Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
pruebas de función hepática
Prueba
Se debe solicitar en todos los pacientes como parte de la evaluación inicial.
Las aminotransferasas (alanina aminotransferasa [ALT]/aspartato aminotransferasa [AST]), fosfatasa alcalina o niveles de bilirrubina pueden estar elevados debido a la infección por virus de la hepatitis B (VHB) crónica y/o cirrosis, incluida la cirrosis descompensada relacionada con el VHB. El nivel de albúmina puede ser bajo.
La respuesta bioquímica al tratamiento se ha definido como la normalización de la ALT basada en los valores habituales. Sin embargo, los límites superiores de lo normal para la ALT en personas sanas son más bajos que los niveles basados en la población general, incluyendo a las personas con enfermedad hepática subclínica, y la ALT también puede fluctuar con el tiempo. Se necesita al menos un año de seguimiento, con niveles a intervalos de 3 meses, para determinar las respuestas bioquímicas después de la terapia.[38]
Resultado
aumento de aminotransferasas (ALT/AST), fosfatasa alcalina y bilirrubina; albúmina baja
hemograma completo (HC)
Prueba
Se debe solicitar en todos los pacientes como parte de la evaluación inicial.
Los pacientes con bajo volumen corpuscular medio y baja hemoglobina pueden presentar posible sangrado gastrointestinal resultante de la hipertensión portal relacionada con cirrosis asociada al VHB. Un recuento plaquetario bajo es indicio de hipertensión portal causada por cirrosis relacionada con el virus de la hepatitis B.
Resultado
anemia microcítica y/o trombocitopenia
urea y electrolitos
Prueba
Se debe solicitar en todos los pacientes como parte de la evaluación inicial.
Los pacientes pueden presentar hiponatremia debido a una sobrecarga de volumen o a uso de diuréticos en pacientes que tienen cirrosis con ascitis relacionada con el virus de la hepatitis B. La urea puede estar elevada como consecuencia de una azotemia prerrenal, una insuficiencia renal aguda, una insuficiencia renal crónica o un síndrome hepatorrenal en caso de cirrosis hepática.
Resultado
hiponatremia; urea elevada
perfil de coagulación
Prueba
Se debe solicitar en todos los pacientes como parte de la evaluación inicial.
Es útil para determinar la capacidad funcional sintética del hígado. Un tiempo elevado de protrombina (TP) y de INR indican que el paciente podría presentar una disfunción sintética debido a cirrosis hepática o bien insuficiencia hepática relacionada con la infección por el virus de la hepatitis B.
Resultado
normal o elevado
antígeno de superficie de la hepatitis B
Prueba
Se debe solicitar en todos los pacientes como parte de la evaluación inicial.
Un resultado positivo para el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) establece el diagnóstico e indica una infección activa. El HBsAg se detectará un promedio de 4 semanas (rango 1-9 semanas) después de la exposición al virus. En la infección aguda por el virus de la hepatitis B (VHB) de resolución espontánea, el HBsAg generalmente deja de ser detectable entre los 4 y 6 meses del inicio de la infección. La persistencia del HBsAg durante >6 meses implica infección crónica por VHB.[70]
Resultado
positiva
anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B en suero
Prueba
Se debe solicitar en todos los pacientes como parte de la evaluación inicial.
Aparece varias semanas después de que el antígeno de superficie de la hepatitis B haya desaparecido, y en la mayoría de los pacientes proporciona inmunidad de por vida, lo que sugiere una infección resuelta. También es detectable en las personas inmunizadas con la vacuna contra la hepatitis B.
Resultado
positiva
anticuerpo contra el antígeno del core de la hepatitis B en suero
Prueba
Se deben solicitar anticuerpos IgM e IgG frente al antígeno del core de la hepatitis B (antiHBc) en todos los pacientes como parte de la evaluación inicial.
El antiHBc IgM aparece semanas después de la infección aguda y permanece detectable durante un plazo de 4 a 8 meses. Durante el período ventana (de varias semanas a meses) después de la desaparición del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y antes de la aparición de anticuerpos contra el antígeno de superficie de la hepatitis B, la detección del antiHBc IgM puede ser la única manera de diagnosticar la infección aguda por el virus de la hepatitis B (HBV). Algunos pacientes con infección crónica por VHB o algunos portadores inactivos del VHB pueden llegar a ser positivos para el anticuerpo IgM durante los brotes agudos o la reactivación aguda, lo que hace que un positivo para antiHBc IgM no sea un marcador completamente confiable para diagnosticar una infección aguda.[47]
Los anticuerpos antiHBc IgM e IgG son detectables en casi todos los pacientes que se han expuesto al virus de la hepatitis B (VHB) (infección aguda o crónica por VHB). No proporciona una inmunidad protectora. Puede ser positivo en los siguientes contextos: 1) infección aguda: durante el período ventana (principalmente IgM antiHBc); e 2) infección crónica (IgG antiHBc), cuando el HBsAg ha disminuido a niveles indetectables. Es común en áreas con alta prevalencia de infección por VHB y en aquellos pacientes que están coinfectados con VIH o con el virus de hepatitis C. Esta es la mejor prueba individual para detectar VHB en las personas con las que se tienen contacto en el hogar y determinar la necesidad de vacunación.[91]
Resultado
positiva
antígeno E de la hepatitis B en suero
Prueba
Se debe solicitar en todos los pacientes como parte de la evaluación inicial.
Esta es una proteína viral soluble en el suero durante la primera etapa de la infección aguda por el virus de la hepatitis B (VHB) y generalmente desaparece cuando alcanzan el pico de la alanina aminotransferasa (ALT) o poco tiempo después. Su presencia ≥3 meses después del inicio de la enfermedad indica una alta probabilidad de desarrollo de infección crónica por VHB.
La detección de antígeno E de la hepatitis B (HBeAg) en el suero de los portadores del antígeno de superficie de la hepatitis B indica un mayor grado de infectividad, con un alto nivel de replicación viral. La gran mayoría de los pacientes con infección crónica por VHB positivos para HBeAg presentan una hepatopatía activa; las excepciones incluyen niños y adultos jóvenes con infección adquirida perinatalmente, con ALT normal. La seroconversión espontánea de positivo para HBeAg a negativo para HBeAg con anticuerpos positivos para el antígeno de superficie de la hepatitis B generalmente se asocia con una reducción del ADN del VHB (≥3 log). Algunos pacientes (mayormente personas de edad avanzada) pueden presentar una hepatopatía activa con ADN del VHB elevado o detectable sin la presencia de HBeAg en suero, lo cual resulta en una infección crónica por VHB que es negativa para HBeAg.
En los pacientes HBeAg positivos, el estado del HBeAg debe controlarse periódicamente durante el tratamiento para la infección crónica por VHB, en especial si los niveles de ADN del VHB no son detectables en suero, para monitorizar la seroconversión.[2]
Resultado
positiva
anticuerpo contra el antígeno E de la hepatitis B en suero
Prueba
Se debe solicitar en todos los pacientes como parte de la evaluación inicial.
La seroconversión del antígeno E de la hepatitis B (HBeAg)-positivo al anticuerpo del antígeno E de la hepatitis B (antiHBe)-positivo es un indicador útil de la eliminación del virus, que sugiere la eliminación relacionada con el tratamiento del VHB. Los pacientes con seroconversión sostenida generalmente presentan una mejoría de la histología hepática. Sin embargo, algunos pacientes se vuelven antiHBe-positivos de forma espontánea sin eliminación completa del virus, debido a promotores de mutaciones en la región precore o core (VHB crónico negativo para HBeAg) o al desarrollo de un estado de portador crónico asintomático.
La seroconversión puede ser un fenómeno temporal y debe analizarse en asociación con el nivel de ADN del virus de la hepatitis B en suero.
Resultado
positiva
ADN del VHB en suero
Prueba
Se debe solicitar en todos los pacientes como parte de la evaluación inicial.
Los niveles de ADN del virus de la hepatitis B (VHB) se miden generalmente mediante el ensayo de amplificación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). La nueva tecnología de PCR ha permitido mejorar la sensibilidad.
Los niveles de ADN del VHB se usan comúnmente para evaluar la carga viral y la candidatura para el tratamiento antiviral, y para monitorear la respuesta a la terapia.[38][64][71]
Los ensayos de ADN del VHB en el punto de atención se pueden utilizar como alternativa a las pruebas de laboratorio para evaluar la elegibilidad del paciente para el tratamiento y para monitorear la respuesta al tratamiento.[64][Evidencia C]
Se puede utilizar, cuando esté disponible, la prueba de ADN del VHB refleja (es decir, la prueba que se activa automáticamente entre todas las personas que tienen una prueba de detección inicial positiva de HBsAg).[64]
Resultado
no detectable o elevado
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
ultrasonido de abdomen
Prueba
Se debe solicitar para todos los pacientes la evaluación del hígado para fibrosis, cirrosis e hipertensión portal, y carcinoma hepatocelular (CHC).
La sensibilidad de la ecografía para la detección del CHC es del 60% y la especificidad del 97%.[92]
Resultado
márgenes escasamente definidos y ecos internos irregulares granulares
biopsia hepática
Prueba
En algunos pacientes con infección crónica, puede ser necesario clasificar y determinar la etapa de la enfermedad hepática antes de iniciar el tratamiento y descartar otras causas de la enfermedad hepática. También es útil para orientar la vigilancia de la evolución y ayudar en las decisiones respecto al manejo.
Las guías de práctica clínica de los Estados Unidos recomiendan biopsias en pacientes con niveles persistentes de alanina transaminasa en el umbral de la normalidad o ligeramente elevados, particularmente en pacientes de más de 40 años de edad que han sido infectados a una edad temprana.[2] Las guías de práctica clínica europeas recomiendan una biopsia hepática cuando los marcadores bioquímicos y del VHB revelan resultados inconclusos.[38] En general, la biopsia hepática está indicada si es probable que influya sobre las decisiones de tratamiento posteriores.
Aunque existen riesgos con una biopsia hepática percutánea, el riesgo informado de complicaciones es bajo, con 1 complicación por cada 4000 a 10,000 procedimientos.[77]
Resultado
normal sin inflamación necrosante y/o fibrosis; inflamación necrosante leve a moderada con/sin fibrosis; inflamación necrosante moderada a severa con fibrosis o cirrosis avanzada
elastografía transitoria
Prueba
Alternativa no invasiva para evaluar la biopsia hepática. Evalúa la lesión hepática midiendo la rigidez hepática en una ecografía.[2][38] Puede ser la prueba no invasiva preferida en entornos donde está disponible y el coste no supone un problema.[64]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un valor de corte de >7.0 kPa para fibrosis significativa y >12.5 kPa para cirrosis (los puntos de corte se aplican a Fibroscan®; otras técnicas de elastografía pueden tener diferentes valores de corte).[64]
En Europa, es más frecuente realizar una elastografía transitoria para identificar la cirrosis. Sin embargo, su uso ha sido limitado debido a los resultados positivos falsos secundarios a la inflamación hepática marcada, así como por la falta de un estándar uniforme para calcular la rigidez hepática.[38][84][86][87]
Se ha demostrado que la elastografía por resonancia magnética es más precisa que el Fibroscan® en el diagnóstico de la fibrosis hepática en pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis B.[88]
Resultado
aumento de la rigidez hepática
biomarcadores de la fibrosis hepática en suero
índice de relación aspartato aminotransferasa/plaquetas (APRI)
alfafetoproteína
Prueba
Se utiliza para la detección del carcinoma hepatocelular (CHC) junto con la ecografía, cada 6 meses en pacientes con cirrosis, o en adultos con alto riesgo de CHC (p. ej., hombres asiáticos o negros de más de 40 años de edad, mujeres asiáticas de más de 50 años, pacientes con un familiar de primer grado con antecedentes de CHC).[2]
El nivel de alfafetoproteína (AFP) se encuentra elevado en el 75% de los pacientes con CHC, pero también puede ser normal. La sensibilidad oscila entre el 41% y el 65% y la especificidad entre el 80% y el 94%.[93] El nivel de AFP >400 nanogramos/mL tiene una especificidad del 95% para el CHC.[94]
Resultado
normal o elevado
tomografía computarizada e imágenes por resonancia magnética del abdomen
Prueba
Se puede utilizar una tomografía computarizada de contraste trifásica o una resonancia magnética de contraste del abdomen para diagnosticar el carcinoma hepatocelular cuando se cree que es probable, con base en los antecedentes, la exploración física y los análisis clínicos, incluyendo la presencia de alfafetoproteína elevada.
Resultado
patrón hipervascular típico (TC); patrón de alta intensidad en las imágenes ponderadas T2, y un patrón de baja intensidad en imágenes ponderadas T1 (IRM)
pruebas de coinfección por hepatitis D
Prueba
Se pueden realizar pruebas serológicas para anticuerpos contra el virus de la hepatitis D (anti-VHD) en todos los pacientes que son HBsAg positivos. En los entornos en los que no se dispone de pruebas universales, se debe dar prioridad a las pruebas anti-VHD en los siguientes aspectos: personas nacidas en zonas endémicas del VHD; personas con hepatopatía avanzada, aquellas que reciben tratamiento antiviral contra el VHB y aquellas con características que sugieren infección por el VHD (por ejemplo, niveles bajos de ADN del VHB con niveles altos de ALT); y las personas que se considera que tienen un mayor riesgo de infección por el VHD. Si el paciente es anti-VHD positivo, se recomienda la prueba de ARN del VHD.[64]
Se puede utilizar, cuando esté disponible, la prueba refleja (es decir, la prueba que se activa automáticamente entre todas las personas que tienen una prueba de detección inicial positiva de HBsAg).[64]
Resultado
variable
pruebas para otras coinfecciones
Prueba
Se debe verificar el estado de VIH y hepatitis C del paciente, ya que esto afecta las opciones de tratamiento. Se pueden recomendar pruebas de tuberculosis ya que puede producirse una coinfección. Los pacientes que toman regímenes multimedicamentosos contra la tuberculosis tienen un mayor riesgo de sufrir una lesión hepática inducida por fármacos, en particular aquellos con hepatopatía subyacente.[75][76]
Resultado
variable
pruebas de resistencia a los fármacos
Prueba
La prueba de resistencia a los fármacos antivirales para la hepatitis B no se recomienda en pacientes que no han recibido nunca tratamiento, pero puede ser útil en pacientes con experiencia en el tratamiento, en aquellos con viremia persistente a pesar del tratamiento antiviral o en aquellos que experimentan un avance virológico durante el tratamiento.[2]
Resultado
variable
genotipo del VHB
Prueba
El genotipado no es necesario en la evaluación inicial, y actualmente no se recomienda para las pruebas de rutina o el seguimiento de pacientes con infección crónica por VHB. Sin embargo, puede ser útil para seleccionar los pacientes a tratar con peginterferón alfa.[2][38]
Resultado
positivos para genotipos específicos (A a J)
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