Abordagem

Uma vez que a pessoa for diagnosticada com infecção por HIV, é importante medir a contagem de CD4, além da carga viral. A contagem de CD4 é um marcador altamente sensível e específico que determina a suscetibilidade a determinadas infecções oportunistas.[71]

A tuberculose (TB) pode ocorrer com qualquer contagem de CD4, mas o risco aumenta com contagens de CD4 mais baixas.​[43][72]​​​​​O risco de pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PPC) e candidíase orofaríngea ou esofágica é significativamente maior quando a contagem de CD4 é inferior a 200 células/microlitro. Quando a contagem de CD4 é inferior a 100 células/microlitro, os pacientes correm maior risco de toxoplasmose. O risco de doença de órgãos-alvo por citomegalovírus (CMV) e complexo Mycobacterium avium (MAC) é maior quando a contagem de CD4 é inferior a 50 células/microlitro.[1]

Os pacientes que não estiverem recebendo terapia antirretroviral supressora têm maior probabilidade de desenvolverem infecções oportunistas.[52]

Tuberculose

O diagnóstico de TB nas pessoas que vivem com HIV pode ser desafiador, já que ela pode apresentar sinais e sintomas (como febre, perda de peso e mal-estar) que podem ser atribuídos ao próprio HIV e as manifestações clínicas da TB pulmonar podem ser diferentes, dependendo do nível de imunossupressão.[2] Os pacientes com contagem de CD4 inferior a 350 células/microlitro têm maior probabilidade de apresentarem manifestações menos comuns da TB, como doença pulmonar no lobo inferior, doença miliar e doença extrapulmonar.[73] Independentemente de o paciente apresentar ou não sinais ou sintomas pulmonares, as avaliações para TB devem começar com uma radiografia torácica, ou mesmo uma tomografia computadorizada (TC), se possível, uma vez que a TC pode detectar infiltrados não observados na radiografia torácica.[74] Dependendo da região acometida, a TB pode se manifestar com dispneia, tosse, linfadenopatia, cefaleia, meningismo, dor abdominal, disúria ou formação de abscesso.

Um alto índice de suspeita deve ser mantido ao se avaliarem pessoas que vivem com HIV com sintomas sugestivos de TB, já que as radiografias torácicas podem parecer normais.[75] As investigações diagnósticas devem incluir esfregaço, cultura e testes de ácido nucleico, se disponíveis, e ser direcionadas com base no sítio anatômico de envolvimento (por exemplo, amostra respiratória ou outra amostra de tecido ou fluido).[1]

Coloração de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) e cultura

  • Três amostras de escarro devem ser obtidas para esfregaço e cultura para BAAR.[76]

  • Amostras obtidas por broncoscopia com lavagem broncoalveolar e biópsia transbrônquica podem ser úteis na avaliação de um paciente com radiografia torácica alterada quando as baciloscopias do escarro forem negativas.

  • Na TB extrapulmonar, esfregaços e culturas para BAAR devem também ser realizados em amostras de outros sítios.[76]​

Testes moleculares (teste de amplificação de ácidos nucleicos; reação em cadeia da polimerase)

  • Vários testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAATs) rápidos estão disponíveis para o diagnóstico de TB, e alguns também podem detectar resistência a alguns medicamentos para TB.[77][78][79][80][81][82]​​​​​​​​​​ Dado que os NAAT são mais sensíveis que os esfregaços e podem ajudar a distinguir entre M tuberculosis e micobactérias não tuberculosas, eles devem ser realizados em pelo menos uma amostra dos pacientes com suspeita de TB pulmonar.[83]​ Embora os NAATs tenham sido originalmente concebidos e aprovados para amostras respiratórias, eles podem também ser solicitados em amostras de outros sítio quando houver suspeita de envolvimento de TB (por exemplo, líquido cefalorraquidiano, aspirado de linfonodo, biópsia de linfonodo, líquido pleural, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido sinovial ou urina).[77] Nos EUA, o uso de NAATs para amostras extrapulmonares não é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA, e o uso seria off-label.

