Monitorización
En los pacientes que no cumplen con los criterios locales para el tratamiento con terapia antiviral, el objetivo de la monitorización es identificar un cambio en el estado clínico que indique el avance al estado de la enfermedad que requiere tratamiento. El objetivo de la monitorización en aquellos que han recibido terapia antiviral es evaluar la respuesta al tratamiento, los efectos secundarios y la progresión o la reactivación de la enfermedad.[2][38][171]
Las siguientes recomendaciones se basan en las guías de práctica clínica de la American Association for the Study of Liver Diseases y de las guías de práctica clínica de la European Association for the Study of the Liver.[2][38] Las guías de práctica clínica locales para el monitoreo pueden variar.
Pacientes que no están actualmente en tratamiento
Infección cr´´onica por el virus de la hepatitis B (VHB) inmunotolerante (positivo para antígeno E de la hepatitis B [HBeAg], niveles elevados de ADN del VHB y nivel de alanina aminotransferasa [ALT] persistentemente normal): se debe monitorizar la ALT cada 3-6 meses. Se debe monitorizar con mayor frecuencia, junto con los niveles de ADN del VHB, si el nivel de ALT se eleva. Se debe revisar el estado de HBeAg cada 6-12 meses. Se debe considerar la posibilidad de iniciar el tratamiento antiviral en pacientes con enfermedad hepática compensada que siguen siendo positivos para HBeAg con niveles de ADN del VHB >20,000 UI/mL; después de un período de 3 a 6 meses de niveles elevados de ALT superiores a 2 veces el límite superior de lo normal. Se debe considerar la posibilidad de realizar una biopsia hepática (o pruebas alternativas no invasivas) en pacientes con niveles persistentes de ALT normales o ligeramente elevados, especialmente en pacientes de más de 40 años de edad que hayan sido infectados desde una edad temprana. Se debe iniciar el tratamiento antiviral en pacientes con inflamación moderada a severa y/o fibrosis.
Infección crónica por VHB inmunoinactiva (negativa para HBeAg, ALT normal y ADN del VHB <2000 UI/mL): monitorizar los niveles de ALT y ADN del VHB cada 3 meses durante el primer año para confirmar que el paciente se encuentra en la fase inactiva, a partir de entonces cada 6-12 meses. Se debe monitorizar más frecuentemente (es decir, cada 3-6 meses) si el nivel de ALT se eleva. Si la elevación de la ALT es persistente o recurrente, se debe evaluar al paciente en busca de otras causas de enfermedad hepática. Si el ADN del VHB es >2000 UI/mL, evaluar la gravedad de la enfermedad mediante biopsia hepática (o métodos no invasivos) e iniciar el tratamiento en pacientes con inflamación moderada a severa o fibrosis significativa. Se debe evaluar anualmente las pérdidas de HBsAg.
Infección crónica por VHB resuelta: incluye a los pacientes que han alcanzado la pérdida del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) espontáneamente o con terapia (también conocida como cura funcional). No se requiere la monitorización rutinaria del ADN de la ALT y del VHB. Sin embargo, la vigilancia del carcinoma hepatocelular (CHC) debe continuar si la persona tiene cirrosis, un miembro de la familia de primer grado con CHC o una larga duración de la infección (es decir, >40 años para los hombres y >50 años para las mujeres que han sido infectadas desde una edad temprana).
Pacientes en tratamiento
Análogos nucleosídicos/nucleotídicos: realizar hemograma completo (HC), panel hepático, función renal y ADN del VHB al inicio del tratamiento y regularmente durante el mismo. Se debe monitorizar el panel hepático cada 3-4 meses durante el primer año, y cada 6 meses a partir de entonces. Se debe monitorizar el ADN del VHB cada 3-4 meses durante el primer año, y cada 6-12 meses a partir de entonces. Se debe comprobar el estado de HBsAg anualmente. Monitorizar los niveles de ácido láctico si existe una preocupación clínica de acidosis láctica (p. ej., con el uso de entecavir o tenofovir en pacientes con cirrosis descompensada). Se debe considerar el estudio de la densidad ósea al inicio y durante el tratamiento si el paciente tiene antecedentes de fractura o riesgos de osteopenia (tenofovir disoproxil).
Peginterferón: monitorizar el hemograma completo (HC) cada 1-3 meses, la hormona estimulante de la tiroides cada 3 meses y el panel hepático cada mes. Se deben revisar los niveles de ADN del VHB y el estado del HBsAg (así como del HBeAg y de los anticuerpos contra el HBeAg en pacientes con resultados positivos) a los 3, 6 y 12 meses durante el tratamiento, y a los 6 y 12 meses después del tratamiento. Se debe monitorizar a los pacientes en busca de complicaciones neuropsiquiátricas, autoinmunitarias, isquémicas e infecciosas.
Cribado para carcinoma hepatocelular (CHC)
El tratamiento con antivirales no elimina el riesgo de CHC y la vigilancia del CHC debe continuar. Todos los pacientes con cirrosis o en alto riesgo de CHC (p. ej., hombres asiáticos o de raza negra con más de 40 años, mujeres asiáticas de más de 50 años, personas con un familiar de primer grado con antecedentes de CHC, personas con infección por virus de la hepatitis D) deben ser examinados mediante una ecografía abdominal, con o sin alfafetoproteína (AFP), cada 6 meses. En áreas donde no está fácilmente disponible una prueba de ecografía, se debe realizar una prueba de cribado con alfafetoproteína (AFP) cada 6 meses.
Los pacientes que abandonan el tratamiento con disoproxilo de tenofovir a largo plazo pueden permanecer en un estado replicativo bajo (es decir, nivel bajo del ADN del VHB y ALT normal), pero existe aproximadamente un 30% de riesgo de elevación de la ALT, por lo que los pacientes deben ser monitorizados estrechamente.[172]
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