Complicações
Frequência, tamanho e sintomas da embolia pulmonar (EP) são variáveis. Entre os pacientes com trombose comprovada, os exames pulmonares no início do tratamento antitrombótico mostraram uma alta probabilidade de EP em 51% dos pacientes.[184]
A EP é tratada da mesma forma que TVP, a menos que haja comprometimento cardiopulmonar com hipotensão ou evidência de distensão cardíaca direita com hipertensão pulmonar significativa. Nesses casos, deve-se considerar a realização de uma embolectomia pulmonar, o uso de tratamento trombolítico direcionado por cateter ou o tratamento sistêmico com um agente trombolítico. Os critérios exatos para quando usar trombólise não foram determinados, mas certos grupos de alto risco (por exemplo, pacientes com comprometimento hemodinâmico) parecem conferir maior benefício.[185] Pacientes selecionados com EP são candidatos ao filtro da veia cava inferior.
A maioria dos episódios de sangramento durante a anticoagulação resulta de uma lesão patológica previamente desconhecida, como úlcera duodenal, angiodisplasia do cólon, doença microvascular (por exemplo, sangramento intracerebral estriatal em um paciente com hipertensão) ou condições raras, como angiopatia amiloide no sistema nervoso central.[188]
Se o paciente estiver tomando varfarina e apresentar sangramento importante, o concentrado de complexo protrombínico com 4 fatores inativado deve ser administrado imediatamente, se clinicamente indicado. Fitomenadiona oral ou intravenosa (vitamina K) também pode ser administrada isoladamente ou em conjunto com o concentrado de complexo protrombínico, mas o efeito da vitamina K na varfarina é protelado e tipicamente mantido por dias. A administração intravenosa é preferencial em caso de hemorragia intracraniana.[189] O efeito do concentrado de complexo protrombínico pode ser avaliado imediatamente medindo-se a razão normalizada internacional.[190] O plasma fresco congelado (PFC) também tem sido descrito como um meio de reverter o efeito da varfarina, mas apresenta maior risco, é muito mais lento de administrar e confere uma carga volumétrica muito maior do que o concentrado de complexo protrombínico. As diretrizes favorecem o concentrado de complexo protrombínico em relação ao PFC.[146]
Agentes de reversão específicos estão disponíveis para anticoagulantes orais diretos. Dabigatrana pode ser revertida com idarucizumabe.[148] O fator de coagulação Xa recombinante (andexanet alfa) foi aprovado para pacientes com sangramento importante ou que representam risco de vida, tratados com rivaroxabana e apixabana. É importante ressaltar que o andexanet alfa não é aprovado para a reversão do edoxabana, provavelmente devido à baixa taxa de inclusão desses pacientes no estudo.[191]
A protamina deve ser usada para reverter a heparina não fracionada e pode ser usada para reverter a heparina de baixo peso molecular, embora não seja tão eficaz.[192]
Estratégias não específicas de reversão também foram testadas para os anticoagulantes mais recentes, mas o nível de evidência para elas é baixo. Demonstrou-se também que o concentrado de complexo protrombínico normaliza os estudos de coagulação em voluntários normais que receberam doses elevadas de rivaroxabana ou apixabana. Não se sabe se este é o caso da edoxabana. A dabigatrana não parece ser revertida pelo concentrado de complexo protrombínico, embora a fração de transposição do inibidor do fator VIII (também conhecida como atividade de transposição do inibidor do fator oito) possa afetar a dabigatrana e cerca de 60% da dabigatrana pode ser removida por diálise. O carvão ativado pode inibir a absorção de anticoagulantes orais tomados recentemente.
Os filtros de veia cava inferior podem ser indicados em pacientes selecionados com sangramento agudo durante a anticoagulação.
Pode haver desenvolvimento de anticorpos contra os complexos de heparina e fator IV plaquetário 5 a 7 dias após a exposição inicial à heparina ou tão cedo quanto <1 dia em pacientes com exposição recente (<30 dias antes) à heparina.[182] Os anticorpos agregam plaquetas, induzem a trombocitopenia e podem resultar em trombose venosa e arterial aguda, bem como sangramento.
Caso haja história de exposição recente à heparina, o desenvolvimento da TIH pode ser imediato. Esta afecção se desenvolve em 1% a 2% dos pacientes tratados com doses terapêuticas de heparina; entretanto, é rara quando a heparina é administrada por via subcutânea a pacientes como forma de profilaxia, mas é possível e deve ser avaliada em pacientes que recebem heparina profilática com uma Escala de probabilidade de Warkentin elevada ("escore 4T").
A incidência de TIH é menor em pacientes tratados com heparina de baixo peso molecular (HBPM). Embora vários casos tenham sido relatados, a TIH associada a fondaparinux é uma ocorrência rara.
Em função do risco de TIH, a contagem plaquetária deve ser medida na linha basal e, depois, nos dias 3 e 5 para observar o desenvolvimento de TIH.
A suspeita de TIH deve ser tratada descontinuando imediatamente a heparina ou HBPM e substituindo um inibidor direto da trombina, como argatrobana, bivalirudina ou fondaparinux, ou selecionando apixabana, rivaroxabana ou dabigatrana. A anticoagulação pode ser transicionada para varfarina, se um anticoagulante parenteral for inicialmente escolhido, quando a contagem de plaquetas retornar ao valor basal.
Quando a anticoagulação é clinicamente indicada na presença de TIH de probabilidade moderada/alta ou definitiva, um inibidor direto da trombina (por exemplo, argatrobana) costuma ser o anticoagulante recomendado. Fondaparinux, bivalirudina, apixabana, rivaroxabana e dabigatrana foram sugeridas, mas não têm aprovação regulamentar para TIH ativa.[149][183]
A escala de probabilidade de Warkentin ("escore 4T") para TIH pode ser usada para estimar a probabilidade pré-teste de TIH.[126]
Os pacientes podem necessitar de doses muito grandes de heparina por via intravenosa e nunca alcançar um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) terapêutico.[193] Isso pode ser causado por níveis muito altos de fatores de coagulação, como o fibrinogênio.
Em pacientes que necessitam de doses diárias extremamente altas de heparina não fracionada (ou seja, >2500 unidades/hora) sem alcançar um TTPa terapêutico, recomenda-se que a atividade de anti-Xa calibrada seja medida e usada para orientar a dosagem de heparina.
Em certos pacientes, como aqueles com síndrome antifosfolipídica, o valor de TTPa pode criar um resultado na faixa alvo com apenas doses muito baixas de heparina (ou mesmo sem heparina) A atividade de anti-Xa calibrada deve ser usada para controlar a heparina em tais casos, se a heparina for o medicamento de escolha.
Causada pela obstrução crônica do efluxo venoso e/ou destruição de valvas venosas, resultando na hipertensão venosa por insuficiência venosa e/ou obstrução do efluxo venoso.[186]
Até metade dos pacientes desenvolve algum sinal ou sintoma de síndrome pós-trombótica e, em geral, isto ocorre dentro de 2 anos desde o episódio de TVP aguda.[187]
A incidência é maior nos primeiros 3 meses de tratamento com varfarina. A maioria dos sangramentos é pequena. A fatalidade é relativamente rara, e a taxa é maior para sangramentos intracranianos. Idade superior a 75 anos está associada a um aumento na incidência de sangramento intracraniano. Pacientes com comprometimento renal têm uma taxa maior de sangramento importante. Em geral, o sangramento é menor com anticoagulantes orais diretos (por exemplo, apixabana, edoxabana, dabigatrana) quando comparado com a varfarina para o manejo do tromboembolismo venoso.
Embora o risco de fratura osteoporótica seja tão alto quanto 2% quando a heparina não fracionada é administrada durante a gestação, há apenas alguns casos publicados nos quais a fratura osteoporótica ocorreu nas mulheres que tomam heparina de baixo peso molecular.[194]
Há evidências conflitantes sobre o desenvolvimento concomitante desta doença em pacientes em uso crônico de varfarina.
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