Abordagem

A anticoagulação é a base da terapia para o tratamento de TVP. Os pacientes são tratados com anticoagulantes para:

  • Impedir a propagação/progressão do trombo nas veias profundas dos membros inferiores

  • Reduzir o risco de embolia pulmonar (EP)

  • Reduzir o risco de trombose TVP recorrente.

A terapia anticoagulante para TVP foi descrita em três fases: iniciação, tratamento (também chamado de "longo prazo") e prolongada.[14][17][129][130]

  • Iniciação (5-21 dias após o diagnóstico): os objetivos do tratamento são deter o estado pró-trombótico ativo e inibir a propagação e a embolização do trombo.

  • Tratamento (iniciação aos 3 meses): os objetivos são prevenir novos trombos enquanto o coágulo original está estabilizado e a trombólise intrínseca está em andamento.

  • Estendido (3 meses a indefinido): o objetivo é a prevenção secundária de novo tromboembolismo venoso.

Os esquemas de tratamento recomendados para pacientes com TVP mudaram rapidamente conforme novos anticoagulantes se tornaram disponíveis. Cuidados devem ser tomados para minimizar o risco de hemorragia importante durante o período de tratamento e monitorar o desenvolvimento de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) caso heparina ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) seja utilizada.[19][60]

IHI: reducing adverse drug events involving anticoagulants Opens in new window

Internação

Critérios para internação:

  • Trombose venosa profunda (TVP) cujo melhor tratamento é heparina não fracionada (HNF) intravenosa

  • EP suspeita ou confirmada concomitante, especialmente com comprometimento cardiopulmonar (taquicardia, taquipneia, sinais de insuficiência cardíaca direita); em muitos centros, os pacientes com EP são hospitalizados somente se houver um alto Índice de Gravidade de Embolia Pulmonar (86 ou mais)[131][132][133][134] Consulte nosso tópico de Embolia pulmonar para obter mais informações.

  • TVP que será submetida a terapia intervencionista (por exemplo, trombólise dirigida por cateter)

  • TVP altamente sintomática (por exemplo, dor intensa e edema na presença de TVP aguda que requer analgesia com paciente hospitalizado)

  • Incapacidade de educar o paciente de forma adequada no ambiente ambulatorial ou no ambiente do pronto-socorro em relação à terapia anticoagulante em andamento

  • Comorbidade coexistente que requer manejo hospitalar

  • Presença de fatores de risco de sangramento que necessitam de observação estrita no hospital (por exemplo, doença hepática crônica com ou sem varizes, sangramento gastrointestinal prévio ou recente, cálculos renais crônicos com hematúria recorrente, doença hemorrágica, malignidade, AVC recente ou hemorragia intracraniana prévia).

Tratamento caseiro

A maioria dos casos de TVP pode ser tratada em casa em vez do hospital. Os pacientes que não atendem aos critérios de hospitalização podem ser tratados em casa de maneira segura. Os desfechos são tão bons quanto os alcançados no hospital, incluindo a maior satisfação do paciente.[135] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência C]

Fase de iniciação da anticoagulação (5 a 21 dias)

As recomendações do American College of Chest Physicians (ACCP) são de que os pacientes com TVP proximal do membro inferior e alguns pacientes com TVP distal do membro inferior, em geral, devem receber anticoagulação por pelo menos 3 meses, a menos que contraindicado.[14]

TVP proximal do membro inferior

  • Para pacientes com TVP proximal do membro inferior, recomenda-se terapia anticoagulante.[14]

TVP distal isolada do membro inferior

  • Para pacientes com sintomas graves ou fatores de risco para extensão, é recomendada a anticoagulação. Fatores de risco para extensão incluem:[14]

    • Dímero D positivo

    • Trombose extensa (por exemplo, >5 cm de comprimento; envolvendo várias veias; >7 mm de diâmetro máximo)

    • Trombose perto das veias proximais

    • Ausência de qualquer fator precipitante reversível

    • Câncer ativo

    • História pregressa de tromboembolismo venoso

    • Status de paciente hospitalizado.

  • Para pacientes com TVP distal isolada aguda do membro inferior, mas sem sintomas graves nem fatores de risco para extensão, ou com um alto risco de sangramento, sugere-se estudos de imagem em série (por exemplo, uma vez por semana ou em decorrência do agravamento dos sintomas) das veias profundas por 2 semanas em vez de anticoagulação.[14][136] Anticoagulação é dada somente se o trombo se propagar em exames de ultrassonografia em série.[14]

Recomendações para escolha de terapia antitrombótica

  • A escolha do agente depende de fatores do paciente, como função hepática, função renal, gravidez, presença de câncer, obesidade, medicações concomitantes e capacidade de monitorar as interações medicamentosas e o risco de sangramento. A escolha também pode depender da preferência do médico ou do paciente ou de recomendações das diretrizes locais.[14]

  • Em geral, a anticoagulação com anticoagulantes orais diretos (AODs) – dabigatrana, rivaroxabana, apixabana ou edoxabana – é recomendada em vez da terapia com antagonista da vitamina k (VKA) (geralmente varfarina), que por sua vez é recomendada em vez da HBPM Em geral, o fondaparinux é reservado para pacientes com TIH ou com uma história dessa condição.[14] [ Cochrane Clinical Answers logo ] As doses de apixabana e rivaroxabana devem ser ajustadas após a fase de iniciação (7 dias para apixabana, 21 dias para rivaroxabana).[130]

Aumento do risco de sangramento

  • É preferível tratar pacientes com aumento do risco de sangramento (por exemplo, cirurgia recente, ulceração péptica) inicialmente com HNF intravenosa, pois esta tem meia-vida curta e seu efeito pode ser rapidamente revertido com protamina.[130] Uma vez que esteja claro que a anticoagulação é tolerada, a seleção de um esquema apropriado de anticoagulação pode ser feita.

Câncer ativo

  • Nos pacientes com tromboembolismo venoso e câncer ativo (trombose associada ao câncer), as diretrizes do ACCP e do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam um AOD (apixabana, edoxabana, rivaroxabana) em vez de HBPM.[14][15]​​​​​ As orientações da American Society of Clinical Oncology sugerem o uso de HBPM, HNF, fondaparinux, rivaroxabana ou apixabana para a anticoagulação inicial.[137]​ Os AODs (particularmente, edoxabana e rivaroxabana) estão associados a maior risco de hemorragia digestiva do que a HBPM. Em pacientes com câncer gastrointestinal luminal, o ACCP recomenda apixabana ou HBPM como os agentes preferenciais.[14][138]

Disfunção renal

  • Para pacientes com comprometimento renal (isto é, clearance da creatinina <30 mL/minuto), HNF intravenosa ou subcutânea, seguida por varfarina, é atualmente o anticoagulante de escolha.

  • A HBPM apresenta um clearance renal imprevisível entre os pacientes com insuficiência renal. Para pacientes que recebem HBPM, o monitoramento laboratorial do efeito anticoagulante (isto é, pelo teste antifator Xa) geralmente não é necessário, mas deve ser considerado em pacientes com comprometimento renal grave e em pacientes com comprometimento renal moderado se o uso da HBPM for prolongado (ou seja, >10 dias).[139]

  • Fondaparinux, rivaroxabana, apixabana, edoxabana e dabigatrana geralmente não são recomendados em pessoas com comprometimento renal e os pacientes com clearance de creatinina <25 a 30 mL/minuto foram excluídos dos grandes ensaios clínicos randomizados e controlados. Apixabana, edoxabana e rivaroxabana podem ser usadas em alguns pacientes com comprometimento renal; no entanto, consulte as orientações locais, pois as recomendações variam entre os países.

