Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

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Primera línea – terapia cognitiva conductual (TCC)

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terapia cognitiva conductual (TCC)

Los datos para orientar a los médicos sobre la elección inicial del tratamiento en el TAG son limitados.[75]​ La selección del tratamiento debe ser individualizada e implica un proceso de toma de decisiones compartido entre el paciente y el médico.[21]​ Al elaborar un enfoque terapéutico, hay que tener en cuenta las preferencias del paciente, la gravedad del TAG, los posibles efectos adversos, los antecedentes de tratamiento, los trastornos psiquiátricos comórbidos y la disponibilidad de tratamiento.​​[49][65]

La TCC se suele considerar una opción de primera línea similar a la farmacoterapia, sobre todo para los pacientes que no toleran o no desean un tratamiento farmacológico. Algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento (p. ej., Reino Unido y Canadá) recomiendan un enfoque escalonado para el tratamiento y sugieren que las opciones no farmacológicas deben considerarse rutinariamente como primera línea.​[50][65]

Como guía general, se recomienda la espera vigilante y/o la psicoeducación o la TCC para los pacientes con síntomas de ansiedad leves. La TCC (con o sin farmacoterapia) también se recomienda para las personas que presentan síntomas moderados de ansiedad.

La TCC ha demostrado su eficacia en el tratamiento del TAG.​[82][83][84][85]​​​​​ Una revisión de 87 estudios concluyó que el 47% de los pacientes con TAG lograron reducir los síntomas hasta niveles normativos tras el tratamiento con TCC.[86]​ La TCC dirigida al TAG presenta la ventaja adicional de mejorar los síntomas depresivos, que son una comorbilidad frecuente.[85]

La TCC puede ser especialmente útil para la ansiedad generalizada en la vejez, aunque no está claro si presenta resultados superiores a otros tratamientos habituales.[88][89][90][91]

Las intervenciones asistidas por ordenador/teléfono inteligente y basadas en Internet pueden ayudar a facilitar el acceso a la TCC a personas como las que viven en lugares remotos, o a las que están en lista de espera en zonas donde hay largas listas de espera para el tratamiento presencial. Los estudios han demostrado la eficacia de la TCC a través de Internet mediante intervenciones mediáticas administradas individualmente, aunque la calidad de los estudios es variable y, con frecuencia, baja.[92][93]​​​​​ Las intervenciones digitales pueden ser más adecuadas para las personas que presentan síntomas de ansiedad leves o por debajo del umbral, y para quienes están especialmente motivados para mejorar sus síntomas.[94][95]​​​​​ Las intervenciones guiadas (con aportaciones de un terapeuta por correo electrónico o en persona, o mediante una interacción controlada por ordenador) se asocian a tamaños del efecto mayores que las intervenciones no guiadas.[93][96][97][98][99]​​[100]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​ También hay evidencias de la eficacia de la psicoterapia por videoconferencia.[101]​

Considerar – relajación aplicada

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relajación aplicada

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La relajación aplicada es una terapia eficaz que utiliza técnicas de relajación que no necesitan una psicoterapia en profundidad.[80][108][109]​​​​​​ Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se use la relajación aplicada para tratar el TAG como intervención independiente.[65]​​ También puede considerarse como complemento. El tratamiento debe ser manual e impartido por un profesional cualificado.[65]​

Considerar – entrenamiento en atención plena (mindfulness) o meditación

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entrenamiento en atención plena (mindfulness) o meditación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El entrenamiento en mindfulness o meditación puede utilizarse como complemento de la terapia cognitivo-conductual, o como opción independiente para los pacientes que no pueden o no quieren hacer psicoterapia.[102][103][104][105][106]​[107]

Considerar – modificación de la atención/percepción

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modificación de la atención/percepción

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La modificación de la atención/percepción es eficaz para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en estudiantes universitarios.[105]

Considerar – educación sobre la higiene del sueño

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educación sobre la higiene del sueño

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La educación sobre la higiene del sueño puede ser útil en la atención primaria, dada la alta frecuencia de trastornos del sueño asociados con el TAG.

Aconseje a los pacientes que mejoren la higiene del sueño acostándose y levantándose a la misma hora todos los días, absteniéndose o reduciendo al mínimo el consumo de alcohol y evitando la cafeína después de las 3 de la tarde.[113][114]

Considerar – ejercicio

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ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Hay algunas evidencias de que las intervenciones asociadas al ejercicio físico pueden reducir los síntomas de ansiedad y los programas de alta intensidad muestran mayores efectos que los programas de baja intensidad.[115][116][117][118]​​​​ El yoga se asocia a una mejoría de los síntomas de ansiedad a corto plazo, de acuerdo a un metanálisis.[119]

Considerar – autoayuda

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autoayuda

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se ha demostrado que los tratamientos de autoayuda, como los libros o los manuales de autoayuda, son más eficaces que la lista de espera o el placebo.[120][121]

Primera línea – inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o mirtazapina

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inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o mirtazapina

Los datos para orientar a los médicos sobre la elección inicial del tratamiento en el TAG son limitados.[75]​ La selección del tratamiento debe ser individualizada e implica un proceso de toma de decisiones compartido entre el paciente y el médico.[21]​ Al elaborar un enfoque terapéutico, hay que tener en cuenta las preferencias del paciente, la gravedad del TAG, los posibles efectos adversos, los antecedentes de tratamiento, los trastornos psiquiátricos comórbidos y la disponibilidad de tratamiento.​​​[49][65]

Varios factores pueden sugerir la necesidad de priorizar el tratamiento inicial con medicación, como la falta de respuesta previa a la terapia psicológica, la evolución crónica de la enfermedad, la alta complejidad de la enfermedad y la comorbilidad de la depresión.[21] Existen evidencias de que los antidepresivos son más eficaces en los pacientes con TAG grave que en las personas que padecen TAG leve, aunque el umbral de eficacia no está claro.[79]​ Tenga en cuenta que las guías de práctica clínica del Reino Unido y Canadá recomiendan un enfoque escalonado para el tratamiento y sugieren que la medicación para el TAG solo debe ofrecerse de forma rutinaria a las personas que no se han beneficiado primero de las opciones no farmacológicas.​​[50][65]

Como guía general, se recomienda la farmacoterapia (con o sin terapia cognitivo-conductual [TCC]) para los pacientes con síntomas de ansiedad moderados, y la farmacoterapia más TCC para aquellos con ansiedad grave o resistente al tratamiento.

La elección de fármacos debe fundamentarse en la gravedad de la enfermedad o el grado de angustia, la presencia de afecciones clínicas, el perfil de toxicomanía, las preferencias del paciente y el perfil de los efectos secundarios.[131]

El tratamiento de los pacientes con depresión comórbida es similar al de los pacientes sin depresión. Consulte Depresión en adultos.

Los pacientes con depresión grave y pensamientos suicidas pueden requerir ingreso hospitalario hasta que surta efecto el tratamiento.  Consulte Reducción del riesgo de suicidio.

Los ISRS se consideran la farmacoterapia de primera línea para el TAG, dadas las evidencias disponibles en cuanto a eficacia y efectos adversos.​​​[49][65]​​[129]​​​​ De los ISRS, el escitalopram y la sertralina son especialmente recomendados para el TAG por el autor de este tema, basándose en datos de revisión sistemática y metanálisis que comparan directamente distintos tratamientos farmacológicos para el TAG, así como en la guía basada en el Reino Unido del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), que recomienda la sertralina por tener la mayor aceptación, relación riesgo-beneficio y perfil coste/eficacia de las opciones de tratamiento farmacológico para el TAG.[65]​​[130][135]​​​​

Para los pacientes que no pueden tomar un ISRS (p. ej., debido al riesgo de sangrado), una opción es ofrecer mirtazapina. Las ventajas de la mirtazapina incluyen su relativa seguridad en personas de edad avanzada y una menor tasa de interacciones farmacológicas, en comparación con otras opciones de tratamiento farmacológico para el TAG. Sin embargo, hay pocos ensayos clínicos que evalúen la mirtazapina para los trastornos de ansiedad, y para el TAG en particular.[142]

Los pacientes que presentan ansiedad pueden ser especialmente susceptibles a los efectos adversos de los fármacos. La dosis inicial recomendada de antidepresivos suele ser la mitad de la recomendada para la depresión, aunque la dosis terapéutica es la misma o incluso superior.[49] La monitorización de los efectos secundarios, la modificación de la dosis y el cambio de medicamentos pueden mejorar la eficacia y el cumplimiento por parte del paciente (p.ej., algunos antidepresivos pueden provocar inquietud, lo cual puede empeorar los síntomas de ansiedad).[133]​La respuesta al tratamiento antidepresivo del TAG es relativamente lenta. Los efectos ansiolíticos de los antidepresivos suelen comenzar en torno a las 2-4 semanas tras el inicio, pero la mejoría puede continuar durante semanas o meses después.[134]​ Mantener la dosis inicial hasta 4 semanas antes de evaluar la respuesta al tratamiento.[49] Los beneficios deberían observarse a las 12 semanas con una dosis terapéutica. Si no es así, intente una alternativa.

Una vez conseguida una buena respuesta terapéutica, se debe continuar el tratamiento durante al menos 1 año, tras lo cual se puede considerar la posibilidad de interrumpirlo. Este consejo se basa en la opinión de expertos y en los datos de revisiones sistemáticas y metanálisis que sugieren que el tratamiento con antidepresivos durante al menos 1 año se asocia a una reducción de las tasas de recidiva y se tolera bien.[48]​​​​​​​[50][73][170]​ Después de eso, el paciente y el prescriptor pueden evaluar si se debe continuar o no, basándose en los efectos adversos y otras consideraciones. Por ejemplo, es posible que el paciente quiera probar a dejar la medicación si su nivel de estrés vital ha disminuido.[40]​ Si está de acuerdo en reducir e interrumpir la administración del antidepresivo, hágalo lentamente y monitorice cuidadosamente la recurrencia de los síntomas.

Si un paciente elige la farmacoterapia como tratamiento de primera línea, en la medida de lo posible los médicos deben ofrecer una gama completa de terapias suplementarias no farmacológicas como parte de su tratamiento.[49]

Opciones primarias

escitalopram: 10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 20 mg/día

O

sertralina: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 200 mg/día

Opciones secundarias

mirtazapina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

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terapia cognitiva conductual (TCC)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Considere la posibilidad de agregar la TCC si los síntomas son refractarios al tratamiento farmacológico solo, o desde el inicio del tratamiento si los síntomas son de moderados a graves. La TCC ha demostrado su eficacia en el tratamiento del TAG.​[82]​​​​[83][84][85]​​​ Una revisión de 87 estudios concluyó que el 47% de los pacientes con TAG lograron reducir los síntomas hasta niveles normativos tras el tratamiento con TCC.[86]​ La TCC dirigida al TAG presenta la ventaja adicional de mejorar los síntomas depresivos, que son una comorbilidad frecuente.[85]

La TCC puede ser especialmente útil para la ansiedad generalizada en la vejez, aunque no está claro si presenta resultados superiores a otros tratamientos habituales.[88][89][90][91]

Las intervenciones asistidas por ordenador/teléfono inteligente y basadas en Internet pueden ayudar a facilitar el acceso a la TCC a personas como las que viven en lugares remotos, o a las que están en lista de espera en zonas donde hay largas listas de espera para el tratamiento presencial. Los estudios han demostrado la eficacia de la TCC a través de Internet mediante intervenciones mediáticas administradas individualmente, aunque la calidad de los estudios es variable y, con frecuencia, baja.[92][93]​​​​ Las intervenciones digitales pueden ser más adecuadas para las personas que presentan síntomas de ansiedad leves o por debajo del umbral, y para quienes están especialmente motivados para mejorar sus síntomas.[94][95]​​​​ Las intervenciones guiadas (con aportaciones de un terapeuta por correo electrónico o en persona, o mediante una interacción controlada por ordenador) se asocian a tamaños del efecto mayores que las intervenciones no guiadas.[93][96][97][98]​​[99][100]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​ También hay evidencias de la eficacia de la psicoterapia por videoconferencia.[101]​

La psicoterapia psicodinámica a corto y largo plazo también ha demostrado ser eficaz si no se dispone de TCC.[110][111][112][204] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Considerar – relajación aplicada

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Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La relajación aplicada es una terapia suplementaria eficaz que utiliza técnicas de relajación que el paciente mismo controla, sin el uso de una psicoterapia exhaustiva.[80][108][109]​​​​​ Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se use la relajación aplicada para tratar el TAG como intervención independiente.[65]​​ También puede considerarse como complemento. El tratamiento debe ser manual e impartido por un profesional cualificado.[65]​

Considerar – entrenamiento en atención plena (mindfulness) o meditación

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Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La formación en atención plena (mindfulness) o meditación se puede usar como una terapia adjunta a la farmacoterapia y en caso de que los pacientes no puedan y/o no quieran hacer psicoterapia.[102][103][104][105][106]​​[107]

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La modificación de la atención/percepción es eficaz para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en estudiantes universitarios.[105]

Considerar – educación sobre la higiene del sueño

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educación sobre la higiene del sueño

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La educación sobre la higiene del sueño puede ser útil en la atención primaria, dada la alta frecuencia de trastornos del sueño asociados con el TAG.

Aconseje a los pacientes que mejoren la higiene del sueño acostándose y despertándose a la misma hora todos los días, absteniéndose de consumir alcohol o reduciendo al mínimo su consumo y evitando la cafeína después de las 15:00 horas. Aconseje a los pacientes que se levanten de la cama si no pueden conciliar el sueño para evitar asociaciones negativas con el hecho de estar en la cama.[113][114]

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Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Hay algunas evidencias de que las intervenciones asociadas al ejercicio físico pueden reducir los síntomas de ansiedad y los programas de alta intensidad muestran mayores efectos que los programas de baja intensidad.[115][116][117]​​[118]​ El yoga se asocia a una mejoría de los síntomas de ansiedad a corto plazo, según un metanálisis.[119]

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Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se ha demostrado que los tratamientos de autoayuda, como los libros o los manuales de autoayuda, son más eficaces que la lista de espera o el placebo.[120][121]

Segunda línea – inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

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inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN)

Los IRSN suelen considerarse una opción de segunda línea para el TAG y, como tales, pueden considerarse para pacientes que no han tolerado, o no han experimentado, una mejoría sintomática con uno o dos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).[49]​ Las evidencias disponibles sugieren que son eficaces en comparación con el placebo y con otras opciones de tratamiento farmacológico para el TAG.[130][143]​​​[144][145]​​​ Sin embargo, según la experiencia clínica del autor, pueden tolerarse algo peor que los ISRS.

Se prefieren la venlafaxina y la duloxetina, basándose principalmente en los resultados de un metanálisis en red de gran tamaño muestral realizado en 2019 que concluyó que ambos fármacos eran más eficaces y presentaban mejor aceptabilidad que el placebo, respaldado por un importante conjunto de evidencias.[130]

El tratamiento de los pacientes con depresión comórbida es similar al de los pacientes sin depresión. Consulte Depresión en adultos.

Existe evidencia de la eficacia del tratamiento con IRSN para la ansiedad con depresión mayor.[172]

Los pacientes con depresión grave y pensamientos suicidas pueden requerir ingreso hospitalario hasta que surta efecto el tratamiento.  Consulte Reducción del riesgo de suicidio.

La dosis inicial recomendada de antidepresivos suele ser la mitad de la recomendada para la depresión, aunque la dosis terapéutica es la misma o incluso superior.[49] La monitorización de los efectos secundarios, la modificación de la dosis y el cambio de medicamentos pueden mejorar la eficacia y el cumplimiento por parte del paciente (p.ej., algunos antidepresivos pueden provocar inquietud, lo cual puede empeorar los síntomas de ansiedad).[133]​La respuesta al tratamiento antidepresivo del TAG es relativamente lenta. Los efectos ansiolíticos de los antidepresivos suelen comenzar en torno a las 2-4 semanas tras el inicio, pero la mejoría puede continuar durante semanas o meses después.[134]​ Mantener la dosis inicial hasta 4 semanas antes de evaluar la respuesta al tratamiento.[49] Los beneficios deberían observarse a las 12 semanas con una dosis terapéutica. Si no es así, intente una alternativa.

Una vez conseguida una buena respuesta terapéutica, se debe continuar el tratamiento durante al menos 1 año, tras lo cual se puede considerar la posibilidad de interrumpirlo. Este consejo se basa en la opinión de expertos y en los datos de revisiones sistemáticas y metanálisis que sugieren que el tratamiento con antidepresivos durante al menos 1 año se asocia a una reducción de las tasas de recidiva y se tolera bien.[48]​​​​​​[50]​[73][170]

Después de eso, el paciente y el prescriptor pueden evaluar si se debe continuar o no, basándose en los efectos adversos y otras consideraciones. Por ejemplo, es posible que el paciente quiera probar a dejar la medicación si su nivel de estrés vital ha disminuido.​[40]​ Si está de acuerdo en reducir e interrumpir la administración del antidepresivo, hágalo lentamente y monitorice cuidadosamente la recurrencia de los síntomas.

Si un paciente elige la farmacoterapia como tratamiento de primera línea, en la medida de lo posible los médicos deben ofrecer una gama completa de terapias suplementarias no farmacológicas como parte de su tratamiento.[49]

Opciones primarias

duloxetina: 30 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 120 mg/día

O

venlafaxina: 37.5 mg a 75 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente en incrementos según la respuesta, hasta un máximo de 225 mg/día

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Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Considere la posibilidad de agregar la TCC si los síntomas son refractarios al tratamiento farmacológico solo, o desde el inicio del tratamiento si los síntomas son de moderados a graves. La TCC ha demostrado su eficacia en el tratamiento del TAG.​[82]​​​[83][84][85]​​ Una revisión de 87 estudios concluyó que el 47% de los pacientes con TAG lograron reducir los síntomas hasta niveles normativos tras el tratamiento con TCC.[86]​ La TCC dirigida al TAG presenta la ventaja adicional de mejorar los síntomas depresivos, que son una comorbilidad frecuente.[85]

La TCC puede ser especialmente útil para la ansiedad generalizada en la vejez, aunque no está claro si presenta resultados superiores a otros tratamientos habituales.[88][89][90][91]

Las intervenciones asistidas por ordenador/teléfono inteligente y basadas en Internet pueden ayudar a facilitar el acceso a la TCC a personas como las que viven en lugares remotos, o a las que están en lista de espera en zonas donde hay largas listas de espera para el tratamiento presencial. Los estudios han demostrado la eficacia de la TCC a través de Internet mediante intervenciones mediáticas administradas individualmente, aunque la calidad de los estudios es variable y, con frecuencia, baja.[92][93]​​​ Las intervenciones digitales pueden ser más adecuadas para las personas que presentan síntomas de ansiedad leves o por debajo del umbral, y para quienes están especialmente motivados para mejorar sus síntomas.[94][95]​​​ Las intervenciones guiadas (con aportaciones de un terapeuta por correo electrónico o en persona, o mediante una interacción controlada por ordenador) se asocian a tamaños del efecto mayores que las intervenciones no guiadas.[93][96][97][98]​​[99][100]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ También hay evidencias de la eficacia de la psicoterapia por videoconferencia.[101]​

La psicoterapia psicodinámica a corto y largo plazo también ha demostrado ser eficaz si no se dispone de TCC.[110]​[111][112][204] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

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La relajación aplicada es una terapia suplementaria eficaz que utiliza técnicas de relajación que el paciente mismo controla, sin el uso de una psicoterapia exhaustiva.[80][108][109]​​ Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se use la relajación aplicada para tratar el TAG como intervención independiente.[65]​​ También puede considerarse como complemento. El tratamiento debe ser manual e impartido por un profesional cualificado.[65]​

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entrenamiento en atención plena (mindfulness) o meditación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La formación en atención plena (mindfulness) o meditación se puede usar como una terapia adjunta a la farmacoterapia y en caso de que los pacientes no puedan y/o no quieran hacer psicoterapia.[102][103][104][105][106]​[107]

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La modificación de la atención/percepción es eficaz para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en estudiantes universitarios.[105]

Considerar – educación sobre la higiene del sueño

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educación sobre la higiene del sueño

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La educación sobre la higiene del sueño puede ser útil en la atención primaria, dada la alta frecuencia de trastornos del sueño asociados con el TAG.

Aconseje a los pacientes que mejoren la higiene del sueño acostándose y despertándose a la misma hora todos los días, absteniéndose de consumir alcohol o reduciendo al mínimo su consumo y evitando la cafeína después de las 15:00 horas. Aconseje a los pacientes que se levanten de la cama si no pueden conciliar el sueño para evitar asociaciones negativas con el hecho de estar en la cama.[113][114]

Considerar – ejercicio

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Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Hay algunas evidencias de que las intervenciones asociadas al ejercicio físico pueden reducir los síntomas de ansiedad y los programas de alta intensidad muestran mayores efectos que los programas de baja intensidad.[115][116][117][118]​ El yoga se asocia a una mejoría de los síntomas de ansiedad a corto plazo, según un metanálisis.[119]

Considerar – autoayuda

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autoayuda

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se ha demostrado que los tratamientos de autoayuda, como los libros o los manuales de autoayuda, son más eficaces que la lista de espera o el placebo.[120][121]

Tercera línea – buspirona o pregabalina

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buspirona o pregabalina

Si no hay respuesta o ésta es mínima a las opciones de tratamiento de primera o segunda línea, los médicos de atención primaria deben considerar la posibilidad de solicitar la opinión de un especialista de atención secundaria, si aún no lo han hecho. Por lo general, los siguientes tratamientos solo deben iniciarse bajo la orientación de un especialista.

La buspirona o la pregabalina pueden considerarse opciones de tercera línea para el TAG.[146][147][148]​

La buspirona se considera eficaz en algunos pacientes.[146] Como además no produce adicción, resulta beneficiosa en los pacientes con antecedentes de toxicomanía o abuso de alcohol. No obstante, es frecuente la aparición de náuseas, lo que puede restringir su uso. Se cree que el uso reciente de benzodiazepinas reduce la eficacia.[131]

La pregabalina puede utilizarse en monoterapia, o como fármaco potenciador con otros medicamentos cuando se ha producido una respuesta parcial al tratamiento inicial elegido.[149]​ Una revisión sistemática encontró que la pregabalina obtuvo mejores resultados que el placebo y un resultado comparable a las benzodiazepinas en la respuesta clínica en pacientes con TAG, con una tasa de abandono menor que en el caso de las benzodiazepinas.[150]​ Sin embargo, se requiere precaución ya que puede causar deterioro renal, especialmente en pacientes con factores de riesgo de deterioro renal (p. ej., edad avanzada, abuso de sustancias, medicamentos concomitantes como antihipertensivos y algunos antibióticos), y debido al riesgo continuo de confusión.[151]​ La pregabalina se elimina principalmente por excreción renal. Es necesario ajustar la dosis en personas con función renal comprometida. La pregabalina puede crear adicción.[152]​ Debe evitarse en pacientes que reciben tratamientos de opioides debido a un mayor riesgo de sedación y somnolencia y muerte en caso de sobredosis. En algunos países, la pregabalina se considera un fármaco controlado para reducir el creciente número de muertes y la dependencia asociada a su uso indebido.[153]

Obsérvese que, aunque en general el tratamiento del TAG con depresión comórbida es similar al del TAG sin depresión comórbida, la buspirona y la pregabalina no se recomiendan para los síntomas depresivos comórbidos.

Opciones primarias

buspirona: 7.5 mg por vía oral dos veces al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 60 mg/día

O

pregabalina: 75 mg por vía oral (liberación inmediata) dos veces al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 600 mg/día

Considerar – terapia cognitiva conductual (TCC)

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terapia cognitiva conductual (TCC)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Considere la posibilidad de agregar la TCC si los síntomas son refractarios al tratamiento farmacológico solo, o desde el inicio del tratamiento si los síntomas son de moderados a graves. La TCC ha demostrado su eficacia en el tratamiento del TAG.​[82][83][84][85]​​ Una revisión de 87 estudios concluyó que el 47% de los pacientes con TAG lograron reducir los síntomas hasta niveles normativos tras el tratamiento con TCC.[86]​ La TCC dirigida al TAG presenta la ventaja adicional de mejorar los síntomas depresivos, que son una comorbilidad frecuente.[85]

La TCC puede ser especialmente útil para la ansiedad generalizada en la vejez, aunque no está claro si presenta resultados superiores a otros tratamientos habituales.[88][89][90][91]

Las intervenciones asistidas por ordenador/teléfono inteligente y basadas en Internet pueden ayudar a facilitar el acceso a la TCC a personas como las que viven en lugares remotos, o a las que están en lista de espera en zonas donde hay largas listas de espera para el tratamiento presencial. Los estudios han demostrado la eficacia de la TCC a través de Internet mediante intervenciones mediáticas administradas individualmente, aunque la calidad de los estudios es variable y, con frecuencia, baja.[92][93]​​​ Las intervenciones digitales pueden ser más adecuadas para las personas que presentan síntomas de ansiedad leves o por debajo del umbral, y para quienes están especialmente motivados para mejorar sus síntomas.[94][95]​​​ Las intervenciones guiadas (con aportaciones de un terapeuta por correo electrónico o en persona, o mediante una interacción controlada por ordenador) se asocian a tamaños del efecto mayores que las intervenciones no guiadas.[93][96][97][98]​​[99][100]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ También hay evidencias de la eficacia de la psicoterapia por videoconferencia.[101]​

La psicoterapia psicodinámica a corto y largo plazo también ha demostrado ser eficaz si no se dispone de TCC.[110]​[111][112][204] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

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relajación aplicada

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La relajación aplicada es una terapia suplementaria eficaz que utiliza técnicas de relajación que el paciente mismo controla, sin el uso de una psicoterapia exhaustiva.[80][108][109]​​​ Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se use la relajación aplicada para tratar el TAG como intervención independiente.[65]​​ También puede considerarse como complemento. El tratamiento debe ser manual e impartido por un profesional cualificado.[65]​

Considerar – entrenamiento en atención plena (mindfulness) o meditación

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Considerar – 

entrenamiento en atención plena (mindfulness) o meditación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La formación en atención plena (mindfulness) o meditación se puede usar como una terapia adjunta a la farmacoterapia y en caso de que los pacientes no puedan y/o no quieran hacer psicoterapia.[102][103][104][105][106]​[107]

Considerar – modificación de la atención/percepción

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modificación de la atención/percepción

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La modificación de la atención/percepción es eficaz para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en estudiantes universitarios.[105]

Considerar – educación sobre la higiene del sueño

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educación sobre la higiene del sueño

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La educación sobre la higiene del sueño puede ser útil en la atención primaria, dada la alta frecuencia de trastornos del sueño asociados con el TAG.

Aconseje a los pacientes que mejoren la higiene del sueño acostándose y despertándose a la misma hora todos los días, absteniéndose de consumir alcohol o reduciendo al mínimo su consumo y evitando la cafeína después de las 15:00 horas. Aconseje a los pacientes que se levanten de la cama si no pueden conciliar el sueño para evitar asociaciones negativas con el hecho de estar en la cama.[113][114]

Considerar – ejercicio

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ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Hay algunas evidencias de que las intervenciones asociadas al ejercicio físico pueden reducir los síntomas de ansiedad y los programas de alta intensidad muestran mayores efectos que los programas de baja intensidad.[115][116][117][118]​​ El yoga se asocia a una mejoría de los síntomas de ansiedad a corto plazo, de acuerdo a un metanálisis.[119]

Considerar – autoayuda

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Considerar – 

autoayuda

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se ha demostrado que los tratamientos de autoayuda, como los libros o los manuales de autoayuda, son más eficaces que la lista de espera o el placebo.[120][121]

Cuarta línea – antidepresivo tricíclico (ADT) o quetiapina o benzodiazepina

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Cuarta línea – 

antidepresivo tricíclico (ADT) o quetiapina o benzodiazepina

Por lo general, los siguientes tratamientos solo deben iniciarse bajo la orientación de un especialista. Los ATC, la quetiapina o una benzodiacepina (solo para pacientes refractarios) son opciones de última línea para el TAG.

Las evidencias de la eficacia de los ADT en el TAG son escasas, están fechadas y sugieren que la imipramina o la clomipramina son los ADT de elección.[129][154][155]​ Es necesario considerar cuidadosamente el riesgo en caso de sobredosis y los efectos adversos cardíacos. En la práctica, las preocupaciones sobre la seguridad de los ADT limitan en gran medida su uso, incluido el riesgo relativamente alto de mortalidad por sobredosis.[22]

Puede considerarse la quetiapina (un antipsicótico atípico), pero conlleva el riesgo de efectos adversos metabólicos y otros efectos adversos importantes.[156]​ En dos revisiones sistemáticas y un metanálisis se ha encontrado que la monoterapia con quetiapina es más eficaz que el placebo en el tratamiento del TAG.[130][156][157]​​ Estos datos mostraron que la quetiapina puede tolerarse mal por los pacientes; los pacientes tratados con quetiapina presentaron un mayor riesgo de interrupción por todas las causas, interrupción debida a efectos adversos, aumento de peso y síndrome metabólico. La quetiapina puede afectar el intervalo QTc y puede aumentar el riesgo de síndrome metabólico. No ofrezca antipsicóticos como la quetiapina como tratamiento inicial para el TAG. Tenga en cuenta que la prescripción inicial de antipsicóticos en atención primaria no está recomendada según las directrices del Reino Unido, aunque pueden prescribirse antipsicóticos en el marco de acuerdos de atención compartida.[65]​

Aunque las benzodiacepinas pueden ser eficaces a corto plazo, su uso continuado se asocia a importantes efectos adversos perjudiciales (p. ej., caídas más frecuentes; deterioro de la memoria, sobre todo en los nuevos aprendizajes; aumento del riesgo de accidentes; y dependencia con un molesto síndrome de abstinencia).[158][159][160]​ Algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento, como las del National Institute of Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, desaconsejan el uso de benzodiacepinas para el TAG en atención primaria o secundaria, excepto como medida a corto plazo durante las crisis.[65]​ Sin embargo, algunos médicos consideran que las benzodiacepinas son una parte útil del arsenal terapéutico para un subgrupo de pacientes con trastornos de ansiedad refractarios en un número limitado de situaciones adicionales.[161][162]​

La eficacia del uso prolongado de benzodiacepinas para el TAG no está clara, y puede producirse tolerancia.[49][163][164]​​ La cuestión principal para los médicos y los pacientes es el riesgo frente al beneficio. Las benzodiazepinas son más eficaces en una población con mayor gravedad inicial.[165]​ También pueden presentar un perfil de efectos adversos más favorable en el tratamiento de los trastornos de ansiedad refractarios al tratamiento, en comparación con los antipsicóticos atípicos.[49] Por lo general, no afectan al intervalo QTc, pero pueden causar depresión respiratoria y muerte en caso de sobredosis, y/o cuando se utilizan en combinación con alcohol u opioides.[166][167]​ Evite las benzodiacepinas si el paciente presenta antecedentes, o está en riesgo, de abuso de sustancias.[49] Su mortalidad en caso de sobredosis es elevada cuando se utilizan simultáneamente con opioides.[168]

Las benzodiazepinas tienen un inicio rápido de acción y generalmente se toleran bien. La dependencia fisiológica puede producirse en tan solo 2-4 semanas. Los programas de suspensión abrupta o rápida disminución gradual pueden aumentar el riesgo de síntomas de abstinencia (p. ej., mareos, irritabilidad, náuseas, sudoración, temblores, ansiedad rebote y convulsiones).

Por lo general, las benzodiacepinas solo deben utilizarse a corto plazo (p. ej., de 2 a 4 semanas).[49] Ocasionalmente, se utilizan a largo plazo para tratar la ansiedad refractaria. El tratamiento a largo plazo con benzodiacepinas debe ser poco frecuente, supervisado, realizado con precaución y basado en una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios previstos de las benzodiacepinas para el paciente individual; es aconsejable la aportación de un especialista (p. ej., de un psiquiatra o un especialista en adicciones). A los pacientes que consumen benzodiacepinas durante mucho tiempo se les debe ofrecer regularmente la oportunidad de abandonar gradualmente su consumo a largo plazo; se recomienda el tratamiento con la dosis más baja eficaz.[169]​ Los fármacos de acción más prolongada (p. ej., diazepam, clonazepam) pueden ser preferibles para minimizar la ansiedad de rebote entre dosis.

Opciones primarias

imipramina: 25 mg por vía oral tres veces al día inicialmente, aumentar gradualmente en función de la respuesta, máximo 300 mg/día (100 mg/día en pacientes de edad avanzada)

O

clomipramina: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

O

quetiapina: 25 mg por vía oral (liberación inmediata) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 300 mg/día; 50 mg por vía oral (liberación prolongada) una vez al día inicialmente, aumente gradualmente según la respuesta, hasta un máximo de 300 mg/día

Opciones secundarias

diazepam: 2-10 mg por vía oral de dos a cuatro veces al día

O

clonazepam: 0.25 a 0.5 mg por vía oral dos o tres veces al día

Considerar – terapia cognitiva conductual (TCC)

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terapia cognitiva conductual (TCC)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Considere la posibilidad de agregar la TCC si los síntomas son refractarios al tratamiento farmacológico solo, o desde el inicio del tratamiento si los síntomas son de moderados a graves. La TCC ha demostrado su eficacia en el tratamiento del TAG.​[82][83][84][85]​​ Una revisión de 87 estudios concluyó que el 47% de los pacientes con TAG lograron reducir los síntomas hasta niveles normativos tras el tratamiento con TCC.[86]​ La TCC dirigida al TAG presenta la ventaja adicional de mejorar los síntomas depresivos, que son una comorbilidad frecuente.[85]

La TCC puede ser especialmente útil para la ansiedad generalizada en la vejez, aunque no está claro si presenta resultados superiores a otros tratamientos habituales.[88][89][90][91]

Las intervenciones asistidas por ordenador/teléfono inteligente y basadas en Internet pueden ayudar a facilitar el acceso a la TCC a personas como las que viven en lugares remotos, o a las que están en lista de espera en zonas donde hay largas listas de espera para el tratamiento presencial. Los estudios han demostrado la eficacia de la TCC a través de Internet mediante intervenciones mediáticas administradas individualmente, aunque la calidad de los estudios es variable y, con frecuencia, baja.[92][93]​​​ Las intervenciones digitales pueden ser más adecuadas para las personas que presentan síntomas de ansiedad leves o por debajo del umbral, y para quienes están especialmente motivados para mejorar sus síntomas.[94][95]​​​ Las intervenciones guiadas (con aportaciones de un terapeuta por correo electrónico o en persona, o mediante una interacción controlada por ordenador) se asocian a tamaños del efecto mayores que las intervenciones no guiadas.[93][96][97][98]​​[99][100]​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ También hay evidencias de la eficacia de la psicoterapia por videoconferencia.[101]​

La psicoterapia psicodinámica a corto y largo plazo también ha demostrado ser eficaz si no se dispone de TCC.[110]​[111][112][204] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Considerar – relajación aplicada

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relajación aplicada

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La relajación aplicada es una terapia suplementaria eficaz que utiliza técnicas de relajación que el paciente mismo controla, sin el uso de una psicoterapia exhaustiva.[80][108][109]​​​​​ Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se use la relajación aplicada para tratar el TAG como intervención independiente.[65]​​ También puede considerarse como complemento. El tratamiento debe ser manual e impartido por un profesional cualificado.[65]​

Considerar – entrenamiento en atención plena (mindfulness) o meditación

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entrenamiento en atención plena (mindfulness) o meditación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La formación en atención plena (mindfulness) o meditación se puede usar como una terapia adjunta a la farmacoterapia y en caso de que los pacientes no puedan y/o no quieran hacer psicoterapia.[102][103][104][105][106]​[107]

Considerar – modificación de la atención/percepción

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modificación de la atención/percepción

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La modificación de la atención/percepción es eficaz para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en estudiantes universitarios.[105]

Considerar – educación sobre la higiene del sueño

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educación sobre la higiene del sueño

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La educación sobre la higiene del sueño puede ser útil en la atención primaria, dada la alta frecuencia de trastornos del sueño asociados con el TAG.

Aconseje a los pacientes que mejoren la higiene del sueño acostándose y despertándose a la misma hora todos los días, absteniéndose de consumir alcohol o reduciendo al mínimo su consumo y evitando la cafeína después de las 15:00 horas. Aconseje a los pacientes que se levanten de la cama si no pueden conciliar el sueño para evitar asociaciones negativas con el hecho de estar en la cama.[113][114]

Considerar – ejercicio

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ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Hay algunas evidencias de que las intervenciones asociadas al ejercicio físico pueden reducir los síntomas de ansiedad y los programas de alta intensidad muestran mayores efectos que los programas de baja intensidad.[115][116][117][118]​​ El yoga se asocia a una mejoría de los síntomas de ansiedad a corto plazo, de acuerdo a un metanálisis.[119]

Considerar – autoayuda

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autoayuda

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se ha demostrado que los tratamientos de autoayuda, como los libros o los manuales de autoayuda, son más eficaces que la lista de espera o el placebo.[120][121]

Quinta línea – tratamiento individualizado

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Quinta línea – 

tratamiento individualizado

Apenas existen evidencias que indiquen un tratamiento óptimo para los síntomas refractarios a los tratamientos anteriores. Considere la posibilidad de realizar un cambio a un fármaco alternativo, combinando el tratamiento farmacológico con psicoterapia, como la terapia cognitiva conductual (TCC), o combinar dos medicamentos de diferentes clases farmacológicas (si no existen contraindicaciones). Obtenga el consentimiento del paciente y acorde las medidas de resultado.[49]

Considere la opción de suspender los tratamientos que no han funcionado y pregunte al paciente cuáles son los síntomas que más le preocupan. A continuación acuerde un punto final razonable (usando escalas u otros resultados acordados) y trátelo con un medicamento alternativo o con una combinación de medicamentos y psicoterapia (como la TCC) durante 12 semanas. Si un tipo particular de tratamiento no es eficaz, abandónelo y pruebe otra estrategia hasta que se encuentre la terapia más eficaz para el paciente individual.[49]

Consulte a un especialista antes de combinar medicamentos.

Primera línea – terapia cognitiva conductual (TCC)

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Primera línea – 

terapia cognitiva conductual (TCC)

El objetivo del tratamiento es la remisión de los síntomas. Se recomienda el uso de una herramienta de cribado validada para monitorizar la respuesta al tratamiento.[191]​

El tratamiento no farmacológico, en particular la TCC, se recomienda en primera línea, sobre todo para las personas con ansiedad de leve a moderada.[49]​​[191][192]​

Si la TCC no está disponible, considere otros tipos de psicoterapia (p. ej., asesoramiento psicodinámico).[110][111][112][204] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Las intervenciones asistidas por ordenador/teléfono inteligente y basadas en Internet pueden ayudar a facilitar el acceso a la TCC a personas como las que viven en lugares remotos, o a las que están en lista de espera en zonas donde hay largas listas de espera para el tratamiento presencial. Los estudios han demostrado la eficacia de la TCC a través de Internet mediante intervenciones mediáticas administradas individualmente, aunque la calidad de los estudios es variable y, con frecuencia, baja.[92][93]​​​​ Además, tenga en cuenta que estos estudios no analizaron específicamente la ansiedad durante el embarazo. Como guía general, las intervenciones digitales pueden ser más adecuadas para quienes presentan síntomas de ansiedad leves o por debajo del umbral, y para quienes están especialmente motivados para mejorar sus síntomas.[94][95]​​​​ Las intervenciones guiadas (con aportaciones de un terapeuta por correo electrónico o en persona, o mediante una interacción controlada por ordenador) se asocian a tamaños del efecto mayores que las intervenciones no guiadas.[93][96][97][98]​​[99][100]​​​​​[193]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​ Un metanálisis encontró que las intervenciones de "salud electrónica" en línea redujeron significativamente las puntuaciones de ansiedad en las mujeres con ansiedad perinatal que recibieron la intervención, en comparación con los controles.[193] También hay evidencias de la eficacia de las intervenciones de psicoterapia por videoconferencia en el tratamiento de la ansiedad.[101]​

Considerar – relajación aplicada

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relajación aplicada

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La relajación aplicada es una terapia suplementaria eficaz que utiliza técnicas de relajación que el paciente mismo controla, sin el uso de una psicoterapia exhaustiva.[80][108][109]​​​​​​ Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se use la relajación aplicada para tratar el TAG como intervención independiente.[65]​​ También puede considerarse como complemento. El tratamiento debe ser manual e impartido por un profesional cualificado.[65]​

Considerar – entrenamiento en atención plena (mindfulness) o meditación

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entrenamiento en atención plena (mindfulness) o meditación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El entrenamiento en mindfulness o meditación puede utilizarse como complemento de la terapia cognitivo-conductual, o como opción independiente para los pacientes que no quieren o no pueden hacer psicoterapia.[102][103][104][105][106]​[107]

Considerar – educación sobre la higiene del sueño

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educación sobre la higiene del sueño

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La educación sobre la higiene del sueño puede ser útil en la atención primaria, dada la alta frecuencia de trastornos del sueño asociados con el TAG.

Aconseje a los pacientes que mejoren la higiene del sueño acostándose y despertándose a la misma hora todos los días, absteniéndose de consumir alcohol o reduciendo al mínimo su consumo y evitando la cafeína después de las 15:00 horas. Aconseje a los pacientes que se levanten de la cama si no pueden conciliar el sueño para evitar asociaciones negativas con el hecho de estar en la cama.[113][114]

Considerar – ejercicio

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ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Hay algunas evidencias de que las intervenciones asociadas al ejercicio físico pueden reducir los síntomas de ansiedad y los programas de alta intensidad muestran mayores efectos que los programas de baja intensidad.[115][116][117][118]​ El yoga se asocia a una mejoría de los síntomas de ansiedad a corto plazo, según un metanálisis.[119]​ Los programas de ejercicio pueden requerir modificaciones durante el embarazo para garantizar la seguridad y la comodidad, en función de la fase de gestación y de los síntomas relacionados con el embarazo.

Considerar – autoayuda

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autoayuda

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se ha demostrado que los tratamientos de autoayuda, como los libros o los manuales de autoayuda, son más eficaces que la lista de espera o el placebo.[120][121]

Segunda línea – farmacoterapia (con una selección cuidadosa del fármaco apropiado)

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Segunda línea – 

farmacoterapia (con una selección cuidadosa del fármaco apropiado)

Se debe considerar el uso de farmacoterapia para las mujeres con ansiedad grave o incapacitante.​​​[49]​​​​[191]​ En la decisión de iniciar o no un tratamiento farmacológico durante el embarazo se debe tener en cuenta la posibilidad de daño iatrogénico al feto (dado que todos los antidepresivos atraviesan la barrera placentaria), así como el daño potencial para la madre y el feto a causa de una enfermedad psiquiátrica no tratada. En los EE.UU., estas discusiones las lleva a cabo con frecuencia el obstetra de la paciente; los obstetras en los EE.UU. pueden buscar más asesoramiento sobre el tratamiento especializado en los programas de acceso a la psiquiatría perinatal (Perinatal Psychiatry Access Programs) donde estén disponibles.[191]​ En otros lugares (p. ej., en el Reino Unido), los médicos deben consultar a un especialista con experiencia en salud mental perinatal a la hora de seleccionar el fármaco más adecuado para los pacientes.

El tratamiento es el mismo, independientemente de si la depresión mayor comórbida está presente o ausente.

En general, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran medicamentos de primera línea para el tratamiento tanto de la ansiedad como de la depresión perinatal.[191] El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) señala que las decisiones terapéuticas deben guiarse por cualquier respuesta previa al tratamiento, pero que, en el caso de las personas que no han recibido medicación en el pasado y en las que otras medicaciones no resultaron eficaces, suele preferirse la sertralina en el periodo perinatal debido a su amplia y tranquilizadora evaluación de seguridad en la literatura médica. El escitalopram es una alternativa razonable basada en datos de eficacia y aceptabilidad en la población general.[191]​

Si una mujer se queda embarazada mientras está en farmacoterapia, comente la opción de dejar la medicación gradualmente y pasar a una intervención psicológica, continuar con la medicación y combinar la medicación con una intervención psicológica.[53] Dependiendo de la especialidad y la experiencia del responsable de la toma de decisiones, los clínicos deben considerar la posibilidad de consultar a un psiquiatra sobre los riesgos y beneficios de continuar con el tratamiento farmacológico.

Los datos sugieren que continuar con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) durante el embarazo puede prevenir riesgos asociados a los síntomas de ansiedad y la depresión comórbida.[202] Implique al paciente en el proceso de consulta, tras una detallada discusión de los riesgos frente a los beneficios del tratamiento farmacológico y tenga en cuenta sus preferencias. Esta es un área que evoluciona rápidamente; se dispone de información actualizada sobre los daños potenciales de los antidepresivos y otros tratamientos farmacológicos. UK Teratology Information Service Opens in new window

Se debe monitorizar a los recién nacidos por el efecto de los medicamentos psicotrópicos administrados durante el embarazo y se debe fomentar la lactancia materna.[53] Consulte a un especialista con experiencia en salud mental perinatal a la hora de seleccionar el fármaco más adecuado para las pacientes que desean amamantar. La base de datos sobre medicamentos y lactancia (LactMed) contiene información sobre el nivel de medicamentos en la leche materna y en la sangre del lactante y los posibles efectos adversos en un lactante. LactMed Opens in new window

Considerar – terapia cognitiva conductual (TCC)

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terapia cognitiva conductual (TCC)

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La TCC puede utilizarse junto con la farmacoterapia bajo la orientación de un especialista.

Si la TCC no está disponible, considere otros tipos de psicoterapia (p. ej., asesoramiento psicodinámico).[110][111][112][204] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

La TCC ha demostrado su eficacia en el tratamiento del TAG.[85]

Las intervenciones asistidas por ordenador/teléfono inteligente y basadas en Internet pueden ayudar a facilitar el acceso a la TCC a personas como las que viven en lugares remotos, o a las que están en lista de espera en zonas donde hay largas listas de espera para el tratamiento presencial. Los estudios han demostrado la eficacia de la TCC a través de Internet mediante intervenciones mediáticas administradas individualmente, aunque la calidad de los estudios es variable y, con frecuencia, baja.[92][93]​​​​ Además, hay que tener en cuenta que estos estudios no se centraron específicamente en las mujeres embarazadas. Como guía general, las intervenciones digitales pueden ser más adecuadas para quienes presentan síntomas de ansiedad leves o por debajo del umbral, y para quienes están especialmente motivados para mejorar sus síntomas.[94][95]​​​​ Las intervenciones guiadas (con aportaciones de un terapeuta por correo electrónico o en persona, o mediante una interacción controlada por ordenador) se asocian a tamaños del efecto mayores que las intervenciones no guiadas.[93][96][97][98]​​[99][100]​​​​​[193]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​ Un metanálisis encontró que las intervenciones de "salud electrónica" en línea redujeron significativamente las puntuaciones de ansiedad en las mujeres con ansiedad perinatal que recibieron la intervención, en comparación con los controles.[193] También hay evidencias de la eficacia de la psicoterapia por videoconferencia en el tratamiento de la ansiedad.[101]​

Considerar – relajación aplicada

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relajación aplicada

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La relajación aplicada es una terapia suplementaria eficaz que utiliza técnicas de relajación que no requieren de una psicoterapia exhaustiva.[80][108][109]​​​​​​ Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que se use la relajación aplicada para tratar el TAG como intervención independiente.[65]​​ También puede considerarse como complemento. El tratamiento debe ser manual e impartido por un profesional cualificado.[65]​

Considerar – entrenamiento en atención plena (mindfulness) o meditación

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entrenamiento en atención plena (mindfulness) o meditación

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

El entrenamiento en mindfulness o meditación puede utilizarse como complemento de la farmacoterapia, o como opción independiente para los pacientes que no pueden o no quieren hacer psicoterapia.[102][103][104][105]​​[106]​[107]

Considerar – educación sobre la higiene del sueño

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educación sobre la higiene del sueño

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La educación sobre la higiene del sueño puede ser útil en la atención primaria, dada la alta frecuencia de trastornos del sueño asociados con el TAG.

Aconseje a los pacientes que mejoren la higiene del sueño acostándose y despertándose a la misma hora todos los días, absteniéndose de consumir alcohol o reduciendo al mínimo su consumo y evitando la cafeína después de las 15:00 horas. Aconseje a los pacientes que se levanten de la cama si no pueden conciliar el sueño para evitar asociaciones negativas con el hecho de estar en la cama.[113][114]

Considerar – ejercicio

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ejercicio

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Hay algunas evidencias de que las intervenciones asociadas al ejercicio físico pueden reducir los síntomas de ansiedad y los programas de alta intensidad muestran mayores efectos que los programas de baja intensidad.[115][116][117][118]​ El yoga se asocia a una mejoría de los síntomas de ansiedad a corto plazo, según un metanálisis.[119]​ Los programas de ejercicio pueden requerir modificaciones durante el embarazo para garantizar la seguridad y la comodidad, en función de la fase de gestación y de los síntomas relacionados con el embarazo.

Considerar – autoayuda

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autoayuda

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se ha demostrado que los tratamientos de autoayuda, como los libros o los manuales de autoayuda, son más eficaces que la lista de espera o el placebo.[120][121]

Primera línea – terapia cognitivo-conductual (TCC) y terapia no farmacológica

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terapia cognitivo-conductual (TCC) y terapia no farmacológica

Para los niños con síntomas leves, las opciones de tratamiento incluyen la psicoeducación, el entrenamiento para el manejo de la ansiedad y la TCC. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Para los niños con TAG moderado o persistente, la TCC también se recomienda antes de la toma de medicamentos.[58][174][175][176]​​​​​​

La TCC es un tratamiento eficaz para la ansiedad en los niños.[175][176][177][178]​​​​​ La TCC centrada en el trastorno de ansiedad primario también mejora los trastornos comórbidos del estado de ánimo y/o del comportamiento en niños y adolescentes.[179]

Hay buenas pruebas de la eficacia de la e-terapia (es decir, la TCC computarizada) en los niños (como el SPARX).[180] SPARX Opens in new window​​​ En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda una serie de tecnologías digitales de TCC de autoayuda guiada que pueden considerarse una opción de tratamiento inicial para niños (de 5 a 18 años) con síntomas leves o moderados de ansiedad o bajo estado de ánimo.[181]​ La TCC puede ofrecerse directamente a los niños, o a los padres o cuidadores de los más pequeños. En el caso de los niños de entre 5 y 7 años, existen evidencias que sugieren que la TCC con solo los padres puede ser una alternativa eficaz a la TCC en la que participan tanto los padres como el niño.[182]​ La igualdad y la diversidad deben tenerse en cuenta en la prestación de la TCC, por ejemplo, puede modificarse para los niños y jóvenes con trastorno del espectro autista.[183] Cabe destacar que muchos ensayos clínicos con niños y adolescentes consideran múltiples trastornos o síntomas de ansiedad, con o sin depresión, en lugar de investigar específicamente a la población de niños con TAG.

Considerar – otros tratamientos no farmacológicos

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otros tratamientos no farmacológicos

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Las técnicas de relajación aplicadas, la educación sobre la higiene del sueño, el entrenamiento meditativo, el ejercicio físico y la autoayuda son opciones que se pueden utilizar además de la terapia cognitiva conductual (TCC).

Diferentes técnicas pueden ser más adecuadas que otras para edades específicas. Consulte a un terapeuta especializado para que este le aconseje lo más adecuado.

Segunda línea – farmacoterapia

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farmacoterapia

La medicación psicotrópica puede considerarse para los niños con TAG de moderado a grave cuyos síntomas no mejoran (o sólo mejoran parcialmente) con la terapia cognitivo-conductual.[58][174]​ Todo medicamento psicotrópico debe iniciarse y prescribirse bajo la supervisión de un servicio de salud mental especializado en niños y jóvenes.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y, en menor medida, los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) son el tratamiento farmacológico de elección en niños, dada su favorable relación riesgo-beneficio en comparación con otros antidepresivos.[58][185]​ Tanto los ISRS como los IRSN son eficaces para reducir los síntomas de ansiedad infantil, en comparación con el placebo.[177][186]

Existen algunas evidencias de metanálisis que sugieren que los ISRS se asocian a una mejoría sintomática mayor y más rápida que los IRSN.[187]​ Una revisión sistemática de 2016 encontró evidencias limitadas de ensayos aleatorizados controlados (EAC) para los ISRS en el TAG infantil, pero los ISRS se asociaron con eventos adversos; la revisión no encontró evidencias de EAC sobre los efectos de los antipsicóticos, las benzodiazepinas, la buspirona, la hidroxizina o la pregabalina para los niños y adolescentes con TAG.[189]

Los ISRS se asocian a un pequeño aumento del riesgo de suicidio en jóvenes menores de 24 años. El número necesario para dañar (NND) se ha estimado en 143, frente a un número necesario para tratar (NNT) de 3.[188]​ Se recomienda una observación estrecha para detectar suicidios, especialmente en las primeras semanas de tratamiento y tras los ajustes de dosis.[58]

La mejoría clínicamente significativa con los ISRS puede no ser evidente hasta las 6-8 semanas de tratamiento, y el beneficio máximo se produce en torno a las 12 semanas.[187] Se debe continuar el uso de ISRS durante al menos 6 meses si resultan eficaces, o durante al menos un año si se utilizan para tratar una recidiva del TAG.[190]

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Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La terapia cognitivo-conductual, las técnicas de relajación aplicadas, la educación en higiene del sueño, el entrenamiento en meditación, el ejercicio y la autoayuda son opciones que pueden utilizarse además de la farmacoterapia.

Diferentes técnicas pueden ser más adecuadas que otras para edades específicas. Consulte a un terapeuta especializado para que este le aconseje lo más adecuado.

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tratamiento individualizado

Los pacientes que presentan síntomas angustiosos o preocupantes de preocupación generalizada, pero que no alcanzan plenamente el umbral diagnóstico establecido por los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, 5ª edición, revisión del texto (DSM-5-TR) para el TAG, pueden beneficiarse de los mismos tratamientos que se utilizan para el TAG.

Consulte a un psiquiatra para los pacientes con síntomas psiquiátricos mixtos (por ejemplo, depresión, abuso de sustancias).

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