Etiologia
O sistema de coagulação no sangue é complexo e altamente regulado. Leves perturbações nos sistemas que regulam a coagulação podem levar ao sangramento ou à trombose.[9] Os três fatores que, individualmente ou em conjunto, causam a maioria das TVPs são lesões nos vasos, estase venosa e ativação do sistema de coagulação (conhecido como tríade de Virchow). Assim, os pacientes que desenvolvem TVP tipicamente apresentam um fator desencadeante que causa a coagulação sanguínea (por exemplo, cirurgia ou trauma que ativa o sistema de coagulação), imobilidade prolongada que causa estase ou medicações ou doenças (por exemplo, cânceres, síndrome antifosfolipídica) que podem estimular a coagulação.[10] A susceptibilidade à trombose é mediada geneticamente. Diversas variantes genéticas no próprio sistema de coagulação (por exemplo, mutação do fator V de Leiden) e também fora do sistema de coagulação (por exemplo, tipo sanguíneo não O) aumentam o risco de trombose. Todos esses fatores podem interagir, aumentando ainda mais o risco de TVP.
Há uma clara associação entre trombose venosa profunda (TVP) e o seguinte:
Malignidade ativa
Cirurgia de grande porte recente (especialmente procedimentos ortopédicos)
Internação recente
Trauma recente
Afecção clínica (especialmente doenças associadas a inflamação, como infecção aguda).
Reposição hormonal e terapia contraceptiva com estrogênio.
A doença do coronavírus 2019 (COVID-19), uma infecção causada pelo novo vírus da síndrome respiratória aguda grave por coronavírus 2 (SARS-CoV-2), foi associada ao risco de tromboembolismo venoso.[11] Consulte nosso tópico Doença do coronavírus 2019 (COVID-19) para obter mais informações.
A presença ou não e o momento dos fatores de risco em relação ao diagnóstico de TVP têm um grande impacto na determinação da duração da terapia anticoagulante.[12] A International Society on Thrombosis and Haemostasis publicou um sistema de classificação em quatro categorias (apresentadas em ordem crescente de risco de tromboembolismo venoso recorrente após um episódio inicial), consistente com as orientações do American College of Chest Physicians e do National Institute for Health and Clinical Excellence (Reino Unido):[13][14][15]
Fatores de risco transitórios importantes (por exemplo, cirurgia durando >60 minutos), ocorrendo em até 3 meses antes da trombose
Fatores de risco transitórios pequenos (por exemplo, contraceptivos orais, internação hospitalar), ocorrendo em até 2 meses antes da trombose
Sem fator precipitante (sem fator de risco identificável)
Precipitado por um fator de risco persistente (por exemplo, câncer ativo).
As diretrizes da American Society of Hematology e da European Society of Cardiology empregam uma estrutura semelhante, com algumas diferenças na terminologia.[16][17][18]
Fisiopatologia
A maioria dos coágulos sanguíneos que se desenvolvem no sistema venoso profundo da perna começa a se formar logo acima ou abaixo de uma valva venosa.[19][20]
Os coágulos frequentemente se resolvem espontaneamente. Quando ocorre a propagação de um trombo, ele se expande e cresce em direção proximal, ocupando o lúmen da veia. Um coágulo pode ocluir todo o lúmen, mas sua localização mais comum é periférica. Mesmo quando o lúmen todo parece estar ocluído, um pequeno fluxo pode ser mantido na periferia extrema do coágulo. Muitas TVPs surgem nas veias da panturrilha e propagam proximalmente. Entretanto, em alguns casos, como durante a gestação ou após a artroplastia total do quadril, o coágulo pode se formar inicialmente na região da virilha ou da veia ilíaca.[20] Essas TVPs podem propagar para veias mais distais. As TVPs surgem simultaneamente em mais de um segmento venoso.
Os trombos agudos começam a ser dissolvidos pelo sistema fibrinolítico do corpo assim que um coágulo começa a se formar. Assim, níveis elevados de produtos de metabolização da fibrina de ligação cruzada, especialmente o fragmento chamado dímero D, aparecem no sangue após o início da formação do coágulo. Portanto, o teste do dímero D é um componente importante da abordagem baseada em evidências para diagnosticar suspeita de TVP.[21][22]
Classificação
Trombose venosa profunda (TVP): membros inferiores
A seguir é apresentada uma classificação clínica informal.
(a) Superficial vs. profunda
Trombose venosa superficial (TVS)
Os trombos palpáveis nas veias subcutâneas logo abaixo da pele (por exemplo, em uma veia varicosa) são classificados como TVS; também conhecida como tromboflebite superficial.
A maioria dos TVS confere menos risco de complicações do que a TVP e o seu manejo é diferente. No entanto, os trombos na porção proximal da veia safena magna (especialmente se estiverem a poucos centímetros da junção safenofemoral) podem conferir algum risco de propagação e embolização pulmonar porque a veia safena magna se conecta à veia femoral comum na virilha. A TVS na veia safena magna proximal geralmente é tratada da mesma maneira que TVP.
trombose venosa profunda (TVP)
Os trombos se formam nas veias profundas nos planos do tecido muscular.
(b) Proximal vs. distal
Trombose venosa proximal
As TVPs nas veias profundas poplíteas ou mais proximais (femoral, femoral profunda, femoral comum, ilíaca e veia cava) são classificadas como proximais.
Trombose venosa distal ou na panturrilha
As TVPs nas três principais veias da panturrilha (tibial posterior, tibial anterior, peroneal) abaixo da veia poplítea e os coágulos nos ramos musculares (gastrocnêmio e sóleo) são considerados trombos venosos profundos distais da panturrilha. Algumas pessoas podem ter variação anatômica das veias profundas distais, incluindo veias fibulares pareadas, ou um tronco tibial-fibular em vez de uma trifurcação imediata distal à veia poplítea. Os trombos nessas áreas também são TVPs distais. TVP isolada de veias distais tem menos risco de causar embolia pulmonar e síndrome pós-trombótica e, às vezes, é tratada de maneira diferente da TVP proximal.
(c) Aguda versus subaguda, ou crônica
A trombose venosa aguda confirmada por ultrassonografia duplex possui as seguintes características: o diâmetro da veia no local do trombo é maior que o da veia não afetada no lado contralateral (isto é, vaso dilatado), e os ecos da ultrassonografia não são proeminentes (ou seja, o coágulo não é ecogênico). A TVP aguda normalmente está relacionada ao início recente dos sintomas. Os coágulos agudos podem obstruir o fluxo total ou parcialmente.
As TVPs subagudas ou crônicas estão associada a estenose da veia, compressão parcial, porém incompleta, do vaso e hiperecogenicidade no lúmen da veia. A veia envolvida tem tamanho normal ou está contraída. Os coágulos crônicos podem obstruir o fluxo total ou parcialmente. A TVP crônica pode ocorrer com ou sem tratamento anticoagulante na TVP sintomática ou assintomática.
O tempo durante o qual uma TVP aguda assume características subagudas ou crônicas na ultrassonografia não foi bem validado e provavelmente varia entre as pessoas. Distinguir uma nova TVP aguda de uma TVP prévia é melhor realizado pela comparação direta com estudos de imagem prévios.
Trombose venosa profunda (TVP): membros superiores
A seguir é apresentada uma classificação clínica informal.
(a) Trombose superficial versus profunda
Os trombos nas veias subcutâneas, logo abaixo da pele e palpáveis no antebraço ou braço (ou seja, veia basílica e cefálica) são classificados como superficiais.
As veias braquial, axilar, subclávia ou inominada (ou braquiocefálica) e a veia cava superior são classificadas como profundas. A veia jugular interna também é considerada uma veia profunda.
(b) Proximal vs. distal
A distinção entre TVP proximal e distal não está claramente definida para os membros superiores. Estudos de manejo da TVP dos membros superiores costumam incluir casos envolvendo as veias axilar e mais proximais. O risco de embolização e o manejo da TVP na veia braquial é menos certo.
(c) Aguda versus subaguda, ou crônica
Os critérios são similares aos da trombose venosa dos membros inferiores. No entanto, a impossibilidade de comprimir a subclávia e outras veias localizadas centralmente torna o diagnóstico mais difícil.
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