História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os fatores de risco fortes incluem controle glicêmico inadequado, tabagismo, hipertensão, dislipidemia, sedentarismo, albuminúria, proteína C-reativa e história familiar de doença cardiovascular (DCV).
dor torácica
dispneia ao esforço
Pode estar presente com ou sem dor torácica para indicar doença coronariana ou pode ser sintoma de insuficiência cardíaca congestiva.[143]
hipotensão
Apresentação para síndrome coronariana aguda complicada por choque cardiogênico.[150]
estertores
Podem ser sugestivos de disfunção ventricular esquerda em quadro de síndrome coronariana aguda ou insuficiência cardíaca congestiva.
Os pacientes com estertores, B3 em galope ou regurgitação mitral aguda apresentam probabilidade muito alta de doença arterial coronariana (DAC) grave subjacente.[143]
B3 em galope
Sugestivo de disfunção ventricular esquerda em quadro de síndrome coronariana aguda ou insuficiência cardíaca congestiva.
Pacientes com estertores, B3 em galope ou regurgitação mitral aguda apresentam probabilidade muito alta de doença arterial coronariana (DAC) grave subjacente.[143]
hipertensão
Uma pressão arterial ≥130/80 mmHg é um fator de risco estabelecido para DCV aterosclerótica.[30]
náuseas
Comumente associada à dor torácica na síndrome coronariana aguda.[143]
diaforese
Comumente associada à dor torácica na síndrome coronariana aguda.[143]
taquicardia
Comumente associada à dor torácica na síndrome coronariana aguda, na dissecção da aorta ou no AVC hemorrágico.[143]
Incomuns
dispepsia
Uma apresentação incomum para a síndrome coronariana aguda. Mais comum nas mulheres que nos homens.[151]
Outros fatores diagnósticos
comuns
fraqueza unilateral, dormência e/ou parestesia
Um sintoma manifesto em uma proporção significativa de pacientes com AVC isquêmico.[152]
cefaleia
Uma metanálise revelou que aproximadamente 14% dos pacientes com AVC isquêmico apresentam cefaleia no momento do, ou logo após, diagnóstico de AVC.[156]
claudicação intermitente
Sintoma cardinal de doença arterial periférica (DAP). Dor ou queimação nos músculos da perna (panturrilha, coxa ou nádega) que se reproduz de forma confiável após uma determinada distância de caminhada e é aliviada após minutos de repouso. Ela nunca está presente em repouso nem é exacerbada pela posição.[157]
Ocorre apenas em 33% a 50% dos pacientes com DAP.[140]
sopros
Podem ser ouvidos em vasos com estenose.[160]
Incomuns
afasia
Ocorre em 30% dos pacientes com AVC isquêmico.[153]
perda hemissensitiva
Pode indicar acidente vascular cerebral.[152]
paralisia de nervo craniano
Observada em alguns pacientes com AVC.[154]
convulsões
Apresentação incomum de AVC isquêmico ou hemorrágico.[155]
vertigem
Rara, mas pode ser observada em pacientes com AVCs que envolvem a circulação posterior.[152]
dor nos membros em repouso
Sugere isquemia crítica de membros.[157]
pulsos de membro inferior diminuídos/ausentes
Sugerem circulação comprometida de membro inferior e podem ser indicativos de isquemia crítica de membros.[157]
úlceras ou gangrena
Sugestivas de doença arterial periférica grave e isquemia crítica dos membros.[157]
edema periférico
Geralmente indica insuficiência cardíaca ou infarto agudo do miocárdio com disfunção ventricular esquerda.[158]
pele macia e brilhante com queda de cabelos
Pode ser observada na doença arterial periférica.[159]
palidez
Pode ocorrer em pacientes com síndrome coronariana aguda, choque ou AVC hemorrágico.
Fatores de risco
Fortes
tabagismo
O tabagismo (ativo e passivo) é um fator de risco independente tanto para doença cardiovascular (DCV) quanto para diabetes.[48][49][50] O risco de desenvolver diabetes é 30% a 40% maior para os fumantes ativos que para não fumantes, e há uma relação dose-resposta positiva entre o número de cigarros fumados e o risco de desenvolvimento de diabetes.[51]
Há uma relação bem estabelecida entre o abandono do hábito de fumar e a redução da morbidade e mortalidade por DCV.[49]
hipertensão
A hipertensão ocorre em 50% a 80% dos pacientes com diabetes do tipo 2, e 30% dos pacientes com diabetes do tipo 1.[52] Nos pacientes com diabetes, a hipertensão coexistente aumenta ainda mais os riscos de DCV, retinopatia diabética e insuficiência renal.[53][54][55] Foi demonstrado que uma redução de 5 mmHg na pressão arterial sistólica (PA) reduz o risco de eventos cardiovasculares (CV) importantes em cerca de 10%.[56]
É bem aceito que o controle da PA reduz o risco cardiovascular em pacientes com diabetes; no entanto, alguns estudos centrais que investigaram os benefícios do controle intensivo (<120 mmHg) em comparação com o controle padrão (<140 mmHg) da PA produziram resultados discordantes.[57][58][59][60] As diretrizes recomendam uma meta de tratamento para a PA de <130/80 mmHg, desde que isso possa ser alcançado com segurança.[7][30][61][62]
dislipidemia
As pessoas com diabetes podem ter vários tipos de dislipidemia. Entretanto, um importante fator de risco para DCV nos pacientes com diabetes do tipo 2 é uma tríade aterogênica distinta de hipertrigliceridemia, redução do colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C) e aumento do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C).[63][64]
controle glicêmico inadequado
Um aumento de 1% na hemoglobina A1c (HbA1c) eleva o risco de infarto do miocárdio, AVC ou doença arterial periférica em 18% em indivíduos com diabetes.[48] Aumentos na glicemia de jejum na meia-idade também estão associados a um aumento do risco de DCV posteriormente na vida.[65] Além disso, evidências sugerem que uma maior variabilidade da HbA1c (indicando maiores flutuações nos níveis de glicose) está associada a um aumento no risco de DCV.[66][67]
As evidências de controle glicêmico intensivo que reduz o risco de DCV são maiores no diabetes do tipo 1 que no diabetes do tipo 2; no entanto, o controle da HbA1c <53 mmol/mol (<7%) é recomendado na maioria dos pacientes com diabetes do tipo 2 para melhorar os desfechos clínicos.[30][68] Ficou comprovado que alcançar a meta de <53 mmol/mol (<7%) reduz o risco de DCV em 37% ao longo de 11 anos.[48]
sedentarismo
O comportamento sedentário e uma atividade física insuficiente são fatores de risco estabelecidos para DCV em indivíduos com e sem diabetes.[69][70] Muitos indivíduos com diabetes do tipo 2 não atingem o nível de exercício recomendado por semana.[30][71]
O aumento da atividade física reduz a mortalidade por todas as causas e a mortalidade relacionada à DCV no diabetes do tipo 2.[48][72][73] Um ensaio clínico randomizado e controlado de pequeno porte realizado com pacientes com diabetes do tipo 1 constatou que o treinamento intervalado de alta intensidade melhorou a função e a estrutura cardíaca, em comparação com o padrão de cuidados.[74]
sobrepeso e obesidade
Há uma clara correlação entre o aumento da prevalência de diabetes e o aumento do índice de massa corporal (IMC), com o sobrepeso (IMC >25 kg/m²) e a obesidade (IMC >30 kg/m²) aumentando consideravelmente o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes do tipo 1 e diabetes do tipo 2.[55][75][76]
Estima-se que a obesidade esteja associada a um risco duas vezes maior de DCV.[48] A obesidade promove a DCV por meio de seu impacto direto no funcionamento cardíaco e seus efeitos indiretos sobre a hipertensão, dislipidemia e inflamação.[48]
albuminúria
Níveis de albumina e creatinina ≥30 mg/g estão associados com um aumento do risco de DCV em pacientes com diabetes.[77]
No ensaio HOPE (Heart Outcomes and Prevention Evaluation) sobre avaliação de desfechos e de prevenção de problemas cardíacos, a presença de microalbuminúria foi associada a um aumento de 1.97 vez do risco relativo dos desfechos primários combinados (infarto do miocárdio [IAM], acidente vascular cerebral [AVC] ou morte por DCV) entre pessoas com e sem diabetes.[78] No ensaio LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction) sobre a intervenção com losartana para a redução de desfechos, cada aumento de 10 vezes na proporção albumina/creatinina foi associado a um aumento de 39% no risco de morte por DCV, de IAM ou de AVC entre pessoas com diabetes.[79] Os achados dos estudos HOPE e LIFE são respaldados e fortalecidos pelos resultados de um estudo de coorte dinamarquês com quase 70,000 pacientes com diabetes do tipo 2 sem DCV evidente.[80]
doença renal crônica (DRC)
A DRC é um fator de risco para a doença cardiovascular, independentemente do diabetes e dos outros fatores de risco tradicionais, como hipertensão e dislipidemia. A piora da função renal (redução da taxa de filtração glomerular, elevação da albuminúria) está associada a um aumento progressivo do risco de doença coronariana.[81]
proteína C-reativa elevada
Entre os 746 homens com diabetes acompanhados por 5 anos em média, aqueles no maior quartil para proteína C-reativa apresentaram um aumento de 2.6 vezes no risco de eventos de DCV em comparação com aqueles no menor quartil.[82]
A proteína C-reativa elevada também foi associada a um aumento dos riscos cardiovascular e de dislipidemia em populações da Coreia e da África Subsaariana.[83][84]
história familiar de DCV
sexo feminino
O diabetes tem um impacto significativamente maior no risco de desfechos cardiovasculares adversos nas mulheres que nos homens.[85][86][87][88][89][90]
Um estudo abrangendo >850,000 indivíduos revelou que o diabetes conferiu um risco 44% maior de doença coronariana em mulheres em comparação com homens.[88] Outro estudo revelou que as mulheres com diabetes do tipo 1 tiveram um risco 86% maior de mortalidade por DCV que os homens com diabetes do tipo 1.[85] O excesso de risco de insuficiência cardíaca associado tanto ao diabetes do tipo 1 quanto ao diabetes do tipo 2 também é significativamente maior nas mulheres do que nos homens.[89]
Há necessidade de pesquisas adicionais nesta área; entretanto, os mecanismos potenciais que conferem risco excessivo incluem fatores biológicos/específicos do sexo, disparidades relacionadas ao gênero e fatores de risco tradicionais. Fatores específicos do sexo incluem menopausa prematura, diabetes gestacional, doenças hipertensivas da gravidez, tratamento do câncer de mama e distúrbios inflamatórios ou autoimunes sistêmicos.[91][92]
Fatores biológicos como menopausa precoce (idade <45 anos) e maior calcificação da artéria coronária em mulheres em comparação com homens também podem explicar parcialmente a diferença no risco de DCV.[85][92][93] Disparidades relacionadas ao sexo, como violência por parceiro íntimo, fatores psicossociais e privação socioeconômica também estão implicadas.[91][93]
Mulheres transgênero, incluindo aquelas com diabetes, também correm maior risco de DCV; dados observacionais sugerem que pode ser devido ao uso de estrogênio.[94]
As evidências sobre o efeito da terapia hormonal na menopausa nos desfechos de DCV em mulheres com diabetes do tipo 2 são, em grande parte, escassas devido à ausência ou inclusão limitada de participantes com diabetes nos estudos clínicos. Um estudo usando dados agrupados de três coortes prospectivas de DCV nos EUA descobriu que a terapia hormonal na menopausa estava associada a uma redução pequena, mas estatisticamente significativa, no risco de DCV entre as mulheres brancas, mas não as negras, com pré-diabetes ou diabetes do tipo 2.[95]
Uma exposição cientifica de 2023 da American Heart Association sobre o impacto da raça e etnia nos fatores de risco de DCV em mulheres observou que a DCV é a principal causa de morte em mulheres, com risco variando entre diferentes grupos raciais e étnicos.[96] Ela sugeriu que há a necessidade de uma abordagem ampliada para os fatores de risco e as estratégias de prevenção primária para a DCV nas mulheres de raças e etnias sub-representadas, as quais são particularmente vulneráveis a disparidades de saúde.[96]
diabetes gestacional
transtorno mental
Os pacientes com transtornos mentais graves apresentam um aumento do risco de diabetes do tipo 2 e DCV, com uma taxa de duas a quatro vezes maior de diabetes, hipertensão, dislipidemia e síndrome metabólica em comparação com a população em geral.[99] O diabetes pode ser agravado pelos tratamentos antipsicóticos que alteram o metabolismo da glicose e promovem ganho de peso. Além disso, esses pacientes são mais propensos a fumar, ser obesos, apresentar apneia obstrutiva do sono, viver um estilo de vida sedentário e comer de forma pouco saudável, o que acarreta um aumento do risco de DCV.[99]
O modelo lipídico PRIMROSE (PRedIction and Management of Cardiovascular Risk in peOple with SEvere mental illnesses) e o modelo de índice de massa corporal PRIMROSE foram desenvolvidos e validados especificamente para predizer o risco em 10 anos de eventos de DCV incidentes em pacientes com transtornos mentais graves.[100] O modelo PRIMROSE demonstrou que fatores de risco adicionais contribuíram para o desenvolvimento de DCV, incluindo privação social, subtipo grave de transtorno mental, prescrições de antidepressivos e antipsicóticos, e relatos de abuso de álcool.
Um estudo revelou que a solidão esteve associada a um risco maior de DCV entre pacientes com diabetes.[101] A solidão demonstrou ter uma influência mais fraca que a função renal, o colesterol e o índice de massa corporal, mas uma influência mais forte que a depressão, o tabagismo, a atividade física e a dieta.
doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica (anteriormente doença hepática gordurosa não alcoólica)
A doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica (DHGDM) é considerada um fator de risco independente para DCV.[102][103] Um estudo de coorte longitudinal nacional na Coreia revelou que, em pacientes com diabetes do tipo 2, a DHGDM esteve associada a um risco maior de DCV e morte por todas as causas.[104]
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