Comprometimento hepático

  • HBPM ou HNF são recomendadas para esses pacientes. A HBPM e a HNF devem ser sobrepostas com varfarina, a menos que haja presença de câncer.[14] A varfarina deve ser usada com cautela se a INR basal estiver elevada; a HBPM de duração prolongada pode ser preferencial.[140]

  • Rivaroxabana, apixabana, edoxabana e dabigatrana geralmente não são recomendadas em pacientes com insuficiência hepática, principalmente aqueles com insuficiência moderada a grave (Child-Pugh classe B ou C).[14][130]

Obesidade

  • HBPM ou HNF são opções para esses pacientes. O uso do peso corporal real é adequado para o cálculo da dose terapêutica em pacientes obesos. O monitoramento laboratorial do efeito anticoagulante da HBPM (isto é, pelo teste antifator Xa) geralmente não é necessário, mas deve ser considerado em pacientes com obesidade classe III (IMC 40 ou acima).[16][139]

  • Não há limite de peso conhecido para o uso de anticoagulantes orais diretos (AODs); entretanto, eles não foram amplamente estudados em pacientes com pesos extremos. O Comitê Científico e de Padronização da International Society on Thrombosis and Haemostasis recomenda evitar os AODs em pacientes com índice de massa corporal >40 kg/m² ou peso >120 kg devido à falta de dados sobre desfecho clínico nesses pacientes.[141] Desde então, dois grandes estudos de coorte retrospectivos pareados foram publicados mostrando desfechos semelhantes em pacientes que receberam rivaroxabana, apixabana ou dabigatrana versus varfarina, embora não exista nenhuma evidência comparativa prospectiva.[142][143] Se AODs forem usados nesses pacientes, o monitoramento específico do medicamento apropriado pode ser considerado, embora haja evidências limitadas de que os níveis específicos do medicamento predizem desfechos clínicos importantes.

Gestação

  • Mulheres que desenvolvem TVP e que estão grávidas ou podem ficar grávidas podem ser tratadas com HNF subcutânea ou monoterapia de HBPM.[144] Em decorrência das alterações na farmacodinâmica da HNF subcutânea durante a gestação, a HBPM é preferida.[14][145] A medição de rotina da intensidade máxima da atividade anti-Xa para pacientes gestantes ou no período pós-parto tratadas com HBPM não é recomendada, exceto em mulheres com extremos de peso corporal (ou seja, <50 kg ou >90 kg) ou com outros fatores complicadores (por exemplo, comprometimento renal ou tromboembolismo venoso recorrente) que as colocam sob alto risco.

  • Sabe-se que a varfarina causa efeitos teratogênicos quando utilizada na gravidez e deve ser evitada.

  • Se o aleitamento materno for planejado, então a HBPM é o agente de escolha. A varfarina é uma alternativa; ela é minimamente secretada no leite materno, nas existe experiência clínica extensa sugerindo que não há nenhum efeito negativo no lactente.[128][146]

  • A segurança da apixabana, rivaroxabana, dabigatrana e edoxabana na gravidez e lactação não é conhecida e elas devem ser evitadas nas duas situações (mas, pode ser usada no período pós-natal se o paciente não estiver amamentando).

Considerações para anticoagulantes específicos

  • AODs

    • Rivaroxabana, apixabana, edoxabana e dabigatrana são tão efetivas quanto HNF, HBPM e varfarina para o tratamento da TVP e geralmente são recomendadas no lugar da varfarina, HNF e HBPM fora das populações especiais.[147]​​ Não é necessário monitorar o coagulograma, e as complicações hemorrágicas são semelhantes às da varfarina, mas há uma incidência menor ou semelhante de sangramentos importantes com a embolia pulmonar. Todas têm meia-vida maior que a HNF ou HBPM e uma meia-vida menor que a da varfarina, e todas têm início rápido de ação.

    • Diferentemente da varfarina, os AOD não interagem com os alimentos. No entanto, rivaroxabana em doses ≥ 15 mg/dia deve ser fornecida com a maior refeição do dia (mais frequentemente a refeição do fim do dia) para maximizar a absorção.

