მიდგომა

ენდეთ მითითებებს

ebpracticenet პრიორიტეტი მიანიჭეთ ჩამოთვლილ ადგილობრივ გაიდლაინებს:

Diabetes Mellitus Type 2ავტორი: Domus Medica | SSMGბოლო გამოქვეყნება: 2017Diabète sucré de type 2ავტორი: SSMG | Domus Medicaბოლო გამოქვეყნება: 2017

ტიპი 2 დიაბეტის მართვა მოიცავს მთელ რიგ ქცევით და ფარმაკოლოგიურ ინტერვენციებს გართულებების თავიდან აცილების ან შეფერხების მიზნით და ცხოვრების ხარისხის ოპტიმიზაციისთვის.[100]

მართვა უნდა იყოს ინდივიდუალური, პაციენტის კონკრეტული მოთხოვნებისა და გარემოებების გათვალისწინებით, გლიკემიური სამიზნეების განხილვით და შეთანხმებით. მართვის ცენტრალური ამოსავალი წერტილი დიეტა და ცხოვრების სტილის ცვლილებებია. შესთავაზეთ სტრუქტურირებული განათლება პაციენტს (და/ან მათი ოჯახის წევრებს ან მომვლელებს) დიაგნოზის პერიოდში, პაციენტის ყოველწლიური მხარდაჭერით და მისი მდგომარეობის განხილვით.[36]

  • შაქრიანი დიაბეტის შესახებ ინფორმაციის უწყვეტი მიწოდება მედდის ან დიეტოლოგის მიერ თვითმართვის გასაუმჯობესებლად ხელს უწყობს თავის მოვლას და ცხოვრების წესის სასარგებლო ცვლილებებს.[36][101][102][103]​​

  • ეს საჭიროებს ზოგად განათლებას კვებისა და ცხოვრების სტილის სფეროში, ინდივიდუალურ დიეტას და ვარჯიშების გეგმას საწყისი შეფასების და მკურნალობის მიზნების საფუძველზე.

  • ინტერვენციებმა, რომლებიც ხელს უწყობს თვით-მართვას, შესაძლოა ასევე მნიშვნელოვნად შეამციროს დიაბეტთან დაკავშირებული დარღვევები.[104]

ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ზრდასრულების მოვლა უნდა მოიცავდეს როგორც ყველა ძირითადი გულ-სისხლძარღვთა რისკის ფაქტორების მართვას, ასევე ინდივიდუალურ მიზნებს. გლუკოზის კონტროლის გარდა, ეს მოიცავს მოწევის შეწყვეტას, არტერიული წნევის კონტროლს, ლიპიდების კონტროლს, ანტითრომბოციტების გამოყენების გათვალისწინებას გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისთვის და დიაბეტთან დაკავშირებული თირკმლის დაავადების პროგრესირების შემცირებისკენ მიმართულ ნაბიჯებს.[67][36]​​[105]​​ ანტიჰიპერგლიკემიური საშუალებების გამოყენება საკვანძოა ტიპი 2 დიაბეტის მართვისთვის. მედიკამენტის შერჩევა ეფუძნება ისეთ ფაქტორებს, როგორიცაა პაციენტის კლინიკური გარემოება და არჩევანი; პრეპარატის ეფექტურობა მეტაბოლური პასუხის და, რაც მთავარია, გულ-სისხლძარღვთა და თირკმელების დაცვის თვალსაზრისით; ასევე მისი უსაფრთხოების, ტოლერანტობისა და მონიტორინგის საჭიროებები.[36] გარდა ამისა, განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს მე-2 ტიპის დიაბეტის და თირკმელების ქრონიკული დაავადების მქონე პირებს, მაგალითად აგფ ინჰიბიტორების ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტების და ნატრიუმ-გლუკოზის კოტრანსპორტერ-2 (SGLT2) ინჰიბიტორების გამოყენება პროტეინურიის არსებობისას.[36]

ინდივიდუალური მოვლა

გამოიყენეთ ინდივიდუალური მიდგომა პაციენტის მართვისთვის, რომელიც მორგებულია მის საჭიროებებსა და გარემოებებზე. გაითვალისწინეთ პაციენტის:[36]

  • პირადი პრეფერენციები

  • თანმხლები დაავადებები:

  • პოლიფარმაციის რისკები

  • გრძელვადიანი ინტერვენციებით სარგებლობის შესაძლებლობა

  • შეზღუდული შესაძლებლობები (მაგ., მხედველობის დაქვეითება).

ეს განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მულტიავადობის კონტექსტში.[36]

განიხილეთ და შეათანხმეთ HbA1c ინდივიდუალური სამიზნე პაციენტთან.[36] თქვენი პაციენტისთვის HbA1c-ის ყველაზე შესაფერისი სამიზნის დასადგენად, შეამოწმეთ თქვენი ადგილობრივი პროტოკოლები და საჭიროების შემთხვევაში მიმართეთ სპეციალისტს. განიხილეთ HbA1c-ის სამიზნე დონის ცვლილება ინდივიდუალ შემთხვევაში, თუ ეს შესაფერისია თქვენი პაციენტისთვის, განსაკუთრებით ხანდაზმული ან მოწყვლადი პოპულაციებისთვის (იხ. ქვემოთ).[36] წაახალისეთ პაციენტი, მიაღწიოს მიზანს და შეინარჩუნოს იგი, გარდა იმ შემთხვევისა, როდესაც რაიმე არასასურველი ეფექტი ვლინდება (ჰიპოგლიკემიის ჩათვლით) ან მათი მიზნების მისაღწევად საჭირო ძალისხმევა აუარესებს ცხოვრების ხარისხს.[36]

გამოიყენეთ ყოველი მიმოხილვა პაციენტის საჭიროებებისა და გარემოებების ხელახლა შესაფასებლად და განიხილეთ, შეწყვიტოთ თუ არა რაიმე არაეფექტური მედიკამენტი.[36]

მიზნად დაისახეთ პაციენტის ზოგადი ჯანმრთელობის რუტინული შეფასება, როდესაც მიმოიხილავთ დიაბეტით დაავადებულ ხანდაზმულ ადამიანს.[81][82][83]​​ გამოიყენეთ ვალიდური ინსტრუმენტი (მაგ. მოწყვლადობის ელექტრონული ინდექსი [eFI], როკვუდის ქულა, ან Timed Up and Go) მოწყვლადობაზე კლინიკური ეჭვის დასადასტურებლად.[82][83]​​ მოწყვლად პაციენტებს სჭირდებათ მიზნობრივი პერსონალიზებული მიდგომა; თერაპიის დეესკალაცია ისეთივე მნიშვნელოვანია, როგორც გაძლიერება. კონკრეტულად გაითვალისწინეთ, რომ:[81]

  • გლიკემიური სამიზნეები, რომლებიც რეკომენდებულია კარგი კონტროლისთვის ახალგაზრდებში, ძალიან მჭიდროა სუსტი ხანდაზმული პაციენტებისთვის.[81][82]​ შეამოწმეთ თქვენი ადგილობრივი პროტოკოლები და განიხილეთ სპეციალისტთან კონსულტაცია.

  • სუსტი პაციენტისთვის ყველაზე შესაფერისი წამლის რეჟიმები, წამლის არჩევისა და ოპტიმალური დოზის ჩათვლით, საჭიროებს სიფრთხილით განხილვას.[81] ხანდაზმულ, სუსტი ჯანმრთელობის მქონე პაციენტებში მედიკამენტების დოზირება და ტიტრაცია უნდა იყოს დაბალი და ეტაპობრივად მზარდი.[81] დააბალანსეთ მკურნალობის სავარაუდო სარგებელი მკურნალობის არასასურველი ეფექტების რისკთან.[106]

პრაქტიკაში, თუ სხვაგვარი ჩვენება არ გვაქვს, რომელიც გამოწვეულია კონკრეტული კლინიკური საჭიროებით ან დოზირების რეჟიმით, აიღეთ 3-დან 6 თვემდე ვადა, რათა შეფასდეს გლიკემიური კონტროლის გაუმჯობესებაზე მიმართული ნებისმიერი ჩარევის გავლენა, ფარმაკოლოგიური თუ არაფარმაკოლოგიური ტიპის. გაითვალისწინეთ, რომ ეს ვადა განსხვავდება ინდივიდუალური პაციენტის მიხედვით; გულდასმით განიხილეთ, რამდენად დიდი რისკი შეიძლება იყოს პაციენტის HbA1c-ის მაჩვენებელი და საჭიროების შემთხვევაში უფრო სწრაფად გადადით ინტენსიურ ინტერვენციებზე.

კვება, ფიზიკური დატვირთვა და ძილი

რჩევები კვებასთან მორგებული უნდა იყოს ინდივიდუალური პაციენტის საჭიროებებზე და მოწოდებული ჯანდაცვის პროფესიონალის მიერ, რომელსაც აქვს სპეციალური გამოცდილება და კომპეტენციები ნუტრიციოლოგიაში.[36]

დიაბეტის შესწავლის ევროპული ასოციაციის (EASD) გაიდლაინები დიაბეტის დიეტური მენეჯმენტისთვის აღნიშნავს, რომ მთელი რიგი საკვები და დიეტური რეკომენდაციები შესაფერისია დიაბეტის მართვისთვის.[45] ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი დიდ ბრიტანეთში და EASD რეკომენდაციას უწევენ პაციენტს გაითვალისწინონ ისეთივე ჯანსაღი კვების რჩევები, როგორც ზოგადმა მოსახლეობამ.[36][45] კერძოდ, მნიშვნელოვანია შემდეგი რეკომენდაციები:[36][45]

  • ჩართონ კვების რაციონში მინიმალურად პროცესირებული, ნახშირწყლების მაღალბოჭკოვანი, დაბალი გლიკემიური ინდექსის წყაროები, როგორიცაა ხილი, ბოსტნეული, მარცვლეული და პარკოსნები

  • მიირთვან უცხიმო რძის პროდუქტები და ცხიმიანი თევზი

  • შეზღუდონ ნაჯერი და ტრანს ცხიმოვანი მჟავების შემცველი საკვების მიღება

  • შეამცირონ წითელი და დამუშავებული ხორცის, ნატრიუმის, შაქრით ტკბილი სასმელების და რაფინირებული მარცვლეულის მოხმარება.

მიეცით ინდივიდუალური რეკომენდაციები ნახშირწყლებისა და ალკოჰოლის მიღებისა და კვების რეჟიმის შესახებ.[36] ჰიპოგლიკემიის რისკის შემცირება განსაკუთრებული მიზანი უნდა იყოს იმ პირისთვის, რომელიც იყენებს ინსულინს ან ინსულინის სეკრეტაგოგს.[36]

  • თავისუფალი ან დამატებული შაქრის წილი მთლიანი ენერგიის მოხმარების 10%-ზე ნაკლებს უნდა შეადგენდეს.[45] არა-კვებითი დამატკბობლების გამოყენება შესაძლებელია საკვებსა და სასმელში შაქრის ჩასანაცვლებლად.[45] მიუხედავად იმისა, რომ კვების გეგმაში საქაროზას შემცველი საკვების სხვა ნახშირწყლებით შეზღუდული ჩანაცვლება დასაშვებია, პაციენტს ურჩიეთ თავი აარიდოს ჭარბი ენერგიის მიღებას.[36]

  • დიეტური ბოჭკოების მიღება უნდა იყოს მინიმუმ 35 გ/დღეში, ბოჭკოებით გამდიდრებული საკვები და ბოჭკოვანი დანამატები გათვალისწინებული უნდა იყოს, როდესაც საკმარისი მიღება შეუძლებელია მხოლოდ დიეტით.[45]

  • ურჩიეთ პაციენტს, არ მიიღოს საკვები, რომელიც ბაზარზე იყიდება სპეციალურად დიაბეტის მქონე პაციენტებისთვის.[36]

  • მიმდინარე დავის საკითხია ნახშირწყლების დაბალი რაოდენობის შემცველი კვებითი რაციონის პოტენციური როლი მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[67] მტკიცებულებები მიუთითებს, რომ ასეთი დიეტა შეიძლება იყოს უსაფრთხო და ეფექტური მოკლევადიან პერსპექტივაში წონის და გლიკემიის კონტროლისა და გულ-სისხლძარღვთა რისკის გასაუმჯობესებლად.[107]​ ერთმა მეტაანალიზმა ვერ აღმოაჩინა განსხვავება გლუკოზის შემამცირებელი ეფექტების, წონის ან დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების - ქოლესტერინის კუთხით დაბალი და მაღალი ნახშირწყლების დიეტებს შორის 1 წლის თავზე ან შემდეგ.[108]​ სხვა მეტა-ანალიზმა დაასკვნა, რომ არსებობს ზომიერი და დაბალი ხარისხის მტკიცებულება, რომ ზოგიერთ პაციენტს შეუძლია მიაღწიოს 2 ტიპის დიაბეტის რემისიას 6 თვის განმავლობაში ნახშირწყლების დაბალი დიეტის დაცვით.[109]​ EASD არ გირჩევთ დაბალნახშირწყლოვან, კეტოგენურ დიეტებს.[45]

  • EASD-ის მიერ რეკომენდებულია სხვადასხვა დიეტური შაბლონები, რომლებიც მოიცავს ზემოთ ჩამოთვლილ რამდენიმე ძირითად პრინციპს, მათ შორის ხმელთაშუა ზღვის, ნორდიკული და ვეგეტარიანული/ვეგანური დიეტების ჩათვლით.[45] არსებობს მზარდი მტკიცებულება, რომ ხმელთაშუა ზღვის და ვეგეტარიანული/ვეგანური დიეტა აუმჯობესებს გლიკემიას და სხვა კარდიომეტაბოლურ რისკ-ფაქტორებს ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებში, ნორდიკული დიეტა აუმჯობესებს სხეულის მასის ინდექსს და სხვა კარდიომეტაბოლური რისკ-ფაქტორებს.[45][110][111][112] თუმცა, საჭიროა ზრუნვა მნიშვნელოვანი ნუტრიენტების გრძელვადიანი გამორიცხვის თავიდან ასაცილებლად.

  • არ არის საკმარისი მტკიცებულება მცენარეული დანამატების და მიკროელემენტების რუტინული გამოყენების რეკომენდაციისთვის (მაგ. დარიჩინი, კურკუმინი, ვიტამინი D, ალოე ვერა) შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში გლიკემიის კონტროლის გასაუმჯობესებლად.[34]

დაურთეთ დიეტური რჩევები დიაბეტის მართვის პერსონალიზებულ გეგმას, რომელიც მოიცავს ცხოვრების წესის მოდიფიკაციის სხვა ასპექტებს, მათ შორის ფიზიკური აქტივობის გაზრდას და წონის დაკლებას.[28][113][114][115][116]​

ფიზიკური დატვირთვის კუთხით პაციენტი წაახალისეთ:

  • შეამციროს უმოძრაო ქცევა და იყოს ფიზიკურად უფრო აქტიური[113]

  • ჩართოს აქტივობა ყოველდღიურ ცხოვრებაში (მაგ., სწრაფი სიარული, მებაღეობა, ველოსიპედით სიარული).[113][115] პაციენტს შეუძლია თანდათან გაზარდოს აქტივობის მოცულობა და ინტენსივობა.[113]

  • დღეში 45-60 წუთი ზომიერი ინტენსივობის აქტივობა, განსაკუთრებით თუ არ ამცირებენ კალორაჟის მიღებას, სიმსუქნის თავიდან ასაცილებლად. ურჩიეთ ადამიანებს, რომლებიც ცხოვრობდნენ სიმსუქნით და დაკარგეს წონა, რომ მათ შეიძლება დასჭირდეთ დღეში 60-90 წუთიანი აქტივობა, რათა თავიდან აიცილონ წონის დაბრუნება.[115]

ობსერვაციული კვლევების სისტემატური მიმოხილვისა და მეტა-ანალიზის თანახმად დადგინდა, რომ ფიზიკური აქტივობა, თუნდაც რეკომენდებულ რაოდენობაზე ნაკლები, ასოცირდება დიაბეტით გამოწვეული გართულებების სიხშირის შემცირებასთან.[117]

თუ პაციენტს აქვს ჭარბი წონა:

  • ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევს თავდაპირველად წონის 5-10%-ით შემცირებას.[36] მტკიცებულებები მიუთითებს, რომ ეს არის მინიმალური წონის დაკლება სიმსუქნის მქონე პაციენტებში გლიკემიური კონტროლის, ლიპიდების დონის და არტერიული წნევის გასაუმჯობესებლად.[67]

    • წონის დაკლების მართვის პროგრამებს ჯანსაღი კვებისა და ფიზიკური აქტივობის გეგმით, რაც იწვევს ენერგიის დეფიციტს, აქვთ ტიპი 2 დიაბეტის რემისიის პოტენციალი.[45][49][118][119]​​ EASD რეკომენდაციას უწევს დაბალკალორიული ტოტალური დიეტის პროგრამას (მაგ 3500 კჯ/დღეში [840 კკალ/დღეში] 12-20 კვირის განმავლობაში), მოწოდებული ჯანდაცვის პროფესიონალების მიერ, შესაბამისად მორგებული გლუკოზის დამაქვეითებელი და ანტიჰიპერტენზიული მედიკამენტებით, რათა უზრუნველყოს წონის საკმარისი კლება ტიპი 2 დიაბეტის რემისიის გამოწვევისთვის (სხეულის წონის 10%-დან 15%-მდე ან მეტი).[45]

    • მხარდაჭერილი წონის დაკარგვის მართვის შაქრიანი დიაბეტის რემისიის კლინიკურმა კვლევამ (DiRECT) იმ ადამიანებისთვის, რომლებსაც დიაგნოზირებული ჰქონდათ ტიპი 2 დიაბეტი წინა 6 წლის განმავლობაში და სხეულის მასის ინდექსი (სმი) 27 კგ/მ²-დან 45 კგ/მ²-მდე, დაადგინა, რომ მონაწილეთა თითქმის ნახევარმა მიაღწია რემისიას არადიაბეტურ მდგომარეობამდე და 12 თვის თავზე აღარ დასჭირდა დიაბეტის საწინააღმდეგო მედიკამენტები.[118]​ 2 წლის თავზე, კვლევის მონაწილეთა მესამედზე მეტს ჰქონდა რემისია.[120]

  • დაეხმარეთ პაციენტს მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მკურნალობით წონის დაკლების მისაღწევად და შესანარჩუნებლად. გაწვრთნილი ჯანდაცვის პროფესიონალების დახმარებით, წონის დაკლების დიეტის სხვადასხვა ტიპები და მაკროელემენტების შემადგენლობა შეიძლება გამოიყენოს პაციენტმა, იმ პირობით, რომ ისინი აკმაყოფილებენ სხვა დიეტურ რეკომენდაციებს.[45] ეს მოიცავს ნუტრიციულად სრულფასოვან, დაბალკალორიულ პროდუქტებს, თუმცა EASD-ის მიერ არ არის რეკომენდირებული არც მაღალნახშირწყლოვანი და არც დაბალნახშირწყლოვანი კეტოგენური დიეტა.[45]

    • საპილოტე სქემის წარმატების შემდეგ, ინგლისის ჯანდაცვის ეროვნული სამსახური აფართოებს 3-თვიან პროგრამას ტოტალური დიეტის შემცვლელი სუპებისა და შეიკების მეშვეობით, ბოლო 6 თვის განმავლობაში ტიპი 2 დიაბეტის დიაგნოზის მიმღები ადამიანებისთვის.[121]

განიხილეთ ძილის ჯანმრთელობის სკრინინგი, მათ შორის ძილის დარღვევის სიმპტომები, ძილის დარღვევა დიაბეტის სიმპტომების ან მართვის საჭიროებების გამო და ძილის შესახებ ნერვიულობა.[34]​ განიხილეთ ძილის სპეციალისტთან მიმართვა.[34] სიმსუქნე, დიაბეტი, ჰიპერტენზია, წინაგულების ფიბრილაცია და მამრობითი სქესი ძილის აპნოეს რისკფაქტორებია და არაადეკვატურმა ძილმა შეიძლება გავლენა მოახდინოს გლიკემიის კონტროლზე.[34]

კვლევებმა აჩვენა, რომ ჯანსაღი ცხოვრების წესის დაცვა (მაგ., კარგი კვება, ფიზიკური აქტივობა, არ მოწევა, ზომიერი ალკოჰოლის მიღება და ნორმალური წონა) დაკავშირებულია სიკვდილობის შემცირებულ ფარდობით რისკთან მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[48]

გულსისხლძარღვთა რისკის მართვა

არტერიული წნევა (BP)

გაეცანით ადგილობრივ პროტოკოლებს. გაიდლაინები განსხვავდება ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებისთვის არტერიული წნევის რეკომენდებული სამიზნეების კუთხით.

  • ჰიპერტენზიის პრევალენტობა 60%-ზე მეტია ტიპი 2 დიაბეტის მქონე პირებში.[67]

  • არტერიული წნევის ოპტიმალური კონტროლი ამცირებს როგორც მიკროვასკულური, ასევე მაკროვასკულური გართულებების რისკს.[67]

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევს ნორმალური არტერიული წნევის შენარჩუნებას ცხოვრების სტილის ცვლილებებით ან მედიკამენტებით, შემდგომი სამიზნე მაჩვენებლების მისაღწევად:[80]​

  • 135/85 მმ.ვწყ.სვ.-ზე ქვემოთ 80 წლამდე ასაკის ზრდასრულებისთვის, ამბულატორიული ან სახლის არტერიული წნევის მონიტორინგის საფუძველზე (ან <140/90 მმ.ვწყ.სვ. კლინიკაში გაზომილი არტერიული წნევის შემთხვევაში)

  • 145/85 მმ.ვწყ.სვ.-ზე ქვემოთ 80 წელს გადაცილებული ზრდასრულებისთვის, ამბულატორიული ან სახლის არტერიული წნევის მონიტორინგის საფუძველზე (ან <150/90 მმ.ვწყ.სვ. კლინიკაში გაზომილი არტერიული წნევის შემთხვევაში)

მიუხედავად იმისა, რომ NICE რეკომენდაციას უწევს კლინიკური განსჯის გამოყენებას კლინიკური მოწყვლადობის ან მრავალი ავადობის მქონე პაციენტებისთვის, მათმა გაიდლაინების კომიტეტმა დაასკვნა, რომ არ არსებობდა არანაირი მტკიცებულება, რომელიც მიუთითებს, რომ არტერიული წნევის სამიზნეები უნდა განსხვავდებოდეს ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებში; ამიტომ, ეს რეკომენდაციები წნების სამიზნეებისთვის ეხება ყველას.[80]ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევს არტერიული წნევის იმავე სამიზნეებს გულსისხლძარღვთა დაავადებების მქონე და არმქონე პირებში.[80] ინსტიტუტი ასევე ხაზს უსვამს არტერიული წნევის გაზომვის აუცილებლობას როგორც მდგომარე, ასევე მჯდომარე პოზიციაში მეორე ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში. ექსპერტული მოსაზრების თანახმად, პაციენტთა ამ ჯგუფში პოსტურული ჰიპოტენზიის რისკი უფრო მაღალია.[80]

ევროპის კარდიოლოგთა საზოგადოება (ESC)/დიაბეტის ევროპული ასოციაცია (EASD) რეკომენდაციას იძლევა:[67]

  • სამიზნე სისტოლური არტერიული წნევა (SBP) დიაბეტის მქონე ადამიანებში 65 წლამდე უნდა იყოს 130 მმ.ვწყ.სვ. და <130 მმ.ვწყ.სვ., თუ შესაძლებელია (მაგრამ არანაკლებ 120 მმ.ვწყ.სვ.)

  • დიაბეტის მქონე ხანდაზმულებში (65 წელზე მეტი ასაკის): სისტოლური წნევა 130-დან 139 მმ.ვწყ.სვ.-მდე დიაპაზონში; დიასტოლური წნევა (DBP) სამიზნე <80 მმ.ვწყ.სვ. (მაგრამ არანაკლებ 70 მმ.ვწყ.სვ).

არტერიული წნევის სპეციფიკური მიზნის მიუხედავად, არტერიული წნევის კონტროლის მისაღწევად შეიძლება საჭირო გახდეს ცხოვრების წესის შეცვლა და ანტიჰიპერტენზიული მედიკამენტების მიღება. ნატრიუმის შემცირებული მიღება (<100 მმოლ/დღეში) და ხილის, ბოსტნეულის და უცხიმო რძის პროდუქტების მეტად მიღება აუმჯობესებს არტერიულ წნევას.[67]

დიდ ბრიტანეთში ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევს ეტაპობრივ მიდგომას ჰიპერტენზიის ფარმაკოლოგიური მკურნალობის მიზნით თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პირებში და არმქონე პირებში, როცა ACR ≤30 მგ/მმოლ (ACR კატეგორიები A1 და A2).[80][84]​​​ რეკომენდაციებისთვის ჰიპერტენზიული აგენტის არჩევის შესახებ თირკმლის ქრონიკული დაავადების ფონზე, როცა ACR >30 მგ/მმოლ (ACR კატეგორია A3 ან ზემოთ), იხილეთ ქვემოთ მოცემული სპეციფიკური ფარმაკოთერაპიული მოსაზრებები თირკმლის ქრონიკული დააავდების მქონე პაციენტებისთვის.

პირველი ნაბიჯი[80]

პირველადი მკურნალობისთვის მიეცით:

  • ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის (ACE) ინჰიბიტორები ან ანგიოტენზინ II რეცეპტორის ანტაგონისტები

    • თუ ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორი არ არის კარგად მიღებული, გამოიყენეთ ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტი

    • ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები და ანგიოტენზინ II რეცეპტორის ანტაგონისტები კომბინაციაში არ გამოიყენოთ

    • ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტი უპირატესია ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორთან შედარებით, თუ პაციენტი არის აფრიკულ-კარიბის ზღვის ეთნიკური ჯგუფის წარმომადგენელი.

მეორე ნაბიჯი[80]

თუ ჰიპერტენზია რჩება უკონტროლო პირველი რიგის თერაპიის მიუხედავად:

  • განიხილეთ და მხარი დაუჭირეთ ანტიჰიპერტენზიული მედიკამენტების სრულად მიღებას

  • გადადით ორმაგ თერაპიაზე: პირველი რიგის თერაპიასთან ერთად შეთავაზეთ რომელიმე:

    • კალციუმის არხის ბლოკერი, ან

    • თიაზიდის მსგავსი შარდმდენი

მესამე ნაბიჯი[80]

მკურნალობის შემდეგი ეტაპის განხილვამდე, განიხილეთ მკურნალობაზე დამყოლობა და გადახედეთ მედიკამენტებს, რათა დარწმუნდეთ, რომ ისინი მიიღება ოპტიმალური ტოლერანტული დოზებით.

თუ პაციენტის არტერიული წნევა რჩება უკონტროლო ორმაგი თერაპიის მიუხედავად, შესთავაზეთ სამმაგი თერაპიის კომბინაცია:

  • ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის (ACE) ინჰიბიტორები ან ანგიოტენზინ II რეცეპტორის ანტაგონისტები, და

  • კალციუმის არხის ბლოკერი, და

  • თიაზიდის მსგავსი შარდმდენი

მეოთხე ნაბიჯი?[80]

თუ არტერიული წნევა არ არის კონტროლირებადი სამმაგი თერაპიის და ოპტიმალური ატანადი დოზების მიუხედავად მე-3 საფეხურზე, ჩათვალეთ, რომ პაციენტს აქვს რეზისტენტული ჰიპერტენზია. შემდგომი მკურნალობის განხილვამდე, დაადასტურეთ კლინიკაში არტერიული წნევის მომატებული გაზომვები ამბულატორიული ან სახლის არტერიული წნევის ჩანაწერების გამოყენებით, შეაფასეთ პოსტურალური ჰიპოტენზია და განიხილეთ მედიკამენტების რეჟიმის დაცვის ხარისხი. დადასტურებული რეზისტენტული ჰიპერტენზიის მქონე ადამიანებისთვის განიხილეთ მეოთხე ანტიჰიპერტენზიული პრეპარატის დამატება ან მიმართეთ ეს პაციენტები ჰიპერტენზიის სპეციალისტთან.

გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების მქონე ადამიანებისთვის, მიჰყევით დაავადების სპეციფიკურ მითითებებს NICE გაიდლაინში, მათი მდგომარეობის მიხედვით.[80] თუ მათი არტერიული წნევა რჩება უკონტროლო, შესთავაზეთ ანტიჰიპერტენზიული მედიკამენტებით მკურნალობა ზემოთ აღწერილი ეტაპობრივი თერაპიის შესაბამისად.[80]

ESC/EASD გაიდლაინი ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტის (NICE) მსგავს მიდგომას იყენებს, მაგრამ ხაზს უსვამს დამატებით საკვანძო მესიჯებს:[67]

  • არსებობს ძლიერი მტკიცებულება ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორის ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტის გამოყენების მხარდასაჭერად, განსაკუთრებით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მიკროალბუმინურია, პროტეინურია ან მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფია. ამ პრეპარატებს აქვთ რენოპროტექტორული თვისებები, რომლებიც სცილდება მათ ანტიჰიპერტენზიულ ეფექტს.

  • ორმაგი თერაპია რეკომენდებულია როგორც პირველი რიგის მკურნალობა, რადგან პაციენტების უმეტესობა ვერ მიაღწევს არტერიული წნევის კონტროლს ერთი ანტიჰიპერტენზიული მედიკამენტებით.

  • ბეტა-ბლოკერების რუტინული გამოყენება არ არის რეკომენდებული მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში.

    • პრაქტიკაში, ბეტა-ბლოკერები შეიძლება განიხილებოდეს თუ არსებობს სხვა დამაჯერებელი ჩვენებები (მაგ., კორონარული არტერიის დაავადება, წინაგულების ფიბრილაცია, გულის სისტოლური უკმარისობა).

მოზრდილებში ჰიპერტენზიის დიაგნოსტიკისა და მართვის პროცესში უფრო და უფრო მეტადაა ჩართული სახლის პირობებში წნევის კონტროლის როლი, განსაკუთრებით დიაბეტის მქონე პირებში.[80][122]

ლიპიდები

გაეცანით ადგილობრივ პროტოკოლებს. გაიდლაინები გვირჩევენ განსხვავებულ მიდგომებს ლიპიდების მოდიფიკაციის თერაპიის მიმართ.

NICE გირჩევთ გამოიყენოთ:

  • ვალიდირებულ რისკის შეფასების ინსტრუმენტს, როგორიცაა QRISK3 გულ-სისხლძარღვთა დაავადების (CVD) რისკის შესაფასებლად მომდევნო 10 წლის განმავლობაში, 25-დან 84 წლამდე ასაკის ადამიანებში ტიპი 2 დიაბეტით.[123]​ QRISK®3 calculator Opens in new window

    • ტიპი 2 დიაბეტის შესახებ გაიდლაინში (ბოლოს განახლდა 2022 წელს), NICE რეკომენდაციას უწევს QRISK2-ის გამოყენებას გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების რისკის შესაფასებლად ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ზრდასრულებში.[36] თუმცა, NICE-ის 2023 გაიდლაინი გულსისხლძარღვთა დაავადებების შესახებ გირჩევთ გამოიყენოთ QRISK3.[123] NICE აღნიშნავს, რომ შესაძლოა საჭირო გახდეს QRISK2-ის გამოყენება, სანამ ელექტრონული კლინიკური სისტემები განახლდება QRISK3-ით.[123] ადგილობრივი ხელმისაწვდომობიდან გამომდინარე, QRISK2 ან QRISK3 არის შესაფერისი ინსტრუმენტი გულსისხლძარღვთა რისკის შესაფასებლად ტიპი 2 დიაბეტის მქონე მოზრდილებში.

  • მაღალი ინტენსივობის სტატინებით მკურნალობა გულსისხლძარღვთა დაავადების პირველადი პროფილაქტიკისთვის მე2 ტიპის დიაბეტის მქონე (და არმქონე) ადამიანებისთვის, რომლებსაც აქვთ ≥10% 10-წლიანი რისკი (შეფასებული QRISK3-ის გამოყენებით).[123]​​ NICE აღნიშნავს, რომ არ უნდა გამოირიცხოს მაღალი ინტენსივობის სტატინებით მკურნალობა მხოლოდ იმიტომ, რომ პაციენტის 10 წლიანი რისკის ქულა 10%-ზე ნაკლებია, თუ პაციენტს სურს, მიიღოს სტატინი ან არსებობს მოსაზრება, რომ რისკი არასაკმარისადაა შეფასებული.[123]

    • ლიპიდების მოდიფიკაციის თერაპიის დაწყებამდე გულსისხლძარღვთა დაავადების პირველადი პროფილაქტიკისთვის, აიღეთ მინიმუმ ერთი ნიმუში სრული ლიპიდური პროფილის შესაფასებლად. ეს უნდა მოიცავდეს ჯამური ქოლესტეროლის, მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინების (HDL)-ქოლესტეროლის, არა-HDL-ქოლესტეროლის და ტრიგლიცერიდების კონცენტრაციის გაზომვას. არ არის საჭირო ნიმუშის აღება უზმოდ.[123]

    • სპეციალისტთან პაციენტი გაგზავნეთ როცა ჯამური ქოლესტეროლი არის > 9.0 მმოლ/ლ (347.5 მგ/დლ) ან არა-HDL ქოლესტეროლი არის > 7.5 მმოლ/ლ (289.6 მგ/დლ) იმისდა მიუხედავად, აქვს თუ არა პაციენტის პირველი რიგის ნათესავს ადრეული კორონარული დაავადება.[123]

  • მაღალი ინტენსივობის სტატინის უფრო მაღალი დოზა რეკომენდებულია მეორადი პრევენციისთვის, თუ პაციენტს აქვს გულსისხლძარღვთა დაავადების რისკი (იმ პირობით, რომ მათ აქვთ თირკმელების ნორმალური ფუნქცია).[123]

მონაცემებმა აჩვენა სტატინების ეფექტურობა გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების პრევენციასა და გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილობის შემცირებაში დიაბეტის მქონე პაციენტებში, სქესობრივი განსხვავებების გარეშე; მათი გამოყენება დაკავშირებულია გვერდითი მოვლენების ნაკლებ რაოდენობასთან.[67]

მონიტორინგის კუთხით, ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) გირჩევთ შემდეგს.[123]

  • გაზომეთ ჯამური ქოლესტეროლი, HDL-ქოლესტეროლი და არა-HDL ქოლესტეროლი ყველა ადამიანში, რომლებმაც დაიწყეს მაღალი ინტენსივობის სტატინებით მკურნალობა მკურნალობის 3 თვის შემდეგ და მიზნად ისახავს არა-HDL-ქოლესტეროლის 40%-ზე მეტ შემცირებას. თუ არა-HDL ქოლესტეროლის 40%-ზე მეტი შემცირება არ არის მიღწეული, რეკომენდებულია შემდეგი:

    • განიხილეთ მკურნალობაზე დამყოლობა და დოზირების დრო

    • დიეტისა და ცხოვრების წესის ზომების დაცვის ოპტიმიზაცია

    • განიხილეთ სტატინის დოზის გაზრდა, თუ რისკი მაღალია თანმხლები დაავადებების, რისკის ქულის ან კლინიკური განსჯის საფუძველზე.