Teste do lipoarabinomanano

  • Os testes de fluxo lateral que detectam o antígeno lipoarabinomanano (LAM) na urina surgiram como possíveis testes laboratoriais remotos adjuvantes em certos países. Uma revisão Cochrane constatou que o teste de fluxo lateral do lipoarabinomanano (LF-LAM) na urina tem sensibilidade de 42% e especificidade de 91% no diagnóstico da TB em indivíduos HIV-positivos com sintomas de TB.[84]

  • A OMS recomenda que o LF-LAM seja usado para auxiliar no diagnóstico de TB ativa em indivíduos HIV-positivos, quando utilizado em combinação com outros testes.[77] Essa abordagem é respaldada por outra revisão Cochrane, que constatou redução na mortalidade e um aumento nos inícios de tratamento com o uso de LF-LAM em pacientes hospitalizados e ambulatoriais.[85]​ A cultura ainda seria necessária para o teste de sensibilidade aos medicamentos.

Ensaios in vitro

  • Níveis elevados de adenosina desaminase (ADA) no líquido pleural mostraram ser altamente sensíveis e específicos para a pleurite tuberculosa, independentemente da contagem de CD4. Embora outras doenças, como câncer, possam também causar elevação da ADA no líquido pleural, os níveis geralmente não excedem os valores de corte sugeridos para a TB.[86] Em um estudo, a sensibilidade da adenosina desaminase foi de 94%, e a especificidade de 95%, em pessoas que viviam com HIV, independentemente das contagens de CD4, quando o valor de corte foi de 30 u/L.[87]

Exames por imagem

  • A radiografia torácica deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de TB. Um infiltrado no lobo superior, com ou sem cavidades, é altamente sugestivo de TB pulmonar, embora muitas pessoas com coinfecção por HIV e TB apresentem radiografias torácicas atípicas.[88] Os pacientes com contagem de CD4 inferior a 200 células/microlitro podem apresentar escarro positivo para cultura de TB e uma radiografia torácica normal.

  • A tomografia computadorizada (TC) é útil para detectar a TB pulmonar em pacientes com radiografias torácicas normais e para detectar lesões extrapulmonares. A TC da cabeça é recomendada se houver suspeita de meningite tuberculosa; os achados incluem tuberculomas, realce basal pós-contraste, hidrocefalia e infartos.[89] Uma TC do abdome deve ser considerada nos pacientes com dor abdominal.

Biópsia

  • Pode ser transbrônquica ou de um sítio extrapulmonar (por exemplo, medula óssea, coluna vertebral, fígado, linfonodo).

  • No exame patológico, granulomas tuberculosos são detectados em 60% a 100% dos casos, dependendo do estado imunológico do paciente e do local da amostra.[90]

  • A amostra obtida também deve ser examinada para BAAR e cultivada para micobactéria.

Hemoculturas

  • As hemoculturas micobacterianas podem ser positivas na TB disseminada.[91]

Doença do complexo Mycobacterium avium (MAC) disseminada

A doença por MAC disseminada ocorre apenas em pessoas com imunossupressão avançada; em pessoas que vivem com HIV, ela ocorre principalmente naquelas com contagem de CD4 inferior a 50 células/microlitro. O quadro clínico pode incluir sinais e sintomas inespecíficos, como febre alta, sudorese noturna, fadiga, perda de peso, anemia e anorexia. A dor abdominal pode resultar do envolvimento de linfonodos retroperitoneais, e uma diarreia crônica pode representar envolvimento da mucosa intestinal. As outras manifestações incluem hepatoesplenomegalia, linfadenopatia e leucopenia. As apresentações mais incomuns incluem ulceração palatal e gengival, artrite séptica, osteomielite, endoftalmite, pericardite e sangramento gastrointestinal (GI).[92][93][94]

Investigações laboratoriais

  • O hemograma completo pode mostrar anemia (geralmente, grave, hematócrito <25%) e leucopenia.

  • Testes de função hepática anormal, incluindo fosfatase alcalina e lactato desidrogenase (LDH) elevadas e albumina baixa.

  • Culturas: as hemoculturas para BAAR detectam mais de 90% dos casos e são o exame de escolha para o diagnóstico de MAC disseminado; elas devem ser coletadas de todos os pacientes com fatores de risco e características clínicas.[95][96]​ O MAC não cresce em meios de hemocultura padrão. O isolamento de MAC de outros sítios estéreis, como medula óssea, linfonodos, articulações e amostras gastrointestinais também pode ser útil.[97]

Exames por imagem

  • A TC abdominal pode ser útil na avaliação diagnóstica de um paciente com MAC disseminado, pois é provável que demonstre aumento dos linfonodos mesentéricos e abdominais, bem como hepatoesplenomegalia e espessamento da parede do intestino delgado.[98] Entretanto, TCs abdominais normais foram relatadas em 25% dos pacientes com AIDS com MAC disseminado.[99]

Pneumonia por P jirovecii

Os pacientes com pneumonia por Pneumocystis (PPC) geralmente se apresentam com dispneia que piora aos esforços, febre e tosse não produtiva. Em comparação com indivíduos clinicamente imunossuprimidos sem infecção por HIV, aqueles com HIV geralmente apresentam sintomas que evoluem durante um período mais longo (28 dias, em média, em comparação com 5 dias, respectivamente).[100][101]

A avaliação inicial de um paciente com suspeita de PCP deve começar com uma radiografia torácica. Se a radiografia torácica for normal, mas houver suspeita de PCP, uma TC de alta resolução (TCAR) deve ser solicitada.[1]

O diagnóstico da PPC é estabelecido pela visualização das formas císticas ou tróficas em amostras respiratórias obtidas por escarro induzido ou broncoscopia com lavagem broncoalveolar (LBA), a qual apresenta um rendimento diagnóstico significativamente maior.[102]O Pneumocystis não pode ser cultivado.

Investigações laboratoriais

  • A concentração sérica da lactato desidrogenase (LDH) está frequentemente elevada e pode ser sugestiva de PPC nos pacientes com fatores de risco e características clínicas compatíveis.[103]

  • A diminuição da oxigenação sanguínea é o achado laboratorial mais comum entre pacientes com PPC. Gradientes alargados de oxigênio alvéolo-arterial (PAO₂-PaO₂) foram relatados em >90% dos casos, e a magnitude pode refletir a gravidade da doença e ser útil para monitoramento nos casos graves.[104] A dessaturação de oxigênio durante o esforço físico pode ser um achado especialmente sensível.[105]

Indução de escarro (por inalação de solução salina hipertônica aerossolizada)

  • O rendimento diagnóstico do escarro expectorado é muito baixo para ter qualquer utilidade clínica. O exame do escarro induzido é recomendado como teste de rastreamento inicial. Como o valor preditivo negativo deste teste é relativamente baixo, se o teste der negativo, deve-se providenciar o encaminhamento para broncoscopia por fibra óptica com LBA, o que aumenta significativamente o rendimento diagnóstico para >90%.[102] As amostras devem ser avaliadas com métodos de coloração específicos (por exemplo, metenamina de prata de Gomori, Wright-Giemsa, Diff-Quick ou imunofluorescência). A reação em cadeia da polimerase é cada vez mais utilizada para auxiliar no diagnóstico da PPC, mas um teste positivo pode refletir colonização em vez de doença ativa.[1]

Exames por imagem

  • A radiografia torácica deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de PCP. Um infiltrado intersticial difuso é típico. Cavitação ou lesões císticas, abscesso, condensação lobar, lesões nodulares, derrames e pneumotórax são apresentações menos comuns.[106] Infiltrados no lobo superior podem ser observados em pacientes com PCP que estão usando pentamidina aerossolizada.[107]

  • TC de tórax: a TCAR tem sensibilidade de 100% e deve ser considerada quando a radiografia torácica for normal, uma vez que uma TCAR normal exclui essencialmente a PPC. Os achados da TCAR em pacientes com PPC precoce incluem opacidades reticulares, nodulares e em vidro fosco. Nos casos mais avançados, a TC pode demonstrar consolidações, cistos de paredes finas no lobo superior ou pneumotórax.[108]

Biópsia

  • Biópsias transbrônquicas poderão ser realizadas se a LBA inicial for negativa, mas a suspeita clínica de PPC for alta, ou se outros diagnósticos forem considerados prováveis. A sensibilidade das biópsias transbrônquicas é de 95% a 100%.[1]

  • A biópsia aberta não é mais recomendada, dadas as vantagens da LBA e das técnicas moleculares. Em casos raros, biópsias por cirurgia torácica videoassistidas são consideradas quando a broncoscopia é inconclusiva.

Toxoplasmose

Nos pacientes com AIDS, a encefalite toxoplásmica geralmente se apresenta com febre e sintomas de encefalite, inclusive cefaleia, convulsões, fraqueza motora e/ou uma série de alterações do estado mental.[109] As manifestações extracerebrais menos comuns incluem a pneumonite e a coriorretinite.[110][111]​​ Pode ainda haver comprometimento gastrointestinal e musculoesquelético.

Um diagnóstico presuntivo pode ser feito com uma probabilidade de 90% em um paciente com uma contagem de CD4 abaixo de 100 células/microlitro e com:

  • Soropositividade para anticorpo imunoglobulina G (IgG) contra Toxoplasma gondii

  • Ausência de profilaxia prévia eficaz contra o toxoplasma

  • Exame de imagem cerebral com padrão radiológico típico (como lesões múltiplas com realce em anel).

Nesses casos, a prática comum é o tratamento empírico para toxoplasmose. Entretanto, se o paciente não responder à terapia empírica após 2 semanas (com base na melhora clínica e radiográfica), deve-se realizar uma biópsia cerebral.[112]

Sorologia

  • A soropositividade para anticorpos IgG antitoxoplasma torna o diagnóstico mais provável; no entanto, a ausência desses anticorpos não a exclui.

Punção lombar

  • Os achados do líquido cefalorraquidiano (LCR) são inespecíficos e frequentemente mostram pleocitose mononuclear leve e proteína elevada. A coloração de Giemsa pode exibir taquizoítos. A detecção de T gondii no LCR por reação em cadeia da polimerase estabelece o diagnóstico, mas um resultado negativo não o descarta.[113]

Exames por imagem

  • A TC e a ressonância magnética (RNM) devem ser consideradas; Ressonância magnética é mais sensível que TC.[114] A TC e a RNM do cérebro geralmente exibem lesões com realce em anel, frequentemente associadas a edema. As lesões múltiplas são mais comuns que as lesões únicas.[115]

  • A TC por emissão de fóton único de tálio (SPECT) e a tomografia por emissão de pósitrons (PET) podem ser úteis na distinção entre toxoplasmose (ou outras infecções intracranianas) e linfoma do sistema nervoso central.[116][117]​​ Para diferenciar o linfoma cerebral da encefalite toxoplásmica, uma PET com F-fluordeoxiglucose (FDG) pode ser útil; a captação da F-FDG é normalmente significativamente maior no linfoma cerebral. Os exames com tálio na era da TAR são de utilidade limitada.[118][119]

Biópsia cerebral (aberta ou estereotáxica)

  • Estabelece um diagnóstico definitivo de toxoplasmose cerebral, embora os pacientes sejam normalmente tratados com base em um diagnóstico presuntivo sem biópsia cerebral, a qual está associada a um risco significativamente alto de complicações. O teste de reação em cadeia da polimerase para toxoplasma também estabelece um diagnóstico definitivo, e tornou as biópsias cerebrais menos necessárias.[120]

citomegalovírus (CMV)

A retinite é o quadro clínico mais comum na doença por CMV em pacientes com AIDS e pode causar comprometimento visual grave. O exame fundoscópico é útil. Moscas volantes são comuns, e áreas de infarto, hemorragia, infiltrados retinianos brancos flocosos perivasculares e opacificação retiniana geralmente são observados.[121] O diagnóstico é estabelecido clinicamente por um oftalmologista. As outras manifestações menos comuns podem incluir colite (segunda mais comum), ventriculite, colangite, encefalite e gastrite.[122] Dor e fraqueza podem indicar a presença de polirradiculopatia por CMV.​[123]

Investigações laboratoriais

  • O hemograma completo pode exibir anemia, leucopenia ou trombocitopenia.

