Etiologia
A etiologia da doença cardiovascular na diabetes é complexa e multifatorial. Ela resulta da interação de diferentes fatores de risco metabólicos, oxidação excessiva, disfunção endotelial, inflamação e desequilíbrio nos processos protrombóticos e antifibrinolíticos.[32] O fator metabólico unificador é a hiperglicemia, resultante da deficiência de insulina e resistência insulínica. A resistência insulínica está associada a uma variedade de fatores de risco metabólicos importantes, como hiperinsulinemia, dislipidemia, pressão arterial elevada e obesidade.[33][34] A hiperglicemia leva a oxidação excessiva e ao acúmulo de produtos finais da glicação avançada, enquanto a peroxidação dos lipídios leva à formação de células espumosas na parede arterial.[35][36] A resistência insulínica é um importante precursor de disfunção endotelial e está associada ao aumento da liberação de proteínas inflamatórias, incluindo citocinas, proteína C-reativa e a liberação subsequente de fatores de crescimento que estimulam a proliferação do músculo liso e a agregação plaquetária.[37][38] Esse efeito em cascata acaba levando a espessamento da íntima arterial, maior formação de placas e aterosclerose.[38]
Fisiopatologia
O mecanismo subjacente da doença cardiovascular (DCV) no diabetes é a aterosclerose acelerada.[39] Estudos de autópsias mostraram que o diabetes do tipo 2 está associado a uma carga global de doença coronariana e a uma prevalência de aterosclerose de alto grau semelhante à observada em pacientes não diabéticos com diagnóstico ante mortem de doença arterial coronariana (DAC); entre pacientes falecidos com diabetes que não tinham diagnóstico de DAC, quase três quartos apresentavam aterosclerose coronariana de alto grau e mais da metade apresentava doença multivascular.[40] Além disso, dados angiográficos mostram que as pessoas com diabetes têm doença distal mais difusa, extensiva e multivascular (incluindo o tronco da coronária esquerda) que as pessoas sem diabetes.[41]
As manifestações clínicas da aterosclerose dependem do leito vascular envolvido. Quando a aterosclerose envolve as artérias coronárias, ela se apresenta como angina pectoris e síndromes coronarianas agudas. Quando envolve as artérias cerebrais ou cerebelares, ela se apresenta como ataques isquêmicos transitórios e AVCs. O envolvimento da circulação periférica se apresenta como claudicação intermitente ou gangrena.
O processo de aterosclerose começa com danos à camada celular endotelial.[39] Sob condições fisiológicas, a camada celular endotelial separa células e fatores circulantes das camadas íntima e média e serve como superfície anticoagulante e fibrinolítica.[32] Os fatores circulantes, como glicose sanguínea, ácidos graxos livres e produtos finais da glicação, prejudicam a camada endotelial, levando à adesão e à penetração de monócitos e macrófagos circulantes na íntima arterial. As células endoteliais e os macrófagos produzem citocinas e fatores de crescimento que permitem a migração e a proliferação do músculo liso, levando à formação da placa aterosclerótica.[39] A exposição contínua aos fatores circulantes leva à morte celular, e a combinação de um núcleo lipídico proeminente, de tecido necrótico, macrófagos e uma capa fibrosa fina predispõe à ruptura de placas.[32] A ruptura de placas e a trombose são responsáveis pelos eventos clínicos associados à DCV, incluindo síndromes coronarianas agudas e AVCs. O desenvolvimento da aterosclerose geralmente é um processo lento; entretanto, em pessoas com diabetes, ele é mais rápido e mais agressivo, produzindo doença clínica em idade prematura.[39]
O aneurisma de aorta está associado à aterosclerose; no entanto, evidências atuais sugerem que os pacientes com diabetes têm um menor risco de desenvolvimento de aneurisma de aorta abdominal em comparação com aqueles sem diabetes.[42][43] O mecanismo de proteção ainda não está determinado; no entanto, as possibilidades incluem a redução do volume da matriz extracelular, alterações nas vias inflamatórias, e os efeitos dos medicamentos anti-hiperglicêmicos orais.[43][44]
Devido à sobreposição na fisiopatologia entre diabetes, DCV, obesidade e doença renal crônica, alguns grupos argumentam que essas afecções devem ser consideradas como pertencentes a um único espectro conhecido como síndrome cardiovascular-renal-metabólica. A American Heart Association, em particular, endossou essa terminologia e propôs um modelo de quatro etapas baseado no número de fatores de risco do paciente e na presença de DCV evidente.[45] Ela também desenvolveu uma série de equações de predição de risco, conhecidas como PREVENT, para estimar os riscos de DCV em 10 e 30 anos com base no conceito de síndrome cardiovascular-renal-metabólica.[46] Espera-se que essa nova abordagem melhore o rastreamento, a prevenção e o tratamento dos fatores de risco para síndrome cardiovascular-renal-metabólica, particularmente nas pessoas com determinantes sociais de saúde adversos.[45]
Acredita-se que a interrupção do microbioma intestinal desempenha um papel importante no desenvolvimento de várias anormalidades metabólicas relacionadas à obesidade, entre elas o diabetes tipo 2 e a DCV. A microbiota intestinal parece, portanto, ser um alvo promissor para o manejo nutricional ou terapêutico dessas doenças.[47]
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal