Etiología
La EH probablemente refleja una combinación de encefalopatía metabólica, atrofia cerebral y/o edema cerebral, más que una entidad clínica única. No se comprenden bien los mecanismos exactos que causan disfunción cerebral en pacientes con insuficiencia hepática.
El amoníaco ha sido implicado como una neurotoxina en la patogénesis de la enfermedad, ya que los niveles de amoníaco aumentan significativamente en los pacientes con insuficiencia hepática crónica.[6] Sin embargo, la falta de una fuerte correlación entre los niveles de amoníaco sérico y el grado de encefalopatía de los pacientes individuales sugiere que es probable que otros factores también desempeñen un papel en su desarrollo.[7]
En los pacientes con hepatopatía crónica, los factores desencadenantes pueden incluir sangrado gastrointestinal, infección, uso de sedantes/tranquilizantes, hipopotasemia, alcalosis, aumento de la ingesta de proteínas y estreñimiento. La presencia de derivaciones portosistémicas facilita el inicio de la EH y se asocia a formas más graves.[2]
El sangrado gastrointestinal y el aumento de la ingesta de proteínas conducen a un incremento en la producción de amoníaco. A menudo, la hipopotasemia va acompañada del movimiento de iones de hidrógeno extracelulares hacia dentro de las células para mantener la neutralidad eléctrica. Se cree que la alcalosis metabólica subsiguiente promueve la conversión de iones de amonio (NH4+), partículas cargadas que no atraviesan la barrera hematoencefálica, en amoníaco no ionizado (NH3), que puede atravesar la barrera hematoencefálica, lo cual promueve la enfermedad. En dichos pacientes, los factores desencadenantes deben identificarse y tratarse rápidamente.[8]
Fisiopatología
La EH se produce por una combinación de mecanismos fisiopatológicos. El intestino es la principal fuente de amoníaco absorbido por la circulación a través del sistema venoso portal. El amoníaco es un subproducto de catabolismo bacteriano colónico de fuentes nitrogenadas como la proteína ingerida y el nitrógeno ureico segregado. También lo producen los enterocitos a partir de la glutamina. Las alteraciones en la función hepática conducen a una alteración en la depuración de amoníaco. Además, la cirrosis conduce a la derivación portosistémica, que reduce aún más la depuración de amoníaco.
La hiperamonemia puede alterar la concentración cerebral de aminoácidos y así afectar la síntesis de los neurotransmisores.[9] La hiperamonemia también puede conducir a una osmolaridad intracelular de astrocitos aumentada, que induce la inflamación de los astrocitos y, en raros casos, conduce a un aumento de la presión intracraneal.[10] Los niveles elevados de amoníaco en suero también pueden alterar la actividad eléctrica neuronal.[11]
El aumento de la activación del sistema de neurotransmisores inhibitorios ácido gamma-aminobutírico (GABA)-benzodiacepina y las alteraciones de la función glutamatérgica también se han implicado en la patogénesis de la EH.[12]
Los pacientes con cirrosis descompensada tienen un microbioma intestinal alterado. Hay una disminución del número de bacterias beneficiosas que producen ácidos grasos de cadena corta, y un relativo sobrecrecimiento de bacterias potencialmente patógenas, particularmente bacterias gramnegativas.[13] La disfunción de la barrera intestinal en la cirrosis permite la translocación de antígenos bacterianos como las endotoxinas, los componentes de la pared celular y el ADN. Estos productos estimulan el sistema inmunitario innato, dando lugar a la producción de citoquinas proinflamatorias como la interleucina (IL)-1, la IL-6, la IL-8 y el factor de necrosis tumoral.[14] La inflamación sistémica activa la microglia en el cerebro, produciendo neuroinflamación. La barrera hematoencefálica también demuestra un incremento de la permeabilidad en varios modelos animales de insuficiencia hepática aguda, lo que ocasiona una mayor exposición a sustancias neurotóxicas.[15]
Clasificación
Las guías de práctica clínica que representan la posición tanto de la Association for the Study of Liver Diseases y la European Association for the Study of the Liver esbozan un sistema de clasificación de cuatro factores para la EH:[1][2]
1) Enfermedad subyacente
Tipo A: EH asociada con insuficiencia hepática aguda
Tipo B: EH asociada predominantemente con desviación o derivación portosistémica
Tipo C: EH asociada con cirrosis
2) Grado de las manifestaciones de la EH y descripción clínica (criterios de West Haven)
Sin daños: no hay encefalopatía en absoluto, no hay anamnesis de EH
Mínimo (manifiesta): alteraciones psicométricas o neuropsicológicas de las pruebas que exploran la velocidad psicomotora/funciones ejecutivas o alteraciones neurofisiológicas sin evidencia clínica de cambio mental
Grado 1 (manifiesta): falta trivial de conciencia, euforia o ansiedad, disminución de la capacidad de atención, deterioro de la suma o la resta, alteración del ritmo de sueño
Grado 2 (manifiesta): letargo o apatía, desorientación por el tiempo, cambio evidente de personalidad, comportamiento inadecuado, dispraxia, asterixis
Grado 3 (manifiesta): somnolencia a semiestupor, respuesta a los estímulos, confusión, desorientación grave, comportamiento extraño
Grado 4 (manifiesta): coma
Los pacientes con EH de grado 3 o 4 también deben monitorizarse con la escala de coma de Glasgow.[2]
3) Tiempo
Encefalopatía hepática (EH) episódica
ES recurrente (≥2 episodios en 6 meses)
EH persistente (alteraciones del comportamiento que siempre están presentes y que se intercalan con episodios de EH manifiesta)
4) Existencia de factores precipitantes; EH es cualquiera de ellos:
No precipitada
Precipitada (puede identificarse en casi todos los episodios de EH de tipo C)
Para el tratamiento de la encefalopatía hepática de tipo A, véase nuestro tema Infección hepática aguda.
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