Trombose venosa profunda

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

fase de iniciação da terapia: ausência de sangramento ativo

TVP proximal da perna: não gestante

1ª linha – anticoagulação

Back

1ª linha –

anticoagulação

Para pacientes com TVP proximal da perna, recomenda-se terapia anticoagulante.[14] Inicialmente, a terapia deve durar 3 meses; alguns pacientes requerem terapia prolongada.

A escolha do agente depende de fatores do paciente, como função hepática/renal, gestação, câncer, obesidade, outras comorbidades, medicações concomitantes e interações medicamentosas, e risco de sangramento. A escolha também pode depender da preferência do paciente ou das recomendações das diretrizes locais.[14]

Em geral, a anticoagulação com anticoagulantes orais diretos (AODs) –dabigatrana, rivaroxabana, apixabana ou edoxabana – é recomendada em vez da varfarina, que por sua vez é recomendada em vez da heparina de baixo peso molecular (HBPM). Em geral, o fondaparinux é reservado para pacientes com trombocitopenia induzida por heparina (TIH) ou aqueles com uma história dessa condição.[14] [ ] As doses de apixabana e rivaroxabana devem ser ajustadas após a fase de iniciação (7 dias para apixabana, 21 dias para rivaroxabana).[130]

Em pacientes com aumento do risco de sangramento (por exemplo, cirurgia recente, ulceração péptica), a anticoagulação com heparina não fracionada (HNF) intravenosa é recomendada inicialmente, pois esta tem uma meia-vida curta e seu efeito pode ser rapidamente revertido com protamina.[130] Um esquema de anticoagulação apropriado pode ser selecionado uma vez que esteja claro que a anticoagulação está sendo tolerada.

Em pacientes com câncer ativo (trombose associada ao câncer), as diretrizes dos EUA e do Reino Unido recomendam um AOD (apixabana, edoxabana, rivaroxabana) em vez de HBPM.[14][15] As orientações da American Society of Clinical Oncology sugerem o uso de HBPM, HNF, fondaparinux, rivaroxabana ou apixabana para a anticoagulação inicial.[137] AODs (particularmente, edoxabana e rivaroxabana) estão associados a maior risco de hemorragia digestiva do que a HBPM. Em pacientes com câncer gastrointestinal luminal, o American College of Chest Physicians recomenda apixabana ou HBPM como os agentes de preferência.[14][138]

Em pacientes com comprometimento renal (clearance da creatinina <30 mL/minuto), HNF intravenosa ou subcutânea, seguida por varfarina, é recomendada. Apixabana, edoxabana e rivaroxabana podem ser usadas em alguns pacientes com comprometimento renal; no entanto, consulte as orientações locais, pois as recomendações variam entre os países.

Em pacientes com comprometimento hepático, recomenda-se HBPM ou HNF. A HBPM e a HNF devem ser sobrepostas com varfarina, a menos que haja presença de câncer.[14] Rivaroxabana, apixabana, edoxabana e dabigatrana geralmente não são recomendadas em pacientes com insuficiência hepática, principalmente aqueles com insuficiência moderada a grave (Child-Pugh classe B ou C).[14][130] A varfarina deve ser usada com cautela se a razão normalizada internacional (INR) basal estiver elevada; em tais casos, a HBPM de duração prolongada pode ser preferencial.[14]

Em pacientes obesos, HBPM ou HNF são opções. DAOCs também podem ser considerados; entretanto, eles não foram amplamente estudados em pacientes com pesos extremos (índice de massa corporal >40 kg/m² ou >120 kg).[141] Se AODs forem usados nesses pacientes, o monitoramento específico do medicamento apropriado pode ser considerado, embora haja evidências limitadas de que os níveis específicos do medicamento predizem desfechos clínicos importantes.

A varfarina é iniciada ao mesmo tempo que a HNF, HBPM ou fondaparinux é mantida, sobrepondo-se ao agente parenteral por um mínimo de 5 dias e até a INR ser igual a 2 ou mais por no mínimo 24 horas, momento em que a HNF, HBPM ou fondaparinux podem ser descontinuados.[14][158]

O uso de um nomograma individualizado para selecionar a dose inicial de varfarina e para titulações subsequentes tende a resultar em desfechos melhores do que os da iniciação com dose fixa.[152][153] Quando disponível, pode ser preferível empregar uma abordagem individualizada para iniciação da varfarina. Existe uma ferramenta online para ajudar na dosagem de iniciação da varfarina que utiliza variáveis clínicas com ou sem a adição de informações genéticas. Warfarin dosing Opens in new window

Com HNF intravenosa, o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) deve ser monitorado a cada 6 horas, ajustando a dose conforme a necessidade. Depois de alcançado o intervalo terapêutico sem mudança de dose, então um TTPa ou anti-Xa calibrado pode ser realizado uma vez ao dia. O objetivo é manter uma faixa terapêutica, que é específica de cada laboratório com base no reagente usado. É fundamental atingir um efeito terapêutico da heparina nas primeiras 24 horas para reduzir a incidência de tromboembolismo venoso recorrente. A contagem plaquetária deve ser medida na linha basal e, depois, nos dias 3 e 5 para observar o desenvolvimento da TIH.

O monitoramento da eficácia do anticoagulante não é necessário com HBPM, HNF subcutânea, fondaparinux, rivaroxabana, apixabana, edoxabana ou dabigatrana.

Dabigatrana e edoxabana requerem terapia de adaptação com um anticoagulante parenteral como HNF ou HBPM por 5 a 10 dias antes de mudar para a terapia oral. Rivaroxabana e apixabana são iniciadas em monoterapia sem necessidade de terapia de adaptação.

A argatrobana (um inibidor da trombina) também pode ser usada se o paciente tem atualmente ou teve uma história pregressa de TIH; ela é o agente de escolha nestes pacientes. Fondaparinux, apixabana, rivaroxabana e dabigatrana também foram sugeridas, mas não têm aprovação regulamentar para TIH ativa.

Opções primárias

rivaroxabana: 15 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente por 3 semanas, seguidos por 20 mg uma vez ao dia

apixabana: 10 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, seguidos por 5 mg duas vezes ao dia

edoxabana: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 após o tratamento com um anticoagulante parenteral; peso corporal >60 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia, iniciar 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral

enoxaparina: 1 mg/kg/dose por via subcutânea duas vezes ao dia; ou 1.5 mg/kg/dose por via subcutânea uma vez ao dia

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

Opções secundárias

dalteparina: 200 unidades/kg/dose por via subcutânea uma vez ao dia; ou 100 unidades/kg/dose por via subcutânea duas vezes ao dia

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

fondaparinux: paciente com peso corporal <50 kg: 5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; pacientes com peso corporal 50-100 kg: 7.5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; pacientes com peso corporal >100 kg: 10 mg por via subcutânea uma vez ao dia

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por 18 unidades/kg/hora em infusão intravenosa, ajustar a dose de acordo com TTPa ou atividade anti-Xa calibrada; ou 333 unidades/kg por via subcutânea inicialmente, seguidas por 250 unidades/kg a cada 12 horas

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

argatrobana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

varfarina: consulte um especialista para obter orientação sobre o início da terapia em pacientes que tomam argatrobana

associado a – atividade física

Back

associado a –

atividade física

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A deambulação precoce é considerada segura em pacientes com TVP aguda.[164][171][172] As caminhadas não aumentam agudamente os sintomas nos membros inferiores em pacientes com TVP prévia e podem ajudar a reduzir a síndrome pós-trombótica.[164][165][166][167]

Considerar – meias de compressão graduada

Back

Considerar –

meias de compressão graduada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Meias de compressão graduada não são recomendadas para prevenção de síndrome pós-trombótica nas diretrizes do American College of Chest Physicians. Não há evidências de que seu uso reduza o risco de TVP recorrente.[14] No entanto, elas podem ser úteis para pacientes com sintomas agudos ou crônicos de TVP.[14] [ ]

Não recomendadas para outros pacientes.[14]

TVP distal da perna: não gestante

1ª linha – estudos de imagem em série das veias profundas e/ou anticoagulação

Back

1ª linha –

estudos de imagem em série das veias profundas e/ou anticoagulação

Para pacientes com TVP distal isolada aguda do membro inferior, mas sem sintomas graves nem fatores de risco para extensão, sugere-se estudos de imagem em série (por exemplo, uma vez por semana ou em decorrência do agravamento dos sintomas) das veias profundas por 2 semanas em vez de anticoagulação.[14][136] Anticoagulação é dada somente se o trombo se propaga em exames de ultrassonografia em série.[14]

No entanto, para pacientes com sintomas graves ou fatores de risco para extensão, é recomendada a anticoagulação. Inicialmente, a anticoagulação deve durar 3 meses.

Fatores de risco para extensão incluem:[14] dímero D positivo, trombose extensa (por exemplo, >5 cm de comprimento; envolvendo várias veias; >7 mm de diâmetro máximo), trombose perto das veias proximais, ausência de qualquer fator precipitante reversível, câncer ativo, história pregressa de tromboembolismo venoso ou status de pacientes hospitalizados.

Com HNF intravenosa, o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) deve ser monitorado a cada 6 horas, ajustando a dose conforme a necessidade. Depois de alcançado o intervalo terapêutico sem mudança de dose, então um TTPa ou anti-Xa calibrado pode ser realizado uma vez ao dia. O objetivo é manter uma faixa terapêutica, que é específica de cada laboratório com base no reagente usado. É fundamental atingir um TTPa terapêutico nas primeiras 24 horas para reduzir a incidência de tromboembolismo venoso recorrente. A contagem plaquetária deve ser medida na linha basal e, depois, nos dias 3 e 5 para observar o desenvolvimento da TIH.

O monitoramento da eficácia do anticoagulante não é necessário com HBPM, HNF subcutânea, fondaparinux, rivaroxabana, apixabana, edoxabana ou dabigatrana.

Dabigatrana e edoxabana requerem terapia introdutória com um anticoagulante parenteral como HNF ou HBPM por 5 a 10 dias antes de mudar para a monoterapia oral. Rivaroxabana e apixabana são iniciadas em monoterapia sem necessidade de terapia introdutória.

Opções primárias

rivaroxabana: 15 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente por 3 semanas, seguidos por 20 mg uma vez ao dia

apixabana: 10 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, seguidos por 5 mg duas vezes ao dia

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia, iniciar 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral

enoxaparina: 1 mg/kg/dose por via subcutânea duas vezes ao dia; ou 1.5 mg/kg/dose por via subcutânea uma vez ao dia

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

Opções secundárias

dalteparina: 200 unidades/kg/dose por via subcutânea uma vez ao dia; ou 100 unidades/kg/dose por via subcutânea duas vezes ao dia

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

argatrobana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

varfarina: consulte um especialista para obter orientação sobre o início da terapia em pacientes que tomam argatrobana

associado a – atividade física

Back

associado a –

atividade física

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – meias de compressão graduada

Back

Considerar –

meias de compressão graduada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não recomendadas para outros pacientes.[14]

gestante

1ª linha – heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada subcutânea

Back

1ª linha –

heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada subcutânea

Mulheres que desenvolvem TVP durante a gestação podem ser tratadas com heparina não fracionada (HNF) subcutânea ou heparina de baixo peso molecular (HBPM). A HBPM é preferencial devido às mudanças na farmacodinâmica da HNF subcutânea durante a gravidez.[14][144]

A medição de rotina do pico de atividade anti-Xa para pacientes grávidas recebendo HBPM não é recomendada. Ela pode, no entanto, ser considerada nas mulheres com extremos do peso corporal (ou seja, <50 kg ou >90 kg) ou com outros fatores complicadores (por exemplo, comprometimento renal ou valva cardíaca mecânica) que as coloquem em alto risco.

Para pacientes com comprometimento renal grave (isto é, clearance da creatinina <30 mL/min), HNF subcutânea com ajuste apropriado do tempo de tromboplastina parcial ativada é o tratamento de escolha.

Outros anticoagulantes não são recomendados em gestantes para o tratamento do tromboembolismo venoso. Os anticoagulantes orais diretos não são recomendados na gravidez.

