Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
escore de Wells
Exame
Não é um teste definitivo, mas deve ser calculado em todos os pacientes com suspeita de trombose venosa profunda (TVP). O escore de Wells fornece um método para determinar a probabilidade clínica de TVP e é a ferramenta de probabilidade pré-teste mais amplamente aceita usada em algoritmos de diagnóstico para TVP.[89][90] Se a pontuação no escore de Wells for igual ou superior a 2, a condição é provável (risco absoluto de aproximadamente 40%).[89][90] Nas pessoas com escore <2, a probabilidade de TVP é baixa (<15%).[89][90] [ Escore de Wells modificado para trombose venosa profunda (TVP) Opens in new window ]
Os critérios são os seguintes:
Câncer ativo (qualquer tratamento nos últimos 6 meses): 1 ponto
Edema na panturrilha, com a circunferência da panturrilha afetada medindo >3 cm a mais que a outra panturrilha (medida a 10 cm abaixo da tuberosidade tibial): 1 ponto
Veias superficiais proeminentes (não varicosas): 1 ponto
Edema depressível (restrito à perna sintomática): 1 ponto
Edema da perna inteira: 1 ponto
Dor localizada ao longo da distribuição do sistema venoso profundo: 1 ponto
Paralisia, paresia ou imobilização recente por gesso nos membros inferiores: 1 ponto
Período recente >3 dias de repouso no leito ou cirurgia de grande porte exigindo anestesia geral ou regional nas últimas 12 semanas: 1 ponto
História pregressa de TVP ou embolia pulmonar: 1 ponto
Probabilidade no mínimo equivalente de um diagnóstico alternativo: subtrair 2 pontos.
Esse teste não foi validado na população gestante e, portanto, não deve ser usado rotineiramente para estratificar o risco de uma gestante com suspeita de TVP. Uma regra de predição clínica, chamada escore LEFt, foi desenvolvida especificamente para a população gestante; no entanto, essa regra ainda precisa ser rigorosamente validada e também não deve ser usada como rotina.[100]
Resultado
escore ≥2: TVP provável (prosseguir ao exame de imagem); escore <2: TVP improvável (prossiga para dímero D)
nível quantitativo de dímero D
Exame
Indicado se a probabilidade pré-teste de TVP for classificada como improvável (escore de Wells <2). Se o dímero D estiver normal, a TVP é excluída em pacientes com baixa probabilidade.[115] Se estiver elevado, uma ultrassonografia duplex venosa é indicada para investigação adicional.
Em pacientes ambulatoriais com suspeita de evento tromboembólico venoso, testes laboratoriais remotos podem contribuir com informações importantes e orientar o manejo do paciente em casos com um escore de baixa probabilidade em uma regra de decisão clínica.[116] Por exemplo, um teste negativo exclui TVP quando a probabilidade pré-teste é baixa.
Não é um teste definitivo. Níveis elevados são altamente sensíveis, mas inespecíficos.[89][117][118] É frequentemente anormal em pacientes mais velhos, agudamente enfermos, com doenças hepáticas subjacentes, com infecção ou gestantes.
Independentemente do grupo de pacientes, o dímero D tem um baixo valor preditivo positivo. As abordagens para mitigar a baixa especificidade do dímero D incluíram o ajuste do valor de corte com base na idade do paciente (por exemplo, idade [anos] × 10 microgramas/L [usando ensaios de dímero D com um corte de 500 microgramas/L] em pacientes >50 anos) ou pela probabilidade pré-teste de TVP (se estiver usando um modelo de avaliação de risco com três categorias).[92]
O ensaio de dímero D tem uma função limitada na gestação devido a seu aumento natural em cada trimestre.[98] No entanto, um teste de dímero D negativo pode ser útil para descartar um diagnóstico de TVP nesses pacientes.[99]
Resultado
normal (TVP descartada se o escore de Wells <2); elevado (prosseguir para o exame de imagem)
ultrassonografia duplex proximal
Exame
Avalia o fluxo venoso com o uso de Doppler e compressão venosa.
Teste de primeira linha em todos os pacientes com alta probabilidade (escore de Wells maior ou igual a 2) ou em pacientes com baixa probabilidade (escore de Wells <2) com um nível elevado de dímero D para avaliar as veias poplítea, femoral profunda, femoral e femoral comum.[96][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Plano ultrassonográfico de eixo curto exibindo a veia femoral e a veia femoral profunda adjacentes à artéria femoral antes (à esquerda) e após (à direita) a compressãoDo acervo de Jeffrey W. Olin; usado com permissão [Citation ends].
Alta sensibilidade e especificidade superior a 95%.[119] A ultrassonografia venosa tem alta sensibilidade, pois: 1) as veias profundas nos membros inferiores são facilmente visualizadas; 2) verifica várias áreas, tornando provável a detecção de pelo menos uma porção do coágulo e 3) a compressão identifica prontamente trombos intravasculares.
A ultrassonografia não é capaz de fornecer a idade exata de um coágulo venoso, mas é melhor que todas as técnicas de imagem atuais na diferenciação de trombos venosos agudos, subagudos, crônicos e de idade indeterminada.
Em pacientes de alta probabilidade, a repetição da ultrassonografia é indicada em 5 a 7 dias se a ultrassonografia inicial estiver normal.
Em pacientes de baixa probabilidade, a repetição da ultrassonografia é indicada em 5 a 7 dias se o nível do dímero D estiver elevado e a ultrassonografia inicial estiver normal.
Pode-se limitar o exame de ultrassonografia ao sistema venoso profundo proximal, contanto que os pacientes de alta probabilidade ou os que apresentam um dímero D positivo e que tenham uma ultrassonografia proximal inicialmente normal sejam submetidos a um novo exame em 5 a 7 dias.[94] Uma estratégia de ultrassonografia em série talvez seja necessária para excluir a extensão proximal do trombo nas veias poplíteas ou além.
A taxa posterior de tromboembolismo venoso após uma avaliação diagnóstica negativa não parece diferir significativamente entre a ultrassonografia de todo o membro inferior e a ultrassonografia proximal serial.[94]
Teste inicial de escolha para gestantes com suspeita de ter TVP. O American College of Chest Physicians defende o uso da ultrassonografia proximal em série no caso de suspeita de TVP em gestantes.[22]
Resultado
anormal: incapacidade de comprimir totalmente o lúmen da veia usando-se o transdutor de ultrassonografia; normal: todos os segmentos da veia totalmente compressíveis, não diagnóstico
ultrassonografia do membro inferior
Exame
Avalia o fluxo venoso com o uso de Doppler e compressão venosa.
Teste de primeira linha em todos os pacientes de alta probabilidade (escore de Wells ≥2) ou em pacientes com baixa probabilidade (escore de Wells <2) com um nível de dímero D elevado para avaliar as veias profundas do membro inferior (incluindo a panturrilha).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Plano ultrassonográfico de eixo curto exibindo a veia femoral e a veia femoral profunda adjacentes à artéria femoral antes (à esquerda) e após (à direita) a compressãoDo acervo de Jeffrey W. Olin; usado com permissão [Citation ends].
Alta sensibilidade e especificidade superior a 95%.[119] A ultrassonografia venosa tem alta sensibilidade, pois: 1) as veias profundas nos membros inferiores são facilmente visualizadas; 2) verifica várias áreas, tornando provável a detecção de pelo menos uma porção do coágulo e 3) a compressão identifica prontamente trombos intravasculares. A sensibilidade para TVP isolada às veias da panturrilha é menor do que para TVP proximal.
No entanto, estudos de manejo baseados em uma única ultrassonografia do membro inferior negativa revelam taxas muito baixas de tromboembolismo venoso subsequente quando o tratamento é retirado.[120]
A ultrassonografia não é capaz de fornecer a idade exata de um coágulo venoso, mas é melhor que todas as técnicas de imagem atuais na diferenciação de trombos venosos agudos, subagudos, crônicos e de idade indeterminada.
A ultrassonografia do membro inferior não requer repetição se for negativa e de boa qualidade. No entanto, identifica a TVP da veia da panturrilha, algumas dos quais podem não se beneficiar do tratamento.
A taxa posterior de tromboembolismo venoso após uma avaliação diagnóstica negativa não parece diferir significativamente entre a ultrassonografia de todo o membro inferior e a ultrassonografia proximal serial.[94]
Teste inicial de escolha para gestantes com suspeita de ter TVP. O American College of Chest Physicians defende o uso da ultrassonografia proximal em série no caso de suspeita de TVP em gestantes.[22] Alguns pequenos estudos investigaram o papel de uma única ultrassonografia do membro inferior ou da ultrassonografia em série de compressão proximal para o diagnóstico de TVP.[101][102][103][104]
Resultado
anormal: incapacidade de comprimir totalmente o lúmen da veia por completo usando o transdutor de ultrassonografia, fluxo espontâneo reduzido ou ausente, ausência de variação respiratória, ecos intraluminais, anormalidades de patência do fluxo colorido; normal: todos os segmentos de veias totalmente compressíveis, não-diagnóstico
razão normalizada internacional (INR) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
Exame
É necessário medir a INR antes de se iniciar a varfarina e o TTPa antes de se iniciar a heparina intravenosa.
Resultado
valores basais
ureia e creatinina
Exame
Pode ser necessário ajustar as doses de alguns anticoagulantes (por exemplo, heparina de baixo peso molecular, fondaparinux, apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, edoxabana) ou descontinuá-los em pacientes com comprometimento renal, de modo a obter valores basais.
Resultado
valores basais
TFHs
Exame
Podem detectar anormalidades associadas a fatores precipitantes subjacentes (por exemplo, câncer). Alguns anticoagulantes não são aprovados para vários graus de disfunção hepática.
Resultado
valores basais
Hemograma completo
Exame
Um componente da avaliação do risco de sangramento durante o uso de um anticoagulante. Valores muito baixos são uma contraindicação à anticoagulação.
Pode detectar anormalidades, como neoplasia hematológica subjacente (por exemplo, anemia, leucopenia).
Uma alta contagem plaquetária pode sugerir trombocitose essencial ou doença mieloproliferativa. A contagem plaquetária excessivamente baixa pode impedir o uso de alguns anticoagulantes.
A terapia com heparina pode estar associada com trombocitopenia induzida por heparina; as contagens plaquetárias devem ser medidas na linha basal e com regularidade durante todo o tratamento.
Resultado
valores basais
Investigações a serem consideradas
teste do fluxo venoso por Doppler
Exame
Dopplerfluxometria colorida e onda de pulso são às vezes realizadas em conjunto com uma ultrassonografia em modo B. A ausência de variações respiratórias na onda de pulso do Doppler levanta a suspeita de uma obstrução venosa proximal.
Baixa sensibilidade (75%) e especificidade média (85%).[95][96]
Resultado
fluxo espontâneo reduzido ou ausente, ausência de variação respiratória, ecos intraluminais ou anormalidades de patência do fluxo colorido
tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve com contraste
Exame
Mais precisa que a ultrassonografia nas veias viscerais e veias profundas do abdome e da pelve.
A TC possui sensibilidade e especificidade semelhantes à ultrassonografia em pacientes com suspeita de embolia pulmonar, nos quais há necessidade de investigação de suspeita de TVP nas pernas e na pelve.[121]
Resultado
presença de uma falha de enchimento intraluminal
rastreamento para trombofilia
Exame
A trombofilia hereditária não altera de maneira suficiente o risco predito de trombose recorrente para afetar as decisões de tratamento, e uma abordagem conservadora à testagem é razoável.[14] Algumas diretrizes sugerem a testagem apenas nas situações em que o resultado provavelmente alterará uma decisão clínica (por exemplo, nos pacientes com TVP sem fatores precipitantes que estejam considerando interromper os anticoagulantes).[15]
Há controvérsia sobre se deve haver preferência pelo rastreamento amplo para anticorpos antifosfolipídeos ou pela triagem apenas com base em uma suspeita clínica.[113][114]
Resultado
positivo em trombofilias hereditárias; títulos elevados/resultado anormal na síndrome antifosfolipídica
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