მდე და ბოლო დროს დაწყებული ტიპი 2 დიაბეტი, თუ ისინი ასევე იტარებენ ან ჩაიტარებენ შეფასებას სპეციალისტთა გუნდთან.[115] ასევე, განიხილეთ ბარიატრიული ქირურგიის დაჩქარებული შეფასება სამხრეთ აზიის, ჩინეთის, სხვა აზიის, ახლო აღმოსავლეთის, შავი აფრიკის ან აფრიკულ-კარიბის ოჯახური წარმოშობისთვის, ვისაც აქვს ახლადდიაგნოსტირებული ტიპი 2 დიაბეტი უფრო დაბალი სმი ზღვრის გამოყენებით (შემცირებული 2,5 კგ/ მ²), ვიდრე სხვა პოპულაციებში. ამ ჯგუფებში მაღალია ცენტრალური სიმსუქნისკენ მიდრეკილება და გულსისხლძარღვთა დაავადებების რისკი ადრე იმატებს, სმი უფრო დაბალ დონეებზე.[115]

2022 წლის ADA/EASD კონსენსუსის გაიდლაინი გვირჩევს, რომ ბარიატრიული ქირურგია განიხილებოდეს 2 ტიპის დიაბეტის მქონე მოზრდილთათვის, რომლებიც არიან შესაბამისი ქირურგიული კანდიდატები, და აქვთ: სმი ≥40.0 კგ/მ², არააზიური წარმომავლობით; სმი ≥37,5 კგ/მ², თუ აზიური წარმოშობისაა; ან სმი 35.0-დან 39.9 კგ/მ²-მდე (32.5-დან 37.4 კგ/მ²-მდე აზიური წარმოშობის შემთხვევაში), თუ მათ არ შეუძლიათ წონის გრძელვადიანი კლება და თანმხლები დაავადებების გაუმჯობესება (ჰიპერგლიკემიის ჩათვლით) არაქირურგიული მეთოდებით.[100]

რანდომიზებულმა კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა სარგებელი ბარიატრიული ქირურგიისგან მხოლოდ სამედიცინო თერაპიასთან შედარებით დიაბეტის რემისიის, გლიკემიის კონტროლის, გლუკოზის დამწევი მედიკამენტების საჭიროების, ცხოვრების ხარისხისა და გულ-სისხლძარღვთა რისკ-ფაქტორების მარკერების შემცირების თვალსაზრისით მოკლევადიან პერიოდში (მაგ. 1-3 წელი) ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებში, ასევე ტიპი 2 დიაბეტის შესაძლო პროფილაქტიკის კუთხით.[28][227][228][229][230][231][232]​

კოჰორტულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ კუჭის Roux en Y შუნტირება და ვერტიკალური გასტრექტომიის პროცედურები უზრუნველყოფს დიაბეტის რემისიას, რომელიც გრძელდება საშუალოდ 5 წელიწადს პაციენტების ნახევარზე მეტში და მნიშვნელოვნად ამცირებს სიკვდილობას, ინსულტს, მიოკარდიუმის ინფარქტის და მიკროვასკულარულ გართულებებს მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[233][234][235]​ რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების სისტემური მიმოხილვისა და მეტა-ანალიზის შედეგად დადგინდა, რომ Roux-en-Y ბაიპასი იწვევდა 2 ტიპის დიაბეტის რემისიის უფრო მაღალ მაჩვენებელს, ვიდრე სლივ გასტრექტომია 1 წლის შემდეგ, მაგრამ რემისიის მაჩვენებლები არ განსხვავდებოდა კვლევებში 2 და 5 წლიანი შემდგომი დაკვირვების პერიოდით.[236]

ვერტიკალურ გასტრექტომიასთან შედარებით, Roux en Y კუჭის შუნტირება იწვევს წონის უფრო დიდ კლებას და სხვა სარგებელს, მაგრამ ტექნიკურად უფრო რთული ოპერაციაა ხელახალი ოპერაციისა და რეჰოსპიტალიზაციის უფრო მაღალი სიხშირით.

ბარიატრიული ქირურგიის სარგებელი განსხვავდება პაციენტების სხვადასხვა ქვეჯგუფში. ობსერვაციულ კვლევებში საშუალო სარგებელი ყველაზე მაღალია იმ ადამიანებში, რომლებსაც უფრო ბოლო პერიოდში დაეწყოთ ტიპი 2 დიაბეტი და იმ ადამიანებში, რომლებიც არ იტარებენ ინსულინოთერაპიას.[237][238] სარგებელი დოკუმენტირებულია ახალგაზრდებში (40-50 წლის ასაკში) და ასევე 65 წელზე უფროსი ასაკის ადამიანებში.[237][238]

ბარიატრიული ქირურგიის პროცედურები, კერძოდ, Roux-en-Y კუჭის შუნტირება, დაკავშირებულია ალკოჰოლთან დაკავშირებულ შემდგომ გართულებებთან.[28][239]​​ მნიშვნელოვანია ამის გათვალისწინება ამ პროცედურებისთვის პაციენტების შერჩევისას და ალკოჰოლთან დაკავშირებული კონსულტაციების გაწევა.[239]

HbA1C შეთანხმებულ ზღურბლზე მაღალია საწყისი ფარმაკოთერაპიის ან გულ-სისხლძარღვთა რისკის ცვლილებების მიუხედავად: არაორსული

1-ლი რიგის – შეცვალეთ ან დაამატეთ მკურნალობა

Back
მწვავე
|
HbA1C შეთანხმებულ ზღურბლზე მაღალია საწყისი ფარმაკოთერაპიის ან გულ-სისხლძარღვთა რისკის ცვლილებების მიუხედავად: არაორსული
1-ლი რიგის – 

შეცვალეთ ან დაამატეთ მკურნალობა

პრაქტიკაში, თუ სხვაგვარი ჩვენება არ გვაქვს, რომელიც გამოწვეულია კონკრეტული კლინიკური საჭიროებით ან დოზირების რეჟიმით, აიღეთ 3-დან 6 თვემდე ვადა, რათა შეფასდეს გლიკემიური კონტროლის გაუმჯობესებაზე მიმართული ნებისმიერი ჩარევის გავლენა, ფარმაკოლოგიური თუ არაფარმაკოლოგიური ტიპის. გაითვალისწინეთ, რომ ეს ვადა განსხვავდება ინდივიდუალური პაციენტის მიხედვით; გულდასმით განიხილეთ, რამდენად დიდი რისკი შეიძლება იყოს პაციენტის HbA1c-ის მაჩვენებელი და საჭიროების შემთხვევაში უფრო სწრაფად გადადით ინტენსიურ ინტერვენციებზე.

თუ HbA1c ვერ კონტროლდება ინდივიდუალური სამიზნე ზღურბლის ქვეშ, განიხილეთ როგორ შეიძლება მიმდინარე მკურნალობის რეჟიმის ოპტიმიზაცია, სანამ იფიქრებთ მკურნალობის შეცვლაზე, ისეთი ფაქტორების გათვალისწინებით, როგორიცაა არასასურველი ეფექტები და არსებული რეჟიმის დაცვის ხარისხი.[36] ამის შემდეგ, მკურნალობის შეცვლა ან დამატება შეიძლება იყოს მიზანშეწონილი.

კონკრეტულად, თუ თავდაპირველი თერაპია არ იჭერს HbA1c-ის დონეს ინდივიდუალური ზღურბლის ქვემოთ, განიხილეთ დიპეპტიდილ პეპტიდაზა-4 (DPP-4) ინჰიბიტორის, პიოგლიტაზონის, სულფონილშარდოვანას ან ნატრიუმ-გლუკოზის კოტრანსპორტერ-2 (SGLT2) ინჰიბიტორის დამატება ან რომელიმე მედიკამენტის შეცვლა ამ მედიკამენტებით.[36][149][151]​​[152][153]​​​ (მკურნალობის ტიპებისა და დოზების სპეციფიკური დეტალები, გვერდით მოვლენებთან ერთად, შეგიძლიათ იხილოთ "HbA1C სამიზნე მაჩვენებელზე ზემოთ: არაორსული პაციენტების ჯგუფი.")