  • მედიკამენტები ყოველწლიურად უნდა მიმოიხილოთ. გამოიყენეთ ეს მიმოხილვები, რათა განიხილოთ მედიკამენტებზე დამყოლობა და ცხოვრების წესის ცვლილებების დაცვა გულსისხლძარღვთა რისკის შესამცირებლად. განიხილეთ ყოველწლიურად უზმოზე სისხლის ტესტი არა-HDL-ქოლესტეროლზე, რათა მიიღოთ შესაბამისი გადაწყვეტილებები.

  • არ შეწყვიტოთ სტატინები სისხლში გლუკოზის დონის ან HbA1c მომატების გამო.

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს სპეციალისტთან კონსულტაციას მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტების (რომელთაც აქვთ აუტანლობა სამი განსხვავებული სტატინის მიმართ) მკურნალობის შესაფერისი ვარიანტების შესახებ.[123]

ევროპის კარდიოლოგიის საზოგადოება/ევროპის დიაბეტის კვლევის ასოციაციის გაიდლაინები დიაბეტის მქონე პაციენტებში ჰყოფს გულ-სისხლძარღვთა რისკის კატეგორეიბს:[67]

  • ძალიან მაღალი რისკი

    • პაციენტი, რომელსაც აღნიშნება დიაბეტი და ჩამოთვლილთაგან ერთი ან მეტი:

      • ჩამოყალიბებული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება

      • სხვა სამიზნე ორგანოს დაზიანება

      • სამი ან მეტი ძირითადი რისკფაქტორი (ასაკი, ჰიპერტენზია, დისლიპიდემია, მოწევა, სიმსუქნე)

  • მაღალი რისკი

    • ≥ 10წლის ხანგრძლივობის დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომელთაც არ აღენიშნებათ სამიზნე ორგანოს დაზიანება პლიუს ნებისმიერი დამატებითი რისკფაქტორი

  • საშუალო რისკი

    • <50 წლის ასაკის მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტები, როდესაც დიაბეტის ხანგრძლივობა არის <10 წელი და სხვა რისკფაქტორები არ არსებობს.

ამ კატეგორიებზე დაყრდნობით, ევროპის კარდიოლოგიის საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს შემდეგ სამიზნეებს მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებისთვის, რომელთაც აღენიშნებათ:[67]

  • გულ-სისხლძარღვთა ზომიერი რისკი: დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი-ქოლესტერინის სამიზნე <2,6 მმოლ/ლ (<100 მგ/დლ)

  • გულ-სისხლძარღვთა მაღალი რისკი: დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი-ქოლესტერინის სამიზნე <1,8 მმოლ/ლ (<70 მგ/დლ) და დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის-ქოლესტერინის შემცირება მინიმუმ 50%-ით; არა-მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი-ქოლესტერინის სამიზნის მეორადი მიზანი <2,6 მმოლ/ლ (<100 მგ/დლ)

  • გულ-სისხლძარღვთა ძალიან მაღალი რისკი: დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი-ქოლესტერინის სამიზნე <1,4 მმოლ/ლ (<55 მგ/დლ) და დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი-ქოლესტერინის შემცირება მინიმუმ 50%-ით; არა-მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის-ქოლესტერინის სამიზნე მეორადი მიზანი <2.2 მმოლ/ლ (<85 მგ/დლ).

ევროპის კარდიოლოგიის საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს სტატინებს, როგორც პირველი რიგის ლიპიდების შემამცირებელ მკურნალობას დიაბეტის და მაღალი დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის ქოლესტერინის მქონე პაციენტებში.[67] ცალკეული პაციენტის გულ-სისხლძარღვთა რისკის პროფილი (ძალიან მაღალი, მაღალი, ზომიერი) და შესაბამისი დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი-ქოლესტერინის (ან არა-მაღალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი-ქოლესტერინის) სამიზნე დონეები უნდა იყოს გამოყენებული სტატინების დანიშვნის დასადგენად.[67] თუ რეკომენდებული სამიზნე დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინის-ქოლესტერინი არ არის მიღწეული, განიხილეთ ლიპიდების შემამცირებელი თერაპიის გააქტიურება ინდივიდუალურად.[67]

შაქრიანი დიაბეტის მქონე ზოგიერთ პაციენტში და გულის დადასტურებული კორონარული დაავადების მქონე პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მუდმივად მომატებული დაბალი სიმკვრივის ლიპოპროტეინი, მიუხედავად მაქსიმალურად ატანადი სტატინების თერაპიისა:

  • ეზეტიმიბის ან პროპროტეინ კონვერტაზას სუბტილიზინის/კექსინის ტიპის 9 (PCSK9) ინჰიბიტორის დამატებამ (მაგ., ალიროკუმაბი, ევოლოკუმაბი) შეიძლება გამოიწვიოს კლინიკური სარგებელი.[67][124][125][126][127] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window​​​​

მოწევისთვის თავის დანებება

თუ პაციენტი ეწევა, მიეცით რჩევა მოწევის შეწყვეტის შესახებ და ინფორმაცია მოწევის შეწყვეტის სერვისებზე წვდომის შესახებ.[36]​​[128]​​

ანტითრომბოციტული თერაპია

მე-2 ტიპის დიაბეტის და კარდიოვასკულური დაავადების მქონე ადამიანებს დასჭირდებათ ანტიაგრეგანტებით თერაპია მეორადი პრევენციისთვის. ეს, როგორც წესი, იქნება ასპირინის დაბალი დოზის ან კლოპიდოგრელის სახით.[67]​​ აღმოჩნდა, რომ ანტიაგრეგანტული თერაპია ამცირებს ინსულტის, მიკარდიუმის ინფარქტის ან სისხლძარღვთა მიზეზით სიკვდილის რისკს.[129]

ანტიაგრეგანტების როლი გულ-სისხლძარღვთა დაავადების პირველად პრევენციაში გაურკვეველია და გაიდლაინები განსხვავდება მათი რეკომენდაციების შესახებ.[67] გაეცანით ადგილობრივ პროტოკოლებს.

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი არ უწევს რეკომენდაციას ანტიაგრეგანტების რუტინულ თერაპიას (ასპირინით ან კლოპიდოგრელით) მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე ზრდასრულებში, რომელთაც არ აღენიშნებათ გულ-სისხლძარღვთა დაავადება.[36][123]​​​​ ამის მიზეზი გახლავთ შემდეგი, რომ მნიშვნელოვანი სისხლდენის გაზრდილი რისკი პირველადი პრევენციის პოტენციურ სარგებელს, სავრაუდოდ, აღემატება.[130]​​ TASCEND-ის კვლევამ შეადარა დაბალი დოზების ასპირინი და პლაცებოს 15480 მოზრდილში, რომელსაც აღენიშნებოდა დიაბეტი, მაგრამ არა აშკარა გულ-სისხლძარღვთა დაავადება. მან დაადგინა, რომ ასპირინის გამოყენების სარგებელი სერიოზული სისხლძარღვოვანი მოვლენების პრევენციაში დიდწილად იყო დაბალანსებული ძირითადი სისხლდენის მოვლენების გაზრდილი რისკით საშუალოდ 7.4 წლის შემდგომი დაკვირვების ფარგლებში.[131]

თუმცა, ESC/EASD გაიდლაინი რეკომენდაციას უწევს ასპირინის დაბალი დოზების გამოყენებას გულსისხლძარღვთა დაავადების პირველადი პროფილაქტიკისთვის შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ დაავადების მაღალი/ძალიან მაღალი რისკი, იმ პირობით, რომ არ არსებობს მკაფიო უკუჩვენებები.[67]

ევროპის კარდიოლოგიის საზოგადოება/ევროპის დიაბეტის კვლევის ასოციაცია რეკომენდაციას უწევს პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორის თანადრული გამოყენების განხილვას პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ასპირინს დაბალი დოზით, რათა შემცირდეს სისხლდენის რისკი, რომელიც ხაზგასმულია ASCEND-ის კვლევაში (როდესაც პაციენტების სამი მეოთხედი არ იღებდა პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორს).[67]

ESC/EASD არ გირჩევთ ასპირინს პირველადი პროფილაქტიკისთვის გულსისხლძარღვთა დაავადების მსუბუქი/საშუალო რისკის მქონე პაციენტებში.[67]

სპეციფიკური ფარმაკოთერაპიული მოსაზრებები თირკმლის ქრონიკული დაავაედების მქონე პაციენტებისთვის

თუ თქვენს პაციენტს ტიპი 2 დიაბეტით აქვს თირკმელების ქრონიკული დაავადება (CKD) ან განუვითარდა ეს მდგომარეობა დიაგნოსტირების შემდგომ ნებისმიერ ეტაპზე, NICE გირჩევთ:

  • გამოიყენეთ ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტი ან აგფ ინჰიბიტორი (ტიტრირებული უმაღლეს ლიცენზირებულ დოზამდე) თუ ალბუმინი-კრეატინინის თანაფარდობა (ACR) არის 3 მგ/მმოლ ან მეტი (ანუ კლინიკურად მნიშვნელოვანი პროტეინურია).[36][84]​​​

  • მიეცით SGLT2 ინჰიბიტორი (ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტის ან აგფ ინჰიბიტორის გარდა), თუ პაციენტი უკვე ღებულობს ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტს ან აგფ ინჰიბიტორს (ტიტრირებული უმაღლეს ლიცენზირებულ დოზამდე) და:[36][მტკიცებულების დონე A]

    • ACR არის 30 მგ/მმოლზე მეტი და

    • პაციენტი აკმაყოფილებს მედიკამენტის ავტორიზაციის კრიტერიუმებს (მათ შორის, გორგლოვანი ფილტრაციის შეფასების შესაბამისი ზღურბლები)

  • განიხილეთ SGLT2 ინჰიბიტორი (ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტის ან აგფ ინჰიბიტორის გარდა), თუ პაციენტი უკვე ღებულობს ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტს ან აგფ ინჰიბიტორს (ტიტრირებული უმაღლეს ლიცენზირებულ დოზამდე) და:[36][მტკიცებულების დონე A]

    • ACR არის 3-დან 30 მგ/მმოლ-მდე და

    • პაციენტი აკმაყოფილებს მედიკამენტის ავტორიზაციის კრიტერიუმებს (მათ შორის, გორგლოვანი ფილტრაციის შეფასების შესაბამისი ზღურბლები).

თუ პაციენტს აქვს მე-3 ან მე-4 სტადიის თირკმლის ქრონიკული დაავადება (ანუ eGFR <60 მლ/წთ/1.73 მ²) და ტიპი 2 დიაბეტი ალბუმინურიით, განიხილეთ ფინერენონი (არასტეროიდული მინერალოკორტიკოიდული რეცეპტორების ანტაგონისტი), თუ:[132]

  • იგი გამოიყენება, როგორც ოპტიმიზებული სტანდარტული მკურნალობის დანამატი (რომელიც უნდა მოიცავდეს, გარდა უკუჩვენებებისა, აგფ ინჰიბიტორების ან ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტების და SGLT2 ინჰიბიტორების უმაღლეს ლიცენზირებულ დოზებს) და

  • პაციენტს აქვს eGFR ≥25 მლ/წთ/1.73 მ².

თუ პაციენტს აქვს თირკმლის ქრონიკული დაავადება და საჭიროებს ანტიჰიპერტენზიულ საშუალებას:

  • მიჰყევით გულ-სისხლძარღვთა რისკის მენეჯმენტში მოცემულ რეკომენდაციებს, რომლებიც ასევე ეხება თირკმლის ქრონიკული დაავადების არმქონე პირებს, თუ პაციენტს აქვს ACR ≤30 მგ/მმოლ (ACR კატეგორიები A1 და A2).[84]

  • გამოიყენეთ ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტი ან აგფ ინჰიბიტორი (ტიტრირებული უმაღლეს ლიცენზირებულ, ატანად დოზამდე), თუ პაციენტს აქვს ACR >30 მგ/მმოლ (ACR კატეგორია A3 ან მეტი).[84]

შეძლებისდაგვარად, ჰიპერტენზიის მკურნალობა თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებში უნდა მიმდინარეობდეს მედიკამენტებით, რომლებიც დღეში ერთხელ მიიღება.[80]

ეს პრეპარატები უნდა დაემატოს ოპტიმიზებულ სტანდარტულ მკურნალობას (იხ. ანტიჰიპერგლიკემიური ფარმაკოთერაპიის ნაწილი).

SGLT2 ინჰიბიტორები არ არის შესაფერისი ყველასთვის და უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ მათი მარკეტინგული ავტორიზაციის ფარგლებში; ზოგიერთი SGLT2 ინჰიბიტორი არ არის ლიცენზირებული ამ ჩვენებისთვის ზოგიერთ რეგიონში, მათ შორის დიდ ბრიტანეთში.[36]

NICE-ის ეს რეკომენდაციები ეფუძნება რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მტკიცებულებებს, რომლებმაც აჩვენეს, რომ:

  • SGLT2 ინჰიბიტორები ამცირებენ თირკმლის ქრონიკული დაავადების პროგრესირების, სიკვდილობის და გულ-სისხლძარღვთა მოვლენების რისკს ტიპი 2 დიაბეტის და თირკმლის დაავადების მქონე მოზრდილებში.[36][მტკიცებულების დონე A]

  • ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტები ამცირებენ თირკმლის დაავადების ბოლო სტადიის და გულის უკმარისობის განვითარების რისკს.[84]

  • არ არსებობს მკაფიო განსხვავება აგფ ინჰიბიტორებსა და ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტებს შორის რიგი შედეგების კუთხით, მათ შორის თირკმელების ბოლო სტადიის დაავადების, ყველა მიზეზით სიკვდილობის, გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილობის და ჰოსპიტალიზაციის კუთხით.[84]

ფარმაკოთერაპიული რეკომენდაციები ტიპი 2 დიაბეტის და თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც მოწოდებულია Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2022 გაიდლაინში დიდწილად შეესაბამება NICE-ს გაიდლაინებს, რომლებიც ზემოთ არის აღწერილი.[133] ასევე განსახილველია არასტეროიდული მინერალოკორტიკოიდული რეცეპტორების ანტაგონისტები, რომელთაც აქვთ დადასტურებული თირკმელების ან გულ-სისხლძარღვთა სარგებელი, დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომელთაც eGFR აქვთ ≥25 მლ/წთ/1.73 მ², შრატში კალიუმის ნორმალური კონცენტრაცია და კლინიკურად მნიშვნელოვანი პროტეინურია, მიუხედავად ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტის ან აგფ ინჰიბიტორის მაქსიმალური ატანადი დოზისა.[133]

სისხლში გლუკოზის დონის სამიზნეები და თვითკონტროლი

HbA1c მიზნები ინდივიდუალური უნდა იყოს მართვის ყველა ეტაპზე; დარწმუნდით, რომ პაციენტი უნდა მონაწილეობდეს ნებისმიერი გადაწყვეტილების მიღებაში მათი ინდივიდუალური გლიკემიური სამიზნეების შესახებ.[36][134][135]​​​​​​

  • ინდივიდუალური HbA1c სამიზნე მაჩვენებელი აუმჯობესებს სიცოცხლის ხარისხს უფრო მეტად, ვიდრე ცალსახა მჭიდრო კონტროლი.[135]

დიდ ბრიტანეთში ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი გირჩევთ:[36]

  • თუ პაციენტი მართავს მე-2 ტიპის დიაბეტს ცხოვრების წესით და კვებით, ან ცხოვრების წესით, კვებით და ერთ წამალთან კომბინაციით, რომელიც არ არის დაკავშირებული ჰიპოგლიკემიასთან, დაეხმარეთ მას HbA1c-ის 48 მმოლ/მოლ (6.5%) დონის მისაღწევად.

  • თუ პაციენტი ღებულობს ჰიპოგლიკემიასთან ასოცირებულ პრეპარატს, დაეხმარეთ მას HbA1c დონის 53 მმოლ/მოლ (7.0%) მიზნის მისაღწევად.

განვიხილოთ HbA1c ოდნავ უფრო მაღალი დონე კონკრეტული შემთხვევის მიხედვით:[36]

  • ხანდაზმული ან სუსტი ჯანმრთელობის პაციენტები

  • პაციენტები, რომლებიც ნაკლებად სავარაუდოა, რომ მიაღწევენ რისკის შემცირების გრძელვადიან სარგებელს (მაგ., სიცოცხლის შემცირებული ხანგრძლივობის მქონე პირები)

  • პაციენტები, რომლებისთვისაც სისხლში გლუკოზის მკაცრი კონტროლი ზრდის ჰიპოგლიკემიის შედეგების მაღალ რისკს, მათ შორის: ადამიანები, რომლებსაც ემუქრებათ დაცემის რისკი; ადამიანები, რომლებსაც აქვთ ჰიპოგლიკემიით გამოწვეული ცნობიერების დაქვეითება; ისინი, ვინც მართავენ სხვადასხვა დანადგარებს ან საავტომობილო საშუალებებს პროფესიულ საქმიანობაში

  • პაციენტები, რომლებისთვისაც ინტენსიური მართვა არ არის მიზანშეწონილი (მაგ., მნიშვნელოვანი თანმხლები დაავადებების მქონე ადამიანები).

გაითვალისწინეთ, რომ სუსტი ჯანმრთელობის მქონე პაციენტისთვის ყველაზე შესაფერისი წამლის რეჟიმები, წამლის არჩევისა და ოპტიმალური დოზის ჩათვლით, საჭიროებს გულდასმით განხილვას და, სავარაუდოდ, განსხვავდება ახალგაზრდა ასაკის პაციენტებისთვის რეკომენდებული რეჟიმებისგან.[81]

თუ პაციენტი მართავს მანქანას, დარწმუნდით, რომ იგი გაცნობილია შესაბამის ადგილობრივ რჩევებს პლაზმაში გლუკოზის დონის შესახებ. დიდ ბრიტანეთში, მძღოლთა და სატრანსპორტო საშუალებების ლიცენზირების სააგენტო გვირჩევს, რომ ავტომობილის მართვამდე მიღწეული იყოს მინიმუმ 5 მმოლ/ლ (90 მგ/დლ) სამიზნე.[136]

გლუკოზის დონის თვითკონტროლი შეიძლება დაეხმაროს თვითმართვასა და მედიკამენტების კორექტირებას, განსაკუთრებით იმ ადამიანებში, რომლებიც იღებენ ინსულინს. სისხლში გლუკოზის თვითმონიტორინგს (SMBG) შეუძლია ასახოს ცხოვრების წესის და მედიკამენტების მართვის გავლენა სისხლში გლუკოზასა და სიმპტომებზე, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც გამოიყენება პაციენტის განათლებასთან და მხარდაჭერასთან კომბინაციაში; სისხლში გლუკოზის თვითმონიტორინგის გეგმები უნდა იყოს ინდივიდუალური.[100]​

როგორც წესი, თვითმონიტორინგი გულისხმობს გლუკოზის დონის გაზომვას კაპილარული სისხლის ნიმუშებიდან (სისხლის გლუკოზის თვითკონტროლი, SMBG), თითიდან აღებული სისხლის წვეთის გამოყენებით.

  • ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი და დიაბეტის კვლევის ევროპული ასოციაცია/ამერიკის დიაბეტის ასოციაცია (EASD/ADA) რეკომენდაციას უწევენ სისხლში გლუკოზის თვითმონიტორინგს, როგორც ერთ-ერთ ვარიანტს ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებისთვის, რომლებიც იყენებენ ინსულინს.[36][100]​

  • ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი ასევე რეკომენდაციას უწევს სისხლში გლუკოზის თვითმონიტორინგის რუტინუნლ შეთავაზებას მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებისთვის, თუ:[36]

    • არსებობს ჰიპოგლიკემიური ეპიზოდების მტკიცებულება, ან

    • პერორალური მედიკამენტის მიმღები პაციენტები, რომლებსაც აქვთ ჰიპოგლიკემიის განვითარების რისკი სატრანსპორტო საშუალების მართვის ან სამანქანე დანადგარების ოპერირების დროს, ან

    • პაციენტი ორსულადაა ან გეგმავს დაორსულებას.

  • ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს სისხლში გლუკოზის ხანმოკლე თვითმონიტორინგს მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში (და საჭიროების მიხედვით მკურნალობის გადახედვას):[36]

    • პერორალური ან ინტრავენური კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობის დაწყებისას, ან

    • ჰიპოგლიკემიის ეჭვის დასადასტურებლად.

ახლა ასევე გამოიყენება გლუკოზის უწყვეტი მონიტორინგის ახალი ტექნოლოგია (CGM). CGM არის პატარა, ერთჯერადი მოწყობილობა კანზე მუდმივად მიმაგრებული კანქვეშა სენსორით, რომელიც ზომავს გლუკოზის დონეს ინტერსტიციულ სითხეში და აგზავნის ჩვენებებს ეკრანზე ან სმარტ მოწყობილობაში.[137]​ CGM მოწყობილობებს შეუძლიათ უზრუნველყონ მონაცემების შეგროვება რეალურ დროში (rtCGM) ან პერიოდულად, ინტერვალებით (isCGM). პერიოდულად დასკანირებულ CGM-ს მოიხსენიებენ, როგორც გლუკოზის „ფლეშ“ მონიტორინგს. გლუკოზის უწყვეტი მონიტორინგი კაპილარული სისხლის მეთოდზე უკეთესია, მაგრამ შეიძლება არ იყოს ხელმისაწვდომი ყველა რეგიონში ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებისთვის.

NICE რეკომენდაციას უწევს უწყვეტი მონიტორინგის შეთავაზებას ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ზრდასრულებში ჩამოთვლილ შემთხვევებში:[36]

  • პაციენტი იღებს დღეში რამდენიმე ინსულინის ინექციას

    • ვლინდება განმეორებითი ჰიპოგლიკემია ან მძიმე ჰიპოგლიკემია, ან

    • ჰიპოგლიკემიის ცნობიერება დაქვეითებულია, ან

    • ვლინდება მდგომარეობა ან შეზღუდვა, რომელიც ნიშნავს, რომ პაციენტს არ შეუძლია სისხლში გლუკოზის თვითკონტროლი ჩხვლეტით, მაგრამ შეუძლია უწყვეტი მონიტორინგის მოწყობილობის გამოყენება, ან

    • პაციენტს მოუწევს თვითგაზომვა ჩხვლეტით სულ მცირე 8-ჯერ დღეში.

  • ინსულინით მკურნალობენ და სჭირდებათ ჯანდაცვის პროფესიონალის დახმარება სისხლში გლუკოზის მონიტორინგისთვის.

EASD/ADA ასევე აცხადებს, რომ უწყვეტი მონიტორინგი გვაწვდის მეტ ინფორმაციას და აქვს აშკარა უპირატესობები თვითკონტროლთან შედარებით და შეიძლება სასარგებლო იყოს ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებისთვის, განსაკუთრებით მათთვის, ვინც მკურნალობს ინსულინით.[100]

NICE აღნიშნავს, რომ უწყვეტი მონიტორინგი უნდა იმართოს მისი გამოყენების გამოცდილების მქონე გუნდის მიერ და უზრუნველყოფილი იყოს პაციენტის შესაბამისი დახმარება და განათლება.[36]​ კაპილარულ სისხლში გლუკოზის გაზომვები კვლავ უნდა ჩატარდეს უწყვეტი მონიტორინგის მოწყობილობის სიზუსტის შესამოწმებლად და უნდა იყოს ხელმისაწვდომი, როგორც სარეზერვო საშუალება, თუ მოწყობილობა შეწყვეტს მუშაობას.[36]​

ანტიჰიპერგლიკემიური ფარმაკოთერაპია: ყოვლისმომცველი პრინციპები

თუ პაციენტი ვერ ახერხებს HbA1c-ის ინდივიდუალური სამიზნის მიღწევას ცხოვრების წესის ცვლილებით, ფარმაკოთერაპია რეკომენდირებულია როგორც მიკროვასკულარული (ნეფროპათია, რეტინოპათია, ნეიროპათია) ასევე მაკროვასკულარული (კორონარული, ცერებროვასკულური ან პერიფერიული სისხლძარღვების დაავადება) გართულებების რისკის შესამცირებლად.[138][139]

ზოგადად, გლობალური ფარმაკოთერაპიის სტრატეგიების ფოკუსი გადავიდა გულ-სისხლძარღვთა და თირკმელების დაავადების შედეგების გაუმჯობესებაზე, ნაცვლად იმისა, რომ მხოლოდ გლიკემიური კონტროლი წარიმართოს. ეს დაფუძნებულია მაღალი ხარისხის რანდომიზებული კვლევების მტკიცებულებებზე, რის თანახმადაც ათეროსკლეროზული დაავადებების და თირკმლის ქრონიკული დაავადების კუთხით ზოგიერთი აგენტის სარგებელი დამოუკიდებელია გლუკოზის შემცირების პოტენციალისგან.[100]​ კერძოდ, როგორც ჩანს, SGLT2 ინჰიბიტორებს აქვთ სარგებელი მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ გულსისხლძარღვთა დაავადებების რამდენიმე რისკ-ფაქტორი, და როგორც SGLT2 ინჰიბიტორები, ასევე გლუკაგონის მსგავსი პეპტიდი 1 რეცეპტორის აგონისტები (GLP-1) რეცეპტორების აგონისტები, როგორც ჩანს, სასარგებლოა დადგენილი გულსისხლძარღვთა დაავადების და/ან თირკმლის დაავადების მქონე პაციენტებში.[100][140][141][142]​​​​​ გარდა ამისა, მეტფორმინს აქვს სავარაუდო გულ-სისხლძარღვთა სარგებელი.[143]

გლობალური ტენდენციების შესაბამისად, NICE ახლა რეკომენდაციას უწევს მე-2 ტიპის დიაბეტის მართვის მიდგომას, რომელიც არ არის ფოკუსირებული მხოლოდ HbA1c-ის ინდივიდუალური მიზნების მიღწევაზე, და მოიცავს ერთიან აერთიანებს თერაპიას, რომელიც არა მხოლოდ ამცირებს სისხლში გლუკოზის დონეს, არამედ აქვს დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა და თირკმელების სარგებელი.[36] ამ თემის რეკომენდაციები ძირითადად ეფუძნება ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტის (NICE) მიდგომას.

უნდა აღინიშნოს, რომ ძველ კვლევებში, როგორიცაა ACCORD, ADVANCE და Veterans Affairs Diabetes Trial, მრავალი წამლის გამოყენება ნორმალურთან მიახლოებლი HbA1c-ის დონის მისაღწევად ან არ იყო სასარგებლო ან ზრდიდა სიკვდილობას ტიპი 2 დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომელთაც აღენიშნებოდათ კარდიოვასკულური დაავადება ან მისი მაღალი რისკი.[140][141][144]​​[145][146]​​​​​​​თუმცა, SGLT2 ინჰიბიტორები არ იყო ხელმისაწვდომი და GLP-1 რეცეპტორის აგონისტები იშვიათად გამოიყენებოდა ამ კვლევებში.

აგენტების არჩევანი უნდა იყოს ინდივიდუალური, პაციენტის პრეფერენციების, საჭიროებების და კლინიკური გარემოებების გათვალისწინებით (მაგ. წონა, თანმხლები დაავადებები, გართულებების რისკი), ასევე გასათვალისწინებელია აგენტის ეფექტურობა მეტაბოლური პასუხის და გულ-სისხლძარღვთა და თირკმელების დაცვის თვალსაზრისით, გვერდითი ეფექტები და სხვა ფაქტორები.[36][100]

მედიკამენტების არჩევისას, განხილვისა და შეცვლისას ყოველთვის:[36]

  • მიეცით რჩევა დიეტის და ცხოვრების სტილის შესახებ

  • გაითვალისწინეთ და განიხილეთ პაციენტთან:

    • მედიკამენტების შეწყვეტა, რომლებიც არ არის კარგად ატანილი

    • მედიკამენტების შეწყვეტა, რომლებსაც არ ჰქონდათ გავლენა გლიკემიის კონტროლზე ან წონაზე, თუ არ არის დამატებითი კლინიკური სარგებელი (მაგალითად, გულ-სისხლძარღვთა ან თირკმელების დაცვა)

    • როგორ შეიძლება მიმდინარე მკურნალობის რეჟიმის ოპტიმიზაცია, სანამ იფიქრებთ მკურნალობის შეცვლაზე, ისეთი ფაქტორების გათვალისწინებით, როგორიცაა არასასურველი ეფექტები და არსებული რეჟიმის დაცვის ხარისხი.

    • უფრო ეფექტური იქნება თუ არა წამლის შეცვლა (დამატების ნაცვლად)

თუ მითითებულია კომბინირებული თერაპია, წამლების დანიშვნა ხდენა ეტაპობრივად, თითოეული წამლის ტოლერანტობისა და ეფექტურობის შემოწმებით.[36]

თუ მე-2 დიაბეტის მქონე ზრდასრულ პაციენტს აქვს სიმპტომატური ჰიპერგლიკემია მკურნალობის ნებისმიერ ფაზაში, განიხილეთ სამაშველო თერაპია ინსულინით ან სულფონილშარდოვანათი და გადახედეთ მკურნალობას, როდესაც მიღწეული იქნება სისხლში გლუკოზის კონტროლი.[36]

ანტიჰიპერგლიკემიური ფარმაკოთერაპია: თავდაპირველი მკურნალობა

NICE-მა მოამზადა დიაგრამა, რომელიც აჯამებს რეკომენდაციებს პირველი რიგის მედიკამენტების არჩევისთვის ტიპი 2 დიაბეტის მქონე მოზრდილებში.[36] NICE: Type 2 diabetes in adults: choosing medicines Opens in new window

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ტიპი 2 დიაბეტი ზრდასრულებში: მედიკამენტების შერჩევა - როგორ ავირჩიოთ პირველი რიგის მედიკამენტებიNICE NG28 (2022) ტიპი 2 დიაბეტი მოზრდილებში: მედიკამენტების შერჩევა; გამოიყენება ნებართვით [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5e7896f7

შეაფასეთ პაციენტის HbA1c, გულ-სისხლძარღვთა რისკი და თირკმლის ფუნქცია.[36] დაადგინეთ აქვს თუ არა პაციენტს გულის ქრონიკული უკმარისობა ან დადასტურებული ათეროსკლეროზული გულ-სისხლძარღვთა დაავადება (CVD; მოიცავს გულის კორონარულ დაავადებას, მწვავე კორონარულ სინდრომს, გადატანილ მიოკარდიუმის ინფარქტს, სტაბილურ სტენოკარდიას, გადატანილ კორონარულ ან სხვა რევასკულარიზაციას, ცერებროვასკულარულ დაავადებას [იშემიური ინსულტი და გარდამავალი პერიფერიული იშემიური შეტევა] არტერიული დაავადება), ან თუ არის გულ-სისხლძარღვთა დაავადების განვითარების მაღალი რისკის ქვეშ. გამოიყენეთ ეს გულ-სისხლძარღვთა რისკის შეფასება მედიკამენტური მკურნალობის მორგებისთვის.[36]

  • ტიპი 2 დიაბეტის შესახებ გაიდლაინში (ბოლოს განახლდა 2022 წელს), NICE რეკომენდაციას უწევს QRISK2-ის გამოყენებას გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების რისკის შესაფასებლად ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ზრდასრულებში.[36] თუმცა, NICE-ის 2023 გაიდლაინი გულსისხლძარღვთა დაავადებების შესახებ გირჩევთ გამოიყენოთ QRISK3. NICE აღნიშნავს, რომ შესაძლოა საჭირო გახდეს QRISK2-ის გამოყენება, სანამ ელექტრონული კლინიკური სისტემები განახლდება QRISK3-ით.[123] ​ამ მოდულში QRISK3 მოვიხსენიებთ, თუმცა, ადგილობრივი ხელმისაწვდომობიდან გამომდინარე, როგორც QRISK2, ასევე QRISK3 არის შესაფერისი ინსტრუმენტი გულსისხლძარღვთა რისკის შესაფასებლად ტიპი 2 დიაბეტის მქონე მოზრდილებში.

მეტფორმინი

დანიშნეთ მეტფორმინი, როგორც პირველი რიგის მედიკამენტური მკურნალობა ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ყველა ზრდასრულთან.[36]

  • დაუყოვნებელი გამოთავისუფლების მეტფორმინის დოზა თანდათან უნდა გაიზარდოს რამდენიმე კვირის განმავლობაში კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის გვერდითი ეფექტების რისკის შესამცირებლად.[36] თუ კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის გვერდითი ეფექტები ვლინდება დაუყოვნებელი გამოთავისუფლების მეტფორმინის გამოყენებისას, მის ნაცვლად შეიძლება დაინიშნოს მოდიფიცირებული გამოთავისუფლების ფორმულირება.[36] თუმცა, მოდიფიცირებული გამოთავისუფლების მეტფორმინი ასოცირდება სტატისტიკურად უარეს, მაგრამ სავარაუდოდ კლინიკურად მსგავს HbA1c შემცირებასთან და კუჭ-ნაწლავის შეუწყნარებლობის მინიმალურ გაუმჯობესებასთან, დაუყოვნებელი გამოთავისუფლების მეტფორმინთან შედარებით.[147]​

თუ მეტფორმინი უკუნაჩვენებია ან ამტანობა დაბალია, ალტერნატიული მედიკამენტური თერაპია უნდა ეფუძნებოდეს პაციენტის გულ-სისხლძარღვთა რისკის პროფილს.[36]

  • თუ პაციენტს არ აქვს გულ-სისხლძარღვთა დაავადება ან ამ დაავადებების მაღალი რისკი, განიხილეთ ერთ-ერთი შემდეგი წამლის გამოყენება მეტფორმინის ნაცვლად:[36]

    • დიპეპტიდილ პეპტიდაზა-4 (DPP-4) ინჰიბიტორი, ან

    • პიოგლიტაზონი, ან

    • სულფონილშარდოვანა, ან

    • SGLT2 ინჰიბიტორი (SGLT2 ინჰიბიტორი რეკომენდირებულია ზოგიერთ შემთხვევაში: მათში, რომლებშიც მეტფორმინი უკუნაჩვენებია ან ვერ იტანენ, როდესაც დიეტა და ვარჯიში არ იძლევა ადეკვატურ გლიკემიურ კონტროლს, მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ სხვაგვარად დაინიშნება DPP-4 ინჰიბიტორი და სულფონილშარდოვანა ან პიოგლიტაზონი არ არის შესაბამისი).[148][149]

  • თუ პაციენტს აქვს გულ-სისხლძარღვთა დაავადების განვითარების მაღალი რისკი (40 წელზე მეტი ასაკის QRISK3 ≥10%, ან 40 წლამდე ასაკის ≥1 გულ-სისხლძარღვთა რისკის ფაქტორებით), განიხილეთ SGLT2 ინჰიბიტორი დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა სარგებლით (მაგ., კანაგლიფლოზინი, დაპაგლიფლოზინი, ემპაგლიფლოზინი, ერტუგლიფლოზინი) მეტფორმინის ნაცვლად.[36] ერტუგლიფლოზინის გამოყენება გულ-სისხლძარღვთა რისკის შესამცირებლად, როდესაც სისხლში გლუკოზა კარგად არის გაკონტროლებული, დიდ ბრიტანეთში დამტკიცებული არ არის.[36]

  • თუ პაციენტს აქვს გულის ქრონიკული უკმარისობა ან ჩამოყალიბებული ათეროსკლეროზული კარდიოვასკულური უკმარისობა, მეტფორმინის ნაცვლად დანიშნეთ SGLT2 ინჰიბიტორი დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა სარგებლით.[36]

SGLT2 ინჰიბიტორით მკურნალობის დაწყებამდე ყოველთვის:[36]

  • შეამოწმეთ აქვს თუ არა პაციენტს დიაბეტური კეტოაციდოზის (DKA) მომატებული რისკი, მაგალითად:

    • ანამნეზში დიაბეტური კეტოაციდოზი

    • თანმხლები ავადობა

    • პაციენტი იცავს ძალიან დაბალი ნახშირწყლების შემცველ ან კეტოგენურ დიეტას.

  • განიხილეთ დიაბეტური კეტოაციდოზის მოდიფიცირებადი რისკფაქტორები, როგორიცაა ძალიან დაბალნახშირწყლოვანი ან კეტოგენური დიეტა. მკურნალობა შეიძლება გადაიდოს მანამ, სანამ დიეტა შეიცვლება.

გულსისხლძარღვთა და თირკმლის სარგებლის მქონე პრეპარატები

თუ მეტფორმინი არ არის უკუნაჩვენები/აუტანელი პაციენტისთვის, როგორც კი მეტფორმინის ამტანობა დადასტურდება (დაუყოვნებლივ გამოთავისუფლების მეტფორმინის დოზის თანდათან გაზრდის შემდეგ რამდენიმე კვირის განმავლობაში):[36]

  • თუ პაციენტს აქვს გულსისხლძარღვთა დაავადებების განვითარების მაღალი რისკი, მეტფორმინთან კომბინაციაში დანიშნეთ SGLT2 ინჰიბიტორი დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა სარგებლით.[36] ერტუგლიფლოზინის გამოყენება გულ-სისხლძარღვთა რისკის შესამცირებლად, როდესაც სისხლში გლუკოზა კარგად არის გაკონტროლებული, დიდ ბრიტანეთში დამტკიცებული არ არის.[36]

  • თუ პაციენტს აქვს გულის ქრონიკული უკმარისობა ან ჩამოყალიბებული ათეროსკლეროზული კარდიოვასკულური უკმარისობა, დაამატეთ მკურნალობას (მეტფორმინთან ერთად) SGLT2 ინჰიბიტორი დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა სარგებლით.[36]

ეს რეკომენდაციები გამოიყენება მკურნალობის ყველა ეტაპზე. ამიტომ, თუ პაციენტს, რომელსაც თავდაპირველად არ ჰქონდა გულსისხლძარღვთა დაავადება, განუვითარდა ეს მდგომარეობა, დაამატეთ SGLT2 ინჰიბიტორი დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა სარგებელს არსებულ მკურნალობის რეჟიმს ან მიეცით SGLT2 ინჰიბიტორი დანიშნული პრეპარატის ნაცვლად.[36] ანალოგიურად, თუ პაციენტს ახლახანს დაუდგინდა გულსისხლძარღვთა დაავადების მაღალი რისკი, განიხილეთ SGLT2 ინჰიბიტორის დამატება მათ მიმდინარე მკურნალობაზე, ან ჩაანაცვლეთ მათი ერთ-ერთი ამჟამინდელი წამალი SGLT2 ინჰიბიტორით.[36]

მიუხედავად იმისა, რომ NICE არ გირჩევთ GLP-1 რეცეპტორების აგონისტებს, როგორც პირველი რიგის მკურნალობას ტიპი 2 დიაბეტისთვის, 2022 წლის ამერიკის დიაბეტის ასოციაციის (ADA) და დიაბეტის კვლევის ევროპული ასოციაციის (EASD) ერთობლივი კონსენსუსის ანგარიშის რეკომენდაციით, მონოთერაპია GLP-1 რეცეპტორის აგონისტით (მაგ., დულაგლუტიდი, ეგზენატიდი, ლირაგლუტიდი, ლიქსისენატიდი, სემაგლუტიდი) ან SGLT2 ინჰიბიტორებით შეიძლება ჩაითვალოს მეტფორმინის ალტერნატივად, ამ კლასების გულ-სისხლძარღვთა და თირკმელების სარგებელის შესახებ მტკიცებულებების საფუძველზე, რომელიც დამოუკიდებელია მათი გლუკოზის შემცირების ეფექტისგან.[100][142]​​ კერძოდ, ADA/EASD რეკომენდაციას უწევს:[100]

  • GLP-1 რეცეპტორის აგონისტი ან SGLT2 ინჰიბიტორი, რომელსაც აქვს დადასტურებული სარგებელი, უნდა დაინიშნოს ჩამოყალიბებული გულსისხლძარღვთა დაავადებების მქონე ადამიანებში და განსახილველია ადამიანებში, რომლებსაც არ აქვთ დადგენილი გულსისხლძარღვთა რისკფაქტორები. გულის უკმარისობის მქონე ადამიანებში უნდა დაინიშნოს SGLT2 ინჰიბიტორი.

  • თუ პაციენტს აქვს თირკმლის ქრონიკული დაავადება და eGFR ≥20 მლ/წთ/1.73 მ² და შარდში ACR >3.0 მგ/მმოლ (>30 მგ/გ), უნდა დაიწყოს SGLT2 ინჰიბიტორი დადასტურებული სარგებელით. ჩვენებები და eGFR ზღურბლები შეიძლება განსხვავდებოდეს რეგიონის მიხედვით. თუ ასეთი მკურნალობა არ არის ატანადი ან უკუნაჩვენებია, შეიძლება განიხილებოდეს GLP-1 რეცეპტორის აგონისტი დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა შედეგების სარგებელით და უნდა გაგრძელდეს თირკმელების ჩანაცვლებითი თერაპიის ჩვენებამდე.

  • გულის უკმარისობის, თირკმლის ქრონიკული დაავადების, დადგენილი გულსისხლძარღვთა დაავადების ან მრავალი რისკ-ფაქტორის მქონე ადამიანებში, GLP-1 რეცეპტორის აგონისტების ან SGLT2 ინჰიბიტორების დადასტურებული სარგებლის გამოყენების გადაწყვეტილება უნდა იყოს დამოუკიდებელი მეტფორმინის გამოყენებისგან და საბაზისო HbA1c დონისგან.

ESC/EASD ასევე რეკომენდაციას უწევს GLP-1 რეცეპტორების აგონისტების გამოყენებას გულსისხლძარღვთა მოვლენების შესამცირებლად მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომელთაც დადგენილი აქვთ გულსისხლძარღვთა დაავადება ან რისკი მაღალია.[67]

KDIGO აღნიშნავს, რომ თუ საჭიროა გლიკემიის დამატებითი მენეჯმენტი ტიპი 2 დიაბეტის და თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებში მეტფორმინითა და SGLT2 ინჰიბიტორებით პირველი რიგის მკურნალობის შემდეგ, GLP-1 რეცეპტორების აგონისტები ძირითადად უპირატესია.[133]​ გაერთიანებული სამეფოს თირკმელების ასოციაცია რეკომენდაციას უწევს SGLT2 ინჰიბიტორების გამოყენებას 2 ტიპის დიაბეტის და თირკმლის ქრონიკული დაავადების მქონე პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ eGFR 25-60 მლ/წთ/1.73. მ² (და შარდის ალბუმინი-კრეატინინის თანაფარდობა <25 მგ/მმოლ) გულ-სისხლძარღვთა რისკის შესამცირებლად, მაგრამ აღნიშნავს, რომ გლიკემიის კონტროლზე ზემოქმედება შეიძლება შეზღუდული იყოს, რადგან SGLT-2 ინჰიბიტორების მიერ გლუკოზის შემცირების ეფექტი ზომიერია როცა eGFR < 45 მლ/წთ/1.73 მ².[150]

ანტიჰიპერგლიკემიური ფარმაკოთერაპია: თერაპიის ესკალაცია

NICE-მა მოამზადა დიაგრამა, რომელიც აჯამებს რეკომენდაციებს დამატებითი მედიკამენტების არჩევისთვის ტიპი 2 დიაბეტის მქონე მოზრდილებში.[36] NICE: Type 2 diabetes in adults: choosing medicines Opens in new window

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ტიპი 2 დიაბეტი მოზრდილებში: მედიკამენტების არჩევა -​როგორ ავირჩიოთ მედიკამენტები შემდგომი მკურნალობისთვისNICE NG28 (2022) ტიპი 2 დიაბეტი მოზრდილებში: მედიკამენტების შერჩევა; გამოიყენება ნებართვით [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5478261

თუ პაციენტის HbA1c არ კონტროლდება ინდივიდუალურად შეთანხმებულ ზღურბლზე ქვემოთ, შეიძლება მიზანშეწონილი იყოს მკურნალობის შეცვლა ან მედიკამენტების დამატება. მედიკამენტები უნდა დაინერგოს ეტაპობრივად, თითოეული წამლის ტოლერანტობისა და ეფექტურობის შესამოწმებლად.[36]

თუ თავდაპირველი თერაპიით HbA1c ვერ შენარჩუნდა ინდივიდუალური სამიზნე მაჩვენებლის ქვეშ, განიხილეთ სხვა მედიკამენტზე გადასვლა ან მედიკამენტის დამატება:[36]

  • დიპეპტიდილ პეპტიდაზა-4-ის ინჰიბიტორი[149][151][152]​​[153]

  • პიოგლიტაზონი

  • სულფონილშარდოვანა, ან

  • SGLT2 ინჰიბიტორი.​[151]​​[152][153]​[154]

თუ ორმაგი თერაპიის ფონზე მეტფორმინით და სხვა პერორალური მედიკამენტით HbA1c ვერ შენარჩუნდა ინდივიდუალური სამიზნე მაჩვენებლის ქვეშ, განიხილეთ რომელიმე ვარიანტი:[36]

  • სამმაგი თერაპია ერთი მედიკამენტის დამატებით:

    • დიპეპტიდილ პეპტიდაზა-4-ის ინჰიბიტორი

    • პიოგლიტაზონი

    • სულფონილშარდოვანა, ან

    • SGLT2 ინჰიბიტორი.[151]​​[152]​[155][154]

  • ინსულინზე დაფუძნებული მკურნალობის დაწყება. ინსულინის მიღება შესაძლებელია იზოლირებულად ან გლუკოზის დამწევ სხვა სამკურნალო საშუალებებთან ერთად (იხ. გაფრთხილებები ქვემოთ).[36]

თუ მეტფორმინი უკუნაჩვენებია ან პაციენტი ვერ იტანს მას და ორმაგი თერაპია 2 პერორალური წამლით HbA1c-ს ვერ ინარჩუნებს ინდივიდუალური სამიზნე მაჩვენებლის ქვეშ, განიხილეთ ინსულინზე დაფუძნებული მკურნალობა (იხ. ანტიჰიპერგლიკემიური ფარმაკოთერაპია: ინსულინზე დაფუძნებული მკურნალობა).[36]

თუ სამმაგი თერაპია მეტფორმინით და 2 სხვა პერორალური აგენტით არ არის ეფექტური, ატანადი ან უკუნაჩვენებია, განიხილეთ სამმაგი თერაპია ერთი წამლის გადართვით GLP-1 რეცეპტორის აგონისტზე:[36]

  • პაციენტები, რომელთაც აქვთ სხეულის მასის ინდექსი 35 კგ/მ² ან მეტი (საჭიროა კორექტირება შავკანიანი, აზიელი და სხვა ეთნიკური უმცირესობების წარმომადგენლებისთვის) და სპეციფიკური ფსიქოლოგიური ან სხვა სამედიცინო პრობლემები, რომლებიც დაკავშირებულია სიმსუქნესთან, ან

  • თუ BMI <35 კგ/მ² და ვისთვისაც ინსულინოთერაპიას ექნება მნიშვნელოვანი პროფესიული გავლენა, ან წონის დაკლება სასარგებლო იქნება სხვა მნიშვნელოვანი სიმსუქნესთან დაკავშირებული თანმხლები დაავადებებისთვის.

გაფრთხილებები

ყურადღებით გაითვალისწინეთ წამლების კომბინაციები, დარწმუნდით, რომ ისინი უსაფრთხო და შესაფერისია თქვენი პაციენტისთვის. თუ შესაძლებელია, მოერიდეთ ინსულინის პიოგლიტაზონთან კომბინაციას. დიდი ბრიტანეთის მედიკამენტებისა და ჯანდაცვის პროდუქტების მარეგულირებელი სააგენტო (MHRA) გვაფრთხილებს, რომ პაციენტები უნდა იყვნენ მეთვალყურეობის ქვეშ გულის უკმარისობის, წონის მომატებისა და შეშუპების ნიშნებისა და სიმპტომების შესაძლო განვითარების მიზეზით, თუ პიოგლიტაზონი გამოიყენება ინსულინთან ერთად. ეს გამოწვეულია პიოგლიტაზონის და ინსულინის კომბინაციაში გამოყენების შედეგად გულის უკმარისობის გაზრდილი სიხშირით, განსაკუთრებით მიდრეკილების ხელშემწყობი ფაქტორების მქონე პაციენტებში.[156]

GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის შეთავაზება რეკომენდებულია ინსულინთან ერთად მხოლოდ სპეციალისტების რჩევით და მუდმივი მხარდაჭერით მულტიდისციპლინური გუნდისგან, რომელსაც ხელმძღვანელობს კონსულტანტი.[36] დიდი ბრიტანეთის მედიკამენტთა მარეგულირებელმა სააგენტომ (MHRA) კლინიცისტები გააფრთხილა დიაბეტური კეტოაციდოზის შემთხვევების შესახებ ინსულინის და GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის რეჟიმის ფონზე პაციენტებში, რომლებსაც სწრაფად შეუმცირეს ინსულინის დოზა ან მოხსნეს ინსულინი.[157]

გაითვალისწინეთ, რომ გულ-სისხლძარღვთა და თირკმელების სარგებელის მქონე მედიკამენტების რეკომენდაციები მნიშვნელოვანია მკურნალობის ყველა ეტაპზე. ამიტომ, თუ პაციენტს, რომელსაც თავდაპირველად არ ჰქონდა გულსისხლძარღვთა დაავადება, განუვითარდა ეს მდგომარეობა, დაამატეთ SGLT2 ინჰიბიტორი დადასტურებული გულ-სისხლძარღვთა სარგებელს არსებულ მკურნალობის რეჟიმს ან მიეცით SGLT2 ინჰიბიტორი დანიშნული პრეპარატის ნაცვლად.[36] ანალოგიურად, თუ პაციენტს ახლახანს დაუდგინდა გულსისხლძარღვთა დაავადების მაღალი რისკი, განიხილეთ SGLT2 ინჰიბიტორის დამატება მათ მიმდინარე მკურნალობაზე, ან ჩაანაცვლეთ მათი ერთ-ერთი ამჟამინდელი წამალი SGLT2 ინჰიბიტორით.[36]

სპეციფიკური ორალური ანტიჰიპერგლიკემიური საშუალებების კლინიკური თვისებები

შეარჩიეთ აგენტები ინდივიდუალურ შემთხვევაში, პაციენტთან ფრთხილად განხილვის შემდეგ თითოეული ვარიანტის დადებითი და უარყოფითი მხარეების შესახებ. შეიძლება უპირატესობა მიანიჭოს აგენტებს, რომლებიც უზრუნველყოფენ გულ-სისხლძარღვთა და თირკმელების დაცვას და ამცირებენ ყველა მიზეზით ან გულ-სისხლძარღვთა მიზეზებით სიკვდილობას.[67][100]​​​​

მეტფორმინი

მეტფორმინი არის ინსულინის „სენსიბილიზატორი“, რომელიც ინიშნება პერორალურად.[67] ის ძალზე ეფექტურია სისხლში გლუკოზის დონის შესამცირებლად, მონოთერაპიის სახით გამოყენებისას შეიცავს ჰიპოგლიკემიის მინიმალურ რისკს, წონაზე ნეიტრალური გავლენა აქვს (ზომიერი წონის დაკლების პოტენციალით), აქვს კარგი უსაფრთხოების პროფილი და არსებობს მისი გამოყენების ხანგრძლივი გამოცდილება.[100][158][159]

ეს თვისებები, მის ხელმისაწვდომ ფასთან ერთად, ნიშნავს, რომ ის არის ზოგადად რეკომენდებული პირველი რიგის საშუალება მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[100] მეტფორმინს, სავარაუდოდ, აქვს სასარგებლო გავლენა გულ-სისხლძარღვთა ძირითად არასასურველ მოვლენებზე (მაგ., მიოკარდიუმის ინფარქტი, ინსულტი, გულ-სისხლძარღვთა მიზეზით სიკვდილი) და ყველა მიზეზით სიკვდილობაზე და მისი ხანგრძლივი გამოყენება სავარაუდოდ გააუმჯობესებს გულ-სისხლძარღვთა პროგნოზს.[67][100][138]​​​​​​[139][143][160]​​​​​​ როგორც ჩანს, მეტფორმინს აქვს ნეიტრალური ეფექტი გულის უკმარისობისა და დიაბეტური თირკმელების დაავადებაზე.[100] მეტფორმინი შეიძლება უსაფრთხოდ იქნას გამოყენებული (დოზის შესაძლო შემცირებით) პაციენტებში გორგლოვანი ფილტრაციის შემცირებული სიჩქარით (eGFRs), მაგრამ ის უკუნაჩვენებია, თუ eGFR <30 მლ/წთ/1.73 მ².[34][100]​[133][161]

კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის გვერდითი ეფექტები ხშირია მეტფორმინის გამოყენებისას.[100] ვიტამინი B12 დონის კლება ან დეფიციტი ხშირი გვერდითი მოვლენაა, განსაკუთრებით მათში, ვინც ღებულობს უფრო მაღალ დოზას ან მკურნალობს ხანგრძლივად და მათში, ვისაც აქვს არსებული რისკფაქტორები.[100][162]​

SGLT2 ინჰიბიტორები

SGLT2 ინჰიბიტორები თრგუნავენ გლუკოზის თირკმელებით რეაბსორბციას.[67] პრეპარატები მიიღება პერორალურად, მაგალითებია კანაგლიფლოზინი, დაპაგლიფლოზინი, ემპაგლიფლოზინი და ერტუგლიფლოზინი.

მათ აქვთ გლუკოზის შემცირების საშუალო და მაღალი ეფექტი, დაბალი გლიკემიური ეფექტურობით დაბალ eGFR-ზე.[100][159]​​​ ისინი არ ზრდიან ჰიპოგლიკემიის რისკს და კლინიკურ პრაქტიკაში ასოცირდება წონის ზომიერ კლებასთან (2-3 კგ).[100][158]​​​​ ისინი იწვევენ თირკმლის გლიკოზურიას და აქვთ შარდმდენი მოქმედება, რაც ამცირებს არტერიულ წნევას.[163]

ასევე არსებობს მზარდი მტკიცებულება, რომელიც მხარს უჭერს სპეციფიკური SGLT2 ინჰიბიტორების სარგებელს გულის ძირითადი გვერდითი მოვლენების, მიოკარდიუმის ინფარქტის, ჰოსპიტალიზაციის გულის უკმარისობის გამო, გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილის, ყველა მიზეზით სიკვდილობის და თირკმელების შედეგების გაუმჯობესების კუთხით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ტიპი 2 დიაბეტი და გულსისხლძარღვთა დადგენილი დაავადება ან მისი მაღალი რისკი.[100][164]​​​ სარგებელი დიდწილად დამოუკიდებელია გლუკოზის დონის შემცირების ეფექტისგან.[100]

კონკრეტულად, კანაგლიფლოზინი და ემპაგლიფლოზინი ავლენენ სასარგებლო გავლენას გულის ძირითად გვერდით მოვლენებზე და გულ-სისხლძარღვთა სიკვდილობაზე; კანაგლიფლოზინი, დაპაგლიფლოზინი, ემპაგლიფლოზინი და ერტუგლიფლოზინი აჩვენებდნენ სასარგებლო გავლენას გულის უკმარისობაზე; და კანაგლიფლოზინი, დაპაგლიფლოზინი და ემპაგლიფლოზინი აჩვენებდნენ თირკმელების სასარგებლო ეფექტებს, მათ შორის დიაბეტური თირკმელების დაავადების პროგრესირებასა და თირკმელების ძირითადი შედეგების პრევენციის კუთხით (დიალიზი, ტრანსპლანტაცია ან სიკვდილი თირკმლის დაავადების გამო).[100][165][166][167][168][169][170][171][172][173][174]​​​​​​​​​​​[175]

მონაცემთა ანალიზი ვარაუდობს, რომ SGLT2 ინჰიბიტორებს აქვთ სასარგებლო გავლენა გულის უკმარისობასთან დაკავშირებულ შედეგებზე გულის უკმარისობის მქონე ადამიანებში, განდევნის ფრაქციის ან დიაბეტის სტატუსის მიუხედავად.[100][176][177][178][179][180][181][182]

გარდა ამისა, რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის მონაცემების მეტა-ანალიზმა აჩვენა, რომ SGLT2 ინჰიბიტორები ამცირებენ სერიოზული ჰიპერკალიემიის რისკს ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებში მაღალი გულ-სისხლძარღვთა რისკის ქვეშ ან თირკმელების ქრონიკული დაავადებით, ჰიპოკალიემიის რისკის მატების გარეშე.[183]

დღეისათვის უფრო დიდი გაურკვევლობაა ერტუგლიფლოზინთან დაკავშირებული გულ-სისხლძარღვთა სარგებელის შესახებ, ვიდრე სხვა SGLT2 ინჰიბიტორებისთვის.[36][184]​​​​ ერთმა რანდომიზებულმა ორმაგად ბრმა, 3 ფაზის კვლევამ შეაფასა ერტუგლიფლოზინის და პლაცებოს ეფექტები გულ-სისხლძარღვთა და თირკმელების შედეგებზე ტიპი 2 დიაბეტის და დადგენილი ათეროსკლეროზული კარდიოვასკულური დაავადების მქონე პირებში; შედეგებმა აჩვენა, რომ მკურნალობა არ ჩამოუვარდებოდა პლაცებოს ეფექტს პირველადი შედეგის კუთხით (მძიმე გვერდითი გულსისხლძარღვთა ეფექტი), მაგრამ მკურნალობა არ იყო უპირატესი მეორეული შედეგების მიხედვით (გულსისხლძარღვთა და თირკმლის მოვლენები).[185][186]​​​

SGLT-2 ინჰიბიტორები დაკავშირებულია მიკოზური გენიტალური ინფექციების მომატებულ რისკთან (ჩვეულებრივ, მსუბუქი და განკურნებადია) და დიაბეტური კეტოაციდოზის მომატებულ რისკთან (თუმცა, სიხშირე დაბალია).[74][100][187]​​​​​​​​[188][189][190]​​​​​​​ აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაციამ (FDA) გამოსცა გაფრთხილება კანაგლიფლოზინით და დაპაგლიფლოზინით მკურნალობისას თირკმელების მწვავე დაზიანების რისკის შესახებ.[191] MHRA და ევროპის მედიკამენტების სააგენტო აღნიშნავენ ქვედა კიდურების ამპუტაციის (ძირითადად ფეხის თითების) მომატებულ რისკს მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში, რომლებიც იღებენ კანაგლიფლოზინს. MHRA ხაზს უსვამს პრევენციული ფეხის მოვლის მნიშვნელობას დიაბეტის მქონე ყველა პაციენტში.[192][193]​​​​​ ამიტომ, ფეხის წყლულების მქონე ან ამპუტაციის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებს უნდა ჩაუტარდეთ ფეხის მოვლის ყოვლისმომცველი ტრენინგი SGLT2 ინჰიბიტორებით მკურნალობის დროს. EASD/ADA გაიდლაინები ჰიპერგლიკემიის მენეჯმენტის შესახებ 2 ტიპის დიაბეტის დროს აღნიშნავს, რომ ადრეულმა კვლევებმა ხაზგასმით აჩვენეს პოტენციური SGLT2 ინჰიბიტორთან დაკავშირებული უსაფრთხოების შეშფოთება, მათ შორის თირკმლის მწვავე დაზიანება და ამპუტაცია. გრძელვადიანი კვლევებით, სადაც ეს მოვლენები პროსპექტულად შეფასდა, არ გამოვლენილა რისკის დისბალანსი.[100][194]​​​​​მედიკამენტების რეგულირების ბრიტანული სააგენტო და აშშ-ს სურსათისა და წამლების ადმინისტრაცია გვაფრთხილებენ პერინეუმის ნეკროზული ფასციიტის შემთხვევების შესახებ (ასევე ცნობილი როგორც ფურნიეს განგრენა), რაც დაფიქსირდა SGLT2 ინჰიბიტორების პოსტმარკეტინგული მეთვალყურეობის დროს.[195][196]

GLP-1 რეცეპტორის აგონისტები

GLP-1 რეცეპტორის აგონისტები ინკრეტინზე დაფუძნებული პრეპარატებია.[67] ინკრეტინები არის მეტაბოლური ჰორმონების ჯგუფი, რომლებიც ამცირებენ სისხლში გლუკოზის დონეს ინსულინის გამოყოფის სტიმულირებით და გლუკაგონის გამოყოფის ინჰიბირებით; ორი ყველაზე მნიშვნელოვანი ინკრეტინი არის ნაწლავური პეპტიდები, გლუკაგონის მსგავსი პეპტიდი-1 (GLP-1) და კუჭის ინჰიბიტორული პეპტიდი (GIP). GLP-1 რეცეპტორების აგონისტები ხელს უწყობენ ინსულინის გლუკოზადამოკიდებულ სეკრეციას და გლუკაგონის დათრგუნვას, ანელებენ კუჭის დაცლას, ზღუდავენ კვების შემდეგ გლიკემიას და ამცირებენ მადას და მიღებულ კალორაჟს.[100] მაგალითებია დულაგლუტიდი, ეგზენატიდი, ლირაგლუტიდი, ლიქსისენატიდი და სემაგლუტიდი. ისინი, როგორც წესი, ინიშნება კანქვეშ, თუმცა არსებობს სემაგლუტიდის პერორალური ფორმაც.

მათ აქვთ ძლიერი/ძალიან ძლიერი გლუკოზის დამაქვეითებელი ეფექტი და არ იწვევენ ჰიპოგლიკემიას.[100][159]

მტკიცებულება მხარს უჭერს სპეციფიკური GLP-1 რეცეპტორის აგონისტების სარგებელს გულის ძირითადი გვერდითი მოვლენების შემცირებაში და თირკმელების დიაბეტური დაავადების პროგრესირების პრევენციაში მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში ტიპი 2 დიაბეტით; ეს სარგებელი დიდწილად ხდება გლუკოზის დაქვეითების ეფექტისგან დამოუკიდებლად.[100][164][197]​​​​​​​​​მაგალითად, დულაგლუტიდის და სემაგლუტიდის ფონზე მცირდება ძირითადი გულსისხლძარღვთა პრობლემების სიხშირე, თუმცა არა ყველა მიზეზით ან გულსისხლძარღვთა მიზეზებით განპირობებული სიკვდილობა.[198][199][200]​​​ ლირაგლუტიდი მნიშვნელოვნად ამცირებს გულსისხლძარღვთა სიკვდილობას და საერთო სიკვდილობას დიაბეტის მქონე პირებში და ასევე ამცირებდა გულისხლძარღვთა დაავადების ან მისი რისკის სიმძიმეს ერთი რანდომიზებული კვლევის მიხედვით.[201]​ თუმცა, კვლევებმა აჩვენა, რომ ეგზენატიდი და ლიქსიზენატიდი არ ამცირებენ გულ-სისხლძარღვთა მძიმე გვერდითი მოვლენების რისკს.[202]​ ნაჩვენებია, რომ დულაგლუტიდი, ლირაგლუტიდი და სემაგლუტიდი (კანქვეშა) გამოირჩევიან თირკმლის დადებითი ეფექტებით, რაც მეტწილად ალბუმინურიითაა განპირობებული.[100][203]

რანდომიზებული, პლაცებო კონტროლირებადი კვლევების მეტა-ანალიზმა, რომელიც სწავლობდა GLP-1 რეცეპტორების აგონისტებს ტიპი 2 დიაბეტის მქონე პაციენტებში, აჩვენა, რომ მკურნალობა არ ამცირებს გულის უკმარისობის გამო ჰოსპიტალიზაციას და სიკვდილობას გულის უკმარისობის მქონე პაციენტებში, მაგრამ შეიძლება თავიდან აიცილოს უკმარისობის ახალი შემთხვევები და შეამციროს და სიკვდილობა პაციენტებში გულის უკმარისობის გარეშე.[204] GLP-1 რეცეპტორის აგონისტებით გამოწვეული ათეროსკლეროზული მოვლენების შემცირების ეფექტზე გავლენას არ ახდენდა გულის უკმარისობის სტატუსი.[204]

GLP-1 რეცეპტორის აგონისტები იწვევენ წონის საშუალო-ძლიერ კლებას.[100][158]​​​​​GLP-1 რეცეპტორის აგონისტები შეიძლება დაენიშნოთ ჭარბწონიან პაციენტებს, რომლებსაც არ აქვთ გასტროპარეზი და სურთ დაიკლონ წონაში, თანახმანი არიან ინექციებზე და შეუძლია აიტანოს ხშირი გვერდითი ეფექტი - დასაწყისში გულისრევის შეგრძნება.[205]​ ერთ-ერთ მიმოხილვაში, GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის გამოყენებამ განაპირობა 1.4 კგ-ით წონის კლება პლაცებოსთან და 4.8 კგ-ით წონის კლება ინსულინთან შედარებით.[206]​ ლირაგლუტიდის (3.0 მგ კანქვეშა დოზა) სისტემური მიმოხილვა და მეტა-ანალიზი მიუთითებს, რომ მან გამოიწვია წონის მნიშვნელოვანი შემცირება დამაკმაყოფილებელი უსაფრთხოების პროფილით პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ჭარბი წონა ან სიმსუქნე, მიუხედავად დიაბეტის სტატუსისა, პლაცებოსთან შედარებით.[207]​

GLP-1 ინჰიბიტორების ყველაზე გავრცელებული გვერდითი ეფექტებია კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მოვლენები, როგორიცაა გულისრევა, ღებინება და დიარეა, მაგრამ ისინი დროთა განმავლობაში მცირდება. ასევე, დიდი ბრიტანეთის მედიკამენტთა მარეგულირებელმა სააგენტომ (MHRA) კლინიცისტები გააფრთხილა დიაბეტური კეტოაციდოზის შემთხვევების შესახებ ინსულინის და GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის რეჟიმის ფონზე პაციენტებში, რომლებსაც სწრაფად შეუმცირეს ინსულინის დოზა ან მოხსნეს ინსულინი.[157]​ პანკრეატიტი დაფიქსირდა GLP-1 რეცეპტორის აგონისტების კლინიკურ კვლევებში, მაგრამ მიზეზშედეგობრივი კავშირი დადგენილი არ არის.[100] არსებობს წინააღმდეგობრივი მტკიცებულებები იმის შესახებ, ზრდის თუ არა GLP-1 რეცეპტორის აგონისტები ფარისებრი ჯირკვლის პათოლოგიების რისკს.

2022 წლის რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მეტა-ანალიზმა დაასკვნა, რომ GLP-1 რეცეპტორის აგონისტები არ ზრდიან ან ამცირებენ ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს, ჰიპერთირეოზის, ჰიპოთირეოზის, თირეოიდიტის, ფარისებრი ჯირკვლის მასის და ჩიყვის რისკს, თუმცა აღნიშნული იყო, რომ ამ დაავადებების დაბალი ინციდენტობის გამო დამატებითი კვლევებია საჭირო.[208] თუმცა, ფარისებრი ჯირკვლის კიბოთი დაავადებული 2562 პირის შემთხვევა-კონტროლის ანალიზმა აჩვენა, რომ GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის გამოყენება დაკავშირებული იყო ფარისებრი ჯირკვლის ყველა კიბოს და მედულარული ფარისებრი ჯირკვლის კიბოს გაზრდილ რისკთან, განსაკუთრებით მკურნალობიდან 1-3 წლის შემდეგ.[209] სისტემური მიმოხილვა და ქსელური მეტა-ანალიზი, რომელიც აერთიანებს 84 კვლევას, რომელიც იკვლევდა GLP-1 რეცეპტორის აგონისტებისა და DPP-4 ინჰიბიტორების (ინკრეტინზე დაფუძნებული თერაპია) ეფექტს, აჩვენებს, რომ ისინი არ იყო დაკავშირებული საჭმლის მომნელებელი სისტემის კიბოს მომატებულ რისკთან ტიპი 2 დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[210] EMA განიხილავს მონაცემებს სუიციდური აზრებისა და თვითდაზიანების ფიქრების შესახებ GLP-1 რეცეპტორების აგონისტების, ლირაგლუტიდისა და სემაგლუტიდის ფონზე, ასეთი შემთხვევების შესახებ შეტყობინებების მიღების შემდეგ.

DPP-4 ინჰიბიტორები

DPP-4 ინჰიბიტორები ინკრეტინზე დაფუძნებული პერორალური პრეპარატებია.[67] ინკრეტინები GLP-1 და GIP სწრაფად ინაქტივირდება DPP-4 ფერმენტით. DPP-4 ინჰიბიტორები (ასევე ცნობილი, როგორც გლიპტინები) მოიცავს ალოგლიპტინს, ლინაგლიპტინს, საქსაგლიპტინს და სიტაგლიპტინს. მათ აქვთ გლუკოზის დაქვეითების მოკრძალებული ეფექტი, არიან წონისთვის ნეიტრალური და ზოგადად კარგი ამტანობა ახასიათებთ, ჰიპოგლიკემიის მინიმალური რისკით.[100][158][159]​​​​ მთლიანობაში, DPP-4 ინჰიბიტორები არ არის დაკავშირებული გულის ძირითადი გვერდითი მოვლენების, ყველა მიზეზით სიკვდილობის ან გულის უკმარისობის რისკის რაიმე ზრდასთან ან შემცირებასთან; თუმცა, საქსაგლიპტინი შეიძლება დაკავშირებული იყოს გულის უკმარისობის გამო ჰოსპიტალიზაციის მომატებულ რისკთან.[100][211]​​​​ ისინი არ აყოვნებენ დიაბეტური თირკმლის დაავადების პროგრესირებას; თუმცა, ალბუმინურიის პროგრესირების რისკის შემცირება აღინიშნა ლინაგლიპტინის ფონზე, პლაცებოკონტროლირებად კვლევაში.[100]

DPP-4 ინჰიბიტორები შეიძლება გამოყენებულ იქნას თირკმლის უკმარისობის შემთხვევაში, თუმცა შეიძლება საჭირო გახდეს დოზის კორექცია.[100]​​​​​

სახსრების ტკივილი პოტენციური იშვიათი გვერდითი მოვლენაა.[100] პანკრეატიტი დაფიქსირდა კლინიკურ კვლევებში, მაგრამ მიზეზშედეგობრივი კავშირი დადგენილი არ არის; პრეპარატის მიღება უნდა შეწყდეს პანკრეატიტის ეჭვის შემთხვევაში. ბოლო ანალიზებმა აჩვენა, რომ DPP-4 ინჰიბიტორები დაკავშირებულია ღვიძლის მწვავე დაზიანების რისკთან (SGLT-2 ინჰიბიტორებთან შედარებით) ტიპი 2 დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[212] გარდა ამისა, FDA გვერდითი მოვლენების მოხსენების სისტემამ აღნიშნა, რომ იყო ნაღვლის ბუშტთან ან ნაღველთან დაკავშირებული მოვლენების თანმიმდევრული სიგნალები, რომლებიც დაკავშირებულია DPP-4 ინჰიბიტორებთან და რომ კლინიცისტებმა უნდა იცოდნენ ამის შესახებ კლინიკურ პრაქტიკაში.[213]

სულფონილშარდოვანები

სულფონილშარდოვანები პერორალური პრეპარატებია, რომლებიც ასტიმულირებენ ინსულინის გამოყოფას პანკრეასის ბეტა უჯრედებიდან. მაგალითებია გლიკლაზიდი და გლიმეპირიდი.

სულფონილშარდოვანას აქვს მაღალი გლუკოზის შემამცირებელი ეფექტი და არსებობს ხანგრძლივი კლინიკური გამოცდილება.[100][159]​​ მათ შეუძლიათ შეამცირონ მიკროსისხლძარღვთა გართულებები, მაგრამ არ უზრუნველყოფენ გულ-სისხლძარღვთა რისკის შემცირებას და არ ანელებენ დიაბეტური თირკმელების დაავადების პროგრესირებას და შეიძლება გამოიწვიოს წონის მომატება და ჰიპოგლიკემია.[100]​​​[158]

გულ-სისხლძარღვთა სისტემის არასასურველი შედეგები დაფიქსირდა ზოგიერთ კვლევაში, თუმცა სისტემურმა მიმოხილვებმა არ გამოავლინა ყველა მიზეზით სიკვდილობის ზრდა სხვა აქტიურ მკურნალობასთან შედარებით.[100][214]​​ გარდა ამისა, ტიპი 2 დიაბეტის მქონე მოზრდილებში რანდომიზებულმა კონტროლირებადმა კვლევამ აჩვენა სულფონილშარდოვანას, გლიმეპირიდის შედარებითი კარდიოვასკულური უსაფრთხოება DPP-4 ინჰიბიტორთან, ლინაგლიპტინთან შედარებით, 6.3 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში და შოტლანდიურმა შედარებითმა უსაფრთხოების კვლევამ დაასკვნა, რომ მეორე რიგის სულფონილშარდოვანას პრეპარატებმა ნაკლებად სავარაუდოა, რომ გაზარდონ გულ-სისხლძარღვთა რისკი ან ყველა მიზეზით სიკვდილობა.[215][216]​ ისინი სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული ჰიპოგლიკემიის რისკის მქონე ადამიანებში.[100]

პიოგლიტაზონი

პიოგლიტაზონი არის პერორალური პრეპარატი, რომელიც იწვევს ინსულინის მიმართ „სენსიბილიზაციას“.[67] ეს არის თიაზოლიდინედიონების ჯგუფის მედიკამენტი. აქვს გლუკოზის შემამცირებელი ეფექტი და არ იწვევს ჰიპოგლიკემიას.[100][159]​​ მან აჩვენა პოტენციური სარგებელი გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მხრივ, ისევე როგორც პოტენციური სარგებელი ღვიძლის არაალკოჰოლური ცხიმოვანი დაავადების და არაალკოჰოლური სტეატოჰეპატიტის დროს.[100] თუმცა, ეს დაკავშირებულია სითხის შეკავებასთან, გულის შეგუბებით უკმარისობასთან, წონის მატებასთან და ძვლის მოტეხილობასთან.[100][159]​​ პიოგლიტაზონის გამოყენება დაკავშირებულია შარდის ბუშტის კიბოს რისკის მცირედ მატებასთან.[217]​ კიდევ ერთი თიაზოლიდინედიონი, როსიგლიტაზონი ამოღებულია ევროპის ბაზრიდან, უსაფრთხოებასთან დაკავშირებული მუდმივი პრობლემების გამო. თუმცა, სხვა ქვეყნებში შეიძლება კვლავ ხელმისაწვდომი იყოს.[218]

ანტიჰიპერგლიკემიური ფარმაკოთერაპია: ინსულინზე დაფუძნებული მკურნალობა

ინსულინოთერაპიის დაწყებისას პაციენტმა უნდა გააგრძელოს მეტფორმინი მანამ, სანამ არ არსებობს უკუჩვენებები ან ამტანობის პრობლემა.[36] გადახედეთ სისხლში გლუკოზის შემამცირებელი სხვა მედიკამენტების საჭიროებას.[36]

აირჩიეთ პაციენტისთვის ყველაზე შესაფერისი ინსულინის ტიპი და შეიმუშავეთ ინდივიდუალური რეჟიმი, შემდეგი ვარიანტების საფუძველზე:[36]

  • დანიშნეთ ბაზალური იზოფანის (ნეიტრალური პროტამინი Hagedorn, NPH) ინსულინი დღეში ერთხელ ან ორჯერ საჭიროების მიხედვით

  • განიხილეთ როგორც ბაზალური იზოფანის, ასევე ხანმოკლე მოქმედების ინსულინის დაწყება (განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტის HbA1c არის 75 მმოლ/მოლ [9.0%] ან მეტი):

    • ან ცალცალკე, ან

    • წინასწარ შერეული (ორფაზიანი) ადამიანის ინსულინის პრეპარატის სახით

  • განიხილეთ ინსულინი დეტემირის ან ინსულინი გლარგინის გამოყენება, როგორც ბაზალური იზოფანის ინსულინის ალტერნატივა, თუ:

    • პაციენტს ესაჭიროება მომვლელის ან ჯანდაცვის სპეციალისტის დახმარება ინსულინის ინექციისთვის და დეტემირის ან გლარგინის გამოყენება შეამცირებს ინექციების სიხშირეს ორჯერ დღეში ერთხელ, ან

    • პაციენტის ცხოვრების წესი შეზღუდულია განმეორებითი სიმპტომური ჰიპოგლიკემიური ეპიზოდებით, ან

    • სხვა შემთხვევაში პაციენტს დასჭირდება დღეში ორჯერ ბაზალური იზოფანის ინსულინის ინექციები გლუკოზის დამაქვეითებელ პერორალურ პრეპარატებთან ერთად.

  • განიხილეთ წინასწარ შერეული (ორფაზიანი) პრეპარატები, რომლებიც შეიცავს ხანმოკლე მოქმედების ინსულინის ანალოგებს, და არა ხანმოკლე მოქმედების ადამიანის ინსულინის პრეპარატებს, იმ შემთხვევაში, თუ:[36]

    • პაციენტს ურჩევნია ინსულინის ინექცია უშუალოდ ჭამის წინ, ან

    • ჰიპოგლიკემია პრობლემურია, ან

    • საკვების მიღების შემდეგ სისხლში გლუკოზის დონე მკვეთრად იზრდება.

განიხილეთ გადართვა ინსულინ დეტემირზე ან ინსულინ გლარგინზე ბაზალური იზოფანის ინსულინიდან, თუ პაციენტი:[36]

  • ვერ აღწევს სამიზნე HbA1c-ს მნიშვნელოვანი ჰიპოგლიკემიის გამო, ან

  • განიცდის მნიშვნელოვან ჰიპოგლიკემიას ბაზალური იზოფანის ინსულინზე, მიუხედავად HbA1c მიღწეული დონისა, ან

  • ვერ იყენებს მოწყობილობას, რომელიც საჭიროა ბაზალური იზოფანის ინსულინის ინექციისთვის, მაგრამ შეუძლია ინსულინის უსაფრთხოდ და ზუსტად შეყვანა, თუ გადაერთვება ხანგრძლივი მოქმედების ინსულინის ერთ-ერთ ანალოგზე, ან

  • საჭიროებს მომვლელის ან ჯანდაცვის სპეციალისტის დახმარებას ინსულინის ინექციების ჩასატარებლად და ხანგრძლივი მოქმედების ინსულინის ანალოგზე გადასვლა შეამცირებს ყოველდღიური ინექციების რაოდენობას.

თუ პაციენტი იმყოფება ინსულინის ბაზალურ რეჟიმზე (NPH ინსულინი, ინსულინის დეტემირი ან ინსულინის გლარგინი), გააკონტროლეთ ხანმოკლე მოქმედების ინსულინის საჭიროება ჭამის წინ (ან წინასწარ შერეული [ორფაზიანი] ინსულინის პრეპარატის).[36]

თუ პაციენტი იღებს წინასწარ შერეულ (ორფაზიან) ინსულინს, შეაფასეთ მოკლე მოქმედების ინსულინის შემდგომი ინექციის აუცილებლობა ჭამის წინ ან განიხილეთ ბაზალური ბოლუსის რეჟიმის შეცვლა ბაზალური იზოფანის ინსულინით ან ინსულინის დეტემირით ან გლარგინით, თუ სისხლში გლუკოზის კონტროლი არასაკმარისად ხდება.[36]

მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე ადამიანების უმეტესობა იყენებს ინსულინის მიწოდების მოწყობილობებს (ინსულინის შემცველი ინექტორი, "კალამი").

  • ისინი შეიძლება დარეგულირდეს ინსულინის განსაზღვრული დოზების შესაყვანად, ფართოდ ხელმისაწვდომია და გთავაზობთ მოხერხებულობას და სიზუსტეს ინსულინის დოზირებაში.

  • უფრო იშვიათად, ინსულინის ტუმბოები და პაჩ-ტუმბო სისტემები გამოიყენება ინდივიდუალურად იმ ადამიანებში, რომლებსაც სჭირდებათ ინსულინის მრავალჯერადი დღიური დოზა.

  • ინსულინის ტუმბოები, როგორც წესი, განკუთვნილია 1-ლი ტიპის დიაბეტის მქონე ადამიანებისთვის. თუ ინსულინის ტუმბო შესაფერისია პაციენტისთვის, მისი გამოყენება მოითხოვს პაციენტის მნიშვნელოვან ჩართულობას კლინიკური სარგებლის მისაღწევად, მრავალჯერადი დღიური დოზის ინექციებზე დაფუძნებული თერაპიის მიღმა.

ეგზოგენური ინსულინი ძალზე ეფექტური გზაა შრატში გლუკოზის დონის და HbA1c შესამცირებლად, მაგრამ პაციენტების უმეტესობისთვის მისი გამოყენება უნდა ხდებოდეს სისხლში გლუკოზის რეგულარული თვითმონიტორინგის მიხედვით (თითის ჩხვლეტით ან უწყვეტი მონიტორინგით).

  • ჰიპოგლიკემია (გლუკოზა ≤3.9 მმოლ/ლ; ან ≤70 მგ/დლ) ინსულინოთერაპიის ყველაზე სერიოზული პოტენციური გართულებაა. ადამიანები, რომლებიც ატარებენ მანქანას, განსაკუთრებული სიფრთხილე უნდა გამოიჩინონ, რათა თავიდან აიცილონ ჰიპოგლიკემია და უნდა იყვნენ გაფრთხილებული ამის შესახებ. იხილეთ გართულებები.

  • სხვა მნიშვნელოვანი გვერდითი ეფექტია წონაში მატება.

  • ნაკლებად გავრცელებული გვერდითი ეფექტები შეიძლება მოიცავდეს შიმშილს, გულისრევას, დიაფორეზს, ინექციის ადგილის გაღიზიანებას ან ანაფილაქსიას.

ინსულინის დოზების კორექტირება

როდესაც ინსულინის ბაზალური დარტყმითი დოზა გამოიყნება მოტივირებული და მცოდნე პაციენტების მიერ, სწრაფად მოქმედი ინსულინის დოზა ყოველი კვების წინ შეიძლება განისაზღვროს შესაბამის საკვებში ნახშირწყლების მოსალოდნელი შემცველობის საფუძველზე და ზოგჯერ დაკორექტირდეს მოსალოდნელი ფიზიკური დატვირთვის მიხედვით.

კორექტირებული (მორგებული) დოზა შესაძლებელია დაემატოს ინსულინის დარტყმით დოზას ჭამამდე, გლუკოზის დონის მიხედვით. პრაქტიკაში, დოზის გამოანგარიშების კონსერვატიული მიდგომა არის ის, რომ ვივარაუდოთ, რომ ინსულინის 1 ერთეული ამცირებს პაციენტის სისხლში გლუკოზას 2-დან 4 მმოლ/ლ-ით (36-72 მგ/დლ). დოზა ასევე შეიძლება გამოითვალოს პაციენტის ინსულინის მთლიანი დღიური დოზის გამოყენებით, თუ საკვების მიღება სტაბილურია. კორექტირებული დოზა შესაძლებელია დაემატოს პაციენტის საკვების მიღების დროს ინსულინის მოთხოვნილებას (საკვების ზოგადი ზომის ან ნახშირწყლების გამოთვლის მხიედვით) და შესაძლებელია მივცეთ როგორც ტოტალური ბოლუს დოზა.

ბაზალური ბოლუსური ინსულინის რეჟიმის ალტერნატივები

  • მიუხედავად იმისა, რომ ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი (NICE) რეკომენდაციას უწევს ბაზალურ-ბოლუსური ინსულინის რეჟიმის გათვალისწინებას იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც არ შეუძლიათ გლიკემიური მიზნების შენარჩუნება მხოლოდ ბაზალურ ინსულინზე, ADA/EASD ასევე აღნიშნავს ალტერნატიულ ვარიანტს ბაზალურ ინსულინზე GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის დამატების სახით.[100] კვლევების მონაცემები ასევე მხარს უჭერს ბაზალური ინსულინის და GLP-1 რეცეპტორის აგონისტის კომბინაციას HbA1c-ის შესამცირებლად და წონის მომატებისა და ჰიპოგლიკემიის შესამცირებლად, ინსულინის გაძლიერებულ რეჟიმთან შედარებით.[219][220][221] ეს განსაკუთრებით გამოსადეგია სიმსუქნის მქონე პაციენტებისთვის, რომლებიც საჭიროებენ ინსულინის მაღალ დოზებს ინსულინრეზისტენტობის გამო, რაც განსაკუთრებით პრობლემურია ინსულინის გამოყენების შედეგად წონის მომატების გვერდითი ეფექტის გამო.

  • მტკიცებულებები აჩვენებს, რომ SGLT2 ინჰიბიტორი შეიძლება დაემატოს ბაზალურ ინსულინს სისხლში გლუკოზის შესამცირებლად წონის მომატების ან ჰიპოგლიკემიის რისკის გარეშე.[222][223][224]

  • ასეთი რეჟიმები უნდა დანიშნოს მხოლოდ დიაბეტის სპეციალისტმა.

ავადმყოფნის დღის წესები

დარწმუნდით, რომ პაციენტმა იცის, რომ ნებისმიერმა თანმხლებმა ავადობამ შეიძლება გამოიწვიოს გლუკოზის დონის მატება.[225] მიეცით პაციენტს მკაფიო და ინდივიდუალური ზეპირი და წერილობითი რჩევები („ავადმყოფობის წესები“), თუ როგორ უნდა შეცვალოს მკურნალობა თანმხლები ავადობის დროს. ზოგიერთი მედიკამენტის გამოყენება უნდა შეწყდეს ავადმყოფობის პერიოდში; მნიშვნელოვანია პაციენტმა იცოდეს, რომ მას მოუწევს ნებისმიერი შეჩერებული მედიკამენტის ხელახლა დაწყება, როგორც კი თავს უკეთ იგრძნოს და შეძლებს საკვების მიღებას და სითხის დალევას. DiabetesontheNet: sick day rules Opens in new window

SADMANS-ის სამახსოვრო შეიძლება იყოს გამოსადეგი, როგორც წამლების შეხსენება, რომლებიც დროებით შეჩერებულია ავადმყოფობის დღეებში, როდესაც დაავადება იწვევს დეჰიდრატაციას:[226]

  • S - სულფონილშარდოვანა

  • A - ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორი (ACE)

  • D - შარდმდენები, რენინის პირდაპირი ინჰიბიტორები

  • M - მეტფორმინი

  • A - ანგიოტენზინ-II რეცეპტორის ანტაგონისტები

  • N - არასტეროიდული ანტიანთებითი მედიკამენტები

  • S - SGLT2 ინჰიბიტორები

თუ ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ზრდასრული არის შეუძლოთ, განიხილეთ ჰოსპიტალიზაციის აუცილებლობა ან მიმართეთ სპეციალისტს. გამოიყენეთ თქვენი კლინიკური განსჯის უნარი და გაითვალისწინეთ პაციენტის ასაკი, ზოგადი ჯანმრთელობის დონე, თანმხლები დაავადებები და გართულებების რისკი, ასევე ჰიპერგლიკემია, ჰიპოგლიკემია და/ან კეტოზი.

  • გაითვალისწინეთ, რომ ზოგიერთ პაციენტში არსებობს ჰიპოგლიკემიის მნიშვნელოვანი რისკი. ეს განსაკუთრებულად მნიშვნელოვანია პაციენტებში, რომლებიც არიან ხანდაზმული და/ან სუსტი ჯანმრთელობის მქონე, მწვავე ავადმყოფობის გამო დაქვეითებული აქვთ მადა (და შემდგომში საკვების შემცირებული პერორალური მიღება) და მათთვის, ვინც ღებულობს ჰიპოგლოკემიის სპეციფიკური რისკის გამომწვევ მედიკამენტებს (მაგ. სულფონილურეა და ინსულინი). ამ პაციენტებს დასჭირდებათ სისხლში გლუკოზის მჭიდრო მონიტორინგი და შესაძლოა საჭირო გახდეს მედიკამენტების კორექტირება.

ბარიატრიული ქირურგია დიაბეტის სამკურნალოდ, სიმსუქნის მქონე პაციენტებში

გასტროენტეროლოგიის მსოფლიო ორგანიზაცია და სიმსუქნისა და მეტაბოლური დაავადებების ქირურგიის საერთაშორისო ფედერაციის გაიდლაინები აღნიშნავენ, რომ ბარიატრიული ქირურგია არის ყველაზე ეფექტური გრძელვადიანი მკურნალობა სიმსუქნისა და მასთან დაკავშირებული მრავალი ჯანმრთელობის მდგომარეობისთვის.[28] სლივ გასტრექტომია და Roux-en-Y კუჭის შუნტირება ამჟამად ყველაზე ხშირად შესრულებული ბარიატრიული პროცედურებია მთელ მსოფლიოში.[28] ყოვლისმომცველი სამედიცინო, ფსიქოლოგიური და კვების შეფასება, რომელიც მოიცავს მრავალ დისციპლინურ ჯგუფს, უნდა გაკეთდეს ბარიატრიული ქირურგიის განხილვამდე, რათა დადგინდეს პაციენტის შესაფერისობა და გამოავლინოს ნებისმიერი საკითხი, რომელიც საჭიროებს განხილვას; ასევე საჭიროა უწყვეტი მონიტორინგი, ისევე როგორც თამბაქოს, ალკოჰოლისა და ნარკოტიკების მოხმარების შეწყვეტა.[28]

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტის (NICE) გაიდლაინების რეკომენდაციები:[115]

  • შესთავაზეთ ბარიატრიული ქირურგიის დაჩქარებული შეფასება ნებისმიერს, ვისაც აქვს სმი 35 კგ/მ² ან მეტი, ვისაც აქვს ახლადდიაგნოსტირებული ტიპი 2 დიაბეტი (დიაგნოზი ბოლო 10 წლის განმავლობაში), მაგრამ აუცილებელია წონის კლების გუნდის მიერ შეფასებაც.

  • განიხილეთ ბარიატრიული ქირურგიის ვარიანტი ნებისმიერი პაციენტისთვის, ვისაც აქვს სხეულის მასის ინდექსი 30-დან 34,9 კგ/მ²-მდე და ბოლო დროს დაწყებული ტიპი 2 დიაბეტი, თუ ისინი ასევე იტარებენ ან ჩაიტარებენ შეფასებას სპეციალისტთა გუნდთან.

  • განიხილეთ ბარიატრიული ქირურგიის დაჩქარებული შეფასება სამხრეთ აზიის, ჩინეთის, სხვა აზიის, ახლო აღმოსავლეთის, შავი აფრიკის ან აფრიკულ-კარიბის ოჯახური წარმოშობისთვის, ვისაც აქვს ახლადდიაგნოსტირებული ტიპი 2 დიაბეტი უფრო დაბალი სმი ზღვრის გამოყენებით (შემცირებული 2,5 კგ/ მ²), ვიდრე სხვა პოპულაციებში.

    • ეს ჯგუფები მიდრეკილნი არიან ცენტრალური სიმსუქნისკენ და მათი კარდიომეტაბოლური რისკი უკვე მაღალია შედარებით დაბალი სხეულის მასის ინდექსის დონეებზე.

2022 წლის ADA/EASD კონსენსუსის გაიდლაინი გვირჩევს, რომ ბარიატრიული ქირურგია უნდა განიხილებოდეს, როგორც ვარიანტი 2 ტიპის დიაბეტის მქონე მოზრდილებისთვის, რომლებიც არიან შესაფერისი ქირურგიული კანდიდატები, და რომლებსაც აქვთ:[100]

  • სხეულის მასის ინდექსი ≥40.0 კგ/მ² და არის არააზიური წარმოშობის

  • სხეულის მასის ინდექსი ≥37.5 კგ/მ² და არის აზიური წარმოშობის

  • სხეულის მასის ინდექსი 35.0-დან 39.9 კგ/მ²-მდე (32.5-დან 37.4 კგ/მ²-მდე აზიური წარმოშობის შემთხვევაში) და ვინც არაქირურგიული მეთოდებით ვერ ინარჩუნებს წონის კლებას და თანმხლები მდგომარეობების გაუმჯობესებას (ჰიპერგლიკემიის მართვის ჩათვლით).

რანდომიზებულმა კლინიკურმა კვლევებმა აჩვენა სარგებელი ბარიატრიული ქირურგიისგან (ასევე მოხსენიებული, როგორც მეტაბოლური ქირურგია) მხოლოდ სამედიცინო თერაპიასთან შედარებით დიაბეტის რემისიის, გლიკემიის კონტროლის, გლუკოზის დამწევი მედიკამენტების საჭიროების, ცხოვრების ხარისხისა და გულ-სისხლძარღვთა რისკ-ფაქტორების მარკერების შემცირების თვალსაზრისით მოკლევადიან პერიოდში (მაგ. 1-3 წელი) ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ადამიანებში, ასევე ტიპი 2 დიაბეტის შესაძლო პროფილაქტიკის კუთხით.[28][227][228][229][230][231][232]​

  • კოჰორტულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ კუჭის Roux en Y შუნტირება და ვერტიკალური გასტრექტომიის პროცედურები უზრუნველყოფს დიაბეტის რემისიას, რომელიც გრძელდება საშუალოდ 5 წელიწადს პაციენტების ნახევარზე მეტში და მნიშვნელოვნად ამცირებს სიკვდილობას, ინსულტს, მიოკარდიუმის ინფარქტის და მიკროვასკულარულ გართულებებს მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში.[233][234][235]​​ რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების სისტემური მიმოხილვისა და მეტა-ანალიზის შედეგად დადგინდა, რომ Roux-en-Y ბაიპასი იწვევდა 2 ტიპის დიაბეტის რემისიის უფრო მაღალ მაჩვენებელს, ვიდრე სლივ გასტრექტომია 1 წლის შემდეგ, მაგრამ რემისიის მაჩვენებლები არ განსხვავდებოდა კვლევებში 2 და 5 წლიანი შემდგომი დაკვირვების პერიოდით.[236]

  • ვერტიკალურ გასტრექტომიასთან შედარებით, Roux en Y კუჭის შუნტირება იწვევს წონის უფრო დიდ კლებას და სხვა სარგებელს, მაგრამ ტექნიკურად უფრო რთული ოპერაციაა ხელახალი ოპერაციისა და რეჰოსპიტალიზაციის უფრო მაღალი სიხშირით.

  • ბარიატრიული ქირურგიის სარგებელი განსხვავდება პაციენტების სხვადასხვა ქვეჯგუფში. ობსერვაციულ კვლევებში საშუალო სარგებელი ყველაზე მაღალია იმ ადამიანებში, რომლებსაც უფრო ბოლო პერიოდში დაეწყოთ ტიპი 2 დიაბეტი და იმ ადამიანებში, რომლებიც არ იტარებენ ინსულინოთერაპიას.[237][238] სარგებელი დოკუმენტირებულია ახალგაზრდებში (40-50 წლის ასაკში) და ასევე 65 წელზე უფროსი ასაკის ადამიანებში.[237][238]

  • ბარიატრიული ქირურგიის პროცედურები, კერძოდ, Roux-en-Y კუჭის შუნტირება, დაკავშირებულია ალკოჰოლთან დაკავშირებულ შემდგომ გართულებებთან.​[28][239]​ მნიშვნელოვანია ამის გათვალისწინება ამ პროცედურებისთვის პაციენტების შერჩევისას და ალკოჰოლთან დაკავშირებული კონსულტაციების გაწევა.[239]

ორსულობის დაგეგმვა

მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე ქალები ორსულობის დაგეგმვამდე უნდა იყენებდნენ კონტრაცეფციის ეფექტურ მეთოდს.[97]ორსულობამდე ქალები უნდა გამოვიკვლიოთ აგრეთვე რეტინოპათიაზე, ნეფროპათიაზე, ნეიროპათიაზე და შესაძლო გულ-სისხლძარღვთა დაავადებაზე, რაც შესაძლოა გაუარესდეს ან რამაც შესაძლოა გაართულოს ორსულობა.[97]

აუხსენით დიაბეტის მქონე ქალებს, რომლებიც გეგმავენ ორსულობას, რომ:[97]

  • თუ მათ აქვთ სისხლში გლუკოზის კარგი კონტროლის დონე დაორსულებამდე და მთელი ორსულობის განმავლობაში, ეს შეამცირებს სპონტანური აბორტის, თანდაყოლილი მალფორმაციის, მკვდრადშობადობის და ახალშობილთა სიკვდილის რისკს.

  • რისკები შეიძლება შემცირდეს, მაგრამ არ აღმოიფხვრას.

შეთანხმდით სისხლში გლუკოზის თვითკონტროლის ინდივიდუალურ მიზნებზე ქალებთან, რომლებსაც აქვთ დიაბეტი და გეგმავენ ორსულობას, ჰიპოგლიკემიის რისკის გათვალისწინებით.[97]

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი გვირჩევს, რომ HbA1c უნდა იყოს <48 მმოლ/მოლ (6.5%) ჩასახვამდე, თუ ამის მიღწევა შესაძლებელია ჰიპოგლიკემიის გარეშე.[97] ნებისმიერი შემცირება ამ მიზნისკენ, სავარაუდოდ, შეამცირებს თანდაყოლილი მალფორმაციების რისკს. ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს HbA1c დონის ყოველთვიურ გაზომვას დიაბეტის მქონე ქალებისთვის, რომლებიც გეგმავენ ორსულობას.[97]

  • მკაცრად ურჩიეთ შაქრიანი დიაბეტის მქონე ქალებს, რომელთა HbA1c დონე 86 მმოლ/მოლზე (10%) აღემატება, არ დაორსულდნენ, სანამ მათი HbA1c დონე არ დაიწევს, ვინაიდან არსებობს თანმდევი რისკები.[97]

გადახედეთ პაციენტის მედიკამენტურ დანიშნულებას. შეწყვიტეთ ორსულობის დროს უკუნაჩვენები ნებისმიერი წამალი, თუ თქვენი პაციენტი გეგმავს ორსულობას ან ორსულობის დადასტურებისთანავე; გამოიყენეთ ალტერნატიული საშუალებები, რომლებიც შესაფერისია ორსული ქალებისთვის.

  • შაქრიანი დიაბეტის მქონე ქალებს შეიძლება ვურჩიოთ მეტფორმინის გამოყენება (ინსულინით ან მის გარეშე) ორსულობამდე (და ორსულობის დროს), როდესაც სისხლში გლუკოზის კონტროლის გაუმჯობესების სავარაუდო სარგებელი აღემატება შესაძლო ზიანს. შეწყვიტეთ ყველა სხვა სისხლში გლუკოზის დამაქვეითებელი პერორალური აგენტი ორსულობამდე (და მთელი) ორსულობის წინ, SGLT2 ინჰიბიტორების ჩათვლით.[97][150]

  • შეწყვიტე ანგიოტენზინგარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორები და ანგიოტენზინ-II რეცეპტორების ანტაგონისტები ჩასახვამდე ან ორსულობის დადასტურებისთანავე.[97]

  • შეწყვიტეთ სტატინების გამოყენება ორსულობამდე, ან ორსულობის დადასტურებისთანავე.[97]

ურჩიეთ ქალებს, რომლებიც გეგმავენ ორსულობას, მიიღონ ფოლიუმის მჟავა (5 მგ/დღეში) გესტაციის მე-12 კვირამდე.[97]

  • ზოგად პოპულაციასთან შედარებით დიაბეტის მქონე ქალები ნერვული მილის დეფექტების მქონე ჩვილების დაბადების უფრო მაღალი რისკის ქვეშ იმყოფებიან.[240]

ორსულობის დროს

ორსულობის დროს ქალებს უნდა უვლიდეს მულტიდისციპლინური გუნდი დიეტოლოგის, მასწავლებელი ექთნის, ენდოკრინოლოგისა და მეანის ჩათვლით.

კლინიკაში პირველი ანტენატალური ვიზიტის შემდეგ (თუ მათ არ ჩაუტარებიათ ბადურის გამოკვლევა ბოლო 3 თვის ფარგლებში) და შემდგომ 28 კვირის თავზე, დადასტურებული შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულ ორსულ ქალებს შესთავაზეთ ბადურის შეფასება ციფრული გამოსახულების საშუალებით, რომელიც გულისხმობს მიდრიაზის ინდუცირებას ტროპიკამიდის გამოყენებით. თუ რომელიმე დიაბეტური რეტინოპათია გამოვლინდა ვიზიტის დროს, ჩაატარეთ ბადურას დამატებითი შეფასება 16-დან 20 კვირის თავზე.[97]

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტის გაიდლაინები რეკომენდაციას უწევს სისხლში გლუკოზის შემდეგ სამიზნეებს ორსულ ქალებში, რომლებსაც აქვთ დადასტურებული ტიპი 2 დიაბეტი (თუ ეს მიიღწევა პრობლემური ჰიპოგლიკემიის გამოწვევის გარეშე):[97][მტკიცებულების დონე A]​​

  • უზმოდ: <5.3 მმოლ/ლ (<95.4 მგ/დლ) და

  • კვებიდან 1 საათის შემდეგ: <7.8 მმოლ/ლ (<140.4 მგ/დლ), ან

  • კვებიდან 2 საათის შემდეგ: <6.4 მმოლ/ლ (<115.2 მგ/დლ).

ურჩიეთ შაქრიანი დიაბეტის მქონე ორსულებს, რომლებიც იღებენ ინსულინს, შეინარჩუნონ კაპილარული პლაზმური გლუკოზის დონე 4 მმოლ/ლ-ის (72 მგ/დლ) ზემოთ.[97]

გაზომეთ გლიკოზირებული ჰემოგლობინის (HbA1c) დონე ყველა ორსულ ქალში, რომლსაც ვიზიტის დროს აღენიშნება დადასტურებული დიაბეტი, რათა განსაზღვროთ რისკი ორსულობის შემთხვევაში. განიხილეთ HbA1c დონის გაზომვა ორსულობის მეორე და მესამე ტრიმესტრში მყოფი დიაბეტის მქონე ქალებისთვის ორსულობის რისკის დონის შესაფასებლად.[97]

  • გლუკოზის კარგი კონტროლი HbA1c-ის ნორმალურთან მაქსიმალურად ახლო დონით, რაც შეიძლება უსაფრთხოდ (იდეალურად HbA1c <48 მმოლ/მოლ [<6.5%)) ჩასახვამდე და ორსულობის დროს უზრუნველყოფს დედისა და ნაყოფის ჯანმრთელობის შედეგების ოპტიმიზაციას.[97]

გადახედეთ პაციენტის მედიკამენტურ დანიშნულებას. ორსულობის დადასტურებისთანავე შეწყვიტეთ ორსულობის დროს უკუნაჩვენები აგენტები და გამოიყენეთ ორსული ქალებისთვის შესაფერისი ალტერნატივა, როგორც ეს აღწერილია ზემოხსენებულ სექციაში „ორსულობის დაგეგმვა“.

მეძუძურ ქალებს შეუძლიათ განაახლონ ან გააგრძელონ მეტფორმინის გამოყენება მშობიარობისთანავე, მაგრამ ძუძუთი კვების დროს უნდა მოერიდონ სისხლში გლუკოზის შემამცირებელ სხვა ორალურ თერაპიას.[97]

შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულმა ქალებმა, რომლებიც ძუძუთი კვებავენ, უნდა აარიდონ თავი დიაბეტის გართულებების სამკურნალო საშუალებებს, რომლებიც შეჩერდა უსაფრთხოების მიზეზების გამო, როდესაც მათ ორსულობის დაგეგმვა დაიწყეს.[97]

ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და კლინიკური დახელოვნების ნაციონალური ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს ნეიტრალური პროტამინი ჰეიჯდორნის ინსულინს, როგორც პირველი რიგის ხანგრძლივი მოქმედების ინსულინს, ორსულობის დროს.[97] განიხილეთ მკურნალობის გაგრძელება ხანგრძლივი მოქმედების ინსულინის ანალოგებით (ინსულინი დეტემირი ან ინსულინის გლარჯინი) დიაბეტის მქონე ქალებისთვის, რომლებმაც შეძლეს სისხლში გლუკოზის ადექვატურად კონტროლი ორსულობამდე მათი გამოყენებით.[97]

  • სწრაფი მოქმედების ინსულინის ანალოგებზე არსებული მტკიცებულებები (ინსულინი ასპარტი და ინსულინი ლისპრო) არ აჩვენებს არასასურველ გავლენას ორსულობაზე ან ბავშვის ჯანმრთელობაზე.[97]

  • პრაქტიკაში, ტიპი 2 დიაბეტის მქონე ორსული ქალების უმრავლესობას დასჭირდება ინსულინი.

ორსულებმა ყოველდღიურად უნდა შეამოწმონ სისხლში გლუკოზის დონე უზმოზე, ჭამამდე, ჭამიდან 1 საათის შემდეგ და ძილის წინ.[97] მაჩვენებლები უნდა შემოწმდეს ყოველ რამდენიმე კვირაში ორსულობის დასაწყისში, რათა შეიცვალოს კვების შემადგენლობა და დრო, ვარჯიშის სქემა და ინსულინის დოზები ოპტიმალური კონტროლის მისაღწევად. ინსულინის მოთხოვნილებები ზოგადად იზრდება ორსულობის ადრეულ ეტაპზე, შემდეგ მცირდება 8-დან 16 კვირამდე მომატებმადე ორსულობის დროს.

ურჩიეთ მე-2 ტიპის დიაბეტის მქონე ორსულებს, მიიღონ ასპირინის დაბალი დოზა ორსულობის მე-12 კვირიდან ბავშვის დაბადებამდე.[97][241]​​

  • ეს ქალები პრეეკლამფსიის მაღალი რისკის ქვეშ არიან.[241]

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს განცხადებას