Abordagem

Para a maioria das pessoas que vivem com HIV com infecção oportunista (IO) aguda, deve-se considerar a terapia antirretroviral (TAR) nas 2 primeiras semanas do início do tratamento da IO aguda, a menos que o paciente apresente criptococose ou meningite tuberculosa. O início precoce da TAR reduz a progressão do HIV e a mortalidade nas pessoas com IOs agudas.[194][195][196]​

Quando uma infecção oportunista ocorre dentro de 12 semanas em relação ao início da TAR, o tratamento da infecção oportunista deve ser iniciado e a TAR deve ser mantida.

Este tópico aborda o manejo das infecções oportunistas relacionadas ao HIV em adultas não gestantes. Consulte as diretrizes de manejo durante a gestação e em crianças.

Infecção por Mycobacterium tuberculosis

Nas pessoas que vivem com HIV com esfregaços negativos para bacilos álcool-ácido resistentes mas com uma alta suspeita de tuberculose (TB), a terapia antituberculosa deve ser administrada independentemente dos resultados dos testes diagnósticos rápidos.[144][197]

O diagnóstico e o tratamento precoces da TB são fundamentais e devem seguir os princípios gerais desenvolvidos para o tratamento da TB em pessoas que vivem sem HIV. A terapia diretamente observada é altamente encorajada para fornecer um tratamento efetivo, prevenir a resistência e permitir a cura com um ciclo de tratamento relativamente curto (6-9 meses). A terapia diretamente observada em vídeo (TDOv) consiste no uso de videochamadas para visualizar os pacientes ingerindo os medicamentos remotamente. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendam o uso da TDOv como equivalente à TDO presencial para os pacientes em tratamento para tuberculose.[198]​ O plano de tratamento deve ser baseado na finalização do número total de doses recomendadas tomadas, e não na duração da administração do tratamento.

O tratamento da TB é fornecido em duas fases: uma fase inicial intensiva, seguida imediatamente por uma fase de manutenção. O uso da TAR entre pacientes tratados para TB é complicado pelas interações medicamentosas, pelos perfis de toxicidade medicamentosa e pela reconstituição imune. A terapia empírica com 4 (ou 5) medicamentos antituberculosos deve ser iniciada enquanto os testes de suscetibilidade estiverem pendentes. As possíveis interações medicamentosas devem ser cuidadosamente avaliadas, e os esquemas de TAR e TB devem ser ajustados de acordo.

Terapia de primeira escolha

  • Fase intensiva: isoniazida, rifampicina ou rifabutina, pirazinamida e etambutol são administrados diariamente (5-7 dias por semana) por 2 meses (8 semanas).[1][199][200]​​ O etambutol deve ser interrompido se o patógeno isolado for sensível a isoniazida, rifampicina ou rifabutina.[1]

  • Fase de manutenção: a isoniazida e a rifampicina ou rifabutina são continuadas, geralmente por 4 meses (18 semanas).[1][199][200]

  • A duração ideal do tratamento ainda é controversa. Para a maioria dos pacientes, 6 meses de terapia provavelmente são adequados (2 meses da fase inicial e 4 meses da fase de continuação), mas em alguns casos, recomenda-se uma terapia prolongada. Recomenda-se uma duração total de terapia de 6 meses para a tuberculose pulmonar sensível aos medicamentos, e para a TB extrapulmonar que não seja TB extrapulmonar disseminada ou TB do sistema nervoso central (SNC), ossos ou articulações. Recomenda-se um total de 9 meses para a tuberculose pulmonar com cultura positiva a 2 meses de tratamento, doença cavitária grave ou TB extrapulmonar disseminada, 9-12 meses para a TB extrapulmonar com envolvimento do SNC e 6-9 meses para a TB extrapulmonar com envolvimento ósseo ou articular.[1][199][200]

Terapia alternativa

  • Uma opção de tratamento alternativo para os pacientes com tuberculose pulmonar suscetível ao medicamento e infecção por HIV com contagem de CD4 ≥100 células/microlitro que recebem um esquema antirretroviral baseado em efavirenz é um esquema baseado em rifapentina e moxifloxacino por 4 meses. O esquema não é recomendado para os pacientes com tuberculose extrapulmonar.[1][200]

  • Fase intensiva: isoniazida, rifapentina, moxifloxacino e pirazinamida são administrados diariamente por 2 meses (8 semanas).

