História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
ausência de terapia antirretroviral (TAR) ou falha da TAR
Os pacientes que não estão recebendo TAR supressiva têm maior probabilidade de desenvolver infecções oportunistas.[52]
febre
Nas pessoas que vivem com HIV com febre de causa indeterminada, devem ser considerados estudos diagnósticos para tuberculose extrapulmonar.[144]
Nos EUA, o complexo Mycobacterium avium disseminado é a principal causa de febre de origem desconhecida associada ao HIV e, geralmente, causa febre, sudorese noturna, perda de peso, anemia e níveis séricos elevados de fosfatase alcalina.[145][146]
Nos pacientes com pneumonia por Pneumocystis jirovecii, a febre geralmente é acompanhada por tosse seca e dispneia.[147]
O citomegalovírus é responsável por cerca de 5% a 11% dos casos de febre indiferenciada prolongada nas pessoas que vivem com HIV.[145][148]
A encefalite toxoplásmica pode apresentar-se com febre, a qual é geralmente acompanhada por cefaleia e estado mental alterado.[149]
cefaleia e estado mental alterado
Na doença criptocócica ou na meningoencefalite subaguda, esses sintomas podem manifestar-se por várias semanas e podem ser acompanhados por febre e mal-estar.[150]
A meningite tuberculosa pode se manifestar com febre, letargia, perda de peso, alterações de comportamento, cefaleia e vômitos. Um atraso no diagnóstico pode ocasionar deficits neurológicos, perda de consciência ou convulsões.[151]
Encefalite focal com cefaleia e confusão é comum em toxoplasmose.[149][150]
A encefalite por citomegalovírus pode também apresentar confusão e anormalidades neurológicas focais.[152]
dispneia ou tosse
Principalmente sugestivas de tuberculose ou infecção por pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PPC), especialmente se associadas a esforços.
Menos comumente, a toxoplasmose pode causar pneumonite, a qual pode ser difícil de distinguir da PPC.[110]
dor abdominal, diarreia, perda de peso
A perda de peso e a diarreia são sintomas comuns do complexo Mycobacterium avium disseminado e podem preceder o início da febre.[146]
Na doença por citomegalovírus, a diarreia é o sintoma gastrointestinal de invasão tecidual mais comum.[122] A colangite e a gastrite são manifestações menos comuns.
A diarreia em um paciente com AIDS pode também ser devida a infecções parasitárias causadas por organismos como criptosporídios, microsporídios e cistoisosporíase.
disfagia
A candidíase orofaríngea (COF) pode manifestar-se com sensação de queimação, de paladar alterado e dificuldade de engolir líquidos e sólidos.
A candidíase esofágica geralmente causa disfagia e odinofagia, mas 40% dos pacientes podem ser assintomáticos. A doença esofágica pode se manifestar sem COF concomitante.
linfadenopatia
Linfadenopatia focal e/ou linfadenite decorrente de complexo Mycobacterium avium podem ser observadas logo após o início do tratamento antirretroviral como resultado da restauração da função imune (síndrome inflamatória da reconstituição imune).
Os linfonodos cervicais, intra-abdominais e mediastinais são comumente mais afetados.[153]
A linfadenopatia nos pacientes com AIDS também pode ser causada por tuberculose, Bartonella henselae e diversas micoses endêmicas, como a coccidioidomicose e a histoplasmose.
moscas volantes, dor ocular e cegueira
A coriorretinite por citomegalovírus (CMV) é a manifestação mais comum de doença por CMV em pessoas que vivem com HIV e, geralmente, causa moscas volantes e comprometimento visual.[154]
A coriorretinite toxoplásmica geralmente se apresenta com dor ocular e comprometimento da acuidade visual.[155]
Pode também ocorrer perda visual causada por meningite criptocócica.[156]
A endoftalmite é raramente causada pelo complexo Mycobacterium avium disseminado.[94]
hemorragia ocular
Hemorragias oculares estão associadas à retinite por CMV e à coriorretinite toxoplásmica avançada.[157]
alterações na mucosa
Placas brancas na mucosa oral, gengivas ou língua são típicas de candidíase pseudomembranosa oral (candidíase bucal). A candidíase atrófica aguda (mucosa eritematosa) ou a candidíase hiperplásica crônica (leucoplasia) são menos comuns.[138]
Eritema vaginal com secreção branca espessa, prurido intenso, secreção aquosa para leitosa, dispareunia e edema dos lábios e vulva com lesões periféricas pustulopapulares discretas são observadas na candidíase vaginal.
O complexo Mycobacterium avium disseminado raramente resulta em ulceração palatal e gengival.[92]
Outros fatores diagnósticos
comuns
hepatoesplenomegalia
Sugestivo de complexo Mycobacterium avium disseminado.
dessaturação de oxigênio induzida por exercício
Uma dessaturação de oxigênio que ocorre durante o exercício é altamente sugestiva de pneumonia por Pneumocystis jirovecii.[158]
Incomuns
visão turva e fotofobia
papiledema
Na meningite criptocócica, o papiledema pode estar presente no exame fundoscópico.[150]
meningismo, achados neurológicos focais
Na meningite criptocócica, os sinais são geralmente ausentes, mas podem incluir redução do nível de consciência, paralisia de nervos cranianos e outros achados neurológicos focais.
As manifestações de encefalite toxoplásmica incluem: convulsões, anormalidades de nervos cranianos, defeitos do campo visual, distúrbios sensoriais, disfunção cerebelar, meningismo, distúrbios do movimento e distúrbio neuropsiquiátrico.[149]
dor e fraqueza
Podem indicar a presença de encefalite toxoplásmica ou polirradiculopatia por citomegalovírus.[123]
dor nos ossos e nas articulações
Manifestação incomum de complexo Mycobacterium avium disseminado.[93]
lesões cutâneas
O eritema nodoso (nódulos eritematosos elevados e dolorosos sobre a região pretibial) é uma manifestação incomum da tuberculose.[161][162]
Lesões cutâneas papulares umbilicadas podem raramente ser observadas na infecção disseminada por Cryptococcus.[163]
O eritema nodoso e o eritema multiforme são manifestações relativamente comuns da coccidioidomicose.[164]
Fatores de risco
Fortes
soroconversão pós-HIV com qualquer contagem de CD4
A tuberculose (TB) pode ocorrer após a soroconversão do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e ao longo da evolução da doença do HIV, incluindo após o início da terapia antirretroviral (TAR). A incidência de TB dobra no primeiro ano após a soroconversão do HIV.[41][42] O risco anual de reativação da TB latente é de 3% a 16% ao ano para as pessoas com infecção por HIV não tratada, o que é aproximadamente o risco de reativação ao longo da vida naquelas sem infecção por HIV.[1]
O risco de TB aumenta ainda mais à medida que a contagem de CD4 diminui.[43]
Contagem de CD4 abaixo de 250 células/microlitro
Os indivíduos com uma contagem de CD4 inferior a 250 células/microlitro que vivem ou visitam áreas onde as espécies de Coccidioides são endêmicas apresentam um aumento do risco de contrair coccidioidomicose.[40]
Contagem de CD4 abaixo de 200 células/microlitro
Os pacientes com contagem de CD4 inferior a 200 células/microlitro apresentam aumento do risco de pneumonia infecciosa por Pneumocystis jirovecii (PPC) ou candidíase. A ocorrência de candidíase bucal ou febre aumenta de maneira significativa e independente o risco de PPC nesses pacientes.[44]
Contagem de CD4 abaixo de 100 células/microlitro
A encefalite toxoplásmica geralmente ocorre nas pessoas que vivem com HIV com contagens de CD4 abaixo de 100 células/microlitro (sobretudo quando as contagens de CD4 estão abaixo de 50 células/microlitro) e, quase sempre, é causada pela reativação de uma infecção crônica.[45] A soroprevalência varia geograficamente, desde aproximadamente 10% entre pessoas que vivem com HIV nos EUA, até 50% a 80% entre essas pessoas que vivem em determinados países da Europa, América Latina e África.[46][47][48]
Contagem de CD4 abaixo de 50 células/microlitro
Mais de três quartos das infecções criptocócicas associadas à AIDS se desenvolvem quando a contagem de CD4 cai para um nível abaixo de 50 células/microlitro.[49] A incidência é maior entre pacientes com AIDS na África e no Sudeste Asiático que nos EUA, enquanto parece ser menos frequente na Europa que nos EUA.[50]
Os pacientes com AIDS que apresentam contagem de CD4 abaixo de 50 células/microlitro têm maior risco de evoluir para doença orgânica invasiva por citomegalovírus.
O risco de desenvolver infecção disseminada pelo complexo Mycobacterium avium está inversamente correlacionado aos valores absolutos da contagem de CD4.[51]
ausência de terapia antirretroviral (TAR) ou falha da TAR
Todas as infecções oportunistas são mais prováveis em: pacientes que não recebem TAR; no período após o início da TAR, sendo resultante de uma resposta imune inflamatória anteriormente inexistente; ou pacientes nos quais a TAR tiver falhado em decorrência de resistência viral.[52]
homens que fazem sexo com homens (HSH)
O citomegalovírus é comum entre quase todas as populações do mundo e é geralmente adquirido durante a infância, embora a atividade sexual seja um modo importante de transmissão e tenham sido observadas taxas mais elevadas de infecção entre homens que fazem sexo com homens (HSH) que vivem com HIV, em comparação com HSH sem HIV (98% x 80%).[53]
raça negra ou hispânicos
As pessoas de raça negra ou hispânica que vivem com HIV e usam drogas intravenosas têm maior risco de tuberculose.[54]
Constatou-se que a soroprevalência do citomegalovírus é maior entre as crianças negras não hispânicas e crianças mexicanas-americanas em comparação com crianças brancas não hispânicas.[55]
uso de substâncias por via intravenosa
fatores sociais (pobreza, aglomerações, desabrigados, desnutrição)
inalação de poeira em áreas endêmicas para Coccidioides
A coccidioidomicose é adquirida quando artroconídios fúngicos transportados pelo ar são inalados; portanto, atividades ocupacionais (por exemplo, construção, escavação) ou recreativas que aumentem a probabilidade de inalação de poeira em áreas endêmicas também aumentam a probabilidade de infecção.
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