Etiología
El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus ADN envuelto, no citopático, hepatotrófico y altamente infeccioso que pertenece a la familia de los hepadnavirus.[22][23] La envoltura exterior del virus contiene tres antígenos de superficie (HBsAg) relacionados, de los cuales el más abundante es la proteína S (antígeno de superficie de la hepatitis B [HBsAg]). El desarrollo de la inmunidad celular y humoral frente al HBsAg es de protección. Dentro de la envoltura se encuentra la nucleocápside viral, o core, que contiene el ADN circular parcialmente bicatenario (antígeno del core de la hepatitis B [HBcAg]). Los péptidos derivados del HBcAg inducen una respuesta inmune celular del huésped crucial frente al VHB. El antígeno E de la hepatitis B, una proteína viral de la hepatitis B, sirve como marcador para la replicación activa, pero se desconoce su función. La proteína X podría estar involucrada en el desarrollo del carcinoma hepatocelular. La ADN polimerasa cumple una función de transcriptasa inversa para la síntesis de cadenas de ADN del VHB, tanto positivas como negativas.[22][23]
Fisiopatología
El virus no mata a los hepatocitos en forma directa.[23] Se cree que la respuesta inmune del huésped a los antígenos virales es la causa de lesión hepática en la infección por el virus de la hepatitis B (VHB).[24] La respuesta inmune celular parece tener participación primordial en la patogénesis de la enfermedad, no tanto así la respuesta inmune humoral. Se cree que la inducción de la respuesta antígeno-específica de linfocitos T ocurre cuando las células presentadoras de antígeno de los órganos linfáticos presentan epítopos virales a los linfocitos T huéspedes. Estas células T antígeno-específicas maduran, se expanden y luego migran al hígado. En la infección aguda por VHB, se elimina la mayoría del ADN del VHB de los hepatocitos mediante efectos no citocidales de subproductos inflamatorios de linfocitos T CD8+, estimulados por linfocitos T CD4+, especialmente interferón gamma y factor de necrosis tumoral alfa. Estos causan regulación a la baja de la replicación viral y desencadenan la lisis directa de los hepatocitos infectados por células T citotóxicas CD8+ específicas del VHB.[25] Por el contrario, las personas con infección crónica por VHB presentan respuestas débiles, infrecuentes y limitadas de células T específicas del VHB, y la mayoría de las células mononucleares en el hígado de infectados crónicos por VHB son no antígeno-específicas.[26]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ciclo de vida del VHBDe Ganem D, Prince AM. Hepatitis B virus infection: natural history and clinical consequences. N Engl J Med. 2004; 350:1118-1129; usado con autorización. [Citation ends].
Debido a la presencia del VHB en sitios extrahepáticos, así como a la presencia de ADN circular cerrado covalentemente (ADNccc) en los hepatocitos, la erradicación del virus no es un objetivo realista en base a los fármacos que se encuentran disponibles actualmente. El ADN circular cerrado covalentemente sirve de modelo para la transcripción de ARN mensajero pregenómico, un paso inicial primordial en la replicación del VHB.[27][28][29][30] La presencia continua del ADNccc en los hepatocitos se considera como marcador de persistencia viral. Por desgracia, los tratamientos actuales no han sido eficaces para erradicar el ADNccc y únicamente pueden reducir sus niveles.[31][32][33][34][35][36][37] Se ha demostrado que la persistencia de niveles bajos de ADNccc en el núcleo del hepatocito tiene correlación con el rebote viral después de la suspensión del tratamiento. Asimismo, la integración de ADN del VHB al núcleo del hepatocito durante el proceso de replicación podría explicar el mayor riesgo de carcinoma hepatocelular. Además, la coinfección con el virus de la hepatitis C (VHC) puede aumentar sinérgicamente la tasa de fibrosis, cirrosis y cáncer hepatocelular, ya que tanto el VHB como el VHC pueden infectar el mismo hepatocito de forma independiente.[38][39][40][41][42]
Clasificación
Genotipo del VHB
Los genotipos del virus de la hepatitis B (VHB) se basan en el 8% de variación intertípica de la secuencia nucleotídica completa del genoma y están distribuidos geográficamente.[1] Los datos revelan que los genotipos del VHB pueden jugar un papel importante en el avance de la hepatopatía relacionada con el VHB y en la respuesta al tratamiento con interferón.[2] Los estudios han demostrado un aumento de la seroconversión del antígeno de la hepatitis B (HBeAg) tanto con el genotipo A como con el genotipo B, aunque un estudio demostró que la mejora de la seroconversión del HBeAg se limitaba solo al genotipo A.[3][4][5][6][7] Dado que se observaron mejorías en la respuesta al tratamiento con interferón y no con el tratamiento de nucleosídicos o nucleotídicos, podría ser útil realizar más estudios antes de recomendar pruebas de genotipo en la práctica clínica y de correlacionarlas con la respuesta al tratamiento. Actualmente no se recomienda el genotipado para las pruebas de rutina ni el seguimiento de pacientes con infección crónica por VHB.[2]
La distribución mundial de genotipos varía.[8]
El genotipo A se encuentra principalmente en Estados Unidos, el noroeste de Europa y el sudeste de África.
El genotipo A se asocia con una tasa más elevada de seroconversión de HBeAg con tratamiento de interferón en comparación con los genotipos B, C y D.
Los genotipos B y C se encuentran principalmente en el sudeste asiático, China y Japón.
El genotipo B se asocia con una edad más temprana de seroconversión de HBeAg, necroinflamación hepática menos activa, remisión más sostenida después de la seroconversión de HBeAg, una tasa más lenta de progresión a cirrosis y una reducción de las tasas de carcinoma hepatocelular (CHC), en comparación con el genotipo C.
El genotipo C es el genotipo más asociado con cirrosis y CHC.
El genotipo D se encuentra principalmente en la cuenca mediterránea y algunas partes de Asia, pero se ha encontrado en todo el mundo.
El genotipo E se encuentra principalmente en África occidental y central.
El genotipo F se encuentra principalmente en Centro y Sudamérica.
El genotipo G se encuentra principalmente en México.
El genotipo H se encuentra principalmente en México.
También se han identificado los genotipos I y J.
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