  • Sorologia: anticorpos IgM específicos do CMV são sugestivos de soroconversão recente. Um aumento de quatro vezes ou mais nos títulos de IgG específicos do CMV, em amostras pareadas obtidas pelo menos com 2-4 semanas de intervalo, é compatível com infecção. A utilidade da sorologia para CMV é limitada, pois a doença invasiva é mais comumente devida à reativação do que à infecção primária, e um IgM negativo não exclui a doença por CMV em uma pessoa com HIV avançado. A sorologia não é considerada útil para o diagnóstico de retinite por CMV.

  • A reação em cadeia da polimerase quantitativa para CMV pode ser mais bem empregada para definir, em vez de descartar, a doença por CMV nos indivíduos que vivem com HIV e apresentam alto risco. Quando o ponto de corte está no limite de detecção da viremia por CMV (400 cópias/mL), a sensibilidade do teste é de 47%, e o valor preditivo negativo é de 70%.[124] A viremia por CMV pode estar presente sem doença de órgão-alvo por CMV. Por outro lado, a viremia por CMV está ausente em mais da metade dos pacientes com retinite por CMV.[125]

Infecção por Cryptococcus

Geralmente manifesta-se como uma meningite subaguda ou como meningoencefalite com febre, mal-estar e cefaleia. Os pacientes podem também apresentar rigidez de nuca, fotofobia, vômitos e estado mental alterado. A doença disseminada pode também ocorrer, com ou sem meningite concomitante. Nesses casos pode haver comprometimento pulmonar ou lesões cutâneas.

Punção lombar

  • A punção lombar é necessária para o diagnóstico. A pressão de abertura do líquido espinhal deve ser medida, já que se mostra elevada em até 75% dos pacientes (com pressões >200 mm de H₂O).

  • Os achados do LCR costumam não ser dignos de nota, com células mononucleares e proteínas minimamente elevadas e glicose reduzida ou normal; o perfil do LCR pode ser normal em aproximadamente um quarto dos casos.[126][127]​​​

    O exame do LCR em tinta nanquim continua sendo um teste rápido que é positivo em mais de 60% dos pacientes com AIDS com meningite criptocócica.[128]​ No entanto, um exame negativo de coloração com tinta nanquim não descarta infecção. Os testes de antígeno criptocócico (CrAg) no LCR são altamente sensíveis e específicos e devem sempre ser incluídos na avaliação diagnóstica.[129] Culturas fúngicas do LCR devem também ser realizadas.

  • O CrAg sérico deve também ser realizado, pois a sensibilidade é comparável à do CrAG no LCR e porque as punções lombares podem, às vezes, ser proteladas ou inviáveis.[130]

  • Os testes criptocócicos com reação em cadeia da polimerase estão incluídos em alguns testes multiplex com reação em cadeia da polimerase, embora o desempenho e o valor clínico desses testes exijam estudos mais aprofundados.[131]

Hemoculturas

  • Três quartos dos pacientes com criptococose associada ao HIV apresentam hemoculturas positivas para Cryptococcus neoformans, o qual pode crescer na maioria dos meios bacterianos e fúngicos.[132]

Candidíase mucocutânea

As infecções orais por Candida podem causar candidíase, uma infecção oportunista comum nos pacientes com AIDS, caracterizada por manchas brancas cremosas semelhantes a coalhada na língua e nas mucosas orais que podem ser removidas por raspagem. A candidíase pode ser assintomática ou causar sensação de algodão na boca, sabor potencialmente alterado e dificuldade de deglutição.[133] Os pacientes também podem desenvolver esofagite por Candida, a qual pode se manifestar como deglutição dolorosa, sensação de obstrução e, às vezes, dor torácica subesternal.[134] Pode também ocorrer candidíase da mucosa envolvendo as regiões vaginal e retal, causando edema, prurido e corrimento espesso, de aspecto caseoso.[135]

A candidíase é diagnosticada clinicamente, geralmente com base em sintomas característicos e na aparência das lesões.

Investigações laboratoriais

  • A confirmação diagnóstica da candidíase pode ser feita com raspagem para exame microscópico, utilizando esfregaço de hidróxido de potássio (KOH) a 10% ou coloração de Gram, a qual pode mostrar achados característicos, tais como hifas, pseudo-hifas e leveduras de brotamento.[136]

  • Geralmente as culturas não são necessárias, a menos que as lesões não se resolvam com o tratamento antifúngico.

Exames por imagem

  • Endoscopia digestiva alta é útil no diagnóstico de candidíase esofágica.[137][138]

  • A esofagografia baritada é de utilidade limitada, já que a aparência radiográfica somente não pode determinar a causa das lesões.

Coccidioidomicose

Os sintomas da coccidioidomicose pulmonar são frequentemente semelhantes aos das doenças respiratórias típicas, e os pacientes apresentam frequentemente sinais e sintomas sugestivos de uma infecção respiratória viral ou pneumonia adquirida na comunidade; portanto, um alto índice de suspeita é importante nos pacientes com exposições endêmicas.[139] Embora o período de incubação típico seja de 1-3 semanas, os indivíduos que desenvolvem imunossupressão por infecção avançada por HIV podem desenvolver doença sintomática vários anos após a exposição.[140] O estabelecimento do diagnóstico de coccidioidomicose depende da detecção de anticorpos anticoccidioides no sangue, LCR ou outro fluido corporal, ou da recuperação de espécies ou esférulas de Coccidioides de uma amostra clínica. Os pacientes imunocomprometidos, como aqueles com infecção avançada por HIV, podem não ser capazes de produzir uma resposta de anticorpos, caso em que podem ser necessários testes de antígeno e/ou reação em cadeia da polimerase, além de culturas.[141]

Cultura

  • O isolamento de organismos Coccidioides do escarro de um paciente ou de outra amostra clínica estabelece definitivamente o diagnóstico de coccidioidomicose e não deve ser considerado como representando colonização. Os organismos crescem bem dentro de 5 a 7 dias após a incubação na maioria dos meios micológicos e bacteriológicos. Quando se observa crescimento, são imperativas medidas apropriadas de biocontenção, uma vez que as culturas são altamente infecciosas e a equipe do laboratório corre risco de infecção.[142]​

Sorologia

  • Os testes sorológicos são mais frequentemente usados para diagnosticar a coccidioidomicose pulmonar primária e são altamente específicos para infecção.[143] Se o teste sorológico for negativo em caso de suspeita de infecção, recomenda-se a repetição do teste sorológico, pois podem ser necessárias semanas para se desenvolver uma resposta adequada de anticorpos.

  • O ensaio imunoenzimático (EIE) está amplamente disponível e detecta anticorpos IgM e IgG específicos contra Coccidioides. Resultados positivos no EIE devem ser confirmados com imunodifusão e fixação de complemento.[1]

Teste de antígeno

  • O teste do antígeno de Coccidioides pode ser realizado no soro, na urina e no LCR.

reação em cadeia da polimerase

  • A reação em cadeia da polimerase em tempo real pode ser usada para a detecção de Coccidioides.

Histopatologia

  • A biópsia é o exame definitivo. Uma histopatologia positiva proporciona um diagnóstico definitivo de coccidioidomicose porque não existe um estado colonizado. As esférulas são identificadas pelo uso da microscopia.

Exames por imagem

  • Estudos de imagem, como radiografia torácica ou tomografia computadorizada, são geralmente úteis durante a avaliação inicial, mas os achados radiográficos são inespecíficos.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal