Prevenção primária

Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP)

  • As pessoas que vivem com HIV devem receber quimioprofilaxia contra PPC se apresentarem contagens de CD4 abaixo de 200 células/microlitro. Deve-se também considerar a profilaxia se a porcentagem de células CD4 for inferior a 14% ou se a contagem de CD4 for de 200-250 células/microlitro, se a terapia antirretroviral (TAR) for protelada e se não for possível fazer o monitoramento frequente da contagem de CD4 (por exemplo, a cada 3 meses).[1]

  • O agente profilático recomendado é a combinação sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP).[1][58][59]​ As alternativas incluem a dapsona, dapsona associada a pirimetamina e ácido folínico, pentamidina aerossolizada e atovaquona. A atovaquona, a pentamidina aerossolizada e a dapsona são consideradas igualmente efetivas.[1]​​ A profilaxia primária para PPC deve ser descontinuada nos pacientes que tiverem respondido à TAR com aumento de CD4 para mais de 200 células/microlitro por 3 meses ou mais.[60][61]

  • Os pacientes que recebem pirimetamina/sulfadiazina para o tratamento ou a supressão da toxoplasmose não requerem profilaxia adicional para PPC.[1]

Toxoplasmose

  • Os indivíduos que vivem com HIV devem ser testados para o anticorpo imunoglobulina G contra Toxoplasma gondii logo após o diagnóstico de infecção por HIV, para detectar infecção latente, e devem ser aconselhados a não comer carne crua ou malcozida e a evitar contato direto com fezes de gato. Os pacientes soropositivos com contagem de CD4 inferior a 100 células/microlitro devem receber profilaxia contra T gondii. O SMX/TMP é preferencial, e a dapsona associada a pirimetamina ou atovaquona são as alternativas recomendadas. A profilaxia contra Toxoplasma deve ser descontinuada nos pacientes que tiverem respondido à TAR com um aumento de CD4 para mais de 200 células/microlitro durante 3 meses ou mais.[1][62]

Tuberculose (TB)

  • O teste para infecção latente por TB (ITBL) é recomendado quando a infecção pelo HIV é reconhecida pela primeira vez.[1] Um teste tuberculínico (TT) ou um teste de liberação de gamainterferona (IGRA) podem ser usados, embora a precisão diagnóstica de ambos seja limitada e a sensibilidade de ambos diminua com a imunodeficiência progressiva.[63][64]​​​​​​ As decisões não devem ser baseadas apenas nos resultados do TT ou do IGRA, devendo-se considerar também informações epidemiológicas, pregressas e clínicas.[1] Um TT positivo em uma pessoa infectada por HIV é definido como ≥5 mm de induração a 48-72 horas. Todas as pessoas que vivem com HIV e apresentam TT ou IGRA positivo devem ser submetidas a radiografia torácica e avaliação clínica para descartar uma TB ativa. Como o risco de progressão para doença ativa é significativamente maior, todas as pessoas que vivem com HIV, independentemente da idade, que tiverem um resultado positivo de TT ou IGRA, mas sem evidência de TB ativa e sem história de tratamento para TB ativa ou latente, devem ser tratadas para infecção latente por TB (na ausência de outras contraindicações clínicas).[1] Os testes cutâneos baseados em antígenos de TB (TCTB) são uma nova classe de testes que foram desenvolvidos para medir a resposta imunológica mediada por células a antígenos específicos do M tuberculosis. A Organização Mundial da Saúde recomenda que os TCTB podem ser usados para testar a infecção latente por TB, incluindo em pessoas que vivem com HIV, relatando que a acurácia diagnóstica dos TCTB é semelhante à do IGRA e maior que a do TT.[64] As diretrizes locais devem ser consultadas para os esquemas específicos.[1][65][66][67]​​​​​ As opções de tratamento de escolha para ITBL nos EUA incluem esquemas de curta duração à base de rifamicina: rifapentina associada a isoniazida uma vez por semana por 12 semanas, rifampicina diária por 4 meses ou isoniazida diária associada a rifampicina por 3 meses.[65][68]​​​ As possíveis interações medicamentosas induzidas pela rifamicina devem ser cuidadosamente consideradas antes do início do tratamento. A monoterapia diária com isoniazida durante 6-9 meses é um esquema eficaz recomendado pelas diretrizes da Organização Mundial da Saúde; no entanto, ela está associada a maior risco de hepatotoxicidade e menores taxas de conclusão do tratamento.[67][69]​ Os esquemas para os pacientes expostos à TB resistente a medicamentos devem ser selecionados após consulta com especialistas ou autoridades de saúde pública.[1]

Complexo Mycobacterium avium (MAC)

  • A profilaxia primária de rotina contra a doença por MAC disseminada já não é recomendada para as pessoas que vivem com HIV que iniciam a TAR imediatamente, independentemente da contagem de CD4.[1] A profilaxia só é recomendada para as pessoas que vivem com HIV que não estiverem recebendo uma TAR totalmente supressiva e que tiverem uma contagem de CD4 <50 células/microlitro. Os agentes profiláticos preferidos são a azitromicina ou a claritromicina. A rifabutina poderá ser usada como alternativa se o paciente não conseguir tolerar a azitromicina ou a claritromicina, mas as interações medicamentosas poderão complicar seu uso. A doença do complexo Mycobacterium avium (MAC) disseminada deve ser descartada antes de se iniciar a profilaxia, e a infecção por tuberculose ativa deve ser descartada antes de se iniciar a rifabutina.

Citomegalovírus (CMV)

  • A terapia profilática não é recomendada para a prevenção da infecção por CMV. O uso de uma TAR efetiva para manter a contagem de CD4 >100 células/microlitro é a melhor estratégia para prevenir a doença de órgãos-alvo por CMV, em conjunto com a educação do paciente sobre as manifestações precoces da doença e o início da terapia, quando indicada.[1]

Meningite criptocócica

  • A administração de uma TAR efetiva sem profilaxia antifúngica de rotina continua sendo a estratégia preferida para prevenir a doença criptocócica associada ao HIV. A terapia preventiva com fluconazol ou anfotericina B só é recomendada para as pessoas com contagem de CD4 <100 células/microlitro e com um teste de antígeno criptocócico sérico positivo ao rastreamento. Esses pacientes devem ser cuidadosamente avaliados quanto a meningite criptocócica.[1][70] ​​ Em cenários em que o rastreamento do antígeno não está disponível, ou em que possa haver atrasos prolongados para receber o resultado, a Organização Mundial da Saúde recomenda iniciar a profilaxia primária com fluconazol nas pessoas que vivem com HIV e contagem de CD4 <100 células/mm³.[70]

Candidíase

  • A profilaxia primária contra candidíase mucocutânea não é recomendada rotineiramente, uma vez que os riscos associados à doença são relativamente baixos e os possíveis benefícios da profilaxia antifúngica não compensam por causa dos custos dos medicamentos, das interações medicamentosas e do risco de promover resistência medicamentosa.[1]

Coccidioidomicose

  • As pessoas com HIV que vivem ou visitam áreas onde Coccidioides são endêmicos são aconselhadas a evitarem a exposição a solo nativo remexido (por exemplo, em locais de escavação de edifícios) e a permanecerem em ambientes fechado durante tempestades de poeira.[1] A testagem sorológica para coccidioidomicose é recomendada nas pessoas que vivem com HIV que já viajaram para ou viveram em áreas endêmicas.[1] O rastreamento semestral a anual com sorologias para IgG e IgM deve ser considerado para as pessoas assintomáticas que vivem com HIV, residem em áreas endêmicas e têm CD4 <250 células/microlitro.[1] A profilaxia primária com fluconazol é indicada para as pessoas assintomáticas que vivem com HIV que têm um teste sorológico positivo para coccidioidomicose e devem continuar com o tratamento até que a carga viral do HIV seja suprimida a um nível indetectável e as contagens de CD4 excedam 250 células/microlitro por, pelo menos, 3 meses.[1] Os pacientes com contagens de CD4 ≥250/microlitro, com supressão virológica e que vivem em áreas endêmicas devem ser cuidadosamente monitorados quanto a sinais e sintomas de coccidioidomicose enquanto não estiverem sob terapia antifúngica profilática.[1]

Prevenção secundária

Tuberculose (TB)

  • A identificação e o tratamento imediato da TB são a medida de controle mais efetiva para a TB. Os pacientes com TB conhecida ou presumida devem permanecer fisicamente separados de outros pacientes, especialmente daqueles com infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV). As atividades preventivas cruciais incluem intensificação da busca ativa de casos, como identificação ativa da TB entre pacientes com HIV, rastreamento de familiares para TB ativa e notificação da TB.[42][258]

Mycobacterium avium complex (MAC) disseminado

  • Os pacientes que permanecerem assintomáticos depois de completarem mais de 12 meses de tratamento para o MAC e que apresentarem aumento contínuo (>6 meses) das contagens de CD4 para mais de 100 células/microlitro após a TAR poderão descontinuar a profilaxia secundária. A terapia de manutenção crônica/profilaxia secundária pode ser reintroduzida se a contagem de CD4 diminuir para níveis consistentemente abaixo de 100 células/microlitro e um esquema de TAR totalmente supressor não for possível.[1]

Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP)

  • A profilaxia secundária é recomendada após a finalização do tratamento. Ela pode ser descontinuada se a contagem de CD4 tiver aumentado de um nível abaixo de 200 células/microlitro para um nível acima de 200 células/microlitro por mais de 3 meses como resultado da TAR. A profilaxia deverá ser retomada se a contagem de CD4 diminuir para um nível abaixo de 200 células/microlitro.

  • Se houver recidiva da PPC a um nível de CD4 maior que 200 células/microlitro enquanto o paciente estiver em TAR, a profilaxia vitalícia deverá ser considerada.

Toxoplasmose

  • Após a finalização do tratamento, a profilaxia secundária deve ser iniciada.

  • Os pacientes que permanecerem assintomáticos têm um baixo risco de recorrência da encefalite toxoplásmica e, se a contagem de CD4 permanecer acima de 200 células/microlitro após a TAR (por >6 meses), a profilaxia secundária poderá ser descontinuada. Entretanto, a profilaxia secundária deverá ser retomada se a contagem de CD4 diminuir para um nível abaixo de 200 células/microlitro.[259]

Meningite criptocócica

  • A terapia de manutenção crônica para criptococose poderá ser descontinuada nos pacientes que tiverem recebido terapia por um período mínimo de 1 ano após o tratamento bem-sucedido da criptococose, apresentarem contagens de células CD4 ≥100 células/microlitros e tiverem cargas virais indetectáveis em TAR por >3 meses. A terapia de manutenção deverá ser retomada se a contagem de CD4 diminuir para um nível abaixo de 100 células/microlitro.[1]

Citomegalovírus (CMV)

  • Para os pacientes com aumento sustentado (3-6 meses) da contagem de CD4 para >100 células/microlitro em resposta à TAR, a profilaxia secundária poderá ser descontinuada. A terapia de manutenção crônica não é rotineiramente recomendada para a doença gastrointestinal ou pulmonar.[1][260]

Candidíase mucocutânea

  • A profilaxia secundária não é recomendada devido ao potencial de resistência, ao custo, à possibilidade de interações medicamentosas e à eficácia da terapia para a doença aguda. Entretanto, ela pode ser considerada para episódios recorrentes frequentes ou graves.[261]

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