  • Fase de manutenção: isoniazida, rifapentina e moxifloxacino são administrados diariamente por 9 semanas.

  • Um ensaio clínico randomizado, controlado, aberto, de não inferioridade, de fase 3 internacional constatou que um esquema de tratamento diário de 4 meses contendo altas doses (otimizadas) de rifapentina com moxifloxacino é tão efetivo quanto o esquema padrão diário de 6 meses no tratamento da tuberculose pulmonar.[201]

Todas as pessoas que vivem com HIV tratadas com isoniazida devem receber suplementação de piridoxina para ajudar a prevenir a neuropatia associada à isoniazida.[1]

A corticoterapia adjuvante deve ser considerada nas pessoas que vivem com HIV com TB que envolva o SNC.[1]

Para pacientes com baixo risco de exposição e transmissão de infecção à M tuberculosis, não é necessário o tratamento supressor crônico após a finalização das fases inicial e de manutenção do tratamento para a infecção de TB latente ou ativa.

Casos resistentes e falha no tratamento da TB

  • Os pacientes com resistência à isoniazida devem receber um esquema terapêutico que consista em rifabutina ou rifampicina, pirazinamida e etambutol, com uma fluoroquinolona (moxifloxacino ou levofloxacino) durante 6 meses.[1]​[202]

  • Para a TB resistente a outros medicamentos para TB, a terapia depende do padrão de resistência individual, sendo necessária uma consulta a um especialista experiente para a TB resistente a múltiplos medicamentos (TB-RMM). Uma história de tratamento para a TB foi o único preditor da TB-RMM em uma coorte de pessoas que viviam com HIV com TB.[203] Os pacientes com TB-RMM apresentam alto risco de falha no tratamento e de recidiva. Os esquemas de tratamento para a TB-RMM devem ser individualizados.[1][202]​

Pacientes em TAR e tratamento para TB

  • As rifamicinas são componentes essenciais dos esquemas de tratamento da TB. Entretanto, ocorrem interações farmacológicas adversas substanciais entre as rifamicinas e os medicamentos comumente usados da TAR (por exemplo, inibidores de protease (IPs) e inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos [ITRNNs]), como resultado das alterações no metabolismo do medicamento, decorrentes da indução do sistema enzimático do citocromo P450 (CYP450). A rifabutina e a rifampicina são consideradas comparáveis em termos de eficácia. A rifabutina tem menos interações medicamentosas que a rifampicina, uma vez que é um indutor de CYP menos potente, mas tende a ser mais cara e menos amplamente disponível.[204]

  • Recomenda-se a TAR para todas as pessoas que vivem com HIV com TB.[1][200][205]​​​ Para pacientes nunca tratados com TAR, as diretrizes dos EUA recomendam iniciar a TAR até 2 semanas após a terapia para tuberculose (TB) quando a contagem de CD4 for <50 células/microlitro, e até 8 semanas nos pacientes com contagens de CD4 mais altas.[1][199]​​ As diretrizes recomendam também que, nos pacientes com TB que envolva o sistema nervoso central, o início da TAR seja protelado até 8 semanas após o término do tratamento da TB, independentemente da contagem de CD4.[1][199]​​ As diretrizes da Organização Mundial da Saúde recomendam que a TAR seja iniciada o mais rapidamente possível, até duas semanas após o início do tratamento para TB, independentemente da contagem de CD4, a menos que o paciente apresente meningite tuberculosa (nesse caso, a TAR deve ser protelada por 4-8 semanas).[200] O início precoce da TAR em indivíduos com HIV gravemente imunossuprimidos com tuberculose (TB) está associado a redução da mortalidade e a uma taxa menor de progressão da doença, mas apresenta uma alta taxa de síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI). Em uma metanálise, o início precoce da TAR em pessoas que vivem com HIV com TB recém-diagnosticada melhorou a sobrevida apenas nas pessoas com contagem de CD4 inferior a 50 células/microlitro, mas foi associado a uma frequência duas vezes mais alta de TB-SIRI.[206] Considerando que os pacientes precisam dar início a terapias com 5-7 medicamentos novos em um curto prazo, é importante oferecer-lhes suporte à adesão

Doença por complexo Mycobacterium avium (MAC) disseminado

Tratamento inicial

  • Todos os isolados devem ser testados quanto à suscetibilidade aos medicamentos, uma vez que as taxas de resistência aos medicamentos são altas.[207]

  • É imperativo que as pessoas que vivem com HIV com MAC disseminado recebam TAR supressiva, uma vez que o tratamento concomitante com TAR e medicamentos para MAC está associado a melhores desfechos e menores taxas de recidiva. Uma vez que o MAC disseminado pode causar comprometimento da absorção gastrointestinal, pode-se considerar o monitoramento dos níveis terapêuticos dos medicamentos.[208]

  • O tratamento deve incluir um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) associado a etambutol. Alguns especialistas recomendam também a adição de rifabutina, considerando de maneira cuidadosa as possíveis interações medicamentosas, especialmente se o paciente não responder à TAR ou tiver doença grave.[1][209]

  • A adição de um aminoglicosídeo intravenoso (como a amicacina) deve ser considerada como parte do esquema inicial para os pacientes com imunossupressão avançada (contagem de CD4 <50 células/microlitro), alta carga micobacteriana ou que não estiverem recebendo TAR supressiva. Os agentes adicionais que podem ser considerados em combinação com os acima mencionados, se ativos, incluem a estreptomicina e as fluoroquinolonas (levofloxacino ou moxifloxacino).[1][210]

  • Para os pacientes que já estiverem em TAR, é importante o monitoramento rigoroso de qualquer interação medicamentosa entre a TAR e os medicamentos antimicobacterianos.

  • A TAR deve ser iniciada o mais rapidamente possível após o diagnóstico de MAC disseminado e, de preferência, ao mesmo tempo, se o paciente ainda não estiver em TAR.[1]

A profilaxia secundária por toda a vida (terapia de manutenção crônica) é recomendada para pacientes com infecção por MAC disseminado, a menos que ocorra reconstituição imune como resultado da TAR.[211] Os pacientes que permanecerem assintomáticos depois de completarem mais de 12 meses de tratamento para MAC e que apresentarem um aumento contínuo (>6 meses) nas contagens de CD4 para mais de 100 células/microlitro após a TAR podem descontinuar a profilaxia secundária. A terapia de manutenção crônica/profilaxia secundária pode ser reintroduzida se a contagem de CD4 diminuir para níveis consistentemente abaixo de 100 células/microlitro e um esquema de TAR totalmente supressor não for possível.[1]

Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP)

O sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP) é o tratamento de escolha e deve ser administrado por via oral nos pacientes com doença leve que não tiverem disfunção gastrointestinal; deve ser administrado por via intravenosa nos pacientes com doença grave ou pacientes que não conseguirem receber ou absorver medicamentos.[1][212]​​ Os pacientes que desenvolvem PPC enquanto tomam SMX/TMP para profilaxia geralmente são tratados de maneira efetiva com doses padrão de SMX/TMP.

Para os pacientes estáveis com doença leve a moderada (definida por uma gasometria arterial em ar ambiente com uma pressão de oxigênio [pO₂] ≥70 mmHg ou um gradiente alvéolo-arterial (A-a) ≤35 mmHg), o tratamento ambulatorial com SMX/TMP oral é altamente efetivo. Os tratamentos alternativos incluem dapsona associada a trimetoprima, primaquina associada a clindamicina e suspensão de atovaquona.[1]

A duração da terapia é de 21 dias.[28]

A doença moderada a grave é definida por uma pO² <70 mmHg ou por um gradiente alvéolo-arterial de O₂ >35 mmHg em ar ambiente. Para os pacientes com comprometimento respiratório, devem ser fornecidos internação em unidade de terapia intensiva e suporte ventilatório, quando apropriados.[213]

A SMX/TMP por via intravenosa é iniciada, com troca para terapia oral após a melhora clínica. Os pacientes geralmente melhoram clinicamente dentro de 4-8 dias.[214]​ Esquemas alternativos poderão ser considerados se não houver melhora clínica após 4- 5 dias ou se o paciente for intolerante a SMX/TMP. Eles incluem pentamidina intravenosa ou clindamicina associada a primaquina. Embora tenha demonstrado ser efetiva, a pentamidina está associada a toxicidades com possível risco à vida, inclusive disfunção renal grave e prolongamento do intervalo QT.[215]

Corticosteroides adjuvantes devem ser administrados em todos os pacientes com doença moderada a grave, ou seja, aqueles com pressão parcial de oxigênio <70 mmHg em ar ambiente ou gradiente de oxigênio A-a ≥35 mmHg. Se não for obtida uma gasometria arterial, pode-se usar uma saturação de oxigênio <92% em ar ambiente como marcador substituto para a doença moderada a grave.[1][216] Os corticosteroides deverão também ser considerados para os pacientes cujos sintomas respiratórios se agravarem após o início do tratamento.

A TAR deve ser iniciada em pacientes que ainda não estejam sendo tratados dentro de 2 semanas do diagnóstico de pneumonia por P jiroveci sempre que possível.[1]

Profilaxia secundária por toda a vida deve ser considerada para todos os pacientes com história de PPC, a menos que ocorra reconstituição imune como resultado da TAR.[1][213][217] As opções de profilaxia secundária são baseadas nos esquemas usados para tratar a doença inicial. Estas incluem SMX/TMP, dapsona, dapsona associada à pirimetamina e ácido folínico, atovaquona e pentamidina aerossolizada.

Encefalite por Toxoplasma gondii

A terapia inicial deve consistir na combinação de pirimetamina associada a sulfadiazina e ácido folínico, todos administrados por via oral. O ácido folínico é usado para proteger contra as toxicidades hematológicas associadas à pirimetamina.[218]​ Embora este seja o esquema preferencial, o alto custo e a disponibilidade limitada tornaram-se uma grande barreira ao seu uso nos EUA. O SMX/TMP tornou-se uma alternativa, podendo ser administrado por via oral ou intravenosa.[219]​ Embora os dados de ensaios clínicos que respaldam o SMX/TMP não sejam tão robustos, vários ensaios têm demonstrado que ele tem eficácia e segurança comparáveis.[219][220]​​ Para os pacientes com história de alergia a sulfas, deve-se considerar a dessensibilização.[1]

Os outros esquemas alternativos incluem pirimetamina associada a ácido folínico e clindamicina ou atovaquona, atovaquona associada a sulfadiazina ou atovaquona isoladamente.[1] A melhora clínica e radiográfica deve ser esperada dentro de 10-21 dias após a terapia.[115]​ O tratamento deve ser continuado por, pelo menos, 6 semanas após a resolução dos sintomas.

Os corticosteroides adjuvantes não são recomendados rotineiramente, mas deverão ser considerados se houver sinais clínicos de aumento da pressão intracraniana ou evidências de efeito de massa devido a lesões focais ou edema.[1] Devem ser administrados anticonvulsivantes a pacientes com encefalite por T gondii que tenham história de convulsões, mas não devem ser administrados como profiláticos em todos os pacientes.[1]

Os pacientes com encefalite por T gondii devem ser rotineiramente monitorados em relação a eventos adversos e à melhora clínica e radiológica. Alterações nos títulos de anticorpos não são úteis para monitorar as respostas à terapia.

