Prevenção primária
Um grande corpo de literatura mostra que a incidência de tromboembolismo venoso pode ser reduzida nas populações clinicamente doentes, cirúrgicas e não cirúrgicas traumáticas.
Estratificação de risco
Modelos de avaliação de risco têm sido propostos para classificar o risco dos pacientes para tromboembolismo venoso e orientar as estratégias profiláticas.[61][66] Esses modelos incluem o Caprini RAM, o Geneva Risk Score, o IMPROVE-RAM, o IMPROVEDD (que incluía o dímero D), o Kucher Model e o Padua Prediction Score.[67][68] Modelos validados externamente que demonstraram melhorar as taxas de profilaxia farmacológica ou os desfechos clínicos incluem o Modelo Kucher, o Escore de Predição de Padua e o Escore de Risco de Genebra. Inicialmente, recomenda-se a deambulação frequente em todos os pacientes, se for viável. A profilaxia farmacológica deve ser administrada a todos os pacientes hospitalizados com um aumento do risco de tromboembolismo venoso, um baixo risco de sangramento e sem contraindicações. A profilaxia mecânica (geralmente com dispositivos de compressão pneumática intermitente) deve ser administrada a todos os pacientes em risco de TVP, mas com um alto risco de sangramento ou uma contraindicação para profilaxia farmacológica. É importante reavaliar esses pacientes frequentemente e começar a profilaxia farmacológica se o risco de sangramento ou a contraindicação remitirem, ou se o risco de tromboembolismo venoso aumentar (por exemplo, inserção de um cateter venoso central durante a internação hospitalar). Os pacientes de risco muito elevado devem receber profilaxia farmacológica e mecânica se o sangramento for baixo.[61][66][69] As taxas de tromboembolismo venoso associadas à internação são uma medida de qualidade hospitalar divulgadas publicamente nos EUA.
Profilaxia farmacológica
As opções para profilaxia farmacológica das populações clinicamente doente e cirúrgica incluem baixa dose de heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular e fondaparinux. [
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A betrixabana, um inibidor direto do fator Xa, foi aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA para profilaxia de tromboembolismo venoso em adultos (com mobilidade restrita e outros fatores de risco para tromboembolismo venoso) hospitalizados devido a uma afecção clínica aguda. A betrixabana não foi aprovada na Europa para a prevenção do tromboembolismo venoso. Apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, aspirina e os antagonistas de vitamina K (varfarina) também são indicados para profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes submetidos a procedimentos de artroplastia, junto com heparina de baixo peso molecular e fondaparinux.[69][70][71][72][73][74][75][76][77][78][79][80] Novas evidências sugerem que a apixabana pode prevenir o tromboembolismo venoso em pacientes ambulatoriais de risco intermediário a alto com câncer; no entanto, o risco de sangramento importante com a apixabana foi maior que com o placebo.[81]
Profilaxia farmacológica de duração prolongada
A profilaxia farmacológica de duração prolongada (ou seja, a profilaxia contínua após a alta hospitalar) pode ser adequada em determinados grupos de pacientes específicos. Sugere-se que os pacientes submetidos à artroplastia do joelho ou quadril ou cirurgia de fratura do quadril continuem a profilaxia por até 10-35 dias após a cirurgia. Recomenda-se para os pacientes submetidos a cirurgias abdominopélvicas devido a uma neoplasia maligna um esquema terapêutico de 28 dias de profilaxia com heparina de baixo peso molecular.[66][69] Cinco ensaios clínicos randomizados com mais de 40,000 pacientes avaliaram a profilaxia de duração prolongada após a hospitalização para afecções clínicas.[23][24][25][26][82] Os esquemas incluíram heparina de baixo peso molecular ou anticoagulante oral direto em dose profilática por 4-6 semanas após a alta. Os critérios de inclusão variaram, mas o motivo mais comum de hospitalização em todos os estudos foi insuficiência cardíaca. Uma análise combinada revelou que a profilaxia prolongada reduziu o tromboembolismo venoso sintomático ou morte relacionada ao tromboembolismo venoso em comparação com o padrão de cuidados (0.8% versus 1.2%; razão de riscos [RR] de 0.61, intervalo de confiança [IC] de 95% de 0.44 a 0.83; P = 0.002), mas aumentou o risco de sangramento importante ou fatal (0.6% versus 0.3%; RR 2.04, IC de 95% de 1.42 a 2.91; P <0.001).[83] Devido à estreita margem de riscos e benefícios, são necessárias pesquisas adicionais para selecionar de maneira adequada os pacientes com afecções não cirúrgicas para uma profilaxia estendida após a alta hospitalar. Atualmente, nos EUA, betrixabana e rivaroxabana são aprovadas para profilaxia farmacológica de longa duração ou pós-alta em pacientes selecionados.[82][84][85]
Viagem de longa distância
Prevenção secundária
O principal meio de prevenção secundária é a prescrição prolongada (por exemplo, sem data de interrupção planejada) de um medicamento anticoagulante. As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam que os seguintes pacientes recebam anticoagulação de fase prolongada:[14]
Aqueles com TVP diagnosticados na ausência de fatores precipitantes transitórios (TVP sem fatores precipitantes ou com fatores de risco precipitantes persistentes). Esses pacientes devem receber anticoagulantes orais diretos (AOD).
Aqueles com TVP diagnosticados na ausência de um fator de risco transitório (TVP sem fatores precipitantes ou com um fator de risco precipitante persistente) que não podem receber um AOD. Esses pacientes devem receber um antagonista da vitamina K (geralmente varfarina).
A anticoagulação de fase prolongada não é recomendada em pacientes com TVP diagnosticados no contexto de um fator de risco transitório maior ou menor.[14]
As diretrizes do ACCP recomendam o uso de apixabana ou rivaroxabana em dose reduzida para pacientes que recebem apixabana ou rivaroxabana; a escolha de um determinado medicamento e dose deve considerar o índice de massa corporal, a função renal e a adesão terapêutica ao esquema posológico do paciente.[14] A decisão de iniciar ou continuar a terapia prolongada deve ser baseada na preferência do paciente e no risco predito de tromboembolismo venoso recorrente ou sangramento.[14]
A continuação do tratamento com anticoagulação de fase prolongada deve ser reavaliado pelo menos anualmente, assim como sempre que houver mudança significativa no estado de saúde do paciente.[14]
A evidência para continuar a terapia prolongada além de 4 anos é incerta. O ACCP recomenda a tomada de decisão compartilhada, levando em consideração os valores e preferências do paciente. Os pacientes devem ser reavaliados periodicamente quanto ao risco de sangramento, as responsabilidades da terapia e qualquer mudança nos valores e preferências.[14]
Se a decisão for interromper a anticoagulação de fase prolongada em pacientes com TVP proximal sem fatores precipitantes, as diretrizes do ACCP recomendam aspirina (a menos que seja contraindicada) para prevenir TVP recorrente.[14] Os benefícios do uso de aspirina devem ser equilibrados com o risco de sangramento e inconveniência do uso.
A prevenção secundária também pode incluir intervenções realizadas episodicamente, quando o risco de trombose é elevado. Tais intervenções incluem a garantia de profilaxia no momento das hospitalizações e cirurgias, medidas profiláticas durante a gravidez e no período pós-parto, e possivelmente intervenções profiláticas durante viagens de longa distância. Finalmente, a manutenção de um peso saudável, o exercício regular, a prevenção de estrogênios e o tabagismo e, possivelmente, o uso de uma estatina (quando indicado para hiperlipidemia) podem reduzir o risco de trombose recorrente.
TVP com fatores precipitantes: há um consenso de que pacientes com um episódio índice de TVP provocado apresentam um risco relativamente baixo de evoluírem para tromboembolismo venoso recorrente nos próximos 5 anos, com estimativas ao redor de 15%.[14] Nesses pacientes, sugere-se um ciclo de coagulação com tempo limitado em pelo menos 3 meses.[14] A presença de uma trombofilia hereditária não altera esta recomendação e as diretrizes recomendam não testar a trombofilia em pacientes com uma TVP ocorrendo após um fator precipitante transiente importante.[112] Choosing Wisely: Society for Vascular Medicine – five things physicians and patients should question Opens in new window Embora o risco de tromboembolismo venoso recorrente seja modestamente mais alto em pacientes com TVP no cenário de um fator precipitante transiente pouco importante, o mesmo ciclo de tratamento por tempo limitado é sugerido.[14]
TVP sem fatores precipitantes (sem fatores de risco identificados): entre pacientes com uma TVP idiopática ou sem fatores precipitantes, a taxa de recorrência em 5 anos é de aproximadamente 30% ou mais.[14]
O câncer representa um fator precipitante persistente para o tromboembolismo venoso até ser curado. Entre os pacientes diagnosticados com TVP e que têm um câncer ativo (por exemplo, câncer sob qualquer forma de terapia ativa ou paliação) existe um risco muito alto de tromboembolismo venoso recorrente e a anticoagulação indefinida é recomendada. As diretrizes recomendam o uso de um AOD, que é apoiado por ensaios clínicos randomizados e controlados e metanálises subsequentes (por exemplo, apixabana, edoxabana, rivaroxabana) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) por pelo menos os 6 meses iniciais de terapia.[14][15][84][163][199][200][201][202][203]
Apixabana ou HBPM é o agente preferencial para pacientes com maior risco de sangramento, especialmente aqueles com câncer gastrointestinal. A HBPM é preferencial para pacientes com interações medicamentosas com apixabana, rivaroxabana ou dabigatrana.[14][161][162][163]
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Muitos estudos tentaram identificar subgrupos de pacientes com tromboembolismo venoso não provocado que não precisam de tratamento por tempo indeterminado com anticoagulação oral. Há evidências robustas de que o risco de tromboembolismo venoso recorrente seja maior nos seguintes pacientes: sexo masculino; pacientes com diagnóstico de TVP proximal (em vez de um coágulo na panturrilha); pacientes com evidências de coágulo residual à ultrassonografia; pacientes com níveis elevados de dímero D 1 mês após a interrupção de um curso de anticoagulação oral de 3 a 6 meses; e aqueles que apresentaram TVP sem fatores precipitantes.[14][130] Vários modelos de avaliação de risco foram desenvolvidos para esta finalidade, incluindo o escore DASH, o Modelo de Predição de Viena e o modelo 'Men Continue and HER-DOO2'.[159] O último modelo identifica um subconjunto de mulheres com baixo risco de tromboembolismo venoso recorrente após um evento inicial sem fatores precipitantes e um estudo prospectivo de validação deste modelo foi publicado.[160]
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