Opções primárias

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

associado a – atividade física

Back

associado a –

atividade física

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – meias de compressão graduada

Back

Considerar –

meias de compressão graduada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não recomendadas para outros pacientes.[14]

fase de iniciação da terapia: sangramento ativo

1ª linha – filtro de VCI

Back

1ª linha –

filtro de VCI

O uso de um filtro de veia cava inferior (VCI) recuperável é recomendado em pacientes com TVP proximal aguda (por exemplo, diagnosticada no mês anterior) que tenham uma contraindicação à terapia de anticoagulação (contraindicações absolutas à anticoagulação incluem sangramento importante ativo, trombocitopenia grave, alto risco de sangramento, lesão do sistema nervoso central).[14][130] As diretrizes do American College of Chest Physicians não recomendam o uso de filtros de VCI em associação com anticoagulação em pacientes com TVP aguda no membro inferior.[14] A presença de um filtro da VCI é associada à duplicação do risco de recorrência a longo prazo de TVP de membros inferiores. Não há evidências de que a presença de um filtro na VCI por si só seja uma indicação para anticoagulação oral de longa duração. Entretanto, a presença de um filtro deve ser considerada um fator de risco que aumenta o risco em longo prazo de TVP recorrente. Assim que o sangramento for resolvido, o paciente poderá ser avaliado quanto ao início da anticoagulação e à remoção do filtro de VCI.[130]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA recomenda que os médicos especializados em implantes responsáveis pelo cuidado contínuo de pacientes com filtros VCI removíveis considerem a remoção do filtro assim que a proteção da embolia pulmonar não for mais necessária (por exemplo, depois que a terapia anticoagulante tiver sido iniciada e estiver sendo tolerada). A FDA incentiva todos os médicos envolvidos no tratamento e acompanhamento de pacientes que receberam filtros VCI a considerar os riscos e benefícios da remoção do filtro para cada paciente. A FDA afirma que um paciente deve ser encaminhado para a remoção do filtro de VCI quando o perfil risco/benefício favorecer a remoção e o procedimento for viável dado o estado de saúde do paciente.[173]

associado a – atividade física

Back

associado a –

atividade física

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – meias de compressão graduada

Back

Considerar –

meias de compressão graduada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Não recomendadas para outros pacientes.[14]

AGUDA

fase de tratamento da terapia

1ª linha – manter a anticoagulação

Back

1ª linha –

manter a anticoagulação

As diretrizes do American College of Chest Physicians recomendam que os pacientes que não tenham contraindicação recebam uma fase de tratamento de 3 meses de anticoagulação. Apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana são recomendados em vez de um antagonista da vitamina K.[14] Uma vez que a fase de tratamento tenha sido concluída, todos os pacientes devem ser avaliados para terapia de fase prolongada.[14]

Durante a fase de tratamento, o acompanhamento e a reavaliação se baseiam no nível de risco de sangramento do paciente, nas comorbidades e no agente anticoagulante selecionado.[14]

Os pacientes que tomam dabigatrana ou endoxabana devem continuar com a mesma dose administrada durante a fase de iniciação com um agente parenteral, a menos que a função renal piore substancialmente, justificando a descontinuação.[130]

As doses de apixabana e rivaroxabana devem ser ajustadas após a fase de iniciação (7 dias para apixabana, 21 dias para rivaroxabana).[130] Pacientes tratados com varfarina devem continuar a realizar medições de razão normalizada internacional (INR). O intervalo alvo de 2 a 3 (INR-alvo de 2.5) é mantido, a menos que seja necessária anticoagulação concomitante para valvas cardíacas mecânicas.[130] Se for usada heparina de baixo peso molecular (HBPM), a dose depende do agente.[130] Se for escolhida a dalteparina, a dose é reduzida após 1 mês. Se for escolhida a enoxaparina, alguns especialistas sugerem reduzir a dose inicial após 1 mês, embora isso se baseie apenas em opiniões, e a dose inicial pode ser mantida. A dose de HBPM deve ser ajustada para mudar o peso do paciente ou clearance da creatinina.

associado a – atividade física

Back

associado a –

atividade física

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considerar – meias de compressão graduada

Back

Considerar –

meias de compressão graduada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Meias de compressão graduada não são recomendadas para a prevenção de síndrome pós-trombótica nas diretrizes do American College of Chest Physicians. Não há evidências de que seu uso reduza o risco de TVP recorrente.[14] No entanto, elas podem ser úteis para pacientes com sintomas agudos ou crônicos de TVP.[14] [ ]

Não recomendadas para outros pacientes.[14]

CONTÍNUA

terapia de fase prolongada (terapia de anticoagulação de 3 meses concluída): não pós-parto, sem recorrência

1ª linha – consideração de anticoagulação prolongada

Back

1ª linha –

consideração de anticoagulação prolongada

As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam que os seguintes pacientes recebam anticoagulação de fase prolongada:[14] aqueles com TVP diagnosticados na ausência de fatores precipitantes transitórios (TVP sem fatores precipitantes ou com um fator de risco precipitante persistente) - esses pacientes devem receber um anticoagulante oral direto (AOD); e aqueles com TVP que são diagnosticados na ausência de um fator de risco transitório (TVP sem fatores precipitantes ou com um fatores de risco precipitante persistente) que não podem receber um AOD - esses pacientes devem receber um antagonista da vitamina K (geralmente varfarina).

A anticoagulação de fase prolongada não é recomendada em pacientes com TVP diagnosticados no contexto de um fator de risco transitório maior ou menor.[14]

As diretrizes do ACCP recomendam o uso de apixabana ou rivaroxabana em dose reduzida para pacientes que recebem apixabana ou rivaroxabana; a escolha de um determinado medicamento e dose deve considerar o índice de massa corporal, a função renal e a adesão terapêutica ao esquema posológico do paciente.[14] A decisão de iniciar ou continuar a terapia prolongada deve ser baseada na preferência do paciente e no risco predito de tromboembolismo venoso recorrente ou sangramento.[14]

A continuação do tratamento com anticoagulação de fase prolongada deve ser reavaliado pelo menos anualmente, assim como sempre que houver mudança significativa no estado de saúde do paciente.[14] A evidência para continuar a terapia prolongada além de 4 anos é incerta. O ACCP recomenda a tomada de decisão compartilhada, levando em consideração os valores e preferências do paciente. Os pacientes devem ser reavaliados periodicamente quanto ao risco de sangramento, as responsabilidades da terapia e qualquer mudança nos valores e preferências.[14]

Pacientes com TVP do membro inferior sem fatores precipitantes (sem fatores de risco identificados) que foram iniciados na terapia de anticoagulação devem ser avaliados após 3 meses para continuação do tratamento.[14] Para pacientes com uma primeira TVP proximal sem fatores precipitantes (sem fatores de risco identificados) que têm um risco de sangramento baixo ou moderado, a terapia anticoagulante prolongada é recomendada (sem data de interrupção programada, embora reavaliada em intervalos regulares, como anualmente). Para os pacientes com um alto risco de sangramento, recomenda-se um tratamento de apenas 3 meses.

Para pacientes com um segundo episódio de TVP sem fatores precipitantes que apresentem um risco de sangramento baixo ou moderado, recomenda-se a terapia anticoagulante prolongada (sem data de interrupção programada) por mais de 3 meses. Em pacientes com um alto risco de sangramento, recomenda-se um tratamento de apenas 3 meses.

Se a decisão for interromper a anticoagulação de fase prolongada em pacientes com TVP proximal sem fatores precipitantes, as diretrizes do ACCP recomendam aspirina (a menos que seja contraindicada) para prevenir TVP recorrente.[14] Os benefícios do uso de aspirina devem ser equilibrados com o risco de sangramento e inconveniência do uso. No entanto, a aspirina não deve ser considerada uma alternativa razoável para pacientes dispostos a se submeter à terapia de anticoagulação de ação prolongada, pois a aspirina é muito menos eficaz. Em todo caso, o uso de aspirina deve ser reavaliado quando os pacientes interrompem a terapia anticoagulante, pois ela pode ter sido interrompida quando a terapia anticoagulante foi iniciada.[14]

A fase de tratamento da anticoagulação difere em pacientes grávidas. Pacientes com tromboembolismo venoso associado à gravidez são submetidas à anticoagulação na fase de tratamento por pelo menos 3 meses ou até 6 semanas pós-parto, o que for mais longo.[144][145] Ao concluir essa fase do período pós-parto, as decisões são tomadas de acordo com os planos da paciente de amamentar ou não (ver abaixo).

Opções primárias

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia; 10 mg por via oral uma vez ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento

apixabana: 5 mg por via oral duas vezes ao dia; 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento

edoxabana: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por via oral duas vezes ao dia; peso corporal >60 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

enoxaparina: 1 mg/kg/dose por via subcutânea duas vezes ao dia; ou 1.5 mg/kg/dose por via subcutânea uma vez ao dia

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

Opções secundárias

aspirina: 100 mg por via oral uma vez ao dia

terapia de fase estendida: pós-parto (planejamento de amamentação)

1ª linha – heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada subcutânea ± varfarina

Back

1ª linha –

heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada subcutânea ± varfarina

A heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou a heparina não fracionada subcutânea geralmente continuam sendo administradas no período pós-parto. Se a amamentação for planejada, a HBPM será o agente de escolha e continuará sendo administrada, porque ela não afeta o leite materno. As pacientes podem continuar tomando HBPM ou mudar para varfarina. A varfarina é secretada no leite materno, mas a longa experiência com esse agente sugere a falta de danos ao bebê.

Para pacientes que tomam HBPM, não é necessário monitorar o tempo de tromboplastina parcial ativada. A contagem plaquetária deve ser medida na linha basal e, depois, nos dias 3 e 5 para observar o desenvolvimento de trombocitopenia induzida por heparina.

Outros anticoagulantes não são recomendados. Anticoagulantes orais diretos não são recomendados na gestação e no período pós-parto se a paciente estiver amamentando.

Essas pacientes só devem ser tratadas sob supervisão de um especialista.

Opções primárias

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

varfarina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

varfarina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

terapia de fase estendida: pós-parto (sem planejamento de amamentação)

1ª linha – anticoagulação

Back

1ª linha –

anticoagulação

Se a varfarina for iniciada, a razão normalizada internacional (INR) deverá estar na faixa terapêutica (2-3) no momento em que a heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou a heparina não fracionada (HNF) for descontinuada. Alguns especialistas sugerem que a INR precisa estar na faixa terapêutica por 48 horas antes de a HBPM ou HNF ser descontinuada.

Embora não tenham sido estudadas em pacientes pós-parto, apixabana, rivaroxabana, dabigatrana e edoxabana podem ser consideradas para uso de acordo com suas informações de prescrição, desde que a mãe não esteja atualmente e não planeje amamentar.

Essas pacientes só devem ser tratadas sob supervisão de um especialista.

Opções primárias

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

--E--

varfarina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

apixabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

edoxabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

rivaroxabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

dabigatrana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Opções secundárias

heparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

varfarina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

fase prolongada da terapia: tromboembolismo venoso recorrente

1ª linha – investigações adicionais

Back

1ª linha –

investigações adicionais

O tromboembolismo venoso recorrente é incomum entre os pacientes que recebem terapia anticoagulante com dose terapêutica, exceto no câncer (7% a 9% de recorrência na terapia com heparina de baixo peso molecular [HBPM]).[14][17][170] Além de estabelecer definitivamente a presença de tromboembolismo venoso recorrente, deve-se considerar a adesão terapêutica ao anticoagulante ou a presença de neoplasia maligna subjacente e a presença de quaisquer medicamentos que possam diminuir o efeito anticoagulante da terapia.[14]

As diretrizes do American College of Chest Physicians recomendam uma mudança temporária para HBPM (por pelo menos 1 mês) para pacientes com tromboembolismo venoso recorrente que se acredita manterem a adesão terapêutica a um anticoagulante não-HBPM (ou dentro da faixa terapêutica se estiverem recebendo terapia com antagonista da vitamina K).[14] Uma dose aumentada de HBPM é apropriada para pacientes com tromboembolismo venoso recorrente que estão recebendo HBPM.[14]

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Trombose venosa profunda

Algoritmo de tratamento

fase de iniciação da terapia: ausência de sangramento ativo

anticoagulação

Opções primárias

Opções secundárias

atividade física

meias de compressão graduada

estudos de imagem em série das veias profundas e/ou anticoagulação

Opções primárias

Opções secundárias

atividade física

meias de compressão graduada

heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada subcutânea

Opções primárias

Opções secundárias

atividade física

meias de compressão graduada

fase de iniciação da terapia: sangramento ativo

filtro de VCI

atividade física

meias de compressão graduada

fase de tratamento da terapia

manter a anticoagulação

atividade física

meias de compressão graduada

terapia de fase prolongada (terapia de anticoagulação de 3 meses concluída): não pós-parto, sem recorrência

consideração de anticoagulação prolongada

Opções primárias

Opções secundárias

terapia de fase estendida: pós-parto (planejamento de amamentação)

heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada subcutânea ± varfarina

Opções primárias

Opções secundárias

terapia de fase estendida: pós-parto (sem planejamento de amamentação)

anticoagulação

Opções primárias

Opções secundárias

fase prolongada da terapia: tromboembolismo venoso recorrente

investigações adicionais