Pacientes que apresentam deterioração clínica ou radiográfica durante a primeira semana, apesar da terapia adequada, ou a ausência de melhora clínica dentro de 2 semanas, devem ser submetidos a uma biópsia cerebral. A troca para um esquema terapêutico alternativo deve ser considerada se houver evidências histopatológicas de encefalite por T gondii na biópsia cerebral.[1]

Os pacientes que tiverem completado a terapia inicial devem receber terapia de supressão com profilaxia de manutenção. O esquema recomendado na profilaxia secundária é a pirimetamina associada a sulfadiazina e ácido folínico. Os esquemas alternativos incluem clindamicina associada a pirimetamina e ácido folínico, SMX/TMP, atovaquona associada a sulfadiazina ou atovaquona com ou sem pirimetamina e ácido folínico.[1] A terapia de manutenção crônica pode ser interrompida em pacientes que completaram com sucesso a terapia para encefalite toxoplásmica, permaneceram assintomáticos e apresentaram um aumento em suas contagens de CD4 para >200 células/microlitro após terapia antirretroviral (TAR) sustentada por mais de 6 meses.[1] A profilaxia secundária deve ser retomada se a contagem de CD4 diminuir para um nível <200 células/microlitro.

Infecção por Cryptococcus

O esquema preferencial recomendado pelas diretrizes dos EUA para a terapia de indução é de, pelo menos, 2 semanas de anfotericina B lipossomal intravenosa associada a flucitosina oral.[1] A anfotericina B desoxicolato pode ser usada como uma formulação alternativa se o risco de disfunção renal for baixo ou se o custo for proibitivo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda um esquema de indução que consiste em uma alta dose única de anfotericina B lipossomal combinada, associada a 14 dias de flucitosina e fluconazol, principalmente em cenários com recursos limitados.[70] Um esquema alternativo recomendado pela OMS, quando a anfotericina B lipossomal não estiver disponível, é 1 semana de anfotericina B desoxicolato e flucitosina seguida por 1 semana de fluconazol.[70] A adição de flucitosina durante o tratamento agudo está associada a uma esterilização mais rápida do líquido cefalorraquidiano (LCR), menos recidivas e melhor sobrevida.[221][222]​ A flucitosina é contraindicada nos pacientes com deficiência completa e conhecida de di-hidropirimidina desidrogenase, por causa do risco de toxicidade com risco à vida.[223][224]

Os esquemas de indução alternativos recomendados pelas diretrizes dos EUA e da OMS são 2 semanas de fluconazol intravenoso ou oral associado a flucitosina oral, 2 semanas de anfotericina B desoxicolato intravenosa associada a fluconazol oral ou intravenoso em alta dose, ou 2 semanas de anfotericina lipossomal associada a fluconazol.[1][70]​ Outras opções incluídas nas diretrizes dos EUA são o complexo lipídico de anfotericina B associado a flucitosina; anfotericina B lipossomal isolada; anfotericina B desoxicolato isolada; anfotericina B lipossomal associada a flucitosina seguida por fluconazol; e fluconazol em alta dose isoladamente.[1]

Após uma terapia de indução bem-sucedida, a terapia de consolidação com fluconazol pode ser iniciada e deve ser mantida por, pelo menos, 8 semanas e pelo menos até que a TAR tenha sido iniciada e as culturas do LCR tenham se esterilizado.[1][70]

Punções lombares diárias podem ser necessárias para os pacientes com sintomas neurológicos continuados e pressão intracraniana elevada (≥25 cm do LCR). Para os pacientes que não respondem ou não toleram punções lombares diárias, deve-se considerar a colocação de uma derivação liquórica. Deve-se realizar a repetição da punção lombar depois de 2 primeiras semanas de tratamento, para garantir a eliminação total do organismo do LCR. Se as culturas do LCR permanecerem positivas depois de 2 semanas de tratamento, é provável que ocorram recidivas futuras e desfechos geralmente menos favoráveis.[1]Os pacientes com culturas de LCR positivas, mas que tiverem melhorado clinicamente após 2 semanas de terapia de indução, devem receber uma dose mais alta de fluconazol para a terapia de consolidação, e repetir a punção lombar em 2 semanas.[1] De forma alternativa, pacientes não hospitalizados podem receber flucitosina associada a fluconazol por mais 2 semanas antes de se iniciar a terapia de consolidação com um único medicamento.[1] A duração da terapia de consolidação deve ser de 8 semanas a partir do ponto em que as culturas do LCR estiverem negativas.[1][70]

A terapia de manutenção é feita com fluconazol.[1][70]​​ O tratamento deve continuar por, pelo menos, 1 ano após o início da terapia antifúngica. A terapia de manutenção pode ser interrompida quando a contagem de CD4 for ≥100 células/microlitro durante, pelo menos, 3 meses, os níveis de RNA do HIV forem indetectáveis e os sintomas tiverem desaparecido.[1] A terapia de manutenção deve ser retomada se a contagem de CD4 diminuir para um nível <100 células/microlitro.[1][221][225][226]

O tempo ideal para iniciar a TAR em pacientes com meningite criptocócica continua incerto.[1] O início da TAR é geralmente protelado por 4 a 6 semanas após o início da terapia antifúngica; no entanto, o momento exato deve ser individualizado, com base nas circunstâncias e na experiência local.[1][70]​ Os pacientes devem ser monitorados quanto à síndrome inflamatória de reconstituição imune. Deve-se ter cuidado ao utilizar fármacos antifúngicos azólicos juntamente com fármacos antirretrovirais, uma vez que existe um risco de interações medicamentosas significativas através do sistema enzimático CYP450.[1]

Doença do citomegalovírus (CMV)

A terapia inicial deve ser individualizada com base no nível de imunossupressão, na localização e gravidade da lesão, na adesão terapêutica ao tratamento e na associação de medicamentos.[1] Compostos de ganciclovir são os medicamentos de primeira escolha para a doença ou infecção por CMV.

Retinite por CMV

  • De preferência, um oftalmologista familiarizado com retinite por CMV deve participar do tratamento.[1]

  • A terapia sistêmica reduz a morbidade no olho contralateral; isso deve ser considerado ao se escolher a via de administração.

  • O ganciclovir intravenoso ou o valganciclovir oral, com ou sem ganciclovir ou foscarnete intravítreo, é a terapia inicial preferida para pacientes com lesões com risco imediato à visão.

  • Opções alternativas incluem o ganciclovir ou o foscarnete intravítreo combinado com o foscarnete ou o cidofovir intravenoso (com probenecida e terapia de hidratação com soro fisiológico antes e depois da terapia com cidofovir).

  • Para pequenas lesões periféricas, valganciclovir oral sozinho pode ser adequado.

  • A recidiva precoce é causada com maior frequência pela limitada penetração intraocular dos medicamentos de administração sistêmica.[227] Se os pacientes apresentarem recidiva enquanto estiverem na terapia de manutenção, será recomendada a reintrodução do mesmo medicamento, seguido pelo reinício da terapia de manutenção. A alteração para um medicamento alternativo na primeira recidiva deverá ser considerada se houver suspeita de resistência ao medicamento ou se efeitos colaterais ou toxicidades interferirem nos ciclos ideais do agente inicial.

Colite ou esofagite por CMV

  • Os agentes preferidos incluem ganciclovir intravenoso com transição para valganciclovir oral se o paciente tolerar e absorver medicamentos por um total de 21-42 dias, ou até que os sinais e sintomas desapareçam. O valganciclovir oral é o tratamento de primeira linha se os sintomas não forem intensos o suficiente para interferir com a absorção oral. O foscarnete é um agente alternativo para as pessoas com resistência ou intolerância ao ganciclovir.

Doença neurológica por CMV

  • O esquema de combinação de ganciclovir e foscarnete por via intravenosa é recomendado para estabilizar a doença e maximizar a resposta. A duração ideal é desconhecida.

CMV e SIRI

  • A TAR pode ser retardada em pacientes com infecção por CMV devido ao risco de SIRI, especialmente em pacientes com doença neurológica, mas o período deve ser individualizado para cada paciente. As diretrizes sugerem que a maioria dos especialistas não atrasem a TAR por mais de 2 semanas após o início do tratamento para CMV.[1]

Candidíase mucocutânea

Candidíase orofaríngea

  • Fluconazol oral é considerado o medicamento de primeira escolha. Embora o itraconazol e o posaconazol sejam tão eficazes quanto o fluconazol, eles só devem ser usados como terapia de segunda linha.[228] O posaconazol é geralmente mais bem tolerado que o itraconazol. As outras opções incluem comprimidos bucais de miconazol, pastilhas orais de clotrimazol e suspensão oral de nistatina.

  • O voriconazol pode também ser utilizado nos casos refratários. Nos casos graves e refratários, uma equinocandina ou anfotericina B intravenosas podem ser consideradas, mas são raramente indicadas.[228][229]

  • Os episódios iniciais de candidíase orofaríngea devem ser tratados por 7-14 dias. O uso crônico ou prolongado de antifúngicos azólicos pode promover o desenvolvimento de resistência e hepatotoxicidade.

Candidíase esofágica

  • Para a candidíase esofágica, são necessários antifúngicos sistêmicos para um tratamento efetivo. O fluconazol oral ou intravenoso é considerado uma terapia de primeira linha. Para a doença refratária ao fluconazol, o itraconazol oral é considerado de segunda linha. Outros azóis são opções, assim como as equinocandinas e a anfotericina B.[1][228] Foi relatada uma taxa de recidiva mais alta de candidíase esofágica com as equinocandinas em comparação com o fluconazol.

Candidíase vulvovaginal

  • A candidíase vulvovaginal não complicada em mulheres que vivem com HIV geralmente responde ao fluconazol ou ao itraconazol orais de ação curta ou ao tratamento tópico com antifúngicos azólicos. Os episódios graves ou recorrentes de vaginite requerem fluconazol oral (um ciclo mais longo) ou terapia antifúngica tópica por, pelo menos, 7 dias.[1]

Coccidioidomicose

Todos os indivíduos imunocomprometidos com coccidioidomicose clinicamente ativa devem receber terapia antifúngica, pois apresentam maior risco de complicações. A recidiva é comum em todos os indivíduos com coccidioidomicose, independentemente do estado imunológico, e todos os pacientes devem ser tratados por um médico experiente em doenças infecciosas.

  • Para a coccidioidomicose pulmonar clinicamente leve a moderada (por exemplo, pneumonia coccidioide focal), o fluconazol ou o itraconazol orais são os agentes preferenciais tanto para pacientes imunocompetentes quanto imunocomprometidos.[1][230] Os azóis alternativos incluem o voriconazol e o posaconazol, embora os dados sejam limitados.[1][231]

  • Para a coccidioidomicose pulmonar grave (por exemplo, infiltrados pulmonares difusos) ou para a coccidioidomicose extrapulmonar não meníngea e para pacientes com contagem de CD4 inferior a 50 células/microlitro, a anfotericina B desoxicolato intravenosa ou a anfotericina B lipossomal devem ser imediatamente administradas. A terapia pode ser trocada por um azol oral após a melhora clínica e deve ser continuada em longo prazo, independentemente da contagem de CD4.[1]

  • Para a coccidioidomicose meníngea, são preferidas altas doses de fluconazol intravenoso ou oral. Outros azóis, como o itraconazol, podem ser administrados como alternativas, embora haja menos dados e menos experiência clínica.[1][232] Para os casos refratários, pode ser necessária a administração de anfotericina B intratecal. Recomenda-se consultar um especialista experiente. A terapia intratecal deve ser administrada por um médico com muita experiência nesta técnica de administração.

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