Abordaje
Esté alerta ante un posible diagnóstico de TAG, dado que los trastornos de ansiedad suelen estar infradiagnosticados y poco tratados.[46][47] Los pacientes con trastornos de ansiedad acuden con mayor frecuencia a los servicios de atención primaria. Determinar el subtipo específico de trastorno de ansiedad es importante para seleccionar el tratamiento basado en la evidencia más adecuado.[48][49][50]
El rasgo clínico común en todos los pacientes con TAG es una anamnesis de ansiedad y preocupación crónicas y excesivas por una serie de eventos actividades durante al menos seis meses, y que provoca angustia y deterioro. En los adultos, se requieren al menos tres síntomas principales de los seis posibles para hacer un diagnóstico (en los niños solo se requiere uno). La fatiga es una dolencia frecuente.[1] La evolución natural del TAG no tratado es la de una enfermedad crónica con exacerbaciones y remisiones a lo largo de la vida.[51]
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es, en parte, un diagnóstico de exclusión. En el diagnóstico diferencial deben tenerse en cuenta las enfermedades físicas, otros trastornos mentales, los efectos adversos de la medicación y el abuso de sustancias. El TAG es frecuentemente de tipo comórbido con algunas de estas afecciones y su presencia complica el diagnóstico y el tratamiento.[1] En la práctica, a menudo es necesario asignar múltiples diagnósticos y utilizarlos para priorizar el tratamiento.[21] La comorbilidad con la depresión es especialmente frecuente y se asocia a una mayor gravedad de la enfermedad.
La exploración física y los análisis clínicos, por lo general, son normales si no hay problemas médicos, ni toxicomanía coexistentes. A veces, los pacientes usan los recursos de salud de forma excesiva para encontrar causas físicas de su preocupación y síntomas asociados.
Antecedentes
El médico debe preguntar sobre:
Antecedentes familiares de trastornos de ansiedad, depresión u otras enfermedades mentales
Antecedentes de traumas físicos o emocionales, trastornos de depresión o ansiedad, problemas de abuso o dependencia de sustancias, incluso durante el embarazo o el período postnatal
Respuesta a cualquier tratamiento previo para la ansiedad u otras afecciones de salud mental
Niveles actuales de estrés
Cualquier antecedente de problemas de salud física
Efecto de los síntomas de ansiedad en la función ocupacional y social.
Se debe obtener una lista completa de los medicamentos prescritos y de venta sin receta, así como de los medicamentos herbarios, para determinar si alguno de los medicamentos que utiliza el paciente provoca ansiedad como efecto secundario. Los ejemplos comunes incluyen medicamentos para el asma (p. ej., salbutamol, teofilina), medicamentos herbarios (p. ej., ma huang, hierba de San Juan, ginseng, guaraná, belladona), corticosteroides y antidepresivos.[52] También se deben obtener antecedentes del consumo de drogas ilícitas o de alcohol, ya que estas sustancias pueden causar síntomas de ansiedad de forma aguda y durante la abstinencia.
En adultos, se deben presentar al menos 3 de los siguientes síntomas clave para realizar el diagnóstico, además de un cuadro predominante de preocupación excesiva y crónica durante 6 meses que provoque angustia o discapacidad (en niños solo se requiere 1 elemento):[1]
Tensión muscular
Alteración del sueño
Fatiga.
Inquietud o sensación de "estar al límite
Irritabilidad
Mala concentración
Otros síntomas pueden incluir dolores musculares, sudoración, mareos, disnea, dolor torácico, náuseas, diarrea u otras dolencias gastrointestinales.
Si se evalúa a un niño, el médico debe entrevistar al niño y a sus padres o cuidadores.
Al evaluar a las mujeres embarazadas y postnatales, el médico también debe evaluar:[53][54]
El bienestar físico (incluyendo peso, tabaquismo, nutrición y nivel de actividad)
Cualquier problema físico presentado por la madre (p. ej., anemia o enfermedad tiroidea), el feto o el bebé.
La actitud y la experiencia de la mujer ante el embarazo o la relación madre-bebé
Responsabilidades de cuidado de otros niños, jóvenes o adultos
Violencia y abusos domésticos, abusos sexuales, traumas o malos tratos en la infancia
Factores sociales que incluyen: aislamiento social, calidad de las relaciones interpersonales, condiciones de vida, vivienda, empleo, situación económica y estatus migratorio.
Se debe considerar si el método de evaluación debe modificarse en función de las necesidades del paciente, por ejemplo, proporcionando traductores independientes o terapeutas bilingües, o utilizando ayudas a la comunicación, como el termómetro del nivel de angustia, en pacientes con deficiencias sensoriales o una discapacidad de aprendizaje.[55]
Exploración física
Esto suele ser normal si no existen problemas de salud física o de abuso de sustancias coexistentes. En la exploración pueden aparecer temblores, una respuesta de susto exagerada o un aumento de la frecuencia cardíaca que no se limita a un episodio aislado (es decir, un ataque de ansiedad o de pánico).
Exploración de la salud mental
Se debe determinar la posible etiología de la ansiedad a través de una exploración exhaustiva del estado mental y de los antecedentes psiquiátricos del paciente.
Si la ansiedad se limita a las siguientes circunstancias, se sugieren otros trastornos mentales:
Un ataque de pánico (trastorno de pánico)
Vergüenza en público (fobia social)
Miedo a la contaminación (trastorno obsesivo compulsivo)
Miedo a engordar (anorexia nerviosa)
Miedo a estar lejos de casa (trastorno de ansiedad por separación o agorafobia)
Exposición a recuerdos de traumas pasados (TEPT)
Presencia de múltiples dolencias físicas (trastorno de somatización)
Son frecuentes los trastornos de salud mental comórbidos, como los trastornos del estado de ánimo, otros trastornos de ansiedad y los trastornos por abuso de sustancias.[1][56] El hallazgo de evidencias de un trastorno de salud mental comórbido no excluye el TAG si la ansiedad y la preocupación excesiva no se limitan a una circunstancia específica.
Evaluación en niños
Para evaluar a los niños y a los jóvenes adolescentes se requiere un enfoque adecuado al desarrollo. Las recomendaciones específicas para esta evaluación extraídas de las guías de práctica clínica (estadounidenses y canadienses) incluyen:[57][58]
Hablar tanto con el padre/tutor como con el niño, por separado, juntos o ambos, según esté indicado desde el punto de vista clínico y del desarrollo.
En el caso de los adolescentes, haga una entrevista individual, confidencial y sin prejuicios, y considere la posibilidad de utilizar una herramienta de recogida de antecedentes (p. ej., Hogar, Educación/Empleo, Alimentación, Actividades, Drogas, Sexualidad, Suicidio/Salud Mental, Seguridad o HEEADSSS).
Considerar el uso de un cuestionario de ansiedad (p. ej., SCARED) para detectar la gravedad de los síntomas antes de explorar más a fondo con preguntas adicionales; las escalas estandarizadas de calificación de los síntomas también son útiles como referencia inicial para el seguimiento de la respuesta al tratamiento a lo largo del tiempo.
Considere el nivel de funcionamiento del niño en una serie de dominios del desarrollo (p. ej., cognitivo, del lenguaje, social y motor) como parte de la evaluación, y tenga en cuenta que los niveles cognitivos y del lenguaje pueden impedir la capacidad de revelar síntomas de ansiedad, necesitando información colateral adicional, por ejemplo de los padres.
En niños de más edad y adolescentes, pregunte sobre las sustancias que pueden provocar ansiedad, como la marihuana, la cocaína, los esteroides anabolizantes y los alucinógenos, así como el síndrome de abstinencia de la nicotina, el alcohol y la cafeína.
Establezca un espacio seguro para que los padres revelen su propia historia de ansiedad o problemas de salud mental que puedan estar afectando a las respuestas relacionales y a las estrategias de afrontamiento.
Explore los riesgos para la seguridad, incluidos los pensamientos y comportamientos suicidas, las autolesiones, los comportamientos de riesgo y la impulsividad, así como la posibilidad de abuso y negligencia, tanto inicialmente como durante el tratamiento. La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry recomienda que la evaluación de la seguridad culmine con dos preguntas básicas: '¿Corre el paciente algún riesgo en la actualidad? ¿Son capaces el paciente y su familia de seguir las recomendaciones sobre supervisión, protección y seguimiento? Las respuestas pueden orientar hacia el nivel y la intensidad adecuados de los cuidados.[58]
Tenga en cuenta que la evaluación diagnóstica puede implicar más de una sesión, especialmente cuando ésta incluye múltiples fuentes de información (historia colateral).
Pruebas diagnósticas
No existen pruebas diagnósticas que confirmen un diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y por lo general, los estudios son normales si no existen problemas médicos o abuso de sustancias coexistentes.
Las pruebas de laboratorio específicas están indicadas solo si hay signos o síntomas persistentes o una historia clínica que sugiera una afección de salud física que esté claramente asociada con la ansiedad, como la enfermedad tiroidea, la enfermedad pulmonar o las afecciones cardiovasculares (p. ej., presencia de arritmias; hipertensión episódica y taquicardia en casos de feocromocitoma). En particular, hay una alta comorbilidad entre la disfunción tiroidea y los trastornos de ansiedad, por lo que se debe considerar la posibilidad de realizar pruebas para detectar trastornos de la tiroides.[59]
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