თუ ორმაგი თერაპია მეტფორმინით და სხვა პერორალური წამლით არ იჭერს HbA1c-ის დონეს ინდივიდუალური ზღურბლის ქვემოთ, შემდგომი ჩარევისთვის განიხილეთ: სამმაგი თერაპია DPP-4 ინჰიბიტორის, პიოგლიტაზონის, სულფონილშარდოვანას ან SGLT2-ინჰიბიტორის დამატებით​; ან ინსულინზე დაფუძნებული მკურნალობის დაწყება.[36]​[151][155][152][154]

თუ მეტფორმინი უკუნაჩვენებია ან პაციენტი ვერ იტანს მას და ორმაგი თერაპია 2 პერორალური წამლით HbA1c-ს ვერ ინარჩუნებს ინდივიდუალური სამიზნე მაჩვენებლის ქვეშ, განიხილეთ ინსულინზე დაფუძნებული მკურნალობა.[36]

თუ სამმაგი თერაპია მეტფორმინთან და 2 სხვა პერორალურ საშუალებებთან არ არის ეფექტური, შეუწყნარებელი ან უკუნაჩვენებია, NICE გირჩევთ განიხილოთ სამმაგი თერაპია გლუკაგონის მსგავსი პეპტიდის (GLP-1) რეცეპტორის აგონისტზე ერთი წამლის გადართვით ზოგიერთ პაციენტში.[36]

მედიკამენტები უნდა დაინერგოს ეტაპობრივად, თითოეული წამლის ტოლერანტობისა და ეფექტურობის შესამოწმებლად.[36]

აგენტების არჩევანი უნდა იყოს ინდივიდუალური, პაციენტის პრეფერენციების, საჭიროებების და კლინიკური გარემოებების გათვალისწინებით (მაგ. წონა, თანმხლები დაავადებები, როგორიცაა თირკმლის ქრონიკული დაავადება, გართულებების რისკი), ასევე გასათვალისწინებელია აგენტის ეფექტურობა მეტაბოლური პასუხის და გულ-სისხლძარღვთა და თირკმელების დაცვის თვალსაზრისით, გვერდითი ეფექტები და სხვა ფაქტორები.[36][100]​​​​ განიხილეთ პაციენტთან მედიკამენტების შეწყვეტა, რომლებიც არ არის კარგად ატანადი ან არ ახდენდა გავლენას გლიკემიურ კონტროლზე ან წონაზე (თუ არ არსებობს დამატებითი კლინიკური სარგებელი).[36]

ყურადღებით გაითვალისწინეთ წამლების კომბინაციები, დარწმუნდით, რომ ისინი უსაფრთხო და შესაფერისია თქვენი პაციენტისთვის. თუ შესაძლებელია, მოერიდეთ ინსულინის პიოგლიტაზონთან კომბინაციას. დიდი ბრიტანეთის მედიკამენტებისა და ჯანდაცვის პროდუქტების მარეგულირებელი სააგენტო (MHRA) გვაფრთხილებს, რომ პაციენტები უნდა იყვნენ მეთვალყურეობის ქვეშ გულის უკმარისობის, წონის მომატებისა და შეშუპების ნიშნებისა და სიმპტომების შესაძლო განვითარების მიზეზით, თუ პიოგლიტაზონი გამოიყენება ინსულინთან ერთად. ეს გამოწვეულია პიოგლიტაზონის და ინსულინის კომბინაციაში გამოყენების შედეგად გულის უკმარისობის გაზრდილი სიხშირით, განსაკუთრებით მიდრეკილების ხელშემწყობი ფაქტორების მქონე პაციენტებში.[156]

GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის შეთავაზება რეკომენდებულია ინსულინთან ერთად მხოლოდ სპეციალისტების რჩევით და მუდმივი მხარდაჭერით მულტიდისციპლინური გუნდისგან, რომელსაც ხელმძღვანელობს კონსულტანტი.[36] დიდი ბრიტანეთის მედიკამენტთა მარეგულირებელმა სააგენტომ (MHRA) კლინიცისტები გააფრთხილა დიაბეტური კეტოაციდოზის შემთხვევების შესახებ ინსულინის და GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის რეჟიმის ფონზე პაციენტებში, რომლებსაც სწრაფად შეუმცირეს ინსულინის დოზა ან მოხსნეს ინსულინი.[157]

გაითვალისწინეთ, რომ გულ-სისხლძარღვთა და თირკმელების სარგებელის მქონე მედიკამენტების რეკომენდაციები მნიშვნელოვანია მკურნალობის ყველა ეტაპზე. ამიტომ, თუ პაციენტს, რომელსაც თავდაპირველად არ ჰქონდა გულსისხლძარღვთა დაავადება, განუვითარდა ეს მდგომარეობა, დაამატეთ SGLT2 ინჰიბიტორი დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა სარგებელს არსებულ მკურნალობის რეჟიმს ან მიეცით SGLT2 ინჰიბიტორი დანიშნული პრეპარატის ნაცვლად.[36] ანალოგიურად, თუ პაციენტს ახლახანს დაუდგინდა გულსისხლძარღვთა დაავადების მაღალი რისკი, განიხილეთ SGLT2 ინჰიბიტორის დამატება მათ მიმდინარე მკურნალობაზე, ან ჩაანაცვლეთ მათი ერთ-ერთი ამჟამინდელი წამალი SGLT2 ინჰიბიტორით.[36]

კლინიკურად მოწყვლადი პაციენტისთვის ყველაზე შესაფერისი წამლის რეჟიმები, წამლის არჩევისა და ოპტიმალური დოზის ჩათვლით, საჭიროებს გულდასმით განხილვას და, სავარაუდოდ, განსხვავდება ახალგაზრდა ასაკის პაციენტებისთვის რეკომენდებული რეჟიმებისგან.[81] ხანდაზმულ, სუსტი ჯანმრთელობის მქონე პაციენტებში მედიკამენტების დოზირება და ტიტრაცია უნდა იყოს დაბალი და ეტაპობრივად მზარდი.[81] დააბალანსეთ მკურნალობის სავარაუდო სარგებელი მკურნალობის არასასურველი ეფექტების რისკთან.[106] ამ პოპულაციაში თერაპიის დეესკალაცია ისეთივე მნიშვნელოვანია, როგორც ინტენსიფიკაცია.

მედიკამენტების არჩევის, განხილვისა და შეცვლისას ყოველთვის გააძლიერეთ რჩევები დიეტისა და ცხოვრების წესის შესახებ.[36]

პლიუს – ცხოვრების წესის ზომები და გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირება

Back
მწვავე
|
HbA1C შეთანხმებულ ზღურბლზე მაღალია საწყისი ფარმაკოთერაპიის ან გულ-სისხლძარღვთა რისკის ცვლილებების მიუხედავად: არაორსული
პლიუს – 

ცხოვრების წესის ზომები და გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირება

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

​ტიპი 2 დიაბეტის მართვა უნდა იყოს ინდივიდუალური, პაციენტის განსაკუთრებული მოთხოვნებისა და გარემოებების გათვალისწინებით, განსაკუთრებით მრავალი დაავადების თანაარსებობის კონტექსტში.[36]

მართვის ცენტრალური ამოსავალი წერტილი დიეტა და ცხოვრების სტილის ცვლილებებია. შესთავაზეთ სტრუქტურირებული განათლება პაციენტს (და/ან მათი ოჯახის წევრებს ან მომვლელებს) დიაგნოზის პერიოდში, პაციენტის ყოველწლიური მხარდაჭერით და მისი მდგომარეობის განხილვით.[36]

შაქრიანი დიაბეტის შესახებ ინფორმაციის უწყვეტი მიწოდება მედდის ან დიეტოლოგის მიერ თვითმართვის გასაუმჯობესებლად ხელს უწყობს თავის მოვლას და ცხოვრების წესის სასარგებლო ცვლილებებს.[36][101][102][103]​ ეს საჭიროებს ზოგად განათლებას კვებისა და ცხოვრების სტილის სფეროში, ინდივიდუალურ დიეტას და ვარჯიშების გეგმას საწყისი შეფასების და მკურნალობის მიზნების საფუძველზე. ინტერვენციებმა, რომლებიც ხელს უწყობს თვით-მართვას, შესაძლოა ასევე მნიშვნელოვნად შეამციროს დიაბეტთან დაკავშირებული დარღვევები.[104]

ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ზრდასრულების მოვლა უნდა მოიცავდეს როგორც ყველა ძირითადი გულ-სისხლძარღვთა რისკის ფაქტორების მართვას, ასევე ინდივიდუალურ მიზნებს. გლუკოზის კონტროლის გარდა, ეს მოიცავს მოწევის შეწყვეტას, არტერიული წნევის კონტროლს, ლიპიდების კონტროლს, ანტითრომბოციტების გამოყენების გათვალისწინებას გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის და დიაბეტთან დაკავშირებული თირკმლის დაავადების პროგრესირების შემცირებისკენ მიმართულ ნაბიჯებს.[36][67]​​[105]​ თუ პაციენტი ეწევა, მიეცით რჩევა მოწევის შეწყვეტის შესახებ და ინფორმაცია მოწევის შეწყვეტის სერვისებზე წვდომის შესახებ.[36][128]​

ცხოვრების წესის ცვლილებების, გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირების და ფარმაკოლოგიური მოსაზრებების შესახებ უფრო დეტალურად თირკმლის ქრონიკული დაავადებების მქონე პირებში იხილეთ საწყისი ვადები (Initial timeframe).

განიხილე – ინსულინი

Back
მწვავე
|
HbA1C შეთანხმებულ ზღურბლზე მაღალია საწყისი ფარმაკოთერაპიის ან გულ-სისხლძარღვთა რისკის ცვლილებების მიუხედავად: არაორსული
განიხილე – 

ინსულინი

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

ინსულინის მიღება შესაძლებელია იზოლირებულად ან გლუკოზის დამწევ სხვა სამკურნალო საშუალებებთან ერთად.[36]

განიხილეთ ინსულინზე დაფუძნებული მკურნალობის დაწყება, თუ ორმაგი თერაპია მეტფორმინით და სხვა პერორალური წამლით არ დაწევს HbA1c-ის მაჩვენებელს პაციენტის ინდივიდუალურად შეთანხმებული ზღურბლის ქვემოთ, ან თუ მეტფორმინი უკუნაჩვენებია ან არ არის ატანადი და ორმაგი თერაპია 2 პერორალური წამლით ვერ იჭერს HbA1c მაჩვენებელს პაციენტის ინდივიდუალურად შეთანხმებული ინტერვენციის ზღურბლზე ქვემოთ.[36]

ინსულინოთერაპიის დაწყებისას პაციენტმა უნდა გააგრძელოს მეტფორმინი მანამ, სანამ არ არსებობს უკუჩვენებები ან ამტანობის პრობლემა.[36] გადახედეთ სისხლში გლუკოზის შემამცირებელი სხვა მედიკამენტების საჭიროებას.[36]

აირჩიეთ პაციენტისთვის ყველაზე შესაფერისი ინსულინის ტიპი და შეიმუშავეთ ინდივიდუალური რეჟიმი.[36]

დანიშნეთ ბაზალური იზოფანის (ნეიტრალური პროტამინი Hagedorn, NPH) ინსულინი დღეში ერთხელ ან ორჯერ საჭიროების მიხედვით; განიხილეთ როგორც ბაზალური იზოფანის, ასევე ხანმოკლე მოქმედების ინსულინის დაწყება (განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტის HbA1c არის 75 მმოლ/მოლ [9.0%] ან მეტი) ცალკეულად ან ადამიანის ინსულინის წინასწარ შერეული პრეპარატის (ბიფაზური) სახით.[36]

განიხილეთ ინსულინის დეტემირის ან ინსულინის გლარჯინი გამოყენება, როგორც ბაზალური იზოფანის ინსულინის ალტერნატივა, თუ: პაციენტს ესაჭიროება მზრუნველი ან ჯანდაცვის სპეციალისტის დახმარება ინსულინის ინექციისთვის და ინსულინის დეტემირის ან ინსულინის გლარჯინის გამოყენება შეამცირებს ინექციების სიხშირეს დღეში ორჯერადიდან ერთჯერადამდე; ან პაციენტის ყოველდღიური ცხოვრება შეზღუდულია განმეორებითი სიმპტომური ჰიპოგლიკემიური ეპიზოდებით; ან სხვაგვარად დასჭირდებათ დღეში ორჯერ ბაზალური იზოფანის ინსულინის ინექციები გლუკოზის დამაქვეითებელ პერორალურ პრეპარატებთან ერთად.[36]

განიხილეთ წინასწარ შერეული (ორფაზიანი) პრეპარატები, რომლებიც შეიცავს ხანმოკლე მოქმედების ინსულინის ანალოგებს, და არა ხანმოკლე მოქმედების ადამიანის ინსულინის პრეპარატებს, იმ შემთხვევაში, თუ: პაციენტს ურჩევნია ინსულინის ინექცია უშუალოდ ჭამის წინ; ან ჰიპოგლიკემია არის პრობლემა; ან სისხლში გლუკოზის დონე საგრძნობლად იზრდება ჭამის შემდეგ.[36]

განიხილეთ გადართვა ინსულინ დეტემირზე ან ინსულინ გლარგინზე NPH ინსულინიდან, თუ პაციენტი: არ აღწევს სამიზნე HbA1c-ს მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის გამო; ან განიცდის მნიშვნელოვან ჰიპოგლიკემიას NPH ინსულინზე HbA1c მიღწეული დონის მიუხედავად; ასევე განიხილეთ გადართვა, თუ პაციენტს არ შეუძლია გამოიყენოს მოწყობილობა, რომელიც საჭიროა ბაზალური იზოფანის ინსულინის ინექციისთვის, მაგრამ შეუძლია საკუთარი ინსულინის უსაფრთხოდ და ზუსტად შეყვანა, თუ იყენებს ინსულინის ხანგრძლივი მოქმედების ანალოგს, ან თუ საჭიროებს მზრუნველის ან ჯანდაცვის სპეციალისტის დახმარებას ინსულინის ინექციების შესასრულებლად და გადართვა ხანგრძლივი მოქმედების ინსულინის ანალოგზე შეამცირებს ყოველდღიური ინექციების რაოდენობას.[36]

თუ პაციენტი იმყოფება ინსულინის ბაზალურ რეჟიმზე (NPH ინსულინი, ინსულინის დეტემირი ან ინსულინის გლარგინი), გააკონტროლეთ ხანმოკლე მოქმედების ინსულინის საჭიროება ჭამის წინ (ან წინასწარ შერეული [ორფაზიანი] ინსულინის პრეპარატის).[36]

თუ პაციენტი იღებს წინასწარ შერეულ (ორფაზიან) ინსულინს, შეაფასეთ მოკლე მოქმედების ინსულინის შემდგომი ინექციის აუცილებლობა ჭამის წინ ან განიხილეთ ბაზალური ბოლუსის რეჟიმის შეცვლა ბაზალური იზოფანის ინსულინით ან ინსულინის დეტემირით ან გლარგინით, თუ სისხლში გლუკოზის კონტროლი არასაკმარისად ხდება.[36]

როდესაც ინსულინის ბაზალური დარტყმითი დოზა გამოიყნება მოტივირებული და მცოდნე პაციენტების მიერ, სწრაფად მოქმედი ინსულინის დოზა ყოველი კვების წინ შეიძლება განისაზღვროს შესაბამის საკვებში ნახშირწყლების მოსალოდნელი შემცველობის საფუძველზე და ზოგჯერ დაკორექტირდეს მოსალოდნელი ფიზიკური დატვირთვის მიხედვით.

კორექტირებული (მორგებული) დოზა შესაძლებელია დაემატოს ინსულინის დარტყმით დოზას ჭამამდე, გლუკოზის დონის მიხედვით. პრაქტიკაში, დოზის გამოანგარიშების კონსერვატიული მიდგომა არის ის, რომ ვივარაუდოთ, რომ ინსულინის 1 ერთეული ამცირებს პაციენტის სისხლში გლუკოზას 2-დან 4 მმოლ/ლ-ით (36-72 მგ/დლ). დოზა ასევე შეიძლება გამოითვალოს პაციენტის ინსულინის მთლიანი დღიური დოზის გამოყენებით, თუ საკვების მიღება სტაბილურია. კორექტირებული დოზა შესაძლებელია დაემატოს პაციენტის საკვების მიღების დროს ინსულინის მოთხოვნილებას (საკვების ზოგადი ზომის ან ნახშირწყლების გამოთვლის მხიედვით) და შესაძლებელია მივცეთ როგორც ტოტალური ბოლუს დოზა.

მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე ადამიანების უმეტესობა იყენებს ინსულინის მიწოდების მოწყობილობებს (ინსულინის შემცველი ინექტორი, "კალამი"). ისინი შეიძლება დარეგულირდეს ინსულინის განსაზღვრული დოზების შესაყვანად, ფართოდ ხელმისაწვდომია და გთავაზობთ მოხერხებულობას და სიზუსტეს ინსულინის დოზირებაში. უფრო იშვიათად, ინსულინის ტუმბოები და პაჩ-ტუმბო სისტემები გამოიყენება ინდივიდუალურად იმ ადამიანებში, რომლებსაც სჭირდებათ ინსულინის მრავალჯერადი დღიური დოზა. ინსულინის ტუმბოები, როგორც წესი, განკუთვნილია 1-ლი ტიპის დიაბეტის მქონე ადამიანებისთვის. თუ ინსულინის ტუმბო შესაფერისია პაციენტისთვის, მისი გამოყენება მოითხოვს პაციენტის მნიშვნელოვან ჩართულობას კლინიკური სარგებლის მისაღწევად, მრავალჯერადი დღიური დოზის ინექციებზე დაფუძნებული თერაპიის მიღმა.

ეგზოგენური ინსულინი ძალზე ეფექტური გზაა შრატში გლუკოზის დონის და HbA1c შესამცირებლად, მაგრამ პაციენტების უმეტესობისთვის მისი გამოყენება უნდა ხდებოდეს სისხლში გლუკოზის რეგულარული თვითმონიტორინგის მიხედვით (თითის ჩხვლეტით ან უწყვეტი მონიტორინგით). ჰიპოგლიკემია (გლუკოზა ≤3.9 მმოლ/ლ; ან ≤70 მგ/დლ) ინსულინოთერაპიის ყველაზე სერიოზული პოტენციური გართულებაა. ადამიანები, რომლებიც ატარებენ მანქანას, განსაკუთრებული სიფრთხილე უნდა გამოიჩინონ, რათა თავიდან აიცილონ ჰიპოგლიკემია და უნდა იყვნენ გაფრთხილებული ამის შესახებ. იხილეთ გართულებები  კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი გვერდითი ეფექტია წონაში მატება. ნაკლებად გავრცელებული გვერდითი ეფექტები შეიძლება მოიცავდეს მადის მომატებას, გულისრევას, დიაფორეზს, ინექციის ადგილის გაღიზიანებას ან ანაფილაქსიას.

ყურადღებით გაითვალისწინეთ წამლების კომბინაციები, დარწმუნდით, რომ ისინი უსაფრთხო და შესაფერისია თქვენი პაციენტისთვის. თუ შესაძლებელია, მოერიდეთ ინსულინის პიოგლიტაზონთან კომბინაციას. დიდი ბრიტანეთის მედიკამენტებისა და ჯანდაცვის პროდუქტების მარეგულირებელი სააგენტო (MHRA) გვაფრთხილებს, რომ პაციენტები უნდა იყვნენ მეთვალყურეობის ქვეშ გულის უკმარისობის, წონის მომატებისა და შეშუპების ნიშნებისა და სიმპტომების შესაძლო განვითარების მიზეზით, თუ პიოგლიტაზონი გამოიყენება ინსულინთან ერთად. ეს გამოწვეულია პიოგლიტაზონის და ინსულინის კომბინაციაში გამოყენების შედეგად გულის უკმარისობის გაზრდილი სიხშირით, განსაკუთრებით მიდრეკილების ხელშემწყობი ფაქტორების მქონე პაციენტებში.[156]

გლუკაგონის მსგავსი პეპტიდის (GLP-1) რეცეპტორის აგონისტის შეთავაზება რეკომენდებულია ინსულინთან ერთად მხოლოდ სპეციალისტების რჩევით და მუდმივი მხარდაჭერით მულტიდისციპლინური გუნდისგან, რომელსაც ხელმძღვანელობს კონსულტანტი.[36] დიდი ბრიტანეთის მედიკამენტთა მარეგულირებელმა სააგენტომ (MHRA) კლინიცისტები გააფრთხილა დიაბეტური კეტოაციდოზის შემთხვევების შესახებ ინსულინის და GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის რეჟიმის ფონზე პაციენტებში, რომლებსაც სწრაფად შეუმცირეს ინსულინის დოზა ან მოხსნეს ინსულინი.[157]

ხელმისაწვდომია სხვადასხვა წინასწარ შერეული (ორფაზიანი) ინსულინის ფორმულაცია; ვარიანტებისთვის გაეცანით თქვენს ადგილობრივ წამლის ფორმულაციას.

პირველადი პარამეტრები

ადამიანის ინსულინ იზოფანი (NPH)

ან

ინსულინ დეტემირი

ან

ინსულინ გლარგინი

ან

ადამიანის ინსულინ იზოფანი (NPH)

იყოს

ინსულინ დეტემირი

იყოს

ინსულინ გლარგინი

--და--

ინსულინ ლისპრო

იყოს

ინსულინ ასპარტი

იყოს

ინსულინ გლულიზინი

განიხილე – გლუკაგონის მსგავსი პეპტიდის (GLP-1) რეცეპტორის აგონისტი

Back
მწვავე
|
HbA1C შეთანხმებულ ზღურბლზე მაღალია საწყისი ფარმაკოთერაპიის ან გულ-სისხლძარღვთა რისკის ცვლილებების მიუხედავად: არაორსული
განიხილე – 

გლუკაგონის მსგავსი პეპტიდის (GLP-1) რეცეპტორის აგონისტი

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

​თუ სამმაგი თერაპია მეტფორმინთან და 2 სხვა პერორალურ საშუალებასთან ერთად არ არის ეფექტური, არ არის ატანადი ან უკუნაჩვენებია, NICE გირჩევთ განიხილოთ სამმაგი თერაპია GLP-1 რეცეპტორის აგონისტზე ერთი წამლის გადართვით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ სმი ≥35 კგ/მ² (შესაბამისად კორექტირება შავკანიანი, აზიური და სხვა უმცირესობების ეთნიკური ჯგუფების ადამიანებისთვის) და სპეციფიკური ფსიქოლოგიური ან სხვა სამედიცინო პრობლემები, რომლებიც დაკავშირებულია სიმსუქნესთან; ან პაციენტებში სმი <35 კგ/მ²-ით და ვისთვისაც ინსულინოთერაპიას ექნება მნიშვნელოვანი პროფესიული შედეგები, ან ვისთვისაც წონის დაკლება სასარგებლო იქნება სხვა მნიშვნელოვანი სიმსუქნესთან დაკავშირებული თანმხლები დაავადებების გამოც.[36]

მიუხედავად იმისა, რომ ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევს ბაზალურ-ბოლუსური ინსულინის რეჟიმის გათვალისწინებას იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც არ შეუძლიათ გლიკემიური მიზნების შენარჩუნება მხოლოდ ბაზალურ ინსულინზე, ADA/EASD ასევე აღნიშნავს ალტერნატიულ ვარიანტს ბაზალურ ინსულინზე GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის დამატების სახით.[100] კვლევების მონაცემები ასევე მხარს უჭერს ბაზალური ინსულინის და GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის კომბინაციას HbA1c-ის შესამცირებლად და წონის მომატებისა და ჰიპოგლიკემიის შესამცირებლად, ინსულინის გაძლიერებულ რეჟიმთან შედარებით.[219][220][221] ეს განსაკუთრებით გამოსადეგია სიმსუქნის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც საჭიროებენ ინსულინის მაღალ დოზებს ინსულინრეზისტენტობის გამო, რაც განსაკუთრებით პრობლემურია ინსულინის გამოყენების შედეგად წონის მომატების გვერდითი ეფექტის გამო. GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის შეთავაზება რეკომენდებულია ინსულინთან ერთად მხოლოდ სპეციალისტების რჩევით და მუდმივი მხარდაჭერით მულტიდისციპლინური გუნდისგან, რომელსაც ხელმძღვანელობს კონსულტანტი.[36]

KDIGO აღნიშნავს, რომ თუ საჭიროა გლიკემიის დამატებითი მენეჯმენტი ტიპი 2 დიაბეტის და თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებში მეტფორმინითა და SGLT2 ინჰიბიტორებით პირველი რიგის მკურნალობის შემდეგ, GLP-1 რეცეპტორების აგონისტები ძირითადად უპირატესია.[133]

მიუხედავად იმისა, რომ NICE არ გირჩევთ GLP-1 რეცეპტორების აგონისტებს, როგორც პირველი რიგის მკურნალობას ტიპი 2 დიაბეტისთვის, ADA/EASD რეკომენდაციით, მონოთერაპია GLP-1 რეცეპტორის აგონისტით (მაგ., დულაგლუტიდი, ეგზენატიდი, ლირაგლუტიდი, ლიქსისენატიდი, სემაგლუტიდი) ან SGLT2 ინჰიბიტორებით შეიძლება ჩაითვალოს მეტფორმინის ალტერნატივად, ამ კლასების გულ-სისხლძარღვთა და თირკმელების სარგებელის შესახებ მტკიცებულებების საფუძველზე, რომელიც დამოუკიდებელია მათი გლუკოზის შემცირების ეფექტისგან.[100][142] ESC/EASD ასევე რეკომენდაციას უწევს GLP-1 რეცეპტორების აგონისტების გამოყენებას გულსისხლძარღვთა მოვლენების შესამცირებლად მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომელთაც დადგენილი აქვთ გულსისხლძარღვთა დაავადება ან რისკი მაღალია.[67] იხ. მართვა დამატებითი დეტალებისთვის.

GLP-1 ინჰიბიტორების ყველაზე გავრცელებული გვერდითი ეფექტებია კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მოვლენები, როგორიცაა გულისრევა, ღებინება და დიარეა, მაგრამ ისინი დროთა განმავლობაში მცირდება. ასევე, დიდი ბრიტანეთის მედიკამენტთა მარეგულირებელმა სააგენტომ (MHRA) კლინიცისტები გააფრთხილა დიაბეტური კეტოაციდოზის შემთხვევების შესახებ ინსულინის და GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის რეჟიმის ფონზე პაციენტებში, რომლებსაც სწრაფად შეუმცირეს ინსულინის დოზა ან მოხსნეს ინსულინი.[157] პანკრეატიტი დაფიქსირდა GLP-1 რეცეპტორის აგონისტების კლინიკურ კვლევებში, მაგრამ მიზეზშედეგობრივი კავშირი დადგენილი არ არის.[100] არსებობს წინააღმდეგობრივი მტკიცებულებები იმის შესახებ, ზრდის თუ არა GLP-1 რეცეპტორის აგონისტები ფარისებრი ჯირკვლის პათოლოგიების რისკს. 2022 წლის რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მეტა-ანალიზმა დაასკვნა, რომ GLP-1 რეცეპტორის აგონისტები არ ზრდიან ან ამცირებენ ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს, ჰიპერთირეოზის, ჰიპოთირეოზის, თირეოიდიტის, ფარისებრი ჯირკვლის მასის და ჩიყვის რისკს, თუმცა აღნიშნული იყო, რომ ამ დაავადებების დაბალი ინციდენტობის გამო დამატებითი კვლევებია საჭირო.[208] თუმცა, ფარისებრი ჯირკვლის კიბოთი დაავადებული 2562 პირის შემთხვევა-კონტროლის ანალიზმა აჩვენა, რომ GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის გამოყენება დაკავშირებული იყო ფარისებრი ჯირკვლის ყველა კიბოს და მედულარული ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს გაზრდილ რისკთან, განსაკუთრებით მკურნალობიდან 1-3 წლის შემდეგ.[209] სისტემური მიმოხილვა და ქსელური მეტა-ანალიზი, რომელიც აერთიანებს 84 კვლევას, რომელიც იკვლევდა GLP-1 რეცეპტორის აგონისტებისა და DPP-4 ინჰიბიტორების (ინკრეტინზე დაფუძნებული თერაპია) ეფექტს, აჩვენებს, რომ ისინი არ იყო დაკავშირებული საჭმლის მომნელებელი სისტემის კიბოს მომატებულ რისკთან ტიპი 2 დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[210] ევროპის მედიკამენტების სააგენტო განიხილავს მონაცემებს სუიციდური აზრებისა და თვითდაზიანების ფიქრების შესახებ GLP-1 რეცეპტორების აგონისტების, ლირაგლუტიდისა და სემაგლუტიდის ფონზე, ასეთი შემთხვევების შესახებ შეტყობინებების მიღების შემდეგ.

დამატებითი დეტალებისთვის GLP-1 რეცეპტორების აგონისტების კლინიკური თვისებების შესახებ იხილეთ სპეციფიური ორალური ანტიჰიპერგლიკემიური აგენტების კლინიკური თვისებები - მართვის მიდგომა.

პირველადი პარამეტრები

დილაგლუტიდი: თავდაპირველად, 1.5 მგ კანქვეშ კვირაში ერთხელ მინიმუმ 4 კვირის განმავლობაში, დოზა უნდა კორეგირდეს პაციენტის პასუხის მიხედვით, მაქსიმუმ 4.5 მგ/კვირაში

ან

ექსენატიდი: თავდაპირველად, 5 მიკროგრამი კანქვეშ (დაუყოვნებელი გამოთავისუფლებით) ორჯერ დღეში მინიმუმ 1 თვის განმავლობაში, დოზის კორექტირება საჭიროა პაციენტის პასუხის მიხედვით, მაქსიმუმ 20 მიკროგრამი/დღეში; 2 მგ კანქვეშ (მოდიფიცირებული გამოთავისუფლებით) კვირაში ერთხელ

ან

ირაგლუტიდი: თავდაპირველად 0.6 მგ კანქვეშ დღეში ერთხელ, მინიმუმ 1 კვირის განმავლობაში, დოზის კორექტირება პასუხის მიხედვით, მაქსიმუმ 1.8 მგ/დღეში

ან

ლიქსისენატიდი: თავდაპირველად 10 მიკროგრამი კანქვეშ ერთხელ დღეში 2 კვირის განმავლობაში, დოზა დაარეგულირეთ პაციენტის პასუხის მიხედვით, მაქსიმუმ 20 მიკროგრამი/დღეში

ან

სემაგლუტიდი: თავდაპირველად 0.25 მგ კანქვეშ კვირაში ერთხელ 4 კვირის განმავლობაში, დოზის კორექტირება პასუხის მიხედვით, მაქსიმუმ 1 მგ/კვირაში; თავდაპირველად 3 მგ პერორალურად ერთხელ დღეში 1 თვის განმავლობაში, დოზის კორექტირება პასუხის მიხედვით, მაქსიმუმ 14 მგ/დღეში

მეტი

განიხილე – ბარიატრიული ქირურგია

Back
მწვავე
|
HbA1C შეთანხმებულ ზღურბლზე მაღალია საწყისი ფარმაკოთერაპიის ან გულ-სისხლძარღვთა რისკის ცვლილებების მიუხედავად: არაორსული
განიხილე – 

ბარიატრიული ქირურგია

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

გასტროენტეროლოგიის მსოფლიო ორგანიზაცია და სიმსუქნისა და მეტაბოლური დაავადებების ქირურგიის საერთაშორისო ფედერაციის გაიდლაინები აღნიშნავენ, რომ ბარიატრიული ქირურგია არის ყველაზე ეფექტური გრძელვადიანი მკურნალობა სიმსუქნისა და მასთან დაკავშირებული მრავალი ჯანმრთელობის მდგომარეობისთვის.[28] სლივ გასტრექტომია და Roux-en-Y კუჭის შუნტირება ამჟამად ყველაზე ხშირად შესრულებული ბარიატრიული პროცედურებია მთელ მსოფლიოში.[28] ყოვლისმომცველი სამედიცინო, ფსიქოლოგიური და კვების შეფასება, რომელიც მოიცავს მრავალ დისციპლინურ ჯგუფს, უნდა გაკეთდეს ბარიატრიული ქირურგიის განხილვამდე, რათა დადგინდეს პაციენტის შესაფერისობა და გამოავლინოს ნებისმიერი საკითხი, რომელიც საჭიროებს განხილვას; ასევე საჭიროა უწყვეტი მონიტორინგი, ისევე როგორც თამბაქოს, ალკოჰოლისა და ნარკოტიკების მოხმარების შეწყვეტა.[28]

NICE გაიდლაინები ასევე გირჩევთ შესთავაზოთ ბარიატრიული ქირურგიის დაჩქარებული შეფასება ნებისმიერს, ვისაც აქვს სმი 35 კგ/მ² ან მეტი, ვისაც აქვს ახლადდიაგნოსტირებული ტიპი 2 დიაბეტი (დიაგნოზი ბოლო 10 წლის განმავლობაში), მაგრამ აუცილებელია წონის კლების გუნდის მიერ შეფასებაც.[115] NICE ასევე გირჩევთ განიხილოთ ბარიატრიული ქირურგიის ვარიანტი ნებისმიერი პაციენტისთვის, ვისაც აქვს სხეულის მასის ინდექსი 30-დან 34,9 კგ/მ²-მდე და ბოლო დროს დაწყებული ტიპი 2 დიაბეტი, თუ ისინი ასევე იტარებენ ან ჩაიტარებენ შეფასებას სპეციალისტთა გუნდთან.[115] ასევე, განიხილეთ ბარიატრიული ქირურგიის დაჩქარებული შეფასება სამხრეთ აზიის, ჩინეთის, სხვა აზიის, ახლო აღმოსავლეთის, შავი აფრიკის ან აფრიკულ-კარიბის ოჯახური წარმოშობისთვის, ვისაც აქვს ახლადდიაგნოსტირებული ტიპი 2 დიაბეტი უფრო დაბალი სმი ზღვრის გამოყენებით (შემცირებული 2,5 კგ/ მ²), ვიდრე სხვა პოპულაციებში. ამ ჯგუფებში მაღალია ცენტრალური სიმსუქნისკენ მიდრეკილება და გულსისხლძარღვთა დაავადებების რისკი ადრე იმატებს, სმი უფრო დაბალ დონეებზე.[115]

2022 წლის ADA/EASD კონსენსუსის გაიდლაინი გვირჩევს, რომ ბარიატრიული ქირურგია განიხილებოდეს 2 ტიპის დიაბეტის მქონე მოზრდილთათვის, რომლებიც არიან შესაბამისი ქირურგიული კანდიდატები, და აქვთ: სმი ≥40.0 კგ/მ², არააზიური წარმომავლობით; სმი ≥37,5 კგ/მ², თუ აზიური წარმოშობისაა; ან სმი 35.0-დან 39.9 კგ/მ²-მდე (32.5-დან 37.4 კგ/მ²-მდე აზიური წარმოშობის შემთხვევაში), თუ მათ არ შეუძლიათ წონის გრძელვადიანი კლება და თანმხლები დაავადებების გაუმჯობესება (ჰიპერგლიკემიის ჩათვლით) არაქირურგიული მეთოდებით.[100]

რანდომიზებულმა კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა სარგებელი ბარიატრიული ქირურგიისგან მხოლოდ სამედიცინო თერაპიასთან შედარებით დიაბეტის რემისიის, გლიკემიის კონტროლის, გლუკოზის დამწევი მედიკამენტების საჭიროების, ცხოვრების ხარისხისა და გულ-სისხლძარღვთა რისკ-ფაქტორების მარკერების შემცირების თვალსაზრისით მოკლევადიან პერიოდში (მაგ. 1-3 წელი) ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებში, ასევე ტიპი 2 დიაბეტის შესაძლო პროფილაქტიკის კუთხით.[28][227][228][229][230][231][232]​

კოჰორტულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ კუჭის Roux en Y შუნტირება და ვერტიკალური გასტრექტომიის პროცედურები უზრუნველყოფს დიაბეტის რემისიას, რომელიც გრძელდება საშუალოდ 5 წელიწადს პაციენტების ნახევარზე მეტში და მნიშვნელოვნად ამცირებს სიკვდილობას, ინსულტს, მიოკარდიუმის ინფარქტის და მიკროვასკულარულ გართულებებს მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[233][234][235] რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების სისტემური მიმოხილვისა და მეტა-ანალიზის შედეგად დადგინდა, რომ Roux-en-Y ბაიპასი იწვევდა 2 ტიპის დიაბეტის რემისიის უფრო მაღალ მაჩვენებელს, ვიდრე სლივ გასტრექტომია 1 წლის შემდეგ, მაგრამ რემისიის მაჩვენებლები არ განსხვავდებოდა კვლევებში 2 და 5 წლიანი შემდგომი დაკვირვების პერიოდით.[236]

ვერტიკალურ გასტრექტომიასთან შედარებით, Roux en Y კუჭის შუნტირება იწვევს წონის უფრო დიდ კლებას და სხვა სარგებელს, მაგრამ ტექნიკურად უფრო რთული ოპერაციაა ხელახალი ოპერაციისა და რეჰოსპიტალიზაციის უფრო მაღალი სიხშირით.

ბარიატრიული ქირურგიის სარგებელი განსხვავდება პაციენტების სხვადასხვა ქვეჯგუფში. ობსერვაციულ კვლევებში საშუალო სარგებელი ყველაზე მაღალია იმ ადამიანებში, რომლებსაც უფრო ბოლო პერიოდში დაეწყოთ ტიპი 2 დიაბეტი და იმ ადამიანებში, რომლებიც არ იტარებენ ინსულინოთერაპიას.[237][238] სარგებელი დოკუმენტირებულია ახალგაზრდებში (40-50 წლის ასაკში) და ასევე 65 წელზე უფროსი ასაკის ადამიანებში.[237][238]

ბარიატრიული ქირურგიის პროცედურები, კერძოდ, Roux-en-Y კუჭის შუნტირება, დაკავშირებულია ალკოჰოლთან დაკავშირებულ შემდგომ გართულებებთან.[28][239]​​ მნიშვნელოვანია ამის გათვალისწინება ამ პროცედურებისთვის პაციენტების შერჩევისას და ალკოჰოლთან დაკავშირებული კონსულტაციების გაწევა.[239]

ორსულები

1-ლი რიგის – დაბალი დოზის ასპირინი

Back
მწვავე
|
ორსულები
1-ლი რიგის – 

დაბალი დოზის ასპირინი

ურჩიეთ მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე ორსულებს, მიიღონ ასპირინის დაბალი დოზა ორსულობის მე-12 კვირიდან ბავშვის დაბადებამდე.[97][241]​​​  ეს ქალები პრეეკლამფსიის მაღალი რისკის ქვეშ არიან.[241]

პირველადი პარამეტრები

ასპირინი: 75-150 მგ პერორალურად, დღეში ერთხელ

განიხილე – მეტფორმინი

Back
მწვავე
|
ორსულები
განიხილე – 

მეტფორმინი

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

შაქრიანი დიაბეტის მქონე ქალებს შეიძლება ვურჩიოთ მეტფორმინის გამოყენება (ინსულინით ან მის გარეშე) ორსულობამდე (და ორსულობის დროს), როდესაც სისხლში გლუკოზის კონტროლის გაუმჯობესების სავარაუდო სარგებელი აღემატება შესაძლო ზიანს.[97]

ორსულობამდე და ორსულობის დროს მთლიანად შეწყვიტეთ სისხლში გლუკოზის დამწევი ყველა სხვა პერორალური აგენტის მიღება.[97] მეძუძურ ქალებს შეუძლიათ განაახლონ ან გააგრძელონ მეტფორმინის გამოყენება მშობიარობისთანავე, მაგრამ ძუძუთი კვების დროს უნდა მოერიდონ სისხლში გლუკოზის შემამცირებელ სხვა ორალურ თერაპიას.[97]

კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის გვერდითი ეფექტები ხშირია მეტფორმინის გამოყენებისას.[100] ვიტამინი B12 დონის კლება ან დეფიციტი ხშირი გვერდითი მოვლენაა, განსაკუთრებით მათში, ვინც ღებულობს უფრო მაღალ დოზას ან მკურნალობს ხანგრძლივად და მათში, ვისაც აქვს არსებული რისკფაქტორები.[162] რეკომენდებულია მონიტორინგი რეგულარული ინტერვალებით.[100]

დამატებითი დეტალებისთვის მეტფორმინის კლინიკური თვისებების შესახებ იხილეთ სპეციფიკური ორალური ანტიჰიპერგლიკემიური აგენტების კლინიკური თვისებები - მართვის მიდგომა.

პირველადი პარამეტრები

მეტფორმინი: 500 მგ პერორალურად (დაუყოვნებლივი გამოთავისუფლებით) ერთხელ დღეში მინიმუმ ერთი კვირის განმავლობაში, რასაც მოჰყვება 500 მგ ორჯერ დღეში მინიმუმ ერთი კვირის განმავლობაში, შემდეგ 500 მგ სამჯერ დღეში მუდმივად, მაქსიმუმ 2000 მგ/დღეში

მეტი

განიხილე – ინსულინი

Back
მწვავე
|
ორსულები
განიხილე – 

ინსულინი

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს ნეიტრალური პროტამინი ჰეიჯდორნის ინსულინს, როგორც პირველი რიგის ხანგრძლივი მოქმედების ინსულინს, ორსულობის დროს.[97] განიხილეთ მკურნალობის გაგრძელება ხანგრძლივი მოქმედების ინსულინის ანალოგებით (ინსულინი დეტემირი ან ინსულინის გლარჯინი) დიაბეტის მქონე ქალებისთვის, რომლებმაც შეძლეს სისხლში გლუკოზის ადექვატურად კონტროლი ორსულობამდე მათი გამოყენებით.[97]

სწრაფი მოქმედების ინსულინის ანალოგებზე არსებული მტკიცებულებები (ინსულინი ასპარტი და ინსულინი ლისპრო) არ აჩვენებს არასასურველ გავლენას ორსულობაზე ან ბავშვის ჯანმრთელობაზე.[97]

ურჩიეთ შაქრიანი დიაბეტის მქონე ორსულებს, რომლებიც იღებენ ინსულინს, შეინარჩუნონ კაპილარული პლაზმური გლუკოზის დონე 4 მმოლ/ლ-ის (72 მგ/დლ) ზემოთ.[97]

პრაქტიკაში, ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ორსული ქალების უმრავლესობას დასჭირდება ინსულინი.

პირველადი პარამეტრები

ადამიანის ინსულინ იზოფანი (NPH)

იყოს

ინსულინ დეტემირი

იყოს

ინსულინ გლარგინი

--და--

ინსულინ ლისპრო

იყოს

ინსულინ ასპარტი

პლიუს – ცხოვრების წესის ზომები და მედიკამენტების გადახედვა

Back
მწვავე
|
ორსულები
პლიუს – 

ცხოვრების წესის ზომები და მედიკამენტების გადახედვა

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

ისევე, როგორც 2 ტიპის დიაბეტის მქონე არაორსული ადამიანების შემთხვევაში, (იხ. საწყისი ქრონოლოგია), მიეცით კონკრეტული რჩევები ცხოვრების წესის ცვლილებების შესახებ პაციენტებს, რომლებიც გეგმავენ ორსულობას ან არიან ორსულად.

მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე ქალები ორსულობის დაგეგმვამდე უნდა იყენებდნენ კონტრაცეფციის ეფექტურ მეთოდს.[97] ორსულობამდე ქალები უნდა გამოვიკვლიოთ აგრეთვე რეტინოპათიაზე, ნეფროპათიაზე, ნეიროპათიაზე და შესაძლო გულ-სისხლძარღვთა დაავადებაზე, რაც შესაძლოა გაუარესდეს ან რამაც შესაძლოა გაართულოს ორსულობა.[97]

განუმარტეთ დიაბეტის მქონე ქალებს, რომლებიც გეგმავენ ორსულობას, რომ თუ მათ აქვთ სისხლში გლუკოზის კარგი კონტროლის დონე დაორსულებამდე და მთელი ორსულობის განმავლობაში, ეს შეამცირებს სპონტანური აბორტის, თანდაყოლილი მალფორმაციის, მკვდრადშობადობის და ახალშობილთა სიკვდილის რისკს. ასევე განმარტეთ, რომ რისკები შეიძლება შემცირდეს, მაგრამ არ აღმოიფხვრას.[97]

შეთანხმდით სისხლში გლუკოზის თვითკონტროლის ინდივიდუალურ მიზნებზე ქალებთან, რომლებსაც აქვთ დიაბეტი და გეგმავენ ორსულობას, ჰიპოგლიკემიის რისკის გათვალისწინებით.[97]

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი გვირჩევს, რომ HbA1c უნდა იყოს <48 მმოლ/მოლ (6.5%) ჩასახვამდე, თუ ამის მიღწევა შესაძლებელია ჰიპოგლიკემიის გარეშე.[97] ნებისმიერი შემცირება ამ მიზნისკენ, სავარაუდოდ, შეამცირებს თანდაყოლილი მალფორმაციების რისკს. ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს HbA1c დონის ყოველთვიურ გაზომვას დიაბეტით დაავადებული ქალებისთვის, რომლებიც გეგმავენ ორსულობას.[97] მკაცრად ურჩიეთ შაქრიანი დიაბეტის მქონე ქალებს, რომელთა HbA1c დონე 86 მმოლ/მოლზე (10%) აღემატება, არ დაორსულდნენ, სანამ მათი HbA1c დონე არ დაიწევს, ვინაიდან არსებობს თანმდევი რისკები.[97]

გადახედეთ პაციენტის მედიკამენტურ დანიშნულებას. შეწყვიტეთ ორსულობის დროს უკუნაჩვენები ნებისმიერი წამალი, თუ თქვენი პაციენტი გეგმავს ორსულობას ან ორსულობის დადასტურებისთანავე; გამოიყენეთ ალტერნატიული საშუალებები, რომლებიც შესაფერისია ორსული ქალებისთვის. შაქრიანი დიაბეტის მქონე ქალებს შეიძლება ვურჩიოთ მეტფორმინის გამოყენება (ინსულინით ან მის გარეშე) ორსულობამდე (და ორსულობის დროს), როდესაც სისხლში გლუკოზის კონტროლის გაუმჯობესების სავარაუდო სარგებელი აღემატება შესაძლო ზიანს (იხ. ტექსტი მეტფორმინის შესახებ ორსულებში). შეწყვიტეთ ყველა სხვა სისხლში გლუკოზის დამაქვეითებელი პერორალური აგენტი ორსულობამდე (და მთელი) ორსულობის წინ, SGLT2 ინჰიბიტორების ჩათვლით.[97][150]

შეწყვიტე ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები და ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტები ჩასახვამდე ან ორსულობის დადასტურებისთანავე.[97] შეწყვიტეთ სტატინების გამოყენება ორსულობამდე, ან ორსულობის დადასტურებისთანავე.[97] შაქრიანი დიაბეტის მქონე ქალებს, რომლებიც ძუძუთი კვებავენ, შეუძლიათ განაახლონ ან გააგრძელონ მეტფორმინი მშობიარობისთანავე, მაგრამ უნდა მოერიდონ სისხლში გლუკოზის დამაქვეითებელ სხვა თერაპიას ძუძუთი კვების დროს და თავი აარიდონ გართულებების რისკის მქონე ნებისმიერ მედიკამენტს, რომელიც შეწყდა უსაფრთხოების მიზეზების გამო ორსულობის დაგეგმვისას.[97]

ურჩიეთ ქალებს, რომლებიც გეგმავენ ორსულობას, მიიღონ ფოლიუმის მჟავა (5 მგ/დღეში) გესტაციის მე-12 კვირამდე.[97] ზოგად პოპულაციასთან შედარებით დიაბეტის მქონე ქალები ნერვული მილის დეფექტების მქონე ჩვილების დაბადების უფრო მაღალი რისკის ქვეშ იმყოფებიან.[240]

კვება და ცხოვრების წესი მთავარია ტიპი 2 დიაბეტის მართვაში. შესთავაზეთ სტრუქტურირებული განათლება პაციენტს (და/ან მათი ოჯახის წევრებს ან მომვლელებს) დიაგნოზის პერიოდში, პაციენტის ყოველწლიური მხარდაჭერით და მისი მდგომარეობის განხილვით.[36] შაქრიანი დიაბეტის შესახებ ინფორმაციის უწყვეტი მიწოდება მედდის ან დიეტოლოგის მიერ თვითმართვის გასაუმჯობესებლად ხელს უწყობს თავის მოვლას და ცხოვრების წესის სასარგებლო ცვლილებებს.[36][101][102][103] ეს საჭიროებს ზოგად განათლებას კვებისა და ცხოვრების სტილის სფეროში, ინდივიდუალურ დიეტას და ვარჯიშების გეგმას საწყისი შეფასების და მკურნალობის მიზნების საფუძველზე. ინტერვენციებმა, რომლებიც ხელს უწყობს თვით-მართვას, შესაძლოა ასევე მნიშვნელოვნად შეამციროს დიაბეტთან დაკავშირებული დარღვევები.[104]

ორსულობის დროს ქალებს უნდა უვლიდეს მულტიდისციპლინური გუნდი დიეტოლოგის, მასწავლებელი ექთნის, ენდოკრინოლოგისა და მეანის ჩათვლით.

კლინიკაში პირველი ანტენატალური ვიზიტის შემდეგ (თუ მათ არ ჩაუტარებიათ ბადურის გამოკვლევა ბოლო 3 თვის ფარგლებში) და შემდგომ 28 კვირის თავზე, დადასტურებული შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულ ორსულ ქალებს შესთავაზეთ ბადურის შეფასება ციფრული გამოსახულების საშუალებით, რომელიც გულისხმობს მიდრიაზის ინდუცირებას ტროპიკამიდის გამოყენებით. თუ რომელიმე დიაბეტური რეტინოპათია გამოვლინდა ვიზიტის დროს, ჩაატარეთ ბადურას დამატებითი შეფასება 16-დან 20 კვირის თავზე.[97]

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს სისხლში გლუკოზის შემდეგ სამიზნეებს ორსულ ქალებში, რომლებსაც აქვთ დადასტურებული ტიპი 2 დიაბეტი (თუ ეს მიიღწევა პრობლემური ჰიპოგლიკემიის გამოწვევის გარეშე): უზმოდ <5.3 მმოლ/ლ (<95.4 მგ/დლ); კვებიდან 1 საათის შემდეგ: <7.8 მმოლ/ლ (<140.4 მგ/დლ); კვებიდან 2 საათის შემდეგ: <6.4 მმოლ/ლ (<115.2 მგ/დლ).[97][მტკიცებულების დონე A]

განსაზღვრეთ გლიკოზირებული ჰემოგლობინის (HbA1c) დონე ყველა ორსულ ქალთან, რომლსაც ვიზიტის დროს აღენიშნება დადასტურებული დიაბეტი, რათა განსაზღვროთ რისკი ორსულობის შემთხვევაში. განიხილეთ HbA1c დონის გაზომვა ორსულობის მეორე და მესამე ტრიმესტრში მყოფი დიაბეტის მქონე ქალებისთვის ორსულობის რისკის დონის შესაფასებლად.[97] გლუკოზის კარგი კონტროლი HbA1c-ის ნორმალურთან მაქსიმალურად ახლო დონით, რაც შეიძლება უსაფრთხოდ (იდეალურად HbA1c <48 მმოლ/მოლ [<6.5%)) ჩასახვამდე და ორსულობის დროს უზრუნველყოფს დედისა და ნაყოფის ჯანმრთელობის შედეგების ოპტიმიზაციას.[97]

ორსულებმა ყოველდღიურად უნდა შეამოწმონ სისხლში გლუკოზის დონე უზმოზე, ჭამამდე, ჭამიდან 1 საათის შემდეგ და ძილის წინ.[97] მაჩვენებლები უნდა შემოწმდეს ყოველ რამდენიმე კვირაში ორსულობის დასაწყისში, რათა შეიცვალოს საკვები, კვების დრო, ვარჯიშის სქემა და ინსულინის დოზები ოპტიმალური კონტროლის მისაღწევად. ორსულობის ადრეულ ეტაპზე ინსულინზე მოთხოვნა ზოგადად იზრდება, ხოლო შემდეგ მე-8-16 კვირიდან მცირდება, სანამ კვლავ არ მოიმატებს ორსულობის დარჩენილ პერიოდში.

back arrow

აირჩიეთ პაციენტების ჯგუფი ჩვენი რეკომენდაციების სანახავად

მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულაცია/შეყვანის გზა და დოზირება შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, წამლების ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით. იხილეთ გაფრთხილება

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას