Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB)

Primera línea – cuidados de soporte

Considerar – tratamiento antiviral + evaluación para trasplante de hígado

En curso

infección crónica por VHB: hombre adulto o mujer no embarazada sin coinfección ni cirrosis

Primera línea – terapia antiviral

infección crónica por VHB: mujer adulta no embarazada con cirrosis

Primera línea – terapia antiviral

Primera línea – terapia antiviral

Considerar – se debe evaluar para el trasplante de hígado

infección crónica por VHB: mujer adulta no embarazada con coinfección por VIH

Primera línea – terapia antiviral

infección crónica por VHB: hombre adulto o mujer no embarazada con coinfección por hepatitis C

Primera línea – terapia antiviral

infección crónica por VHB: mujer adulta no embarazada con coinfección por hepatitis D

Primera línea – terapia antiviral

infección crónica por VHB: mujer adulta embarazada o en período de lactancia materna

Primera línea – terapia antiviral

Considerar – parto por cesárea

infección crónica por VHB: niños

Primera línea – cuidados de soporte

Considerar – terapia antiviral

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Agudo
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infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB)
Primera línea – 

cuidados de soporte

Más del 95% de las personas inmunocompetentes con infección aguda lograrán la seroconversión con la aparición de anticuerpos para el antígeno de superficie de la hepatitis B en ausencia de tratamiento. Por lo tanto, los cuidados de soporte suelen ser todo lo que se necesita en la mayoría de los pacientes.[2][38]

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Agudo
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infección aguda por virus de la hepatitis B (VHB)
Considerar – 

tratamiento antiviral + evaluación para trasplante de hígado

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe iniciar el tratamiento en pacientes con insuficiencia hepática aguda o en aquellos que presentan una evolución severa y prolongada (es decir, nivel total de bilirrubina >51.3 micromoles/L (>3 mg/dL), relación normalizada internacional (INR) >1.5, encefalopatía o ascitis).[2][38]

Al mismo tiempo, se debe evaluar al paciente en cuanto a la necesidad de un trasplante de hígado, ya que existe un alto riesgo de mortalidad en pacientes con insuficiencia hepática que no se someten a un trasplante.[2][38]

Entecavir, tenofovir alafenamida y disoproxilo de tenofovir son los fármacos de elección. Se debe continuar el tratamiento hasta que se confirme la eliminación del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), o indefinidamente en aquellos pacientes que se someten a un trasplante de hígado.[2][38]

Opciones primarias

entecavir: niños: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis; adultos: 0.5 mg/día por vía oral una vez al día

O

disoproxilo de tenofovir: niños: consultar al especialista para orientación sobre la dosis; adultos: 300 mg por vía oral una vez al día

O

tenofovir alafenamida: niños: consultar al especialista para orientación sobre la dosis; adultos: 25 mg por vía oral una vez al día

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En curso
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infección crónica por VHB: hombre adulto o mujer no embarazada sin coinfección ni cirrosis
Primera línea – 

terapia antiviral

Se debe iniciar el tratamiento antiviral en pacientes con infección crónica por VHB inmunactiva (es decir, niveles elevados de alanina aminotransferasa [ALT] ≥2 el límite superior de lo normal [LSN] o evidencia de enfermedad histológica con niveles elevados de ADN del VHB >2000 UI/mL si es negativo para el antígeno E de la hepatitis B [HBeAg], o >20,000 UI/mL si es positivo para HBeAg). Se debe considerar el tratamiento antiviral en pacientes de más de 30 a 40 años de edad (la edad límite depende de las guías de práctica clínica) o con antecedentes familiares de carcinoma hepatocelular si los niveles de ALT son <2 LSN y están por debajo de los umbrales de ADN del VHB.[2][38] Por lo general, no se recomienda el tratamiento antiviral en pacientes con infección por VHB crónico inmunotolerante o inmunoactivo.

Entecavir, disoproxilo de tenofovir o tenofovir alafenamida, o peginterferon alfa 2a son los fármacos de primera línea que se recomiendan. El tenofovir alafenamida o entecavir se prefieren en pacientes que presentan riesgo de disfunción renal o enfermedad ósea. Hay algunos datos que sugieren que el cambio de disopropilo de tenofovir a tenofovir alafenamida puede llevarse a cabo sin pérdida de eficacia en pacientes con supresión vírica.[105]​​[106]​​​ Los datos de cinco años de dos ensayos aleatorizados controlados encontraron una eficacia comparable entre tenofovir alafenamida y tenofovir disoproxilo (cambiando a tenofovir alafenamida después de 2 o 3 años), con altas tasas de supresión viral y sin resistencia documentada. La mejora de la seguridad ósea y renal con tenofovir alafenamida se mantuvo durante los cinco años y se observaron mejoras en el grupo de comparación después del cambio.[107]​

Ningún tratamiento muestra superioridad sobre otro en cuanto a la reducción del riesgo de descompensación hepática.[2][38]​ Los metanálisis arrojan resultados contradictorios sobre el riesgo de CHC debido a las poblaciones de pacientes incluidas y las diferencias en los criterios de inclusión de los estudios. Algunos han descubierto que tenofovir disoproxilo se asoció con un riesgo significativamente menor de CHC en comparación con entecavir, particularmente en pacientes que eran HBeAg positivos.[110]​​[111]​​​ Sin embargo, otros no encontraron diferencias significativas entre tenofovir disoproxil fumarato y entecavir en su asociación con la incidencia de CHC.[112][113][114]​​​​ Tenofovir disoproxil se asoció con un menor riesgo de recurrencia y mortalidad después de la resección o ablación del CHC en comparación con entecavir.[115]​​[116]​

El curso de tratamiento es variable. El curso de tratamiento del peginterferón alfa 2a es de 48 semanas. Se debe considerar la posibilidad de suspender el tratamiento antiviral oral en los pacientes HBeAg-positivos que seroconvierten a anticuerpos contra el HBeAg durante el tratamiento tras un período de consolidación (es decir, 12 meses de niveles de ALT persistentemente normales e de ADN del VHB indetectables en suero). Algunos expertos siguen el tratamiento hasta que se produce la pérdida del antígeno de superficie de la hepatitis B. Se debe continuar el tratamiento indefinidamente en pacientes negativos para HBeAg, a menos que exista una razón de peso para suspenderlo.[2][38]

Opciones primarias

entecavir: 0.5 mg por vía oral una vez al día

Más

O

disoproxilo de tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

O

tenofovir alafenamida: 25 mg por vía oral una vez al día

O

peginterferón alfa-2a: 180 microgramos por vía subcutánea una vez a la semana durante 48 semanas

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En curso
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infección crónica por VHB: mujer adulta no embarazada con cirrosis
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con cirrosis compensada
Primera línea – 

terapia antiviral

Se debe iniciar el tratamiento antiviral en pacientes con viremia de bajo nivel (es decir, niveles de ADN del virus de la hepatitis B [VHB] <2000 UI/mL), independientemente de los niveles de alanina aminotransferasa. Se debe tratar a los pacientes con viremia de alto nivel de la misma manera que trataría a los pacientes con infección crónica por VHB inmunoactiva.[2][38]

Entecavir, disoproxilo de tenofovir y tenofovir alafenamida son los fármacos de primera línea recomendados. El tratamiento con peginterferón alfa 2a solo se puede considerar en pacientes que no presenten hipertensión portal.[2][38][121]​ No existe una duración óptima del tratamiento.

Se debe monitorizar a los pacientes (al menos cada 3 meses durante 1 año) después de interrumpir el tratamiento para comprobar si hay rebote viral que podría llevar a una descompensación.[2][38]​​​​​​​ La interrupción del tratamiento antiviral en estos pacientes se asoció con un alto riesgo de recidiva (recidiva virológica 55%, recidiva clínica 44%), pero la incidencia de eventos adversos fue generalmente baja y controlada. La tasa de CHC después de la interrupción del tratamiento antiviral fue del 9%.[122]​

Opciones primarias

entecavir: 0.5 mg por vía oral una vez al día

Más

O

disoproxilo de tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

O

tenofovir alafenamida: 25 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

peginterferón alfa-2a: 180 microgramos por vía subcutánea una vez a la semana

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En curso
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infección crónica por VHB: mujer adulta no embarazada con cirrosis
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con cirrosis descompensada
Primera línea – 

terapia antiviral

Se debe iniciar el tratamiento antiviral lo antes posible. Se ha demostrado que el tratamiento antiviral mejora los resultados (p. ej., mejora de la función hepática, aumento de la supervivencia y aumento de la supervivencia libre de trasplante) en pacientes con cirrosis descompensada, especialmente con el tratamiento temprano.[2][38]

Entecavir (administrado en una dosis más elevada que la dosis usada para otros pacientes) y disoproxilo de tenofovir son los fármacos de primera línea recomendados. La tenofovir alafenamida se puede considerar en pacientes en los que el disoproxilo de tenofovir o el entecavir no son una opción (p. ej., pacientes con disfunción renal o enfermedad ósea).[2][38]El peginterferón alfa 2a está contraindicado en estos pacientes por razones de seguridad.[123]

Se recomienda un tratamiento de por vida, independientemente de los niveles de la alanina aminotransferasa o de ADN del virus de la hepatitis B (VHB), o del estado del antígeno E de la hepatitis B.[2][38]

Se debe monitorizar estrechamente a los pacientes para detectar el desarrollo de acidosis láctica y disfunción renal.[2][38] La acidosis láctica se ha asociado con el uso de entecavir y tenofovir, y el riesgo aumenta en pacientes con cirrosis descompensada.[124]

Opciones primarias

entecavir: 1 mg por vía oral una vez al día

O

disoproxilo de tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

tenofovir alafenamida: 25 mg por vía oral una vez al día

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En curso
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infección crónica por VHB: mujer adulta no embarazada con cirrosis
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con cirrosis descompensada
Considerar – 

se debe evaluar para el trasplante de hígado

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En los pacientes con VHB crónico y cirrosis descompensada, es necesario remitirlos a un centro de trasplante de hígado.

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En curso
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infección crónica por VHB: mujer adulta no embarazada con coinfección por VIH
Primera línea – 

terapia antiviral

Se debe iniciar la terapia antirretroviral (TARV), independientemente del recuento de células CD4, de acuerdo con las guías de práctica clínica vigentes sobre el VIH y bajo la orientación de un especialista. El régimen de tratamiento antirretroviral debe incluir fármacos que sean activos frente a ambos virus, con dos fármacos que tengan actividad frente al VHB. El régimen preferido debe incluir disoproxilo de tenofovir o tenofovir alafenamida más emtricitabina o lamivudina como el régimen fundamental. En los pacientes que ya reciben tratamiento antirretroviral, se debe revisar el régimen para asegurarse de que incluye medicamentos con actividad frente al VHB.[2][38][126] Véase Infección por VIH

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En curso
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infección crónica por VHB: hombre adulto o mujer no embarazada con coinfección por hepatitis C
Primera línea – 

terapia antiviral

Se debe iniciar el tratamiento antiviral en pacientes con niveles detectables de ARN del virus de la hepatitis C (VHC). Si los niveles de ADN del virus de la hepatitis B (VHB) también son detectables, el tratamiento se determina por los niveles de ADN del VHB y de alanina aminotransferasa. El tratamiento antiviral contra el VHB debe iniciarse al mismo tiempo que el tratamiento antiviral de acción directa (AAD) contra el VHC, de acuerdo con las guías de práctica clínica actuales sobre la hepatitis C y bajo la orientación de un especialista.[2][38] Véase Hepatitis C

Se deben monitorizar los niveles de ADN del VHB cada 4-8 semanas durante el tratamiento (y durante 3 meses después del tratamiento), ya que los pacientes con resultados positivos para el antígeno de superficie de la hepatitis B están en riesgo de reactivación de la hepatitis B con la terapia AAD para el VHC.[2][38]

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En curso
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infección crónica por VHB: mujer adulta no embarazada con coinfección por hepatitis D
Primera línea – 

terapia antiviral

El peginterferón alfa 2a (o bulevirtida en los lugares donde esté disponible) es el tratamiento de elección en pacientes con niveles elevados de ARN del virus de la hepatitis D (VHD) y de alanina aminotransferasa. Si los niveles de ADN del virus de la hepatitis B (VHB) son elevados, se puede agregar entecavir, disoproxilo de tenofovir o tenofovir alafenamida.[2][38]​ Se debe derivar al paciente a un centro especializado que ofrezca acceso a tratamientos experimentales para la infección por el VHD. Véase Hepatitis D.

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En curso
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infección crónica por VHB: mujer adulta embarazada o en período de lactancia materna
Primera línea – 

terapia antiviral

Se recomienda la profilaxis con tratamiento antiviral en todas las mujeres embarazadas con antígeno de superficie de la hepatitis B positivo, con un nivel de ADN del virus de la hepatitis B (VHB) >200,000 UI/ml o antígeno e de la hepatitis B positivo (HBeAg), para reducir el riesgo de transmisión perinatal (en entornos donde se dispone de pruebas de ADN del VHB o HBeAg). Las mujeres embarazadas y con infección crónica por VHB inmunoactiva deben ser tratadas de la misma manera que los hombres adultos y mujeres no embarazados.[2][38][64][66]​​​​ ​​​​ Se ha demostrado que la profilaxis antiviral periparto es muy eficaz para reducir el riesgo de transmisión de madre a hijo, sin que aumente el riesgo de que se produzcan consecuencias para la seguridad del lactante o de la madre.[129]​ Sin embargo, una revisión de la Cochrane no encontró evidencia que demuestre o refute algún beneficio del tratamiento antiviral para la prevención de la transmisión maternoinfantil del virus de la hepatitis B en mujeres embarazadas VIH positivas con coinfección por hepatitis B.[130]

El disoproxilo de tenofovir es el fármaco de elección para minimizar el riesgo de resistencia viral durante el tratamiento, y muestra una alta eficacia en la prevención de la transmisión perinatal. Por lo general, se inicia en el segundo trimestre o a las 28-32 semanas de gestación (según las guías de práctica clínica), y se interrumpe desde el nacimiento hasta los 3 meses después del nacimiento o al finalizar la serie de vacunación infantil contra el VHB.[2][38][64]​​ Las revisiones han demostrado que el disoproxilo de tenofovir reduce significativamente la tasa de transmisión de madre a hijo y se considera seguro para la madre y el bebé.[131]​​[132]​​[133]​​​​​ El tenofovir alafenamida puede convertirse en una opción a medida que surja evidencia.[134]​

La lamivudina se puede administrar durante el tercer trimestre del embarazo y ha demostrado ser segura y eficaz para reduzir la transmisión intrauterina y perinatal del VHB cuando se administra con la vacuna y la inmunoglobulina frente a la hepatitis B n el periodo neonatal.[135][136][137][138][139]

Las mujeres que quedan embarazadas mientras reciben peginterferón alfa 2a o entecavir deben cambiar a un régimen más seguro.

La lactancia materna no está contraindicada. Se debe fomentar la lactancia materna en los bebés nacidos de madres HBsAg positivas, a menos que existan contraindicaciones o la madre presente pezones agrietados y/o el bebé tenga úlceras orales y la madre tenga ADN del VHB detectable.[66]​​[141]​​ Los antivirales se excretan mínimamente en la leche materna y es poco probable que representen un riesgo significativo para el bebé; sin embargo, se desconocen los riesgos asociados con la exposición a niveles bajos.[2][38]

Opciones primarias

disoproxilo de tenofovir: 300 mg por vía oral una vez al día

Opciones secundarias

lamivudina: 100 mg por vía oral una vez al día

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En curso
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infección crónica por VHB: mujer adulta embarazada o en período de lactancia materna
Considerar – 

parto por cesárea

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se puede considerar el parto por cesárea para reducir el riesgo de transmisión de madre a hijo.[140]

El Colegio estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) sugiere que el parto por cesárea se reserve para indicaciones obstétricas de parto por cesárea.[66]

Las guías de práctica clínica europeas no recomiendan la cesárea para reducir el riesgo de transmisión maternoinfantil en mujeres HBsAg positivas. Sin embargo, se puede considerar la cesárea en mujeres asiáticas HBeAg positivas con un título alto de ADN del VHB que no han recibido tratamiento antiviral durante el embarazo. Las recomendaciones para pacientes con coinfección por VHD son las mismas que para aquellos con infección por VHB.[141]

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En curso
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infección crónica por VHB: niños
Primera línea – 

cuidados de soporte

Generalmente la hepatitis B crónica tiene una evolución asintomática en niños y es aceptable un abordaje conservador, debido a la escasez de datos clínicos y opciones terapéuticas.

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En curso
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infección crónica por VHB: niños
Considerar – 

terapia antiviral

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se debe considerar el tratamiento antiviral en niños positivos para el antígeno E de la hepatitis B (HBeAg) ≥2 años de edad que presentan niveles elevados de alanina aminotransferasa (>1.3 veces el límite superior de lo normal durante al menos 6 meses) y niveles mensurables de ADN del VHB. Los niveles de ADN del VHB suelen ser muy elevados en niños. El tratamiento puede aplazarse hasta que se excluyan otras etiologías de enfermedad hepática y seroconversión espontánea de HBeAg en pacientes con niveles de ADN del VHB <10⁴ UI/mL.[2] El tratamiento debe ser iniciado por un profesional con experiencia en el tratamiento de niños infectados con el virus de la hepatitis B (VHB).

El ciclo de tratamiento para el peginterferón alfa 2a es de 48 semanas en niños. La duración del tratamiento que se ha estudiado para los antivirales orales es de 1 a 4 años. Sin embargo, la seroconversión de HBeAg puede utilizarse como criterio de valoración terapéutico para los antivirales orales, continuando durante otros 12 meses de consolidación (como en los adultos).[2]

Opciones primarias

entecavir: niños ≥2 años de edad: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

disoproxilo de tenofovir: niños ≥2 años de edad: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

tenofovir alafenamida: niños ≥6 años de edad: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

peginterferón alfa-2a: niños ≥3 años de edad: consultar a un especialista para obtener información sobre la dosis

Opciones secundarias

lamivudina: niños ≥2 años de edad: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes. Véase el descargo de responsabilidad

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