Abordaje

Los principales objetivos del tratamiento del TAG son mejorar los síntomas de ansiedad, la calidad de vida y el funcionamiento.

La educación sobre el TAG y sus opciones de tratamiento (psicoeducación) y la monitorización activa son el primer paso recomendado en la atención a personas con síntomas leves. A continuación, las opciones de tratamiento de primera línea para el TAG incluyen:​[48]​​​​[49][50]​​[65][72][73]​​[74]​​​

  • Terapia psicológica (p. ej., terapia cognitivo-conductual [TCC])

  • Medicación (p. ej., inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS] o inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina [IRSN]).

  • La combinación de terapia psicológica y medicación*.

* Tenga en cuenta que algunas guías de práctica clínica, por ejemplo, la orientación canadiense y del Reino Unido, recomiendan un modelo de atención escalonada para el tratamiento del TAG, con terapia psicológica ofrecida de primera línea y medicamentos solo recomendados si el tratamiento psicológico no ha tenido éxito, o desde el inicio del tratamiento para aquellos con deterioro funcional marcado.[50][65]​

Los datos para orientar a los médicos sobre la elección inicial del tratamiento son limitados.[75]​ Por razones metodológicas, es difícil comparar directamente la medicación frente a la terapia psicológica, aunque las mejores evidencias disponibles en la actualidad sugieren que la medicación y la terapia psicológica presentan una eficacia muy similar para los trastornos de ansiedad en general.​​[21][74][76]​​​​​​​ La combinación de medicación y TCC es habitual en la práctica clínica, en particular para las personas con TAG grave, aunque la evidencia al respecto específica para el TAG es limitada. Existen algunas evidencias que sugieren que la combinación de tratamiento psicológico (TCC) más medicación funciona mejor que el tratamiento psicológico en monoterapia, al menos a corto plazo.[77][78]​​​​​ Los efectos beneficiosos de la TCC pueden durar más que los de la medicación.[21]

Basándose en la incertidumbre anterior, la selección del tratamiento debe ser individualizada e implica un procedimento de toma de decisiones compartido entre el paciente y el médico.[21] Al elaborar un enfoque terapéutico, hay que tener en cuenta las preferencias del paciente, la gravedad del TAG, los posibles efectos adversos, los antecedentes de tratamiento, los trastornos psiquiátricos comórbidos y la disponibilidad de tratamiento.​​​[49]​​[65]​ Los médicos deben consultar las guías locales de práctica clínica sobre el tratamiento que varían a escala internacional.​​[49][50]​[65][73]

Como guía general, considere la posibilidad de ofrecer:

  • Espera vigilante y/o psicoeducación o TCC para las personas con síntomas leves de ansiedad

  • TCC o medicación (o ambas) para las personas con síntomas moderados de ansiedad

  • TCC más medicación para las personas con ansiedad grave o resistente al tratamiento.

Varios factores pueden sugerir la necesidad de priorizar el tratamiento inicial con medicación, como la falta de respuesta previa a la terapia psicológica, la evolución crónica de la enfermedad, la alta complejidad de la enfermedad y la comorbilidad de la depresión.[21] Existen evidencias de que los antidepresivos son más eficaces en los pacientes con TAG grave que en las personas que padecen TAG leve. Las implicaciones de esto son que la relación beneficio-riesgo puede ser menos favorable para los pacientes con TAG más leve, aunque las implicaciones prácticas (es decir, el umbral de eficacia) no están claras.[79]​

Psicoterapia y otros tratamientos no farmacológicos

La psicoterapia (en persona, administrada electrónicamente o una combinación de ambos enfoques) es particularmente útil para los pacientes que no pueden tolerar o no desean tomar medicación. En la práctica, la psicoterapia abarca desde intervenciones de baja intensidad (p. ej., biblioterapia) hasta terapias de alta intensidad con un terapeuta especializado; como guía general, la intensidad del tratamiento aumenta a medida que aumenta la gravedad del TAG.[21]​ Según un amplio metanálisis de 41 estudios, en el que se examinó la eficacia de diversos tipos de terapias psicológicas para el TAG (pero principalmente la TCC), el tamaño del efecto global para el tratamiento psicológico correspondió a un número necesario a tratar (NNT) de aproximadamente 2.[80]

Los estudios de seguimiento indican un efecto duradero de los tratamientos psicológicos más allá del período de tratamiento activo.[81]

Terapia cognitiva conductual (TCC)

La TCC se considera la opción de psicoterapia de primera línea para el TAG. Existen numerosas evidencias que sugieren que reduce significativamente los síntomas del TAG, en comparación con el placebo psicológico o el control en lista de espera.[82][83]​​​​[84][85]​​​ Una revisión de 87 estudios concluyó que el 47% de los pacientes con TAG lograron reducir los síntomas hasta niveles normativos tras el tratamiento con TCC.[86]​ La TCC se asocia con beneficios duraderos sobre los síntomas del TAG que persisten hasta 12 meses después del tratamiento, según otra revisión.[87]

La TCC puede ser especialmente útil para la ansiedad generalizada en la vejez, aunque no está claro si es superior a otros tratamientos psicológicos habituales.[88][89][90][91]​​ En la práctica, puede resultar difícil acceder a la TCC debido a la falta de profesionales cualificados.

Las intervenciones asistidas por ordenador/teléfono inteligente y basadas en Internet pueden ayudar a facilitar el acceso a la TCC a personas como las que viven en lugares remotos, o a las que están en lista de espera en zonas donde hay largas listas de espera para el tratamiento presencial. Los estudios han demostrado la eficacia de la TCC a través de Internet mediante intervenciones mediáticas administradas individualmente, aunque la calidad de los estudios es variable y, con frecuencia, baja.[92][93]​​​​​​ Las intervenciones digitales pueden ser más adecuadas para las personas que presentan síntomas de ansiedad leves o por debajo del umbral, y para quienes están especialmente motivados para mejorar sus síntomas.[94][95]​​​​​ Las intervenciones guiadas (con aportaciones de un terapeuta por correo electrónico o en persona, o mediante una interacción controlada por ordenador) se asocian a tamaños del efecto mayores que las intervenciones no guiadas.[93][96][97]​​​​[98][99][100]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​ También hay evidencias de la eficacia de la psicoterapia por videoconferencia.[101]​

Otros tratamientos no farmacológicos

También existen otras opciones terapéuticas no farmacológicas para el TAG, que pueden utilizarse en monoterapia, o en combinación con la TCC en función del escenario clínico específico.

  • El entrenamiento en mindfulness o meditación puede considerarse una opción independiente para los pacientes que no pueden o no quieren hacer psicoterapia, o puede utilizarse como complemento de la TCC.[102][103][104][105][106]​​[107]​​

  • El entrenamiento de relajación aplicada puede ser un tratamiento útil.[80][108][109]​​​​​​ Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan que pueda utilizarse la relajación aplicada para tratar el TAG como intervención independiente, o también puede considerarse un tratamiento complementario. El tratamiento debe ser manual e impartido por un profesional cualificado.[65]​

  • La modificación de la atención/percepción es eficaz para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada en estudiantes universitarios.[105]

  • Se ha hallado que la psicoterapia psicodinámica es eficaz, tanto a corto como a largo plazo.[110][111][112] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Las medidas de higiene del sueño pueden ser beneficiosas. Aconseje a los pacientes que mejoren la higiene del sueño acostándose y levantándose a la misma hora todos los días, absteniéndose o reduciendo al mínimo el consumo de alcohol y evitando la cafeína después de las 15:00. Aconseje al paciente que se levante de la cama si no puede conciliar el sueño, para evitar que desarrolle asociaciones negativas con el hecho de estar en la cama.[113][114]

  • Hay algunas evidencias de que las intervenciones asociadas al ejercicio físico pueden reducir los síntomas de ansiedad y los programas de alta intensidad muestran mayores efectos que los programas de baja intensidad.[115][116][117][118]

  • El yoga se asocia a una mejoría de los síntomas de ansiedad a corto plazo, según un metanálisis.[119]

  • Se ha demostrado que los tratamientos de autoayuda, como los libros o los manuales de autoayuda, son más eficaces que la lista de espera o el placebo.[120][121]

  • Otros tratamientos para los que existen algunas evidencias de eficacia son la terapia interpersonal, la terapia de apoyo, la terapia de resolución de problemas y la terapia de aceptación y compromiso.[122][123][124]​ Sin embargo, no deben utilizarse como tratamiento de primera línea, ya que existen más evidencias a favor de la TCC.

  • En un metanálisis se llegó a la conclusión de que las entrevistas motivacionales, además de la TCC para los trastornos de ansiedad, mejoran los resultados del tratamiento, en comparación con la TCC en solitario.[125]

  • De manera testimonial, las personas con TAG pueden informar beneficios de las aplicaciones para teléfonos inteligentes que enseñan habilidades de atención plena/relajación, aunque no hay evidencias suficientes para recomendar aplicaciones específicas, dado que la mayoría no se han estudiado en ensayos controlados aleatorios (EAC).

Psicoterapia: prevención de recidiva

Aunque la TCC se asocia a un efecto positivo duradero en el tiempo, no es infrecuente que se produzcan recidivas (p. ej., 1-2 años después de interrumpir la TCC). La TCC de mantenimiento (ya sea en persona o a distancia) durante varios meses puede ser protectora, basándose en estudios sobre otros trastornos de ansiedad.[126][127]​​​ Las sesiones de TCC de refuerzo para las personas que presentan una recurrencia de los síntomas pueden mejorar los resultados.[87]

Farmacoterapia

La farmacoterapia para el TAG se asocia con una reducción de los síntomas de ansiedad que da lugar a mejorías significativas en la calidad de vida y el funcionamiento.[128]​ Los ISRS, en particular la sertralina o el escitalopram, constituyen el tratamiento farmacológico de primera línea.​​​[49][65]​[129]

Otras opciones incluyen:

  • Mirtazapina (un antidepresivo atípico)

  • IRSN (p. ej., duloxetina, venlafaxina)

  • Buspirona (un ansiolítico no benzodiacepínico)

  • Pregabalina (un anticonvulsivo)[73][130]

  • Benzodiazepinas (p. ej. diazepam, clonazepam)

  • Quetiapina (un antipsicótico atípico)

  • Antidepresivos tricíclicos (ácido tricloroacético; p. ej. clomipramina, imipramina)

Selección del medicamento

La elección de fármacos debe fundamentarse en la gravedad de la enfermedad o el grado de angustia, la presencia de afecciones clínicas, el perfil de toxicomanía, las preferencias del paciente y el perfil de los efectos secundarios.[131]​ Al explorar el historial de tratamientos anteriores, es importante establecer si se intentó un ensayo terapéutico de un fármaco concreto, si dicho tratamiento se consideró ineficaz. A veces, un ensayo anterior puede haber sido demasiado corto, o un fármaco puede haberse iniciado a una dosis subterapéutica que no se tituló al alza.[132]

Ajuste de la dosis

La monitorización de los efectos secundarios, la modificación de la dosis y el cambio de medicamentos pueden mejorar la eficacia y el cumplimiento por parte del paciente (p.ej., algunos antidepresivos pueden provocar inquietud, lo cual puede empeorar los síntomas de ansiedad).[133]​ Además, los pacientes con ansiedad pueden ser más susceptibles a los efectos adversos de los fármacos. La dosis inicial recomendada de antidepresivos suele ser la mitad de la recomendada para la depresión, aunque la dosis terapéutica es la misma o incluso superior.[49] La respuesta al tratamiento antidepresivo del TAG es relativamente lenta. Los efectos ansiolíticos de los antidepresivos suelen comenzar en torno a las 2-4 semanas tras el inicio, pero la mejoría puede continuar durante semanas o meses después.[134]​ Mantener la dosis inicial hasta 4 semanas antes de evaluar la respuesta al tratamiento.[49] Los beneficios deberían observarse a las 12 semanas con una dosis terapéutica. Si no es así, intente una alternativa.[48]​​​[49]​

Evidencia para la farmacoterapia del TAG

Varias guías de práctica clínica realizan sugerencias con variaciones en el detalle con respecto a las opciones de tratamiento farmacológico para el TAG.[48]​​[49][73]​​​​​ Pocos ECA han comparado directamente las opciones farmacoterapéuticas para el TAG. Las recomendaciones de este tema se basan en parte en un amplio e influyente metanálisis en red de farmacoterapias realizado en 2019, junto con la experiencia clínica con estos fármacos.[130] El metanálisis en red incluyó 89 ensayos y 25,441 pacientes asignados aleatoriamente a 22 fármacos activos diferentes o placebo. Los principales conclusiones fueron:

  • La duloxetina, la venlafaxina, el escitalopram y la pregabalina fueron más eficaces y tuvieron mejor aceptabilidad que el placebo.

  • La mirtazapina, la sertralina, la fluoxetina y la buspirona también fueron eficaces y se toleraron bien, pero estas conclusiones se basaron en un menor número de estudios y en muestras de pequeño tamaño.

  • La paroxetina, las benzodiazepinas y la quetiapina fueron eficaces según las mediciones de la Escala de ansiedad de Hamilton (HAM-A), pero fueron mal toleradas en comparación con el placebo.[130]

La información acerca de los efectos a largo plazo de estos fármacos en el tratamiento del TAG es limitada.

Además de la farmacoterapia, se puede utilizar psicoterapia y otras terapias no farmacológicas.

Farmacoterapia de primera línea:

  • Los ISRS se consideran la farmacoterapia de primera línea para el TAG, dadas las evidencias disponibles en cuanto a eficacia y efectos adversos.​​​[49][65]​[129]

  • De los ISRS, el escitalopram y la sertralina son los recomendados para el TAG por el autor de este tema, basándose en datos de revisión sistemática y metanálisis que compararon directamente los tratamientos farmacológicos para el TAG, así como en las orientaciones basadas en el Reino Unido del National Institute of Health and Care Excellence (NICE). El NICE recomienda la sertralina por tener la mayor aceptación, relación riesgo-beneficio y perfil coste-eficacia de las opciones de tratamiento farmacológico para el TAG.[65]​​[130][135]​​​ La paroxetina presenta mala tolerancia; los pacientes pueden presentar síntomas de ansiedad irruptiva, y también hay preocupación por los síndromes de interrupción.

  • Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han demostrado su eficacia en el tratamiento del TAG en pacientes de edad avanzada, niños y adolescentes, y han demostrado su eficacia, tanto en el tratamiento a corto plazo, como en la prevención de la recidiva del TAG.[48]​​​[73][136]​​​[137][138][139][140][141]

  • Para los pacientes que no pueden tomar un ISRS (p. ej., debido al riesgo de sangrado), una opción es ofrecer mirtazapina. Las ventajas de la mirtazapina incluyen su relativa seguridad en personas de edad avanzada y una menor tasa de interacciones farmacológicas, en comparación con otras opciones de tratamiento farmacológico para el TAG. Sin embargo, hay que tener en cuenta que existen muy pocos ensayos clínicos que evalúen la mirtazapina para los trastornos de ansiedad, y para el TAG en particular.[142]

Farmacoterapia de segunda línea:

  • Los IRSN suelen considerarse una opción de segunda línea para el TAG y, como tales, pueden tenerse en cuenta en pacientes que no han tolerado o no han presentado una mejoría sintomática con uno o dos ISRS.[49]

  • Las evidencias disponibles sugieren que son eficaces en comparación con el placebo y con otras opciones de tratamiento farmacológico para el TAG.[130][143][144][145]​​​​​​ Sin embargo, según la experiencia clínica del autor, pueden tolerarse algo peor que los ISRS.

  • Se prefieren la venlafaxina y la duloxetina, basándose principalmente en los resultados de un metanálisis en red de gran tamaño muestral realizado en 2019 que concluyó que ambos fármacos eran más eficaces y presentaban mejor aceptabilidad que el placebo, respaldado por un importante conjunto de evidencias.[130]

Farmacoterapia de tercera línea:

  • Si no hay respuesta o ésta es mínima a las opciones de tratamiento de primera o segunda línea, los médicos de atención primaria deberían considerar la posibilidad de solicitar la opinión de un especialista de atención secundaria en este punto, si aún no lo han hecho.

  • La buspirona o la pregabalina pueden considerarse opciones de tercera línea para el TAG.[146][147][148]​​​

  • La buspirona se considera eficaz en algunos pacientes.[146] Como además no produce adicción, resulta beneficiosa en los pacientes con antecedentes de toxicomanía o abuso de alcohol. No obstante, es frecuente la aparición de náuseas, lo que puede restringir su uso. Se cree que el uso reciente de benzodiazepinas reduce la eficacia.[131]

  • La pregabalina puede utilizarse en monoterapia, o como fármaco potenciador con otros medicamentos cuando se ha producido una respuesta parcial al tratamiento inicial elegido.[149]​ Una revisión sistemática encontró que la pregabalina obtuvo mejores resultados que el placebo y un resultado comparable a las benzodiazepinas en la respuesta clínica en pacientes con TAG, con una tasa de abandono menor que en el caso de las benzodiazepinas.[150]​ Sin embargo, se debe usar la pregabalina con precaución ya que puede causar daño renal, especialmente en pacientes con factores de riesgo de daño renal (p. ej., edad avanzada, abuso de sustancias, medicamentos concomitantes como antihipertensivos y algunos antibióticos) y debido al riesgo continuo de confusión.[151]​ La pregabalina se elimina principalmente por excreción renal. Es necesario ajustar la dosis en personas con función renal comprometida. La pregabalina puede crear adicción.[152]​ La pregabalina debe evitarse en pacientes que reciben opioides, debido a un mayor riesgo de sedación y somnolencia y muerte en caso de sobredosis. En algunos países, la pregabalina se considera un fármaco controlado para reducir el creciente número de muertes y la dependencia asociada a su uso indebido.[153]

Farmacoterapia de línea adicional (téngase en cuenta que los siguientes tratamientos sólo deben iniciarse bajo la orientación de un especialista):

antidepresivos tricíclicos (ADT)

  • Las evidencias de la eficacia de los ADT en el TAG son escasas, están fechadas y sugieren que la imipramina o la clomipramina son los ADT de elección.[129][154][155]

  • Es necesario considerar cuidadosamente el riesgo en caso de sobredosis y los efectos adversos cardíacos. En la práctica, las preocupaciones sobre la seguridad de los ADT limitan en gran medida su uso, incluido el riesgo relativamente alto de mortalidad por sobredosis.[22]

Quetiapina

  • Puede considerarse la quetiapina, pero conlleva el riesgo de efectos adversos metabólicos y de otro tipo importantes.[156]

  • En dos revisiones sistemáticas y un metanálisis se ha encontrado que la monoterapia con quetiapina es más eficaz que el placebo en el tratamiento del TAG.[130][156][157]​ Estos datos mostraron que la quetiapina puede tolerarse mal por los pacientes; los pacientes tratados con quetiapina presentaron un mayor riesgo de interrupción por todas las causas, interrupción debida a efectos adversos, aumento de peso y síndrome metabólico. La quetiapina puede afectar el intervalo QTc y puede aumentar el riesgo de síndrome metabólico. No ofrezca antipsicóticos como la quetiapina como tratamiento inicial para el TAG.

  • Tenga en cuenta que la prescripción inicial de antipsicóticos en atención primaria no está recomendada según las guías de orientación del Reino Unido, aunque en la práctica se pueden prescribir antipsicóticos en el marco de acuerdos de atención compartida.[65]​

Benzodiazepinas

  • Aunque las benzodiacepinas pueden ser eficaces a corto plazo, su uso continuado se asocia a importantes efectos adversos perjudiciales (p. ej., caídas más frecuentes; deterioro de la memoria, sobre todo en los nuevos aprendizajes; aumento del riesgo de accidentes; y dependencia con un molesto síndrome de abstinencia).[158][159][160]

  • Algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento, como las del NICE, desaconsejan el uso de benzodiacepinas para el TAG en atención primaria o secundaria, excepto como medida a corto plazo durante las crisis.[65]​​[Evidencia A][Evidencia A]​​​​​ Sin embargo, algunos médicos consideran que las benzodiacepinas son una parte útil del arsenal terapéutico para un subgrupo de pacientes con trastornos de ansiedad refractarios en un número limitado de situaciones adicionales.[161][162]​​​

  • ​​Algunas guías de práctica clínica sobre el tratamiento recomiendan el uso prudente de benzodiacepinas como fármaco de segunda o tercera línea para el tratamiento de los trastornos de ansiedad.[48]​​[50][73]​​​​​

  • La eficacia del uso a largo plazo para el TAG no está clara, y puede producirse el desarrollo de tolerancia.[49][163][164]​​​​​

  • La cuestión principal para los médicos y los pacientes es el riesgo frente al beneficio. Las benzodiazepinas son más eficaces en una población con mayor gravedad inicial.[165] También pueden tener un perfil de efectos adversos más favorable en el tratamiento de los trastornos de ansiedad refractarios al tratamiento, en comparación con los antipsicóticos atípicos.[49] Por lo general, no afectan al intervalo QTc, pero pueden causar depresión respiratoria y muerte en caso de sobredosis, y/o cuando se utilizan en combinación con alcohol u opioides.[166][167]

  • Se deben evitar las benzodiacepinas si el paciente presenta antecedentes o está en riesgo de abusar de sustancias.[49]

  • Su mortalidad en caso de sobredosis es elevada cuando se utilizan simultáneamente con opioides.[168]

  • Por lo general, las benzodiacepinas solo deben utilizarse a corto plazo (p. ej., de 2 a 4 semanas).[49] Ocasionalmente, se utilizan a largo plazo para tratar la ansiedad refractaria. El tratamiento a largo plazo con benzodiacepinas debe ser poco frecuente, supervisado, realizado con precaución y basado en una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios previstos de las benzodiacepinas para el paciente individual; es aconsejable la aportación de un especialista (p. ej., de un psiquiatra o un especialista en adicciones). A los pacientes que consumen benzodiacepinas durante mucho tiempo se les debe ofrecer regularmente la oportunidad de abandonar gradualmente su consumo a largo plazo; se recomienda el tratamiento con la dosis más baja eficaz.[169]

  • Las benzodiazepinas tienen un inicio rápido de acción y generalmente se toleran bien. La dependencia fisiológica puede producirse en tan solo 2-4 semanas. Los programas de suspensión abrupta o rápida disminución gradual pueden aumentar el riesgo de síntomas de abstinencia (p. ej., mareos, irritabilidad, náuseas, sudoración, temblores, ansiedad rebote y convulsiones).

  • Los fármacos de acción más prolongada (p. ej., diazepam, clonazepam) pueden ser preferibles para minimizar la ansiedad de rebote entre dosis.

Duración del tratamiento

  • Se dispone de muy pocos datos sobre la duración óptima del tratamiento. Una vez conseguida una buena respuesta terapéutica, se debe continuar el tratamiento durante al menos 1 año, tras lo cual se puede considerar la posibilidad de interrumpirlo. Este consejo se basa en la opinión de expertos y en los datos de revisiones sistemáticas y metanálisis que sugieren que el tratamiento con antidepresivos durante al menos 1 año se asocia a una reducción de las tasas de recidiva y se tolera bien.[48]​​​​​​[50]​[73][170]

  • Pasado este tiempo, el paciente y el prescriptor pueden comentar sobre si se debe continuar el tratamiento, en función de los efectos adversos y otras consideraciones. Por ejemplo, es posible que el paciente quiera probar a dejar la medicación si su nivel de estrés vital ha disminuido.[40]​

  • Si existe acuerdo en reducir y suspender el antidepresivo, hágalo lentamente y monitorice la recurrencia de los síntomas.

  • Existe evidencia limitada sobre el efecto y la seguridad de diferentes estrategias de interrupción de la medicación para los trastornos de ansiedad, lo que significa que faltan datos sobre el momento óptimo de interrupción, así como sobre la presencia de apoyo psicológico durante la interrupción.[171]

  • Como guía general basada en la opinión de expertos, se recomienda suspender el fármaco como máximo una cuarta parte de la dosis cada mes, pero hay que tener en cuenta que algunos pacientes pueden requerir ritmos de retirada más graduales durante varios meses.[22]

  • Si se produce una recidiva durante o después de la interrupción, la práctica clínica consiste en reintroducir el tratamiento, aunque se carece de evidencias que lo respalden.

  • Las sesiones de refuerzo de la TCC pueden considerarse si los pacientes experimentan una recidiva tras un curso satisfactorio de TCC.[87][132]

Depresión mayor comórbida

  • El tratamiento es similar al de los pacientes sin depresión. Para información detallada, consulte Depresión en adultos.

  • Sin embargo, la buspirona y la pregabalina no se recomiendan para pacientes con depresión mayor comórbida.

  • El tratamiento con ISRS e IRSN de la ansiedad con depresión mayor presenta evidencia de eficacia.[172]

  • La TCC dirigida al TAG tiene la ventaja adicional de mejorar los síntomas depresivos.[85]

  • Monitorice estrechamente a los pacientes con depresión mayor comórbida que reciben tratamiento con sedantes (p. ej., benzodiacepinas), sedantes o ATC por si presentan riesgo suicida.[173]

  • Los pacientes con depresión grave y pensamientos suicidas pueden requerir ingreso hospitalario hasta que surta efecto el tratamiento.  Consulte Reducción del riesgo de suicidio.

TAG refractario

  • Apenas existen evidencias que indiquen un tratamiento óptimo para los síntomas refractarios a los tratamientos anteriores.

  • Considere el cambio a un fármaco alternativo, combinando el tratamiento farmacológico con psicoterapia, como la terapia cognitiva conductual (TCC), o combinar dos medicamentos de diferentes clases farmacológicas (si no existen contraindicaciones). Obtenga el consentimiento del paciente y acorde las medidas de resultado.[49]

  • Considere la opción de suspender los tratamientos que no han funcionado y pregunte al paciente cuáles son los síntomas que más le preocupan. A continuación acuerde un punto final razonable (usando escalas u otros resultados acordados) y trátelo con un medicamento alternativo o con una combinación de medicamentos y psicoterapia (como la TCC) durante 12 semanas. Si un tipo particular de tratamiento no es eficaz, abandónelo y pruebe otra estrategia hasta que se encuentre la terapia más eficaz para el paciente individual.[49]

  • Consulte a un especialista antes de combinar medicamentos.

Niños y adolescentes

Para los niños con síntomas leves, las opciones de tratamiento incluyen la psicoeducación, el entrenamiento para el manejo de la ansiedad y la TCC.[58]​​ La medicación suele considerarse una opción de segunda línea para los niños con ansiedad moderada o grave cuyos síntomas no mejoran (o solo mejoran parcialmente) con psicoterapia.[58][174]​ Los médicos deben seguir los acuerdos de los servicios locales, pero generalmente, la farmacoterapia debe iniciarse y prescribirse solo bajo la supervisión de un servicio especializado en salud mental para niños y jóvenes.

Los recursos para ofrecer soporte a los niños y a los padres incluyen:

Psicoterapia

La TCC se recomienda como primera línea para el TAG moderado o persistente.[58][174]​​​​ Los datos disponibles sugieren que la TCC es un tratamiento eficaz para la ansiedad en niños.[175][176][177]​​​​​​ Una revisión de la Cochrane de 2020 informó que, en comparación con los niños en lista de espera o que no recibían tratamiento, la TCC aumentaba la probabilidad de que un niño con un diagnóstico primario de ansiedad lograra la remisión tras el tratamiento, aunque cuando se comparaba con el "tratamiento habitual" (que incluía el acceso a farmacoterapia y otros tipos de psicoterapia) no se encontraron diferencias estadísticas en la eficacia.[178]​ La TCC centrada en el trastorno de ansiedad primario también mejora los trastornos comórbidos del estado de ánimo y/o del comportamiento en niños y adolescentes.[179] También hay sólidas evidencias de la eficacia de la terapia electrónica (es decir, la TCC informatizada) en los niños (como SPARX).[180] SPARX Opens in new window​​​​​ En el Reino Unido, el NICE recomienda una serie de tecnologías digitales de TCC de autoayuda guiada que pueden considerarse una opción de tratamiento inicial para niños (de 5 a 18 años) con síntomas leves o moderados de ansiedad o bajo estado de ánimo.[181]

La TCC puede ofrecerse directamente a los niños, o a los padres o cuidadores de los más pequeños. En el caso de los niños de entre 5 y 7 años, existen evidencias que sugieren que la TCC con solo los padres puede ser una alternativa eficaz a la TCC en la que participan tanto los padres como el niño.[182]​ La igualdad y la diversidad deben tenerse en cuenta en la prestación de la TCC, por ejemplo, puede modificarse para los niños y jóvenes con trastorno del espectro autista.[183] Cabe destacar que muchos ensayos clínicos con niños y adolescentes consideran múltiples trastornos o síntomas de ansiedad, con o sin depresión, en lugar de investigar específicamente a la población de niños con TAG.

Farmacoterapia

La prescripción en este grupo de edad se complica por la relativa falta de datos de ensayos de alta calidad sobre los efectos adversos y los riesgos de abstinencia, incluido el riesgo potencial de suicidio con algunos tratamientos farmacológicos.[49]

Un servicio especializado en salud mental puede considerar la medicación psicotrópica para los niños cuyos síntomas no mejoran con la TCC. Se ha demostrado que la combinación de farmacoterapia (con un ISRS) y psicoterapia (con TCC) mejora los resultados.[184]

Los ISRS y, en menor medida, los IRSN son el tratamiento farmacológico de elección en niños, dada su favorable relación riesgo-beneficio en comparación con otros antidepresivos.[58][185]​​​ Tanto los ISRS como los IRSN son eficaces para reducir los síntomas de ansiedad infantil, en comparación con el placebo, aunque el beneficio es pequeño.[177][186]​ Otro metanálisis encontró que para los pacientes pediátricos con trastornos de ansiedad (incluyendo TAG), tanto los ISRS, como los IRSN resultaron en una mejoría clínicamente significativa en los síntomas de ansiedad, en comparación con el placebo, pero que los ISRS se asociaron con una mejoría sintomática mayor y más rápida que los IRSN.[187] Los ISRS se asocian a un pequeño aumento del riesgo de suicidio en jóvenes menores de 24 años. El número necesario para dañar (NND) se ha estimado en 143, frente a un número necesario para tratar (NNT) de 3.[188]​ Se recomienda una observación estrecha para detectar suicidios, especialmente en las primeras semanas de tratamiento y tras los ajustes de dosis.[58] Existen evidencias limitadas sobre los efectos de otros fármacos como los antipsicóticos, las benzodiacepinas, la buspirona, la hidroxizina o la pregabalina en niños y adolescentes con TAG.[189]

La mejoría clínicamente significativa con los ISRS puede no ser evidente hasta las 6-8 semanas de tratamiento, y el beneficio máximo se produce en torno a las 12 semanas.[187] Se debe continuar el uso de ISRS durante al menos 6 meses si resultan eficaces, o durante al menos un año si se utilizan para tratar una recidiva del TAG.[190]

Embarazo

El objetivo del tratamiento es la remisión de los síntomas. El tratamiento puede ser farmacológico o no farmacológico; en cualquier caso, se recomienda el uso de una herramienta de cribado validada para monitorizar la respuesta al tratamiento o la remisión de los síntomas de ansiedad.[191]

El tratamiento no farmacológico (en particular la TCC) se recomienda en primera línea, sobre todo para las personas con ansiedad de leve a moderada.[49]​​[191][192]​​​​​ Gran parte de las evidencias para el tratamiento de las mujeres embarazadas y puérperas se refieren a la ansiedad como una combinación de síntomas, que pueden abarcar múltiples categorías diagnósticas de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) o del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM).

Si la TCC no está disponible, considere otros tipos de psicoterapia (p. ej., asesoramiento psicodinámico). Las guías de práctica clínica del Reino Unido recomiendan el uso de la relajación aplicada para tratar el TAG.[65]​

Las terapias psicológicas pueden impartirse en persona o a distancia. Un metanálisis encontró que las intervenciones de "salud electrónica" en línea redujeron significativamente las puntuaciones de ansiedad en las mujeres con ansiedad perinatal que recibieron la intervención, en comparación con los controles.[193] También hay evidencias de la eficacia de la psicoterapia por videoconferencia y las intervenciones de salud mental con smartphones en el tratamiento de la ansiedad.[98][101]

Se debe considerar la medicación para las mujeres con ansiedad grave o incapacitante.​​​[49]​​[191]​ En la decisión de iniciar o no un tratamiento farmacológico durante el embarazo se debe tener en cuenta la posibilidad de daño iatrogénico al feto (dado que todos los antidepresivos atraviesan la barrera placentaria), así como el daño potencial para la madre y el feto a causa de una enfermedad psiquiátrica no tratada. En los EE.UU., estas discusiones las lleva a cabo con frecuencia el obstetra de la paciente; los obstetras en los EE.UU. pueden buscar más asesoramiento sobre el tratamiento especializado en los programas de acceso a la psiquiatría perinatal (Perinatal Psychiatry Access Programs) donde estén disponibles.[191]​ En otros lugares (p. ej., en el Reino Unido), los médicos deben consultar a un especialista con experiencia en salud mental perinatal a la hora de seleccionar el fármaco más adecuado para los pacientes. El tratamiento es el mismo, independientemente de si la depresión mayor comórbida está presente o ausente.

En general, los ISRS se consideran medicamentos de primera línea para el tratamiento tanto de la ansiedad como de la depresión perinatal.[191] El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) señala que las decisiones terapéuticas deben guiarse por cualquier respuesta previa al tratamiento, pero que, en el caso de las personas que no han recibido medicación en el pasado y en las que otras medicaciones no resultaron eficaces, suele preferirse la sertralina en el periodo perinatal debido a su amplia y tranquilizadora evaluación de seguridad en la literatura médica. El escitalopram es una alternativa razonable basada en datos de eficacia y aceptabilidad en la población general.[191]​

Hay pocas evidencias de ensayos controlados de mujeres tratadas y no tratadas.[194] Algunas investigaciones han demostrado que las mujeres que sufren de enfermedad psiquiátrica durante el embarazo tienen menos tendencia a recibir una atención prenatal adecuada y que es más probable que consuman alcohol, tabaco y otras sustancias que, se sabe, afectan de manera negativa el desenlace del embarazo; y es más probable que sufran un parto prematuro.[195] Los ISRS pueden acortar ligeramente la duración del embarazo en las mujeres con TAG, y también se asocian a la enfermedad hipertensiva del embarazo y al uso de intervenciones respiratorias menores en el recién nacido.[196] Los ISRS también se asocian a un limitado aumento del riesgo de hemorragia posparto cuando se utilizan en el mes anterior al parto.[197]​ El uso de benzodiazepinas por parte de la madre se asocia con el parto por cesárea y el uso de soporte ventilatorio para el recién nacido.[196] La evidencia de una relación entre el tratamiento antidepresivo durante el embarazo y el riesgo de trastornos del espectro autista (TEA) en la descendencia es mixta, con algunos estudios que muestran una asociación entre el uso de antidepresivos de la madre durante el embarazo y un riesgo ligeramente mayor de TEA en descendientes. Otros estudios muestran un mayor riesgo de TEA en los hijos de madres con un trastorno psiquiátrico prenatal y sin uso de antidepresivos.[198][199][200]​​ Los estudios que investigan si la pregabalina se asocia a un mayor riesgo de malformaciones congénitas mayores han arrojado resultados contradictorios y no presentan la potencia suficiente; la pregabalina solo debe utilizarse cuando la relación riesgo-beneficio sea favorable y tras una toma de decisiones compartida.[201]

Si una mujer se queda embarazada mientras está en farmacoterapia, debe comentarse la posibilidad de dejar la medicación gradualmente y pasar a una intervención psicológica, continuar con la medicación y combinar la medicación con una intervención psicológica.[53] Dependiendo de la especialidad y la experiencia del responsable de la toma de decisiones, los clínicos deben considerar la posibilidad de consultar a un psiquiatra sobre los riesgos y beneficios de continuar con el tratamiento farmacológico. Los datos sugieren que continuar con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) durante el embarazo puede prevenir riesgos asociados a los síntomas de ansiedad y la depresión comórbida.[202] Implique a la paciente en el proceso de consulta y tenga en cuenta sus preferencias.

Esta es un área que evoluciona rápidamente; se dispone de información actualizada sobre los daños potenciales de los antidepresivos y otros tratamientos farmacológicos durante el embarazo. UK Teratology Information Service Opens in new window

Se debe monitorizar a los recién nacidos por el efecto de los medicamentos psicotrópicos administrados durante el embarazo y se debe fomentar la lactancia materna.[53] Consulte a un especialista con experiencia en salud mental perinatal y consulte un vademécum local a la hora de seleccionar el fármaco más adecuado para las pacientes que desean dar el pecho.

Durante el embarazo se pueden utilizar tratamientos adicionales no farmacológicos, como la relajación aplicada, el entrenamiento de meditación, la educación sobre la higiene del sueño, el ejercicio y los libros o manuales de autoayuda. Se ha demostrado que los tratamientos de autoayuda, como los libros o los manuales de autoayuda, son más eficaces que la lista de espera o el placebo.[120][121]

Síntomas de ansiedad que no cumplen los criterios del DSM-5-TR

La ansiedad es normal y universal.[49] Sin embargo, los pacientes que presentan una preocupación generalizada angustiosa o preocupante pero que no alcanzan plenamente el umbral diagnóstico establecido por el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, 5ª edición, revisión del texto (DSM-5-TR) para el TAG pueden beneficiarse de los mismos tratamientos utilizados para el TAG, especialmente la psicoterapia, el entrenamiento en meditación y la educación en higiene del sueño.[203] Consulte a un psiquiatra en caso de pacientes que presenten síntomas de ansiedad que no cumplan claramente con los criterios del DSM-5 y que presenten síntomas psiquiátricos mixtos (p. ej., depresión, toxicomanía, etc.).

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