Abordaje
La historia natural de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) es variable, compleja y dinámica. El mejor método para el diagnóstico es tener una sospecha clínica en individuos en riesgo y evaluar los resultados de pruebas específicas relacionadas con el hígado y el VHB. Aproximadamente el 70% de los pacientes con infección aguda por VHB son asintomáticos y el diagnóstico es a menudo difícil.[69] Los pacientes con VHB crónica también pueden ser asintomáticos o tener signos y síntomas de hepatopatía crónica, que incluyen cirrosis y sus complicaciones, carcinoma hepatocelular (CHC) e insuficiencia hepática.
Antecedentes
Los principales factores de riesgo para la infección por VHB incluyen la exposición perinatal, la transmisión sexual (múltiples parejas sexuales, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres), el uso de drogas inyectables, vivir o viajar a una región altamente endémica, el encarcelamiento, o un historial familiar de infección por VHB, hepatopatía crónica, y/o CHC.
Los síntomas principales asociados con la infección aguda por VHB, sobre todo en adultos, son los de un síndrome similar a la enfermedad del suero: fiebre, escalofríos, malestar general, artralgias y erupción maculopapular o urticaria. Otros posibles síntomas incluyen ictericia, náuseas, vómitos y dolor en el cuadrante superior derecho (CSD), que se producen aproximadamente en el 30% de los pacientes con infección aguda por VHB.[70]
La gran mayoría de los pacientes con infección crónica por VHB son asintomáticos, pero pueden presentar síntomas si desarrollan CHC, cirrosis y sus complicaciones o insuficiencia hepática.
Exploración física
Los hallazgos físicos clave en los pacientes sintomáticos con infección aguda por VHB son hepatomegalia sensible a la palpación e ictericia. Sin embargo, los pacientes con infección crónica por VHB sin cirrosis, insuficiencia hepática ni CHC podrían presentar una exploración física normal. Algunos pacientes con infección crónica por VHB y cirrosis pueden presentar eritema palmar y angioma aracniforme, con o sin signos de hipertensión portal, e incluso ascitis, ictericia y asterixis (que sugiere encefalopatía hepática).
Análisis clínicos
Pruebas iniciales
Solicitar un recuento sanguíneo completo, un análisis metabólico básico, un perfil de coagulación y un análisis hepático (aspartato aminotransferasa [AST], alanina aminotransferasa [ALT], bilirrubina, fosfatasa alcalina y albúmina) inicialmente en todos los pacientes.
Revise el estado de VIH, hepatitis C y hepatitis D del paciente, ya que esto afecta las opciones de tratamiento.
Marcadores serológicos
Se deben solicitar perfiles serológicos completos del VHB en todos los pacientes para ayudar a diferenciar entre infección aguda y crónica.
Los marcadores serológicos incluyen:
Antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg)
Anticuerpo dirigido contra el antígeno de superficie de la hepatitis B (antiHB)
Anticuerpos IgM e IgG dirigidos contra la proteína core del virus de hepatitis B (antiHBc)
Antígeno E de la hepatitis B (HBeAg)
Anticuerpo del HBeAg (antiHBe)
ADN del VHB.
El HBsAg, antiHBc y antiHB se usan generalmente para diferenciar entre infección aguda y crónica, mientras que el HBeAg y antiHBe se usan para determinar la fase de infección crónica. El ADN del VHB es esencial para el diagnóstico y para determinar la fase de infección, aunque puede ser indetectable en algunos pacientes.[38] El ADN del VHB se usa comúnmente para evaluar la carga viral y la candidatura para el tratamiento antiviral, y para monitorear la respuesta a la terapia.[38][64][71]
Un resultado positivo al HBsAg establece el diagnóstico e indica infección activa. El HBsAg se detectará un promedio de 4 semanas (rango 1-9 semanas) después de la exposición al virus. A los pacientes que son positivos para HBsAg y para IgM antiHBc en presencia del ADN del VHB se les diagnostica una infección aguda o una reactivación. A los pacientes que son positivos para HBsAg durante al menos 6 meses (negativos para antiHB y positivos para antiHBc) se les diagnostica una infección crónica. La fase de infección crónica viene determinada por los niveles séricos de ADN del VHB, el estado de HBeAg y antiHBe, y los niveles de ALT (véase la sección Criterios).[2][38]
Algunos pacientes pueden presentar una reactivación aguda del estado de portador asintomático, o un brote de infección crónica por VHB, y mostrar un estado positivo para antiHBc IgM. Esto es particularmente probable en pacientes con antecedentes conocidos de ser positivos para HBsAg y en personas que reciben quimioterapia u otros fármacos inmunosupresores.[72][73] Se recomienda obtener el HBsAg y el antiHBc total en este grupo de población, y vacunar a aquellos individuos con un estado seronegativo para VHB antes de iniciar la quimioterapia o el tratamiento inmunosupresor. Se debe tener en cuenta que puede ser necesario aumentar la dosis en pacientes inmunodeprimidos para lograr la inmunidad a la hepatitis B.[38]
Pruebas de genotipo y de resistencia
El genotipo del VHB podría estar involucrado en el avance de la hepatopatía relacionada con el VHB y en la respuesta al tratamiento con interferón, por lo que la determinación del genotipo puede tener un valor pronóstico, pero es necesario revalidarlo con investigación adicional. El genotipado no es necesario en la evaluación inicial, y actualmente no se recomienda para las pruebas de rutina o el seguimiento de pacientes con infección crónica por VHB. Sin embargo, puede ser útil para seleccionar los pacientes a tratar con peginterferón.[2][38]
La prueba de resistencia a los fármacos antivirales para la hepatitis B no se recomienda en pacientes que no han recibido nunca tratamiento, pero puede ser útil en pacientes con experiencia en el tratamiento, en aquellos con viremia persistente a pesar del tratamiento antiviral o en aquellos que experimentan un avance virológico durante el tratamiento.[2]
Pruebas diagnósticas rápidas
Las pruebas diagnósticas rápidas de HBsAg presentan una especificidad excelente y una buena sensibilidad en comparación con los inmunoensayos de laboratorio.[74]
Pruebas para detectar coinfecciones
Se debe revisar el VIH, el virus de la hepatitis C y D del paciente, ya que esto afecta las opciones del manejo.
Se pueden recomendar pruebas de tuberculosis ya que puede producirse una coinfección. Los pacientes que toman regímenes multimedicamentosos contra la tuberculosis tienen un mayor riesgo de sufrir una lesión hepática inducida por fármacos, en particular aquellos con hepatopatía subyacente.[75][76]
Estudios por imágenes
Se debe solicitar una ecografía abdominal inicial en todos los pacientes para evaluar el hígado en busca de fibrosis avanzada, cirrosis e hipertensión portal, y de CHC.[38] La tomografía computarizada de contraste trifásico o la resonancia magnética de contraste del abdomen se pueden utilizar para diagnosticar el CHC cuando se cree que es probable, con base en la anamnesis, la exploración física y los análisis clínicos que incluyen la elevación de la alfafetoproteína (AFP).
Las guías de práctica clínica de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) recomiendan la ecografía del hígado (con o sin alfafetoproteína) cada 6 meses en pacientes con cirrosis, o en adultos con alto riesgo de CHC (p. ej., hombres asiáticos o negros de más de 40 años de edad, mujeres asiáticas de más de 50 años de edad, pacientes con un miembro de la familia de primer grado con antecedentes de CHC).[2]
Estadificación de la hepatopatía
Se recomienda la estadificación de la gravedad de la hepatopatía mediante biopsia hepática o métodos no invasivos (p. ej., elastografía transitoria, biomarcadores de fibrosis) para guiar la vigilancia y ayudar a la toma de decisiones respecto al tratamiento.[2]
En algunos pacientes con infección crónica por VHB, puede ser necesario realizar una biopsia del hígado para clasificar y estadiar la hepatopatía antes de iniciar el tratamiento, y para descartar otras causas de la hepatopatía. Los pacientes con infección crónica por VHB presentan diferentes grados de fibrosis y/o inflamación. Las guías de práctica clínica de la AASLD recomiendan la biopsia en pacientes con niveles persistentes de ALT normales o ligeramente elevados, especialmente en pacientes de más de 40 años de edad que han sido infectados desde una edad temprana.[2] Las guías de práctica clínica europeas recomiendan una biopsia hepática cuando los marcadores bioquímicos y del VHB revelan resultados inconclusos.[38] En general, la biopsia hepática está indicada si es probable que influya sobre las decisiones de tratamiento posteriores. El tamaño de la biopsia hepática es de gran importancia, ya que las biopsias de tamaño pequeño posiblemente no sean adecuadas para evaluar la etapa de fibrosis y hepatopatía. Aunque existen riesgos con una biopsia hepática percutánea, el riesgo informado de complicaciones es bajo, con 1 complicación por cada 4000 a 10,000 procedimientos.[77]
En las personas que son reacias a someterse a los riesgos de un procedimiento invasivo, las opciones no invasivas para evaluar la gravedad de la enfermedad hepática incluyen la elastografía transitoria y los marcadores séricos de fibrosis hepática (p. ej., FIB-4®, FibroTest®).[2][38][78][79][80][81][82][83][84][85] La elastografía transitoria es preferible a los marcadores de fibrosis hepática, y puede ser la prueba no invasiva preferida en entornos donde está disponible y el coste no supone un problema.[2][64] En Europa se utiliza con frecuencia la elastografía transitoria para identificar la cirrosis; sin embargo, se ha limitado su uso debido a los resultados de falsos positivos causados por inflamación hepática importante y por la falta de un estándar uniforme para calcular la rigidez hepática.[38][86][87] Se ha demostrado que la elastografía por resonancia magnética es más precisa que el Fibroscan® en el diagnóstico de la fibrosis hepática en pacientes con infección crónica por VHB.[88] Se pueden combinar pruebas no invasivas basadas en sangre y estudios por imágenes, en particular para la detección de fibrosis significativa y avanzada.[89]
En entornos con recursos limitados, se recomienda el índice de relación aspartato aminotransferasa/plaquetas (APRI) como la prueba no invasiva preferida para evaluar la fibrosis o cirrosis significativas.[64][90]
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