    • No entanto, os AODs têm algumas reações medicamentosas. Interações medicamentosas notáveis específicas dos AODs: fortes indutores e inibidores de glicoproteína P (dabigatrana e edoxabana); fortes inibidores ou indutores de glicoproteína P e CYP3A4 (apixabana e rivaroxabana).

    • Agentes de reversão específicos para dabigatrana (idarucizumabe) e os AODs, apixabana e rivaroxabana (fator de coagulação Xa recombinante [andexanete alfa]), foram aprovados. A reversão da varfarina, no contexto de sangramento importante ou com risco de vida, é recomendado com vitamina K e concentrado de complexo protrombínico.[148]

    • Dabigatrana e edoxabana requerem terapia introdutória com um anticoagulante parenteral como HNF ou HBPM por 5 a 10 dias antes de mudar para a monoterapia oral.

    • A rivaroxabana e a apixabana são iniciadas em uma dose inicial mais alta (por 7-21 dias), sem necessidade de terapia introdutória com anticoagulantes parenterais.

    • A argatrobana (um inibidor da trombina) também pode ser usada se o paciente tem atualmente ou teve uma história pregressa de TIH; ela é o agente de escolha nestes pacientes. Fondaparinux, apixabana, rivaroxabana e dabigatrana também foram sugeridas, embora não tenham aprovação regulatória para pacientes com TIH ativa.[149][150]

  • Varfarina

    • Em pacientes que farão a transição de HNF, HBPM ou fondaparinux para varfarina, a varfarina

      deve ser iniciada no mesmo dia que a HNF, a HBPM ou o fondaparinux, a menos que haja um risco muito alto de sangramento. Caso o risco de sangramento seja alto, é aconselhável observar o paciente por 1 ou 2 dias somente com a heparina intravenosa.

    • Três estratégias podem ser utilizadas para selecionar a dose inicial de varfarina: um algoritmo clínico calcula a dose estável estimada e a dose inicial com base em várias características do paciente; um algoritmo genético calcula a dose estável estimada e a dose inicial com base nos resultados dos testes genéticos, como o genótipo CYP450-2C9 e o haplótipo VKOR-C1, bem como variáveis clínicas; uma abordagem de dose fixa usa nomogramas de iniciação baseados nas doses iniciais de 5 mg/dia ou 10 mg/dia.[151][152] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

    • O uso de um nomograma individualizado para selecionar a dose inicial e varfarina e para titulações subsequentes tende a resultar em desfechos melhores do que os da iniciação com dose fixa, sendo preferido.[152][153] Existem testes para determinar o genótipo do paciente quanto às variantes do citocromo 2C9 e variantes da epóxi-redutase da vitamina K. Entretanto, no geral, a disponibilidade desta informação não leva a uma anticoagulação mais rápida ou segura quando comparada com a dosagem de rotina. A genotipagem é cara e o resultado só é fornecido após vários dias.[154][155][156][157]

    • Quando disponível, pode ser preferível empregar uma abordagem individualizada para iniciação da varfarina. Existe uma ferramenta online para ajudar na dosagem de iniciação da varfarina que utiliza variáveis clínicas com ou sem a adição de informações genéticas. Warfarin dosing Opens in new window

    • Depois de inciada a varfarina, ela é mantida concomitantemente com o anticoagulante parenteral enquanto a dose é titulada. A dosagem subsequente de varfarina é baseada na resposta da INR a cada dose. A faixa de INR terapêutica é de 2 a 3 (meta de 2.5, a menos que seja usada concomitantemente para anticoagulação de valvas cardíacas mecânicas). HNF, HBPM ou fondaparinux devem ser mantidos por um mínimo de 5 dias e até a INR ser igual a 2 ou mais por no mínimo 24 horas, momento em que a HNF, HBPM ou fondaparinux podem ser descontinuados.[14][158]

  • HNF, HBPM e fondaparinux

    • O tratamento com HNF geralmente é iniciado com uma dose de ataque intravenosa em bolus com a dose calculada de acordo com o peso, seguida imediatamente de uma infusão contínua com a dose calculada de acordo com o peso. Também é necessário monitorar o tempo de tromboplastina parcial ativada ou a atividade anti-Xa calibrada para heparina, que é utilizada para titular a dosagem para a faixa desejada.

    • HBPM e fondaparinux são dosados por via subcutânea, de acordo com o peso do paciente.

    • A contagem plaquetária é medida regularmente durante o tratamento com qualquer terapia de heparina (por exemplo, HNF, HBPM) devido à possibilidade de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) como complicação.

Fase de tratamento da anticoagulação (iniciação aos 3 meses)

As diretrizes do ACCP recomendam que os pacientes que não tenham contraindicação recebam uma fase de tratamento de 3 meses de anticoagulação. Apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana são recomendados em vez de um antagonista da vitamina K (AVK).[14] Uma vez que a fase de tratamento tenha sido concluída, todos os pacientes devem ser avaliados para terapia de fase prolongada.[14]

Durante a fase de tratamento, o acompanhamento e a reavaliação se baseiam no nível de risco de sangramento do paciente, nas comorbidades e no agente anticoagulante selecionado.[14]

  • Os pacientes que tomam dabigatrana ou endoxabana devem continuar com a mesma dose administrada durante a fase de iniciação com um agente parenteral, a menos que a função renal piore substancialmente, justificando a descontinuação.[130]

  • As doses de apixabana e rivaroxabana devem ser ajustadas após a fase de iniciação (7 dias para apixabana, 21 dias para rivaroxabana).[130]

  • Pacientes tratados com varfarina devem continuar a realizar medições de INR. A frequência das medições depende da estabilidade dos valores de INR em cada consulta. Comumente, a INR é medida 1 a 2 vezes semanalmente após o ajuste da dose inicial, com o tempo entre medições estendendo-se progressivamente se os valores permanecerem no intervalo. O intervalo alvo de 2 a 3 (INR-alvo de 2.5) é mantido, a menos que seja usado concomitantemente para anticoagulação de valvas cardíacas mecânicas.[130]

  • Se for utilizada a HBPM prolongada, a dose depende do agente:

    • Se for escolhida a dalteparina, a dose é reduzida após 1 mês

    • Se for escolhida a enoxaparina, alguns especialistas sugerem reduzir a dose inicial após 1 mês, embora isso se baseie apenas em opiniões, e a dose inicial pode ser mantida.

  • A dose de HBPM deve ser ajustada para mudar o peso do paciente ou clearance da creatinina.

Fase estendida da anticoagulação (3 meses até um tempo indeterminado)

As diretrizes do ACCP recomendam que os seguintes pacientes recebam anticoagulação de fase prolongada:[14]

  • Aqueles com TVP diagnosticados na ausência de fatores precipitantes transitórios (TVP sem fatores precipitantes ou com fatores de risco precipitantes persistentes). Esses pacientes devem receber um AOD.

  • Aqueles com TVP diagnosticados na ausência de um fator de risco transitório (TVP sem fatores precipitantes ou com um fator de risco precipitante persistente) que não podem receber um AOD. Esses pacientes devem receber um AVK (geralmente varfarina).

A anticoagulação de fase prolongada não é recomendada em pacientes com TVP diagnosticados no contexto de um fator de risco transitório maior ou menor.[14]

As diretrizes do ACCP recomendam o uso de apixabana ou rivaroxabana em dose reduzida para pacientes que recebem apixabana ou rivaroxabana; a escolha de um determinado medicamento e dose deve considerar o índice de massa corporal, a função renal e a adesão terapêutica ao esquema posológico do paciente.[14] A decisão de iniciar ou continuar a terapia prolongada deve ser baseada na preferência do paciente e no risco predito de tromboembolismo venoso recorrente ou sangramento.[14]

