Encefalopatía hepática

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Los objetivos primarios del tratamiento son para:[1][2][19]

Proporcionar cuidados de soporte
Excluir otras causas de alteración del estado mental
Identificar y corregir los factores de precipitación
Reducir la carga de nitrógeno del intestino
Evaluar la necesidad de terapia a largo plazo.

Cuidados de soporte

Implican monitorizar con frecuencia el estado neurológico y mental del paciente. Los pacientes en coma deben ser admitidos en cuidados intensivos y sus vías respiratorias deben ser protegidas para evitar la aspiración. Podría requerirse la monitorización de la presión intracraneal en pacientes con edema intracerebral.

Excluir otras causas de alteración del estado mental

Los pacientes con cirrosis también son propensos a sufrir alteraciones del estado mental por otras causas, como los medicamentos (p. ej., opioides, benzodiacepinas e inhibidores de la bomba de protones), las infecciones, la alteración de los electrolitos, el alcohol, las drogas ilícitas y los accidentes cerebrovasculares. Es importante excluir estas causas alternativas o sinérgicas antes de asumir que toda la alteración del estado mental en pacientes con cirrosis es la EH.[19]

Identificación y corrección de los factores desencadenantes

Se deben buscar y tratar activamente los factores precipitantes.[2][19] Casi todos los casos de EH episódica son precipitados, y se puede esperar que hasta el 90% de los pacientes se recuperen de la EH episódica manifiesta mediante la corrección de uno o más factores desencadenantes.[1][2]

Entre los factores desencadenantes se encuentran la hipovolemia, el sangrado gastrointestinal, las infecciones, las alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hiponatremia) y la insuficiencia renal, la ingestión de sedantes u opioides, la hipoxia, la hipoglucemia, la ingestión excesiva de proteínas en la dieta, el estreñimiento, la trombosis aguda hepática o de la vena porta y la reciente colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS).[1][16][17][18][19] En ocasiones, debe ocluirse la TIPS si la afección no se puede manejar de otro modo.

Se ha demostrado que la resolución rápida del estreñimiento y la eliminación rápida de la sangre del tracto gastrointestinal en el contexto de un sangrado gastrointestinal mejoran la recuperación de un episodio de EH.[2] Deben tratarse las deficiencias de vitaminas o micronutrientes demostradas o sospechadas, ya que pueden agravar la EH. Los pacientes con cirrosis de cualquier etiología son propensos a sufrir deficiencias de vitaminas hidrosolubles, especialmente de tiamina.[2]

Reducción de la carga de nitrógeno

Dieta

Se ha informado la hipótesis de que la disminución de la ingesta de proteínas del paciente reduce la producción de amoníaco intestinal, pero también puede empeorar la desnutrición proteínica y calórica preexistente en los pacientes con cirrosis. Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) no encontró diferencias entre la restricción proteica moderada y la agresiva; otro EAC no encontró un mayor riesgo de EH con una dieta proteica normal, en comparación con una dieta baja en proteínas.[27][28]

Los pacientes pueden necesitar una dieta de restricción proteica a corto plazo tras el diagnóstico de la EH, pero no deben continuar con la restricción proteica indefinidamente, porque la desnutrición y la sarcopenia son factores de riesgo de la EH. La ingesta diaria recomendada de proteínas es de 1.2 a 1.5 g/kg/día.[1] No hay ninguna ventaja en la nutrición parenteral en pacientes con cirrosis.

En los pacientes con EH recurrente/persistente, puede considerarse la sustitución de las proteínas animales por proteínas vegetales y lácteas, siempre que no se comprometa la ingesta total de proteínas. Sin embargo, hay escasas evidencias que lo respalden y debe realizarse en centros expertos bajo una estrecha vigilancia dietética (para evitar inducir la pérdida de peso y la sarcopenia) y limitarse a los pacientes en los que haya fracasado el tratamiento estándar y que parezcan realmente intolerantes a las proteínas animales.[2]

Disacáridos no absorbibles

La carga de nitrógeno del intestino puede reducirse mediante un tratamiento con disacáridos no absorbibles (p. ej., lactulosa) o antibióticos. La limpieza de colon también ayuda a reducir el amoníaco en el intestino y, posteriormente, los niveles de amoníaco en sangre.

Si bien es la base del tratamiento, el mecanismo de acción exacto de los disacáridos no absorbibles, como la lactulosa (un laxante), no resulta claro. La bacteria intestinal degrada la lactulosa en ácido láctico y otros ácidos orgánicos. La acidificación del lumen intestinal favorece la conversión de iones de amonio en amoníaco, facilitando el pasaje de amoníaco de los tejidos al lumen. La acidificación también inhibe las bacterias coliformes que producen amoníaco. Los efectos secundarios como diarrea, molestias abdominales y flatulencia limitan el cumplimiento.

El metanálisis sugiere un efecto beneficioso de los disacáridos no absorbibles sobre la letalidad en comparación con el placebo o la no intervención.[29] [ ] [Evidencia B] La lactulosa se recomienda en primera línea para el manejo de los episodios de la EH manifiesta.[1][2]

Antibióticos

La rifaximina posee un amplio espectro de actividad antimicrobiana, incluyendo bacterias entéricas grampositivas, gramnegativas y anaeróbicas.[30] Se absorbe muy poca cantidad sistémicamente después de la administración oral; la mayor parte de la dosis permanece en el tracto gastrointestinal. En la EH, se cree que los antibióticos reducen la producción de amoníaco y otras neurotoxinas en el tracto gastrointestinal.

La rifaximina debe considerarse en pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento con lactulosa o en aquellos que no pueden tolerar la lactulosa.[31] Se recomienda como terapia complementaria para la EH manifiesta episódica, con el fin de prevenir las recidivas.[1] La rifaximina suele añadirse a la lactulosa, en lugar de sustituirla.

Una revisión sistemática y un metanálisis informaron que la rifaximina presenta un efecto beneficioso sobre la mortalidad y la recuperación total de la EH en comparación con el placebo, los disacáridos no absorbibles u otros antibióticos.[32] En otro metanálisis se determinó que la adición de rifaximina a la lactulosa disminuye la mortalidad y mejora la eficacia clínica en comparación con la lactulosa sola.[33]

La rifaximina suele tolerarse mejor que la lactulosa. En un estudio retrospectivo de 145 pacientes tratados por EH, solamente el 31% de los pacientes informó de haber tomado más del 75% de las dosis prescritas de lactulosa, mientras que el 92% de los pacientes informó haber tomado más del 75% de las dosis prescritas de rifaximina.[34]

Los ensayos que comparaban la rifaximina con la neomicina informaban de que los niveles de asterixis y amoníaco mejoraban más rápidamente con la rifaximina. Ambos grupos mostraron una mejora similar en el estado mental.[30]

L-ornitina-L-aspartato

La estimulación de la síntesis de glutamina en hepatocitos periportales mediante la ornitina y el aspartato incrementa la eliminación de amoníaco. Como resultado, hubo un interés significativo en la L-ornitina-L-aspartato (LOLA) como terapia suplementaria para la encefalopatía hepática (EH).

Los metanálisis de los EAC sugieren un posible beneficio de la LOLA sobre la mortalidad y las manifestaciones neurocognitivas de la EH manifiesta en comparación con el placebo o la no intervención.[35][36] Sin embargo, el efecto beneficioso es incierto porque la calidad de las evidencias es reducida.[35] Un metanálisis que comparaba la terapia de L-ornitina-L-aspartato (LOLA) con la rifaximina, los disacáridos no absorbibles, la neomicina y los aminoácidos de cadena ramificada informó una tendencia hacia una eficacia clínica superior con la terapia LOLA, pero esto no fue significativo.[37]

LOLA no está disponible en los Estados Unidos. Las guías de práctica clínica aconsejan que la LOLA intravenosa pueda utilizarse como un fármaco alternativo o un agente adicional para los pacientes que no responden a la terapia convencional.[1]

Aminoácidos de cadena ramificada

La concentración de los aminoácidos de cadena ramificada (AACR) leucina, isoleucina y valina suele ser baja en los pacientes con cirrosis. Dado que los AACR tienen una función en la señalización cerebral, ha surgido un interés en su uso en el tratamiento de la encefalopatía hepática (EH).

En un metanálisis de 16 estudios sobre el uso de los aminoácidos de cadena ramificada (AACR) en la EH, se demostró una mejoría de la EH en comparación con el placebo o la dieta, aunque implicó efectos secundarios significativos de náuseas y diarrea.[38] La mortalidad por cualquier causa no es distinta entre AACR y los controles (placebo, dieta, lactulosa, neomicina), pero estos análisis pueden haber sido insuficientes.[38] [ ]

Los aminoácidos de cadena ramificada (AACR) no están disponibles en los Estados Unidos. En las guías de práctica clínica se aconseja que los AACR puedan utilizarse como un fármaco alternativo o un agente adicional para los pacientes que no responden a la terapia convencional.[1]

Terapia a largo plazo

Se debe tener cuidado al ayudar a los pacientes con hepatopatía crónica a fin de evitar eventos recurrentes. Las medidas incluyen:

Evitar los medicamentos psicoactivos cuando sea posible
Profilaxis de la peritonitis bacteriana espontánea si está indicada
Evitar el estreñimiento
Profilaxis de las sangrados gastrointestinales
Adoptar medidas para controlar el avance de la enfermedad hepática subyacente.

La lactulosa se recomienda como profilaxis secundaria tras un primer episodio de EH manifiesta.[1][2][5]

La rifaximina previene eficazmente la reaparición de la EH y es un tratamiento complementario recomendado a la lactulosa para la profilaxis secundaria tras ≥1 episodio de EH manifiesta en los 6 meses siguientes al primero.[2] En un EAC, un ciclo de 6 meses de rifaximina disminuyó el riesgo de recidiva e ingreso hospitalario por EH en pacientes con EH recurrente.[39] Una revisión sistemática y un metanálisis determinaron que la rifaximina presentaba un efecto beneficioso en la prevención secundaria de la enfermedad, la recuperación total de la enfermedad y la letalidad.[32] La rifaximina también puede considerarse para la profilaxis de la EH antes de la colocación de un shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) no urgente. La TIPS es un tratamiento para las complicaciones relacionadas con la hipertensión portal, pero uno de los inconvenientes es el aumento del riesgo de EH, ya que entre el 35% y el 50% de los pacientes experimentan un episodio de EH manifiesta después de la TIPS.[2]

No hay evidencias sólidas que guíen la decisión de si debe interrumpirse el tratamiento profiláctico de la EH, ni en qué momento. Las guías de práctica clínica recomiendan que, si el estado hepático y nutricional han mejorado y se han controlado los factores precipitantes, puede considerarse la interrupción del tratamiento de la EH de forma individual.[2]

Se recomienda el tratamiento de las descompensaciones no hepáticas y los intentos de evitar el avance de la enfermedad hepática, como el cese del consumo de alcohol en los pacientes con cirrosis relacionada con el alcohol, con el objetivo de mejorar el pronóstico. En los pacientes que presentan un sangrado gastrointestinal, se ha demostrado que la eliminación rápida de la sangre del tracto gastrointestinal (mediante lactulosa o manitol por sonda nasogástrica o enemas de lactulosa) previene la EH en el contexto agudo.[2]

Trasplante hepático

Se debe remitir a los candidatos adecuados a los centros de trasplante de hígado para su evaluación tras un primer episodio de EH, y los que presenten una enfermedad hepática en fase terminal y una EH recurrente o persistente que no responda a otros tratamientos deben ser considerados para el trasplante.[2] El modelo de pronóstico más utilizado para estimar la gravedad de la enfermedad y la lista para trasplante es la puntuación del Model for End-stage Liver Disease (MELD). Una puntuación de >15 es un indicador adecuado para la remisión para la evaluación del trasplante.[40][41] [ Escala MELD (con el objetivo de inclusión en listas de trasplante de hígado, no aptas para pacientes menores de 12 años de edad ) (unidades SI) Opens in new window ] También puede utilizarse la puntuación de Child-Pugh.[2] [ Clasificación de Child-Pugh de gravedad de hepatopatía (unidades del sistema internacional [SI]) Opens in new window ]

Evaluación de los shunts portosistémicos que pueden ser embolizados

La obliteración de los shunts portosistémicos accesibles en pacientes con cirrosis con EH recurrente o persistente (a pesar del tratamiento médico adecuado) puede considerarse en pacientes estables con una puntuación MELD baja (<11) y sin contraindicaciones evidentes.[2]

Hasta un tercio de los pacientes con cirrosis presentan shunts portosistémicos en las imágenes. Los shunts espontáneos de gran tamaño pueden contribuir a la EH recurrente o persistente. Casi el 50% de ellas son shunts esplenorrenales.[2]

Solo dos estudios de cohorte retrospectivos de pequeño tamaño muestral que incluyen un total de 58 pacientes han examinado la utilidad de la obliteración de la derivación mediante embolización.[42][43] En un estudio de cohortes multicéntrico europeo, la embolización del shunt en pacientes con EH recurrente o persistente a los que se les había diagnosticado una única derivación portosistémica de gran tamaño hizo que el 59% de los pacientes estuvieran libres de EH a los 100 días y que el 49% permanecieran libres de EH durante 2 años. También disminuyeron la tasa de ingreso hospitalario y la gravedad de la EH.[42]

El éxito y la seguridad de la embolización de la derivación parecen depender de que haya suficiente masa hepática funcional para acomodar el flujo portal redirigido; de ahí la recomendación de que los pacientes tengan una puntuación MELD de <11. En los pacientes con una puntuación MELD de 11 o más, hay un mayor riesgo de desarrollo de novo o agravamiento de varices preexistentes, gastropatía hipertensiva portal o ascitis.[2]

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