A continuação do tratamento com anticoagulação de fase prolongada deve ser reavaliado pelo menos anualmente, assim como sempre que houver mudança significativa no estado de saúde do paciente.[14]

  • A evidência para continuar a terapia prolongada além de 4 anos é incerta. O ACCP recomenda a tomada de decisão compartilhada, levando em consideração os valores e preferências do paciente. Os pacientes devem ser reavaliados periodicamente quanto ao risco de sangramento, as responsabilidades da terapia e qualquer mudança nos valores e preferências.[14]

TVP com fatores precipitantes (fatores de risco transitórios importantes ou não importantes)

  • A anticoagulação é descontinuada após um ciclo de pelo menos 3 meses. Há um consenso de que pacientes com um episódio índice de TVP provocado apresentam um risco relativamente baixo de evoluírem para tromboembolismo venoso recorrente nos próximos 5 anos, com estimativas ao redor de 15%.[14] Nesses pacientes, sugere-se um ciclo de coagulação com tempo limitado em pelo menos 3 meses.[14] A presença de uma trombofilia hereditária não altera esta recomendação e as diretrizes recomendam não testar a trombofilia em pacientes com uma TVP ocorrendo após um fator precipitante transiente importante.[112] Choosing Wisely: Society for Vascular Medicine – five things physicians and patients should question Opens in new window Embora o risco de tromboembolismo venoso recorrente seja modestamente mais alto em pacientes com TVP no cenário de um fator precipitante transiente pouco importante, o mesmo ciclo de tratamento por tempo limitado é sugerido.[13]

TVP sem fatores precipitantes (sem fator de risco identificável)

  • Pacientes com TVP da perna sem fatores precipitantes que foram iniciados na terapia de anticoagulação devem ser avaliados após 3 meses para continuação do tratamento.[14]

  • Para pacientes com uma primeira TVP proximal sem fatores precipitantes e com risco de sangramento baixo ou moderado, a terapia anticoagulante prolongada é recomendada (sem data de interrupção programada e reavaliação da terapia em andamento em intervalos regulares, como anualmente). Para os pacientes com um alto risco de sangramento, recomenda-se um tratamento de apenas 3 meses.

  • Para pacientes com um segundo episódio de TVP sem fatores precipitantes que apresentem um risco de sangramento baixo ou moderado, recomenda-se a terapia anticoagulante prolongada (sem data de interrupção programada) por mais de 3 meses. Em pacientes com um alto risco de sangramento, recomenda-se um tratamento de apenas 3 meses.

  • Muitos estudos tentaram identificar subgrupos de pacientes com tromboembolismo venoso não provocado que não precisam de tratamento por tempo indeterminado com anticoagulação oral. Há evidências robustas de que o risco de tromboembolismo venoso recorrente seja maior nos seguintes pacientes: sexo masculino; pacientes com diagnóstico de TVP proximal (em vez de um coágulo na panturrilha); pacientes com evidências de coágulo residual à ultrassonografia; pacientes com níveis elevados de dímero D 1 mês após a interrupção de um curso de anticoagulação oral de 3 a 6 meses; e aqueles que apresentaram TVP sem fatores precipitantes.[14][130] Vários modelos de avaliação de risco foram desenvolvidos para esta finalidade, incluindo o escore DASH, o Modelo de Predição de Viena e o modelo 'Men Continue and HER-DOO2'.[159] O último modelo identifica um subconjunto de mulheres com baixo risco de tromboembolismo venoso recorrente após um evento inicial sem fatores precipitantes e um estudo prospectivo de validação deste modelo foi publicado.[160]

TVP associada a câncer

  • O câncer representa um fator precipitante persistente para o tromboembolismo venoso até ser curado. Entre os pacientes diagnosticados com TVP e que têm um câncer ativo (por exemplo, câncer sob qualquer forma de terapia ativa ou paliação) existe um risco muito alto de tromboembolismo venoso recorrente e a anticoagulação indefinida é recomendada. As diretrizes recomendam o uso de um AOD (por exemplo, apixabana, edoxabana, rivaroxabana) ou HBPM por pelo menos os 6 meses iniciais de terapia.[14][15]

  • Apixabana ou HBPM é o agente preferencial para pacientes com maior risco de sangramento, especialmente aqueles com câncer gastrointestinal. A HBPM é preferencial para aqueles com interações medicamentosas com apixabana, rivaroxabana ou dabigatrana.[14][138][161][162][163]

Risco de sangramento

  • Ao avaliar o risco de sangramento, deve-se considerar os seguintes fatores:[14]

    • Idade >65 anos

    • Sangramento prévio

    • Câncer (especialmente câncer gastrointestinal com AODs)

    • Insuficiência renal

    • Insuficiência hepática

    • Trombocitopenia

    • AVC prévio

    • Diabetes mellitus

    • Anemia

    • Terapia antiagregante plaquetária

    • Baixo controle do anticoagulante

    • Comorbidade com capacidade funcional reduzida

    • Cirurgia recente

    • Quedas frequentes

    • Abuso de álcool

    • Uso de anti-inflamatórios não esteroidais

    • Hipertensão descontrolada.

  • Os pacientes sem nenhum desses fatores de risco são considerados em baixo risco; um fator de risco confere risco moderado a um paciente; e dois ou mais fatores de risco conferem alto risco a um paciente.

  • Não se sabe se os modelos de avaliação de risco para avaliar o risco de sangramento derivados de populações de fibrilação atrial são precisos em pacientes com TVP. Os modelos de avaliação de risco de sangramento específicos do tromboembolismo venoso estão em desenvolvimento.

  • As interações medicamentosas podem aumentar o risco de sangramento em pacientes recebendo anticoagulantes e as interações farmacodinâmicas (por exemplo, medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais, inibidores seletivos de recaptação de serotonina) e farmacocinéticas (por exemplo, amiodarona, rifampicina) devem ser totalmente avaliadas antes da iniciação.

Gestação

  • A fase de tratamento da anticoagulação difere em pacientes grávidas. Pacientes com tromboembolismo venoso associado à gravidez são submetidas à anticoagulação na fase de tratamento por pelo menos 3 meses ou até 6 semanas pós-parto, o que for mais longo.[144][145] Ao concluir essa fase do período pós-parto, as decisões são tomadas de acordo com os planos da paciente de amamentar ou não.

Aspirina

Se a decisão for interromper a anticoagulação de fase prolongada em pacientes com TVP proximal sem fatores precipitantes, as diretrizes do ACCP recomendam aspirina (a menos que seja contraindicada) para prevenir TVP recorrente.[14] Os benefícios do uso de aspirina devem ser equilibrados com o risco de sangramento e inconveniência do uso. No entanto, a aspirina não deve ser considerada uma alternativa razoável para pacientes dispostos a se submeter à terapia de anticoagulação de ação prolongada, pois a aspirina é muito menos eficaz. Em todo caso, o uso de aspirina deve ser reavaliado quando os pacientes interrompem a terapia anticoagulante, pois ela pode ter sido interrompida quando a terapia anticoagulante foi iniciada.[14]

Meias de compressão graduada e atividade física

Meias de compressão graduada não são recomendadas para prevenção de síndrome pós-trombótica nas diretrizes do ACCP. Não há evidências de que seu uso reduza o risco de TVP recorrente.[14] No entanto, elas podem ser úteis para pacientes com sintomas agudos ou crônicos de TVP.[14] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Exercícios precoces de caminhada são considerados seguros em pacientes com TVP aguda. As caminhadas não aumentam agudamente os sintomas nos membros inferiores em pacientes com TVP prévia e podem ajudar a reduzir a síndrome pós-trombótica.[164][165][166][167]

Pacientes com sangramento

O uso de um filtro de veia cava inferior (VCI) recuperável é recomendado em pacientes com TVP proximal aguda (por exemplo, diagnosticada no mês anterior) que tenham uma contraindicação à terapia de anticoagulação (contraindicações absolutas à anticoagulação incluem sangramento importante ativo, trombocitopenia grave, alto risco de sangramento, lesão do sistema nervoso central).[14][130] As diretrizes do ACCP não recomendam o uso de filtros de VCI em associação com anticoagulação em pacientes com TVP aguda no membro inferior.[14] A presença de um filtro da VCI é associada à duplicação do risco de recorrência a longo prazo de TVP de membros inferiores. Não há evidências de que a presença de um filtro na VCI por si só seja uma indicação para anticoagulação oral de longa duração. Entretanto, a presença de um filtro deve ser considerada um fator de risco que aumenta o risco em longo prazo de TVP recorrente. Assim que o sangramento for resolvido, o paciente poderá ser avaliado quanto ao início da anticoagulação e à remoção do filtro de VCI.[130]

Trombólise farmacomecânica ou dirigida por cateter

As intervenções direcionadas por cateter e farmacomecânica tentam acelerar a resolução da TVP por meio de métodos invasivos que dissolvem ou removem o trombo existente (a terapia anticoagulante não dissolve ou remove a trombose existente; a cura depende da trombólise intrínseca inata do paciente). Em pacientes com TVP aguda do membro inferior, as diretrizes do ACCP recomendam anticoagulação isolada em vez de terapia intervencionista (trombolítica, mecânica ou farmacomecânica).[14] O ACCP reconhece que em pacientes com TVP muito grave e com ameaça ao membro (por exemplo, aqueles com flegmasia cerulea dolens ou com ameaça de gangrena venosa), os benefícios de uma resolução mais rápida do trombo podem superar o risco de danos. No entanto, as diretrizes do ACCP não fornecem recomendações específicas sobre o uso de trombólise direcionada por cateter ou farmacomecânica nesses pacientes.

Uma revisão Cochrane fazendo uma comparação entre os efeitos da remoção de coágulo com trombolítico e anticoagulação e a anticoagulação isolada para o tratamento de pessoas com TVP aguda do membro inferior constatou que a lise completa do coágulo ocorreu com mais frequência após a trombólise e que a incidência de síndrome pós-trombótica (SPT) foi ligeiramente reduzida até 5 anos após o tratamento. A trombólise foi associada a um aumento do risco de sangramento, mas isso ocorreu principalmente em estudos mais antigos, e o risco diminuiu ao longo do tempo. A administração sistêmica e a administração direcionada por cateter de trombolíticos apresentaram eficácia semelhante. A revisão também não encontrou evidências de que a posição do coágulo dentro do membro inferior afetasse a probabilidade de desenvolver SPT.[168] No entanto, uma revisão sistemática e metanálise anteriores não sugeriram nenhum benefício da trombólise para TVP iliofemoral ou femoropoplítea.[169]

Pacientes com tromboembolismo venoso recorrente que recebem terapia anticoagulante

O tromboembolismo venoso recorrente é incomum entre os pacientes que recebem terapia anticoagulante com dose terapêutica, exceto no câncer (7% a 9% de recorrência na terapia com HBPM).[14][17][170] Além de estabelecer definitivamente a presença de tromboembolismo venoso recorrente, deve-se considerar a adesão terapêutica ao anticoagulante ou a presença de neoplasia maligna subjacente e a presença de quaisquer medicamentos que possam diminuir o efeito anticoagulante da terapia.[14]

As diretrizes do ACCP recomendam uma mudança temporária para HBPM (por pelo menos 1 mês) para pacientes com tromboembolismo venoso recorrente que, acredita-se, aderiram a um anticoagulante não HBPM (ou dentro da faixa terapêutica se estiverem recebendo terapia com antagonista da vitamina K).[14] Uma dose aumentada de HBPM é apropriada para pacientes com tromboembolismo venoso recorrente que estão recebendo HBPM.[14]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal