Diabetes do tipo 2 em adultos

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Diabetes Mellitus Type 2Publicada por: Domus Medica | SSMGÚltima publicação: 2017Diabète sucré de type 2Publicada por: SSMG | Domus MedicaÚltima publicação: 2017

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

no diagnóstico inicial

1ª linha – mudanças de estilo de vida

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1ª linha –

mudanças de estilo de vida

O tratamento do diabetes do tipo 2 necessita ser individualizado, tendo em conta as necessidades e circunstâncias específicas do paciente, particularmente no contexto de múltiplas morbidades.[36]

Dieta e estilo de vida são fundamentais para esse manejo. Ofereça informações estruturadas ao pacientes (e/ou seus familiares ou cuidadores) no momento do diagnóstico, com reforço e revisão anuais.[36]

A educação contínua sobre automanejo por uma enfermeira educadora em diabetes ou nutricionista promove o autocuidado com o diabetes e dá suporte a mudanças benéficas no estilo de vida.[36][103][104][105] Isso requer conhecimento geral sobre nutrição e estilo de vida saudáveis, nutrição individualizada e planos de exercícios com base em uma avaliação inicial e metas de tratamento. As intervenções que melhoram o automanejo podem reduzir significativamente o sofrimento em relação ao diabetes.[106]

A assistência aos adultos com diabetes do tipo 2 devem incluir o controle imediato de todos os fatores de risco cardiovascular importantes para se atingirem as metas individualizadas. Além do controle da glicemia, isso inclui o abandono do hábito de fumar, controle da pressão arterial (consulte Manejo da pressão arterial), controle lipídico (consulte Manejo lipídico), consideração do uso de antiagregantes plaquetários para os pacientes com alto risco de doença cardiovascular (consulte Terapia antiagregante plaquetária) e medidas para reduzir a progressão da doença renal relacionada ao diabetes (consulte Farmacoterapia complementar para pacientes com doença renal crônica [DRC]).[36][80][107] Se o paciente fuma, dê conselhos sobre como abandonar o hábito de fumar e informações sobre como acessar serviços para o abandono do hábito de fumar.[36][130] A European Society of Cardiology (ESC) recomenda que terapias farmacológicas (por exemplo, terapia de reposição de nicotina, vareniclina, bupropiona) sejam consideradas, bem como o aconselhamento, para melhorar a taxa de sucesso do abandono do hábito.[80]

O aconselhamento nutricional deve ser adaptado às necessidades do paciente e deve ser fornecido por um profissional da saúde com experiência e competência específicas em nutrição.[36] As diretrizes da European Association for the Study of Diabetes (EASD) para o manejo alimentar do diabetes observam que uma variedade de alimentos e padrões alimentares são adequados para o manejo do diabetes.[45] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido e a EASD recomendam incentivar o paciente a seguir os mesmos conselhos de alimentação saudável que a população em geral.[36][45] Em particular, incentive o paciente a incluir fontes de carboidratos minimamente processadas, ricas em fibras e com baixo índice glicêmico em sua dieta (por exemplo, frutas, vegetais, nozes, sementes, grãos integrais e leguminosas); comer laticínios com baixo teor de gordura e peixes oleosos; limitar a ingestão de alimentos que contenham ácidos graxos saturados e gordura trans; e minimizar o consumo de carnes vermelhas e processadas, sódio, bebidas açucaradas e grãos refinados.[36][45]

Ofereça recomendações individualizadas sobre consumo de carboidratos e bebidas alcoólicas e padrões de refeições.[36] Reduzir o risco de hipoglicemia deve ser um objetivo particular para o indivíduo que faz uso de insulina ou de secretagogo de insulina.[36]

Incentive a ingestão de açúcares livres ou adicionados abaixo de 10% da ingestão total de energia.[45] Adoçantes não nutritivos podem ser usados para substituir açúcares em alimentos e bebidas.[34][45]

Embora a substituição limitada de alimentos contendo sacarose por outros carboidratos no plano alimentar seja permitida, aconselhe o paciente a ter cuidado para evitar um consumo excessivo de energia.[36]

A ingestão de fibra alimentar deve ser de pelo menos 35 g/dia, sendo considerados alimentos enriquecidos com fibras e suplementos de fibras quando não for possível obter uma ingestão suficiente apenas com a dieta.[45]

Desencoraje o paciente de comer alimentos comercializados especificamente para pessoas com diabetes.[36]

Há um debate constante sobre o potencial papel das dietas com baixo teor de carboidratos nos indivíduos com diabetes do tipo 2. Evidências sugerem que essas dietas podem ser seguras e efetivas em curto prazo para controlar o peso e melhorar o controle glicêmico e o risco cardiovascular.[109] Uma metanálise não revelou nenhuma diferença nos efeitos de redução da glicose, peso ou níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade entre dietas com baixo e alto teor de carboidratos em 1 ano ou mais tarde.[110] Outra metanálise concluiu que havia evidências de qualidade moderada a baixa de que alguns pacientes podem alcançar a remissão do diabetes do tipo 2 ao seguirem uma dieta com baixo teor de carboidratos por 6 meses.[111] A EASD não recomenda as dietas cetogênicas com teor de carboidratos muito baixo.[45] A American Diabetes Association (ADA) recomenda considerar a redução da ingestão de carboidratos em geral para os adultos para melhorar o controle glicêmico.[34]

Uma variedade de padrões alimentares, que abrangem alguns dos princípios fundamentais descritos acima, são recomendados pela EASD, incluindo as dietas mediterrânica, nórdica e vegetariana/vegana.[45] Os padrões alimentares mediterrâneo ou baseado em vegetais com alto teor de gorduras insaturadas também são recomendados pela ESC para reduzir o risco cardiovascular, sendo o primeiro também recomendado pela ADA.[34][80] Há evidências crescentes de que as dietas mediterrânea e vegetariana/vegana melhoram a glicemia e outros fatores de risco cardiometabólicos nas pessoas com diabetes do tipo 2, com a dieta nórdica melhorando o IMC e outros fatores de risco cardiometabólicos.[45][112][113][114] No entanto, é necessário cuidado para evitar a exclusão de nutrientes importantes em longo prazo.

Não há evidências suficientes para recomendar o uso rotineiro de suplementos fitoterápicos e micronutrientes (por exemplo, canela, curcumina, vitamina D, aloe vera) para melhorar o controle glicêmico nos pacientes com diabetes.[34]

Integre as orientações alimentares a um plano personalizado de controle do diabetes que inclua outros aspectos de alteração do estilo de vida, incluindo aumentar a atividade física e perder peso.[28][34][115][116][117][118]

Estimule o paciente a reduzir o comportamento sedentário e a ser mais ativo fisicamente.[34][115] Também incentive o paciente a incorporar atividades em sua vida diária (por exemplo, caminhada rápida, jardinagem, andar de bicicleta).[115][117] Dessa forma, o paciente pode aumentar gradualmente a quantidade e a intensidade das atividades praticadas.[115] Aconselhe o paciente a fazer 45-60 minutos de atividade de intensidade moderada por dia, principalmente se não reduzir a ingestão de calorias, para prevenir a obesidade. Aconselhe as pessoas que vivem com obesidade e tiverem perdido peso que elas podem precisar fazer 60-90 minutos de atividade por dia para evitar recuperar o peso.[117]

Uma revisão sistemática e metanálise de estudos observacionais concluiu que a atividade física, mesmo abaixo das quantidades recomendadas, estava associada à redução da incidência de complicações relacionadas ao diabetes.[119]

Tanto a ADA quanto a ESC recomendam orientar os pacientes sobre os níveis semanais mínimos ideais de exercício aeróbio: 150 minutos por semana em intensidade moderada, ou 75 minutos por semana em intensidade vigorosa (se não houver contraindicações).[34][80] Elas também recomendam que, além do exercício aeróbio, o exercício de resistência deve ser realizado pelo menos duas vezes por semana (desde que não seja contraindicado) para se obterem benefícios adicionais.[34][80] Ambas recomendam que todas as pessoas com diabetes sejam incentivadas a aumentar seu nível de atividade física (por exemplo, caminhada, jardinagem, tarefas domésticas, ioga, dança, natação) acima do nível basal, mesmo que não atinjam os níveis ideais de exercício recomendados.[34][80]

A ESC recomenda adicionalmente: adaptação das intervenções de exercícios às comorbidades e/ou complicações do diabetes (por exemplo, fragilidade, neuropatia, retinopatia); consideração de intervenções baseadas na teoria comportamental para incentivar comportamentos de exercícios; e o uso de intervenções de exercícios estruturados para pacientes com doença cardiovascular (DCV) estabelecida (com consideração de um teste ergométrico antes de se iniciar um programa de exercícios estruturado).[80]

Se o paciente estiver com sobrepeso, estabeleça uma meta inicial para a perda de peso de 5% a 10%.[36] Evidências sugerem que uma perda de peso de >5% em adultos com sobrepeso ou obesidade melhora o controle glicêmico, os níveis lipídicos e a pressão arterial.[80]

Os programas de perda de peso com alimentação saudável e atividade física que resultam em um deficit energético podem levar à remissão do diabetes do tipo 2.[45][49][120][121] A EASD recomenda um programa de substituição total de dieta com baixa energia (por exemplo, 3500 kJ/dia [840 kcal/dia] por 12 a 20 semanas), fornecido por profissionais da saúde treinados, com medicamentos hipoglicemiantes e anti-hipertensivos cuidadosamente ajustados, para proporcionar perda de peso suficiente para induzir a remissão do diabetes do tipo 2 (10% a 15% ou mais do peso corporal).[45]

O Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) do manejo apoiado da perda de peso para pessoas diagnosticadas com diabetes do tipo 2 nos últimos 6 anos e um IMC de 27 kg/m² a 45 kg/m², constatou que quase metade dos participantes alcançou remissão para um estado não diabético e sem uso de medicamentos antidiabéticos a 12 meses.[120] Após 2 anos, mais de um terço dos participantes do ensaio apresentou remissão sustentada.[122]

Apoie o paciente com tratamentos baseados em evidências para alcançar e manter a perda de peso. Com o auxílio de profissionais da saúde treinados, podem ser utilizados diversos tipos de dietas para perda de peso e composições de macronutrientes, desde que atendam a outras recomendações alimentares.[45] Isso inclui produtos do tipo fórmula nutricionalmente completos e de baixo valor energético; no entanto, nem as dietas cetogênicas com alto teor de carboidratos, nem as dietas cetogênicas com muito baixo teor de carboidratos são recomendadas pela EASD.[45] Após o sucesso de um esquema piloto, o National Health Service da Inglaterra está expandindo seu programa de 3 meses de sopas e shakes substitutos totais da dieta para pessoas diagnosticadas com diabetes do tipo 2 nos últimos 6 meses.[123]

Considere fazer exames para verificar a saúde do sono, incluindo sintomas de distúrbios do sono, interrupção do sono devido a sintomas de diabetes ou necessidades de manejo, e preocupação com o sono.[34] Considere consultar um especialista em sono.[34]

A obesidade e o diabetes são fatores de risco para apneia do sono, e um sono inadequado pode afetar o controle glicêmico.[34]

Estudos demonstraram que a adesão a um estilo de vida saudável (por exemplo, dieta favorável, atividade física, não fumar, ingestão moderada de álcool e peso normal) está associada a um risco relativo reduzido de mortalidade em pessoas com diabetes do tipo 2.[48]

associado a – concordância sobre meta glicêmica (HbA1c)

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associado a –

concordância sobre meta glicêmica (HbA1c)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As metas de HbA1c devem ser individualizadas em todos os estágios do manejo, de acordo com as necessidades e circunstâncias de seu paciente; isso é particularmente importante no contexto de múltiplas comorbidades.[36] Certifique-se de que o paciente esteja envolvido em todas as decisões sobre seu alvo glicêmico individual.[36] Para determinar a meta mais adequada de HbA1c para seu paciente, consulte os protocolos locais e um especialista, caso necessário. Encoraje o paciente a atingir o seu objetivo e a mantê-lo, a menos que quaisquer efeitos adversos resultantes (incluindo hipoglicemia) ou o esforço necessário para atingir os seus objetivos prejudiquem a sua qualidade de vida.[36] As metas individualizadas de HbA1c melhoram a qualidade de vida em comparação com o controle uniforme e rigoroso.[139]

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda apoiar o paciente a buscar como meta um nível de HbA1c de 48 mmol/mol (6.5%) se o paciente controlar seu diabetes do tipo 2 com estilo de vida e dieta, ou com estilo de vida e dieta combinados com um único medicamento não associado a hipoglicemia.[36] Se o paciente estiver tomando um medicamento associado à hipoglicemia, ajude-o a buscar como meta um nível de HbA1c de 53 mmol/mol (7.0%).[36]

A ESC recomenda um controle glicêmico rigoroso (HbA1c <7.0%; se apropriado/possível) para reduzir complicações microvasculares, e ela aconselha considerar o mesmo para reduzir a doença arterial coronariana no longo prazo (de preferência usando agentes com benefício cardiovascular comprovado).[80]

Procure fazer uma avaliação rotineira da fragilidade sempre que examinar um idoso com diabetes.[83][84][85] Use uma ferramenta validada (por exemplo, o Índice de Fragilidade eletrônico [eFI], o escore de fragilidade Rockwood ou o Timed Up and Go) para confirmar uma suspeita clínica de fragilidade.[84][85] Os pacientes frágeis precisam de uma abordagem personalizada para o tratamento; a redução da terapia é tão importante quanto a intensificação. Especificamente, tenha em mente que as metas glicêmicas recomendadas para um bom controle em pessoas jovens em boa forma são muito rígidas para os pacientes idosos mais frágeis.[83][84]

Considere também um nível ligeiramente superior de HbA1c caso a caso para os pacientes que provavelmente não alcançarão benefícios de redução do risco em longo prazo (por exemplo, aqueles com uma expectativa de vida reduzida); aqueles para os quais o tratamento intensivo não é apropriado (por exemplo, pessoas com comorbidades significativas) e pessoas para as quais o controle rigoroso da glicemia representa um alto risco de consequências de hipoglicemia, incluindo pessoas com risco de queda; pessoas que têm percepção comprometida da hipoglicemia, aqueles que dirigem ou operam máquinas como parte do trabalho.[34][36]

Se o paciente dirigir, verifique se ele está ciente das diretrizes locais relevantes sobre o nível de glicose plasmática. No Reino Unido, a Driver and Vehicle Licensing Agency aconselha ter como meta um nível de, pelo menos, 5 mmol/L (90 mg/dL) antes de dirigir.[140]

O automonitoramento dos níveis de glicose pode ajudar no automanejo e no ajuste da medicação, principalmente nas pessoas que tomam insulina. Ele pode fornecer informações sobre o impacto do estilo de vida e do manejo medicamentoso sobre a glicemia e os sintomas, principalmente quando combinado com educação e suporte; os planos de monitoramento da glicose devem ser individualizados.[102]

Tradicionalmente, o automonitoramento envolve a medição dos níveis de glicose a partir de amostras de sangue capilar (automonitoramento da glicose sanguínea, SMBG) que usa testes de glicose sanguínea por punção digital.

O NICE e a European Association for the Study of Diabetes/American Diabetes Association (EASD/ADA) recomendam o SMBG como uma opção para pessoas com diabetes do tipo 2 que usam insulina.[36][102]

O NICE também recomenda a oferta rotineira de SMBG para adultos com diabetes do tipo 2 se houver evidência de episódios de hipoglicemia ou se o paciente estiver tomando medicamentos por via oral que podem aumentar o risco de hipoglicemia ao dirigir ou operar máquinas, ou se a paciente estiver grávida ou planejando engravidar.[36]

O NICE sugere considerar SMBG de curto prazo em adultos com diabetes do tipo 2 (e revisar o tratamento conforme necessário) ao iniciar o tratamento com corticosteroides por via oral ou intravenosa, ou para confirmar a suspeita de hipoglicemia.[36]

A mais recente tecnologia de monitoramento contínuo da glicose (MCG) também está sendo utilizada. O MCG envolve um pequeno dispositivo descartável com um sensor subcutâneo constantemente conectado à pele, que mede os níveis de glicose no fluido intersticial e envia as leituras para um dispositivo com tela ou dispositivo inteligente.[141] Os dispositivos de MCG podem fornecer dados em tempo real ou dados de varredura intermitente. O MCG pode fornecer mais informações que o SMBG, mas pode não estar prontamente disponível em todas as regiões para pessoas com diabetes do tipo 2.

O NICE recomenda oferecer MCG a adultos com diabetes do tipo 2 se eles estiverem tomando múltiplas injeções diárias de insulina e tiverem: hipoglicemia recorrente ou hipoglicemia grave ou; consciência comprometida da hipoglicemia ou; uma condição ou incapacidade que significa que não são capazes de automonitorar sua glicose sanguínea por meio de SMBG, mas são capazes de usar um dispositivo de MCG, ou; caso contrário, seriam aconselhados a realizar a automedição pelo menos 8 vezes ao dia.[36] O NICE também recomenda oferecer MCG a adultos com diabetes do tipo 2 se eles forem tratados com insulina e precisarem da ajuda de um profissional da saúde para monitorar a glicose sanguínea.[36]

A EASD/ADA também afirma que o MCG fornece mais informações e tem vantagens claras sobre o SMBG e pode ser útil para pessoas com diabetes do tipo 2, particularmente aquelas tratadas com insulina.[102] O uso do SMCG é recomendado pela ADA para as pessoas com diabetes que têm alto risco de hipoglicemia.[34]

O NICE observa que o MCG deve ser fornecido por uma equipe com experiência em seu uso, e deve ser fornecido suporte e educação adequados ao paciente.[36] As medições de glicose sanguínea capilar ainda precisarão ser realizadas para verificar a precisão do dispositivo de MCG e deverão estar disponíveis como salvaguarda caso o dispositivo de MCG falhe.[36]

Na prática, a menos que receba orientação em contrário de uma necessidade clínica específica ou esquema de dosagem, aguarde de 3 a 6 meses para avaliar o impacto de qualquer intervenção que busque melhorar o controle glicêmico, seja farmacológica ou não farmacológica. Tenha em mente que esse prazo varia de acordo com cada paciente e com os níveis iniciais de glicose no sangue; considere cuidadosamente o risco que a HbA1c do paciente pode representar e avance para intervenções mais intensas mais rapidamente, se necessário.

Se o paciente não conseguir atingir sua meta individualizada para a HbA1c com intervenções no estilo de vida, a farmacoterapia é recomendada para reduzir o risco de complicações microvasculares (nefropatia, retinopatia, neuropatia) e macrovasculares (doença arterial coronariana, cerebrovascular e vascular periférica).[142][143] Consulte Período de ocorrência Agudo.

Considerar – manejo da pressão arterial

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Considerar –

manejo da pressão arterial

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulte seus protocolos locais. As diretrizes diferem em relação às metas recomendadas de pressão arterial (PA) para pessoas com diabetes do tipo 2. Nas pesquisas EUROASPIRE mais recentes (EAIV 2012/13 e EAV 2016/17), 80% dos homens e 87% das mulheres com diagnóstico de diabetes também tinham história de hipertensão.[80] O controle ideal da PA reduz o risco de complicações microvasculares e macrovasculares.[80]

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda manter a PA com mudanças de estilo de vida ou tratamentos medicamentosos para metas abaixo de 135/85 mmHg para adultos com menos de 80 anos, com base no monitoramento ambulatorial ou domiciliar da PA (ou <140/ 90 mmHg com base na PA clínica).[82] Ele recomenda que a PA deve ser mantida abaixo de 145/85 mmHg para pacientes com 80 anos ou mais, com base no monitoramento ambulatorial ou domiciliar da PA (ou <150/90 mmHg com base na PA clínica).[82] Além disso, eles aconselham manter a PA abaixo de 130/80 mmHg (PA clínica) para os pacientes com DRC e relação albumina/creatinina (RCA) de 70 mg/mmol ou mais; e abaixo de 140/90 mmHg (PA clínica) para aqueles com DRC e RCA <70 mg/mmol.[82]

Embora o NICE recomende o uso do julgamento clínico para os pacientes com fragilidade ou múltiplas morbidades, seu comitê de diretrizes concluiu que não havia evidências que sugerissem que as metas de PA deveriam ser diferentes nas pessoas com diabetes do tipo 2; portanto, essas recomendações para metas de PA se aplicam a pessoas com e sem diabetes do tipo 2.[82] O NICE também recomenda usar as mesmas metas de PA para pessoas com e sem doenças cardiovasculares.[82] O NICE ressalta a importância de se fazer a medição da PA nas posições ortostática e deitada/sentada nos indivíduos com diabetes do tipo 2, com base na opinião de especialistas no sentido de que esse grupo de pacientes tem maior risco que o normal de hipotensão postural.[82] Se houver uma queda na leitura sistólica após se adotar a posição ortostática por pelo menos um minuto (a partir da posição deitada ou sentada) de 20 mmHg ou mais (ou 10 mmHg ou mais na leitura diastólica), as causas prováveis (incluindo os medicamentos em uso) devem ser consideradas e manejadas adequadamente (por exemplo, medidas para prevenção de queda), e as futuras leituras de PA devem ser realizadas na posição ortostática.[82] Uma avaliação mais aprofundada por um especialista deve ser considerada se os sintomas persistirem apesar dessas medidas, ou se as medições da PA (realizadas na posição deitada ou ortostática) não confirmarem hipotensão postural, apesar de os sintomas serem sugestivos.[82] Se o paciente apresentar uma queda postural significativa na PA ou sintomas de hipotensão postural (por exemplo, quedas, tontura postural), o NICE recomenda tratar a hipertensão até se atingir uma meta com base nas medições na posição ortostática.[82]

A diretriz da ESC de 2023 sobre o manejo da DCV no diabetes recomenda uma abordagem individualizada para tratar a hipertensão nas pessoas com diabetes: até a idade de 65 anos, meta de PA sistólica (PAS) de 130 mmHg, e <130 mmHg se tolerada (mas não abaixo de 120 mmHg); nos idosos (idade >65 anos), estabeleça a meta da PAS em uma faixa de 130 a 139 mmHg.[80] Ela ainda aconselha que uma meta de PA <130 mmHg pode ser considerada para reduzir ainda mais o risco de AVC nos pacientes com risco particularmente alto de evento cerebrovascular.[80]

Independentemente da meta específica de PA, tanto as mudanças de estilo de vida como os medicamentos anti-hipertensivos podem ser necessários para se atingir o controle da PA. Ficou demonstrado que a redução no consumo de sódio (para <100 mmol/dia) e o alto consumo de frutas, vegetais e laticínios com baixo teor de gordura melhoram o controle da PA.[80] Essa modificação do estilo de vida é apoiada pela ESC para os indivíduos com diabetes do tipo 2 e hipertensão, além de restrição das bebidas alcoólicas, aumento da prática de exercícios e perda do peso, quando adequado.[80]

Os esquemas de medicamentos específicos para o tratamento da hipertensão estão além do escopo deste tópico. Consulte os protocolos ou diretrizes locais para obter orientação sobre a seleção de medicamentos e doses.

No Reino Unido, o NICE recomenda uma abordagem gradual ao tratamento farmacológico da hipertensão em pessoas sem DRC, ou com DRC e uma RAC ≤30 mg/mmol (categorias A1 e A2 de RAC).[82][86] Para recomendações sobre a escolha do agente hipertensivo em pessoas com DRC e RAC >30 mg/mmol (categoria A3 ou superior de RAC), consulte Farmacoterapia complementar para pacientes com DRC.

Etapa 1: para o tratamento inicial, dê um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II. Se um inibidor da ECA não for tolerado, use um antagonista do receptor de angiotensina II. Não combine um inibidor da ECA com um antagonista do receptor de angiotensina II. Dê preferência ao uso de um antagonista do receptor de angiotensina II em vez de um inibidor da ECA se o paciente for de origem negra africana ou afro-caribenha.[82]

Etapa 2: se a hipertensão permanecer sem controle com as terapias de primeira linha, discuta e apoie a adesão aos medicamentos anti-hipertensivos. Avance para a terapia dupla, oferecendo a escolha de um bloqueador dos canais de cálcio ou um diurético semelhante à tiazida, além do tratamento da etapa 1.[82]

Etapa 3: antes de considerar a próxima etapa do tratamento, discuta a adesão com o paciente e reveja os medicamentos para garantir que estão sendo tomados nas doses ideais toleradas. Se a PA do paciente permanecer descontrolada apesar das terapias da etapa 2, ofereça uma combinação de terapia tripla de um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II, um bloqueador dos canais de cálcio e um diurético semelhante à tiazida.[82]

Etapa 4: se a PA não for controlada apesar das doses ideais toleradas dos medicamentos da terapia tripla na etapa 3, considere que o paciente apresenta uma hipertensão resistente.[82] Antes de considerar tratamento adicional, confirme as medições clínicas da pressão arterial elevadas usando registros ambulatoriais ou domiciliares da pressão arterial, avalie a hipotensão postural e discuta a adesão.[82] Para pessoas com hipertensão resistente confirmada, considere adicionar um quarto medicamento anti-hipertensivo ou encaminhe esses pacientes a um especialista em hipertensão.[82] Considere também possíveis causas secundárias da hipertensão (por exemplo, adenoma de Conn, feocromocitoma, hipertensão renovascular): nas pessoas com sinais e sintomas que sugiram uma causa secundária, considere a necessidade de investigações especializadas e/ou encaminhamentos. Os pacientes com PA ainda não controlada com quatro medicamentos anti-hipertensivos devem ser encaminhados a um especialista.[82]

Para pessoas com doenças cardiovasculares, siga as recomendações para indicações específicas da doença nas diretrizes NICE para sua condição. Se a PA permanecer descontrolada, ofereça tratamento medicamentoso anti-hipertensivo de acordo com a terapia gradual descrita acima.[82]

A diretriz da ESC adota uma abordagem amplamente semelhante à do NICE, mas destaca mensagens adicionais importantes.[80] Afirma que há fortes evidências para dar suporte ao uso de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, particularmente em pacientes que têm microalbuminúria, proteinúria ou hipertrofia ventricular esquerda; esses medicamentos têm propriedades renoprotetoras que vão além de seus efeitos anti-hipertensivos isolados.[80] A ESC recomenda a terapia dupla como tratamento de primeira linha porque a maioria dos pacientes não alcançará o controle da PA com um único medicamento anti-hipertensivo.[80] Eles podem ser administrados como uma formulação combinada patenteada (se disponível) para melhorar a adesão e obter um controle mais rápido da PA.[80] Os betabloqueadores devem ser considerados em qualquer etapa do tratamento da hipertensão se houver uma indicação específica (por exemplo, doença arterial coronariana, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca).[80]

Há uma ênfase crescente em incorporar o uso do monitoramento domiciliar da PA no diagnóstico e no tratamento da hipertensão em adultos, incluindo aqueles com diabetes.[34][124]

Considerar – controle de lipídios

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Considerar –

controle de lipídios

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Consulte seus protocolos locais. As diretrizes recomendam diferentes abordagens para a terapia de modificação lipídica.

No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o uso de uma ferramenta de avaliação de risco validada, como o QRISK3, para avaliar o risco de doença cardiovascular (DCV) nos próximos 10 anos em pessoas com diabetes do tipo 2 com idade entre 25 e 84 anos (aqueles com 85 anos ou mais devem ser considerados com risco aumentado de DCV devido à idade somente, especialmente se fumarem e/ou tiverem pressão arterial elevada).[125] QRISK®3 calculator Opens in new window (Na sua diretriz sobre diabetes do tipo 2 [última atualização em 2022], o NICE recomenda o uso do QRISK2 para avaliar o risco de doença cardiovascular em adultos com diabetes do tipo 2.[36] No entanto, a diretriz de 2023 do NICE sobre DCV recomenda o uso do QRISK3.[125] O NICE reconhece que pode ser necessário usar o QRISK2 até que os sistemas clínicos eletrônicos sejam atualizados com o QRISK3.[125] Dependendo da disponibilidade local, o QRISK2 ou o QRISK3 são uma ferramenta razoável para avaliar o risco de DCV em adultos com diabetes do tipo 2. O NICE especifica certas populações para as quais o QRISK3 deve ser usado (incluindo, mas não se limitando a, aqueles com transtorno mental grave ou aqueles tomando antipsicóticos ou corticosteroides atípicos), pois o QRISK2 pode subestimar o risco de DCV nesses pacientes.[125] O NICE também observa que as ferramentas para risco de DCV (incluindo o QRISK3) podem subestimar o risco em alguns grupos (por exemplo, aqueles tratados para HIV, aqueles que abandonaram o hábito de fumar recentemente, etc.) e enfatiza que o julgamento clínico é necessário para interpretar os escores de risco.[125] O NICE não recomenda o uso de uma ferramenta de avaliação de risco para as pessoas com alto risco de DCV, incluindo aquelas com uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) <60 mL/min/1.73 m² e/ou albuminúria, ou um distúrbio hereditário do metabolismo lipídico (por exemplo, hipercolesterolemia familiar).[125]

Use terapia com estatina de alta intensidade (ou seja, atorvastatina na extremidade inferior da faixa de doses de alta intensidade) para a prevenção primária de DCV para as pessoas com (e sem) diabetes do tipo 2 que têm ≥10% de risco em 10 anos (estimado pelo uso da QRISK3) de desenvolvimento de DCV.[125] O NICE observa que não se deve descartar o tratamento com atorvastatina para a prevenção primária apenas porque o escore de risco em 10 anos do paciente é inferior a 10% se ele tiver uma preferência informada por tomar uma estatina ou se houver preocupação de que o risco possa estar subestimado.[125] O NICE também recomenda considerar esse tratamento para as pessoas com 85 anos ou mais, com consciência dos fatores que puderem tornar o tratamento inadequado (por exemplo, expectativa de vida, fragilidade, comorbidades ou outros medicamentos em uso).[125]

Use a terapia com estatina de alta intensidade (ou seja, atorvastatina na extremidade superior da faixa de dose de alta intensidade) para prevenção secundária para as pessoas com (e sem) diabetes com DCV estabelecida, independentemente do seu nível de colesterol e desde que tenham função renal normal.[125] Uma dose mais baixa deve ser oferecida para prevenção secundária se a pessoa tiver alto risco de efeitos adversos das estatinas ou estiver tomando outros medicamentos que possam interagir com a estatina, ou tiver preferência por uma dose mais baixa.[125] As pessoas com DRC que necessitam de prevenção secundária de DCV devem receber atorvastatina na extremidade inferior da faixa de dose de alta intensidade (ou seja, a mesma da prevenção primária).[125]

A decisão de iniciar (ou intensificar) a terapia hipolipemiante deve ser tomada com o paciente após uma discussão informada sobre os riscos e benefícios do tratamento, considerando os fatores individuais do paciente (por exemplo, preferências, comorbidades, outros medicamentos).[125] As estatinas são contraindicadas na gestação: as estatinas devem ser interrompidas 3 meses antes da paciente tentar engravidar e não devem ser reiniciadas até que a amamentação termine.[125]

Antes de iniciar a terapia de modificação lipídica, uma avaliação clínica deve ser realizada, incluindo revisão do status de tabagismo e diabetes, consumo de álcool, PA e IMC (ou outra medida de obesidade).[125] Devem ser realizados exames de sangue basais, incluindo função renal, nível de transaminase hepática e perfil lipídico completo (ou seja, colesterol total e colesterol de lipoproteína de alta densidade [HDL] e níveis de triglicerídeos, a partir dos quais o colesterol não HDL e o colesterol de lipoproteína de baixa densidade [LDL] são calculados; uma amostra em jejum não é necessária).[125] Exames de sangue para verificar o nível do hormônio estimulante da tireoide (TSH) devem ser solicitados se houver sintomas de disfunção tireoidiana, e os níveis de creatinina quinase devem ser realizados se a pessoa tiver sintomas musculares generalizados persistentes e inexplicáveis (dor, sensibilidade ou fraqueza).[125] Os achados clínicos, o perfil lipídico completo e a história familiar devem ser usados para se avaliar a probabilidade de um distúrbio lipídico familiar (em vez de basear a decisão nos valores lipídicos somente).[125] Os distúrbios lipídicos familiares estão fora do escopo deste tópico: para mais informações sobre quando suspeitar e como diagnosticar hipercolesterolemia familiar, consulte Hipercolesterolemia. Providencie avaliação especializada de pessoas com concentração de colesterol total de mais de 9.0 mmol/L ou concentração de colesterol não HDL de mais de 7.5 mmol/L, mesmo na ausência de uma história familiar de primeiro grau de doença coronariana prematura.[125]

As comorbidades e causas secundárias de dislipidemia devem ser tratadas (e, se apropriado, mudanças de estilo de vida devem ser discutidas) ao mesmo tempo em que o início da terapia com estatina para a prevenção secundária (ou antes de se iniciar uma estatina para prevenção primária).[125]

Dados consistentes demonstraram a eficácia das estatinas para prevenir eventos cardiovasculares e reduzir a mortalidade cardiovascular em pacientes com diabetes, sem evidências de diferenças entre os sexos; seu uso está associado com um número limitado de eventos adversos.[80]

Em termos de monitoramento, o NICE recomenda que, de 2 a 3 meses após se iniciar ou alterar um tratamento hipolipemiante, um perfil lipídico completo e o nível de transaminases hepáticas devem ser realizados (as transaminases hepáticas devem ser verificadas novamente em 12 meses; não serão necessários mais testes de transaminases hepáticas, a menos que haja indicação clínica).[125] Naqueles em uso de uma estatina para prevenção primária, busque uma redução maior que 40% no colesterol não HDL, e naqueles em uso de uma estatina para prevenção secundária, busque um colesterol LDL de 2.0 mmol/L ou menos (ou colesterol não HDL de 2.6 mmol/L ou menos).[125] Se a meta lipídica apropriada não for alcançada, discuta a adesão e o momento da dose, otimize a adesão à dieta e à modificação do estilo de vida e considere aumentar a intensidade/dose da estatina se apropriado.[125]Se a pessoa tiver DRC e a TFGe for 30 mL/min/1.73 m² ou mais, a dose de atorvastatina deve ser aumentada (se a TFGe for <30 mL/min/1.73 m², qualquer aumento de dose deve ser acordado com um especialista renal).[125]

Se forem relatados efeitos adversos com a terapia com estatina de alta intensidade, considere as seguintes opções com o paciente: interromper a estatina e reintroduzi-la assim que os sintomas desaparecerem para verificar se estão relacionados à estatina; ou mudar para uma estatina de alta intensidade alternativa; ou reduzir a dose; ou mudar para uma estatina de menor intensidade.[125]

O NICE recomenda revisar anualmente os medicamentos hipolipemiantes.[125] Use essas revisões para discutir a adesão aos medicamentos e à modificação do estilo de vida e para abordar os fatores de risco de DCV.[125] Aqueles em prevenção secundária devem realizar um perfil lipídico completo anual para informar a discussão (e isso também deve ser considerado para aqueles em prevenção primária).[125] Não interrompa as estatinas por um aumento no nível glicêmico ou da HbA1c.[125]

As diretrizes da ESC recomendam o rastreamento dos pacientes com diabetes para danos graves a órgãos-alvo e a avaliação quanto a sintomas e história médica sugestivos de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) para entender seu risco cardiovascular.[80] Quando não há DCVA sintomática nem danos graves a órgãos-alvo, elas recomendam o uso da ferramenta SCORE2-Diabetes para estimar o risco de DCV em 10 anos.[80] A ESC categoriza os pacientes com diabetes do tipo 2 de acordo com essas avaliações em grupos de risco cardiovascular (risco muito alto, alto, moderado e baixo), que são usados para orientar o manejo.[80] Com base nessas categorias, a ESC recomenda para os pacientes com diabetes do tipo 2 que têm risco cardiovascular moderado: uma meta de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) de <2.6 mmol/L (<100 mg/dL).[80] Para pacientes com alto risco cardiovascular, a ESC recomenda uma meta de colesterol LDL de <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) e redução do colesterol LDL de pelo menos 50% e um objetivo secundário de uma meta de colesterol não HDL de <2.6 mmol/L (<100 mg/dL).[80] Para aqueles com risco cardiovascular muito alto, a ESC recomenda uma meta de colesterol LDL de <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) e redução do colesterol LDL de pelo menos 50% e um objetivo secundário de uma meta de colesterol não HDL de <2.2 mmol/L (<85 mg/dL).[80]

A ESC recomenda estatinas como tratamento hipolipemiante de primeira linha nos pacientes com diabetes e níveis elevados de colesterol LDL.[80] O perfil de risco cardiovascular (muito alto, alto, moderado) do paciente individual e os níveis alvo de colesterol LDL (ou colesterol não HDL) correspondentes devem ser usados para determinar a administração de estatinas.[80] A ESC recomenda redução intensiva do colesterol LDL com estatinas para pessoas com DRC.[80]

Esquemas específicos para outras terapias hipolipemiantes estão fora do escopo deste tópico: consulte Hipercolesterolemia para obter mais informações. A seguir estão algumas orientações gerais.

As diretrizes do NICE e da ESC recomendam que, se a meta lipídica apropriada em uma pessoa com DCVA estabelecida não for atingida com a terapia com estatina máxima tolerada, a intensificação da terapia hipolipemiante (ou seja, terapias hipolipemiantes adicionais) deve ser considerada individualmente, em colaboração com o paciente.[80][125]

Para alguns pacientes com diabetes e DCV estabelecida que apresentam níveis persistentemente elevados de colesterol LDL, apesar da terapia máxima tolerada com estatina, a adição de ezetimiba ou de um anticorpo monoclonal inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9) pode conferir benefício clínico.[80][126]Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, et al; IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) Investigators. Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with versus without diabetes mellitus: results From IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation. 2018 Apr 10;137(15):1571-82.[127][128][129] The BMJ: PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the reduction of cardiovascular events: a clinical practice guideline with risk-stratified recommendations Opens in new window

Além disso, o NICE recomenda considerar a adição de ezetimiba (à terapia com estatina máxima tolerada) nos pacientes com DCV estabelecida para reduzir adicionalmente o risco de DCV, mesmo que a meta lipídica para prevenção secundária seja atingida com uma estatina somente.[125] A ESC recomenda uma terapia combinada de estatina associada a ezetimiba para os pacientes que não atingirem sua meta de colesterol LDL com a terapia com estatina somente (não há especificação de categoria de risco cardiovascular para esta recomendação) ou como uma opção para redução intensiva do colesterol LDL nos pacientes com diabetes e DRC.[80]

Outras terapias hipolipemiantes também devem ser consideradas individualmente se a terapia com estatinas for contraindicada ou não for tolerada em nenhuma intensidade/dose, e podem ser necessárias além da terapia com estatina se o paciente tiver indicações adicionais para tratamento hipolipemiante (por exemplo, hipertrigliceridemia, um distúrbio lipídico familiar).[80][125]

Os esquemas de medicamentos específicos para o tratamento da hiperlipidemia estão além do escopo deste tópico. Consulte os protocolos ou diretrizes locais para obter orientação sobre a seleção de medicamentos e doses.

Considerar – terapia antiagregante plaquetária

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Considerar –

terapia antiagregante plaquetária

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pessoas com diabetes do tipo 2 e doença cardiovascular (DCV) precisarão de terapia antiagregante plaquetária para prevenção secundária. Geralmente, ela será na forma de aspirina em baixas doses ou clopidogrel.[80] A terapia antiagregante plaquetária reduz o risco de AVC, infarto do miocárdio ou morte vascular.[131]

O papel dos antiagregantes plaquetários na prevenção primária da DCV não está claro, e as diretrizes diferem em suas recomendações. Consulte seus protocolos locais.

O National Institute for Health and Care Excellence no Reino Unido não recomenda a terapia antiagregante plaquetária (aspirina ou clopidogrel) como prevenção primária para os adultos com diabetes do tipo 2 sem doença cardiovascular.[36][125] Isso ocorre porque o aumento do risco de sangramento importante é considerado maior que quaisquer potenciais benefícios da prevenção primária.[132] O estudo ASCEND comparou aspirina em baixas doses com placebo em 15,480 adultos com diabetes, mas sem DCV evidente e revelou que os benefícios do uso de aspirina na prevenção de eventos vasculares graves foram amplamente contrabalançados pelo aumento do risco de eventos de sangramento importantes em um acompanhamento médio de 7.4 anos.[133]

No entanto, a ESC recomenda que a aspirina em baixas doses possa ser considerada para a prevenção de um primeiro evento vascular grave em adultos com diabetes do tipo 2 sem história de DCVA sintomática ou revascularização, desde que não haja contraindicações claras.[80] Ela reconhece que a terapia deve ser individualizada, pois aqueles com maior risco cardiovascular podem se beneficiar mais da terapia antiagregante plaquetária.[80] Ela recomenda o uso de aspirina em baixas doses nos pacientes com DRC e DCVA.[80] A ESC também recomenda que o uso concomitante de um inibidor da bomba de prótons apropriado seja considerado (com base no risco individual de sangramento do paciente) para os pacientes que tomam um único medicamento antiagregante plaquetário (por exemplo, aspirina em baixas doses) para reduzir o risco de hemorragia digestiva destacado pelo estudo ASCEND (no qual três quartos dos pacientes não estavam tomando um inibidor da bomba de prótons).[80] Eles fazem a mesma recomendação para aqueles que tomam um único anticoagulante.[80] Além disso, eles recomendam que um inibidor da bomba de prótons apropriado seja usado quando uma combinação de medicamentos antitrombóticos estiver sendo tomada.[80]

Considerar – farmacoterapia complementar para pacientes com DRC

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farmacoterapia complementar para pacientes com DRC

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o seu paciente tiver doença renal crônica (DRC) ou desenvolvê-la a qualquer momento após o diagnóstico, o NICE recomenda administrar um antagonista do receptor de angiotensina II ou um inibidor da ECA (ajustado à dose mais alta aprovada que o indivíduo possa tolerar) se a relação albumina/creatinina (RAC) estiver 3 mg/mmol ou mais (ou seja, proteinúria clinicamente importante).[36][86]

Administre um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2) (além do antagonista do receptor de angiotensina II ou inibidor da ECA) se o paciente já estiver recebendo um antagonista do receptor de angiotensina II ou um inibidor da ECA (ajustado à dose mais alta aprovada que o indivíduo possa tolerar), se a RAC estiver acima de 30 mg/mmol e se o paciente atender aos critérios da autorização de comercialização (incluindo limiares relevantes da taxa de filtração glomerular estimada [TFGe]).[36]

Considere um inibidor de SGLT2 (além do antagonista do receptor de angiotensina II ou inibidor da ECA) se o paciente já estiver recebendo um antagonista do receptor de angiotensina II ou inibidor da ECA (ajuste na dose mais alta aprovada que o indivíduo possa tolerar), se a RAC estiver entre 3 e 30 mg/mmol e se o paciente atender aos critérios de autorização de comercialização (inclusive os limiares relevantes da taxa de filtração glomerular estimada [TFGe]).[36]

Se o paciente tiver DRC em estágio 3 ou 4 (ou seja, com TFGe <60 mL/min/1.73 m²) associada ao diabetes do tipo 2 com albuminúria, considere a finerenona (um antagonista não esteroide do receptor mineralocorticoide) se for usada como um complemento ao padrão de cuidados otimizado (que deve incluir, a menos que sejam inadequadas, as doses licenciadas mais altas toleradas de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II e inibidores de SGLT2) e o paciente tiver uma TFGe ≥25 mL/min/1.73 m².[134]

Se o paciente tiver DRC com RAC ≤30 mg/mmol (categorias A1 e A2 de RAC) e necessitar de um agente anti-hipertensivo, siga as recomendações descritas na seção Controle da pressão arterial, que também se aplica a pessoas sem DRC.[86]

Se o paciente tiver DRC e uma RAC >30 mg/mmol (categoria A3 ou superior de RAC) e necessitar de um agente anti-hipertensivo, administre um antagonista do receptor da angiotensina II ou um inibidor da ECA (titulado para a dose licenciada mais alta que a pessoa pode tolerar).[86]

Sempre que possível, trate a hipertensão em pessoas com DRC com medicamentos administrados apenas uma vez ao dia.[82]

Esses medicamentos devem ser acrescentados ao padrão de cuidados otimizado (conforme descrito no período de ocorrência Agudo).

Os inibidores de SGLT2 não são adequados para todos e só devem ser usados dentro dos limites de sua autorização de comercialização; alguns inibidores de SGLT2 não estão licenciados para essa indicação em algumas regiões, incluindo no Reino Unido.[36]

Essas recomendações do NICE baseiam-se em evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) que mostraram que os inibidores de SGLT2 reduzem o risco de evolução da DRC, a mortalidade e os eventos cardiovasculares em adultos com diabetes do tipo 2 e DRC.[36][Evidência A] ECRCs também mostraram que os antagonistas dos receptores de angiotensina II reduzem os riscos de doença renal terminal e insuficiência cardíaca, assim como não mostraram diferença clara entre os inibidores da ECA e os antagonistas de receptores de angiotensina II em vários desfechos, incluindo doença renal terminal, mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular e hospitalização.[86]

As recomendações de farmacoterapia para pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC fornecidas pela diretriz de prática clínica Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) de 2022 estão amplamente alinhadas com as diretrizes NICE descritas acima.[135] Eles também sugerem que um antagonista do receptor mineralocorticoide não esteroide com benefício renal ou cardiovascular comprovado seja considerado para pacientes com diabetes do tipo 2, TFGe ≥25 mL/min/1.73 m², concentração sérica normal de potássio e proteinúria clinicamente importante, apesar da dose máxima tolerada de um antagonista do receptor de angiotensina II ou de um inibidor da ECA.[135]

A United Kingdom Kidney Association (UKKA) em 2023 recomendou o uso de um inibidor de SGLT2 nas pessoas com diabetes do tipo 2 e DRC (independentemente da doença renal primária, mas excluindo aquelas com doença renal policística ou receptores de transplante renal) que tiverem: uma TFGe de 20-45 mL/min/1.73 m²; ou uma TFGe de >45 mL/min/1.73 m² e uma relação albumina/creatinina urinária (RCAu) de ≥25 mg/mmol (uma relação proteína/creatinina urinária de 35 mg/mmol pode ser considerada equivalente); ou insuficiência cardíaca sintomática, independentemente da fração de ejeção; ou doença coronariana estabelecida.[136] A UKKA também sugere que, nas pessoas com diabetes do tipo 2 e DRC (excluindo receptores de transplante renal), um inibidor de SGLT2 deve ser: iniciado se a TFGe for >45-60 mL/min/1.73 m² e a RCAu for <25 mg/mmol para modificar o risco cardiovascular e retardar a taxa de declínio da função renal (reconhecendo que os efeitos no controle glicêmico serão limitados); ou considerado se a TFGe for <20 mL/min/1.73 m² para retardar a progressão da doença renal.[136] A UKKA recomenda que os inibidores de SGLT2 sejam mantidos até que a terapia renal substitutiva seja necessária.[136]

As diretrizes da ESC de 2023 sobre o manejo da DCV no diabetes recomendam tratar os pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC com um inibidor de SGLT2 e/ou finerenona, pois estes reduzem o risco cardiovascular e o risco de insuficiência renal, além do padrão de assistência (por exemplo, inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II).[80] Especificamente, além do uso de um inibidor da ECA ou antagonista do receptor de angiotensina II, eles recomendam o uso de: um inibidor do SGLT2 (comprovadamente redutor dos riscos de insuficiência cardiovascular e renal) quando a TFGe for ≥20 mL/min/1.73 m²; finerenona (com monitoramento apropriado do potássio) quando a TFGe for >60 mL/min/1.73 m² e a RCAu for ≥30 mg/mmol, ou quando a TFGe for 25-60 mL/min/1.73 m² e a RCAu for ≥3 mg/mmol.[80]

A ESC também faz recomendações em uma atualização de 2023 de suas diretrizes para insuficiência cardíaca para inibidores de SGLT2 e finerenona nos pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC para reduzir o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca (inibidores de SGLT2 e finerenona) ou morte cardiovascular (inibidores de SGLT2).[137]

com hiperglicemia sintomática

associado a – insulina ou sulfonilureia

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associado a –

insulina ou sulfonilureia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se um adulto com diabetes do tipo 2 estiver sintomaticamente hiperglicêmico no diagnóstico inicial (ou em qualquer momento subsequente durante o tratamento), considere a terapia de resgate com insulina ou sulfonilureia e reveja o tratamento quando o controle da glicose sanguínea for alcançado.[36]

AGUDA

HbA1C acima da meta: não gestante

não apresenta alto risco de doença cardiovascular

1ª linha – metformina

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1ª linha –

metformina

Em linha com as tendências globais, o NICE recomenda agora uma abordagem para o tratamento do diabetes do tipo 2 que se afaste de uma que se concentre apenas em atingir metas individualizadas de HbA1c, para uma que incorpore terapias que não só reduzam os níveis glicêmicos, mas que tenham benefícios cardiovasculares e renais comprovados.[36] As recomendações neste tópico se baseiam principalmente na abordagem do NICE.

Determine se o paciente tem insuficiência cardíaca crônica ou doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, ou se apresenta alto risco de desenvolver doença cardiovascular (usando QRISK2/3) e use esta avaliação para adaptar o tratamento medicamentoso.[36] (Para obter mais informações sobre estratégias globais de tratamento e avaliação do risco cardiovascular, consulte Abordagem de manejo).

Prescreva metformina como o tratamento medicamentoso de primeira linha para todos os adultos com diabetes do tipo 2.[36]

A dose de metformina de liberação imediata deve ser aumentada gradualmente ao longo de várias semanas para minimizar o risco de efeitos adversos gastrointestinais.[36] Se ocorrer algum distúrbio gastrointestinal com a metformina de liberação imediata, uma formulação de liberação modificada pode ser usada.[36] No entanto, a metformina de liberação modificada está associada a uma redução da HbA1c estatisticamente mais desfavorável, mas provavelmente clinicamente semelhante, e a uma melhora mínima da intolerância gastrointestinal em comparação com a metformina de liberação imediata.[151]

A metformina pode ser usada com segurança (com uma possível redução de dose) nos pacientes com taxas de filtração glomerular estimadas (TFGe) reduzidas com monitoramento cuidadoso, mas é contraindicada se a TFGe for <30 mL/min/1.73 m².[34][102][135][166] Em pacientes com DRC, outras opções podem ser consideradas como alternativa à metformina, consulte Abordagem de manejo para obter mais detalhes.

Os efeitos adversos gastrointestinais são comuns com a metformina.[102] Níveis diminuídos/deficientes de vitamina B12 também são um efeito colateral comum reconhecido do tratamento, especialmente naqueles que recebem uma dose mais alta ou uma duração de tratamento mais longa, e naqueles com fatores de risco existentes.[167] Recomenda-se monitoramento em intervalos regulares.[102]

Para obter detalhes adicionais sobre as propriedades clínicas da metformina, consulte Propriedades clínicas de agentes anti-hiperglicêmicos específicos na Abordagem de manejo.

Opções primárias

metformina: 500 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia por, pelo menos, uma semana, seguido por 500 mg duas vezes ao dia por, pelo menos, uma semana e, em seguida, 500 mg três vezes ao dia a partir de então, máximo de 2000 mg/dia

Mais

associado a – modificação do estilo de vida e redução do risco cardiovascular

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associado a –

modificação do estilo de vida e redução do risco cardiovascular

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento do diabetes do tipo 2 necessita ser individualizado, tendo em conta as necessidades e circunstâncias específicas do paciente, particularmente no contexto de múltiplas morbidades.[36]

A educação contínua sobre automanejo por uma enfermeira educadora em diabetes ou nutricionista promove o autocuidado com o diabetes e dá suporte a mudanças benéficas no estilo de vida.[36][103][104][105] Isso requer conhecimento geral sobre nutrição e estilo de vida saudável, nutrição individualizada e planos de exercícios com base em uma avaliação inicial e metas de tratamento. Intervenções que melhoram o automanejo podem reduzir o desconforto do diabetes significativamente.[106]

Os cuidados de adultos com diabetes do tipo 2 devem incluir o controle imediato de todos os fatores de risco cardiovascular importantes para atingir metas individualizadas. Além do controle da glicose, isso inclui o abandono do hábito de fumar, controle da pressão arterial, controle lipídico, consideração do uso de antiagregantes plaquetários para pacientes com alto risco de doença cardiovascular e medidas para reduzir a evolução da doença renal relacionada ao diabetes.[36][80][107] Se o paciente fuma, dê conselhos sobre como abandonar o hábito de fumar e informações sobre como acessar os serviços para o abandono do hábito de fumar.[36][130] A ESC recomenda que as terapias farmacológicas (por exemplo, terapia de reposição de nicotina, vareniclina, bupropiona) sejam consideradas, assim como o aconselhamento, para melhorar a taxa de sucesso do abandono do hábito.[80]

Para obter mais detalhes sobre modificação do estilo de vida, redução do risco cardiovascular e considerações farmacológicas para indivíduos com DRC, consulte o período de ocorrência Inicial.

Considerar – cirurgia bariátrica

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Considerar –

cirurgia bariátrica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes da Organização Mundial de Gastroenterologia e da Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade e Doenças Metabólicas sobre obesidade observam que a cirurgia bariátrica é o tratamento de longo prazo mais eficaz para a obesidade e muitas das condições de saúde associadas.[28] A gastrectomia vertical e o bypass gástrico em Y de Roux são atualmente os procedimentos bariátricos mais realizados em todo o mundo.[28] Uma avaliação clínica, psicológica e nutricional abrangente envolvendo uma equipe multidisciplinar deve ser concluída antes da cirurgia bariátrica ser considerada, para determinar a adequação do paciente e identificar quaisquer questões que precisem ser abordadas; acompanhamento ao longo da vida, bem como o abandono do hábito de fumar, cessação do uso de álcool e substâncias, também é necessário[28]

As diretrizes do NICE recomendam oferecer uma avaliação rápida para cirurgia bariátrica a qualquer pessoa com IMC igual ou superior a 35 kg/m² que tenha diabetes do tipo 2 de início recente (diagnóstico nos últimos 10 anos), desde que também esteja recebendo, ou receberá, avaliação de uma equipe especializada em controle de peso.[117] O NICE também recomenda considerar uma avaliação rápida para cirurgia bariátrica para qualquer pessoa com IMC de 30 a 34.9 kg/m² que tenha diabetes do tipo 2 de início recente, desde que também esteja recebendo, ou receba, avaliação por uma equipe especializada em controle de peso.[117] Além disso, uma avaliação rápida para cirurgia bariátrica deve ser considerada para qualquer pessoa de origem familiar do sul da Ásia, China e de outros países asiáticos, do Oriente Médio, negros africanos ou afro-caribenhos, que tenha diabetes do tipo 2 de início recente usando um limiar de IMC mais baixo (reduzido em 2.5 kg/m²) do que outras populações; esses grupos são propensos à adiposidade central e seu risco cardiometabólico ocorre com um IMC mais baixo.[117]

A diretriz de consenso de 2022 da ADA/EASD recomenda que a cirurgia bariátrica deve ser considerada como uma opção para adultos com diabetes do tipo 2 que sejam candidatos cirúrgicos apropriados e que tenham: IMC ≥40.0 kg/m², se não tiverem ascendência asiática; IMC ≥37.5 kg/m², se tiverem ascendência asiática; ou um IMC de 35.0 a 39.9 kg/m² (32.5 a 37.4 kg/m², se tiverem ascendência asiática), se não conseguirem alcançar perda de peso duradoura e melhora das comorbilidades (incluindo hiperglicemia) com métodos não cirúrgicos.[102]

Além disso, a ESC recomenda que a cirurgia bariátrica seja considerada para os pacientes com risco alto ou muito alto de DCV com IMC ≥35 kg/m² quando esforços repetitivos e estruturados de mudanças no estilo de vida combinados com medicamentos para redução do peso não resultarem um uma perda de peso sustentada.[80]

Ensaios clínicos randomizados demonstraram um benefício da cirurgia bariátrica em comparação com a terapia medicamentosa isolada em relação a remissão do diabetes, controle glicêmico, necessidade de medicamentos para redução da glicose, qualidade de vida e redução dos marcadores de fator de risco cardiovascular em curto prazo (por exemplo, 1-3 anos) em pessoas com diabetes do tipo 2, bem como para possível prevenção do diabetes do tipo 2.[28][244][245][246][247][248][249]

Estudos de coorte sugerem que tanto o bypass em Y de Roux como a gastrectomia vertical levam à remissão do diabetes por 5 anos, em média, em mais da metade dos pacientes, e reduzem consideravelmente a mortalidade, AVC, infarto do miocárdio e complicações microvasculares em indivíduos com diabetes do tipo 2.[250][251][252] Uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados concluiu que o bypass em Y de Roux resultou em uma taxa mais alta de remissão do diabetes do tipo 2 em comparação com a gastrectomia vertical após 1 ano, mas que as taxas de remissão não diferiram em estudos com um acompanhamento de 2 e 5 anos.[253]

Comparado à gastrectomia vertical, o bypass em Y de Roux leva à maior perda de peso e outros benefícios, mas é uma operação mais desafiadora do ponto de vista técnico, com taxas mais altas de nova operação e reinternação.

Os benefícios e os riscos da cirurgia bariátrica também variam substancialmente entre os subgrupos de pacientes com diabetes do tipo 2. Em estudos observacionais, os benefícios médios parecem ser maiores nas pessoas com início mais recente de diabetes do tipo 2 e naquelas que não estão em insulinoterapia.[254][255] Benefícios foram documentados para pessoas mais jovens (idade 40-50 anos), bem como para aqueles com mais de 65 anos de idade.[254][255]

Os procedimentos de cirurgia bariátrica, em particular o bypass gástrico em Y de Roux, têm sido associados a complicações subsequentes relacionadas ao álcool.[28][256] É importante ter isto em conta ao selecionar pacientes para estes procedimentos e considerar aconselhamento relacionado com o álcool.[256]

2ª linha – inibidor da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) ou pioglitazona, ou sulfonilureia, ou inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2)

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2ª linha –

inibidor da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) ou pioglitazona, ou sulfonilureia, ou inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2)

Se a metformina for contraindicada ou não tolerada, considere o uso de um dos seguintes medicamentos em vez da metformina: um inibidor de DPP-4; ou pioglitazona; ou uma sulfonilureia; ou um inibidor de SGLT2.[36]

A escolha dos agentes deve ser individualizada, tendo em conta as preferências, necessidades e circunstâncias clínicas do paciente (por exemplo, peso, comorbidades, riscos de complicações), a eficácia do agente em termos de resposta metabólica e proteção cardiovascular e renal, efeitos adversos e outros fatores.[36][80][102] Considerações especiais também devem ser dadas às pessoas com diabetes do tipo 2 e doença renal crônica.[36] Os esquemas de medicamentos mais apropriados para um paciente frágil, incluindo a escolha do medicamento e a dose ideal, precisarão de consideração cuidadosa e provavelmente serão diferentes daqueles recomendados para pacientes mais jovens e em boa forma.[83] "Comece devagar e avance devagar" ao dosar e ajustar medicamentos em idosos frágeis.[83] Equilibre o benefício pretendido do tratamento com o risco de efeitos adversos do tratamento.[108] A ADA recomenda o uso de medicamentos com baixo risco de hipoglicemia para os idosos e a desintensificação e/ou simplificação dos planos de tratamento (dentro de metas glicêmicas individualizadas) nessa população quando os danos ou encargos do tratamento puderem superar os benefícios.[34]

Um inibidor de SGLT2 é recomendado em algumas pessoas: aquelas nas quais a metformina for contraindicada ou não tolerada, quando a dieta e o exercício por si só não proporcionarem um controle glicêmico adequado, somente se um inibidor de DPP-4 fosse ser prescrito e uma sulfonilureia ou a pioglitazona não forem apropriadas.[152][153] Antes de iniciar o tratamento com um inibidor de SGLT2, verifique sempre se o paciente tem um aumento do risco de cetoacidose diabética (CAD), por exemplo, se teve um episódio anterior de CAD, se não está bem com doença intercorrente ou se o paciente está seguindo um dieta com teor de carboidratos muito baixo ou uma dieta cetogênica.[36] Além disso, antes de iniciar o tratamento com um inibidor de SGLT2, informe o paciente sobre o risco de CAD e aborde os fatores de risco modificáveis para CAD; por exemplo, aqueles que seguem uma dieta com teor muito baixo de carboidratos ou uma dieta cetogênica podem precisar adiar o tratamento até que tenham mudado sua dieta.[34][36]

Os inibidores de DPP-4 podem ser usados nos casos de insuficiência renal, embora possa ser necessário o ajuste da dose.[102]

A pancreatite foi relatada em ensaios clínicos de inibidores de DPP-4, mas a causalidade não foi estabelecida; os medicamentos devem ser descontinuados se houver suspeita de pancreatite. Análises recentes sugeriram que os inibidores de DPP-4 estão associados a um aumento do risco de lesão hepática aguda (em comparação com os inibidores de SGLT2) em pacientes com diabetes do tipo 2.[229] Além disso, o sistema de relatos de eventos adversos da FDA observou que havia sinais consistentes de eventos relacionados à vesícula biliar ou biliares associados aos inibidores de DPP-4 com dados do mundo real, e que os médicos deveriam estar cientes disso na prática clínica.[230] A saxagliptina pode estar associada a um aumento do risco de hospitalização por insuficiência cardíaca (e, portanto, não é recomendada pela ESC para uso em pacientes com insuficiência cardíaca).[80][102][227] Em um estudo pequeno, descobriu-se que a vildagliptina estava associada maiores volumes do ventrículo esquerdo (de significância clínica desconhecida), mas nenhum efeito significativo sobre a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi demonstrado.[80][228] A dor articular é um potencial evento adverso raro associado aos inibidores de DPP-4.[102]

A pioglitazona tem sido associada à retenção de líquidos, insuficiência cardíaca congestiva, ganho de peso e fratura óssea.[102][164] A ESC não recomenda o uso da pioglitazona em pacientes com risco, ou história, de insuficiência cardíaca devido à sua associação com um aumento do risco de insuficiência cardíaca incidente em pacientes com diabetes.[80] O uso da pioglitazona está associado a um pequeno aumento do risco de câncer de bexiga.[234]

As sulfonilureias devem ser utilizadas com precaução em pessoas com risco de hipoglicemia.[102]

Os inibidores de SGLT2 estão associados a um aumento do risco de infecções genitais micóticas (geralmente leves e tratáveis), e a um aumento do risco de cetoacidose diabética (embora a incidência seja baixa).[73][102][192][193][194][195] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu um alerta sobre o risco de lesão renal aguda com canagliflozina e dapagliflozina.[196] A MHRA e a European Medicines Agency (EMA) alertam para um aumento do risco de amputação de membros inferiores (principalmente pododáctilos) em pacientes com diabetes do tipo 2 que tomam canagliflozina, e a MHRA enfatiza a importância dos cuidados preventivos com os pés para todos os pacientes com diabetes.[197][198] Portanto, os pacientes com úlceras nos pés ou com alto risco de amputação devem receber educação abrangente sobre cuidados com os pés durante o tratamento com inibidores de SGLT2. As diretrizes da EASD/ADA sobre o tratamento da hiperglicemia na diabetes do tipo 2 observam que, embora os estudos iniciais tenham destacado potenciais preocupações de segurança relacionadas com o inibidor de SGLT2, incluindo lesão renal aguda e amputação, estudos de longo prazo que avaliaram e monitoraram prospectivamente estes eventos não observaram um desequilíbrio significativo nos riscos.[102][199] A MHRA e a FDA também alertam sobre casos de fasciite necrosante do períneo (também conhecida como gangrena de Fournier) observados na vigilância pós-comercialização de inibidores de SGLT2.[200][201]

Para obter detalhes adicionais sobre as propriedades clínicas dos medicamentos aqui discutidos, consulte Propriedades clínicas de agentes anti-hiperglicêmicos específicos na Abordagem de manejo.

Opções primárias

Inibidor de DPP-4

alogliptina: 25 mg por via oral uma vez ao dia

Inibidor de DPP-4

linagliptina: 5 mg por via oral uma vez ao dia

Inibidor de DPP-4

saxagliptina: 5 mg por via oral uma vez ao dia

Inibidor de DPP-4

sitagliptina: 100 mg por via oral uma vez ao dia

Inibidor de DPP-4

Vildagliptina: 50 mg por via oral duas vezes ao dia

Tiazolidinediona

pioglitazona: 15-30 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 45 mg/dia

Sulfonilureia

gliclazida: 40-80 mg por via oral (liberação imediata) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 320 mg/dia; 30 mg por via oral (liberação modificada) uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 120 mg/dia

Mais

Sulfonilureia

glimepirida: 1 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 4-6 mg/dia

Inibidor da SGLT2

canagliflozina: 100 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

Inibidor da SGLT2

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Inibidor da SGLT2

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 25 mg/dia

Inibidor da SGLT2

ertugliflozina: 5 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 15 mg/dia

associado a – modificação do estilo de vida e redução do risco cardiovascular

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associado a –

modificação do estilo de vida e redução do risco cardiovascular

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento do diabetes do tipo 2 necessita ser individualizado, tendo em conta as necessidades e circunstâncias específicas do paciente, particularmente no contexto de múltiplas morbidades.[36]

A educação contínua sobre automanejo por uma enfermeira educadora em diabetes ou nutricionista promove o autocuidado com o diabetes e dá suporte a mudanças benéficas no estilo de vida.[36][103][104][105] Isso requer conhecimento geral sobre nutrição e estilo de vida saudável, nutrição individualizada e planos de exercícios com base em uma avaliação inicial e metas de tratamento. Intervenções que melhoram o automanejo podem reduzir o desconforto do diabetes significativamente.[106]

Considerar – cirurgia bariátrica

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Considerar –

cirurgia bariátrica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

insuficiência cardíaca crônica ou doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida ou alto risco de doença cardiovascular

1ª linha – metformina

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1ª linha –

metformina

Prescreva metformina como o tratamento medicamentoso de primeira linha para todos os adultos com diabetes do tipo 2.[36]

Para obter detalhes adicionais sobre as propriedades clínicas da metformina, consulte Propriedades clínicas de agentes anti-hiperglicêmicos específicos na Abordagem de manejo.

Opções primárias

Mais

associado a – modificação do estilo de vida e redução do risco cardiovascular

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associado a –

modificação do estilo de vida e redução do risco cardiovascular

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento do diabetes do tipo 2 necessita ser individualizado, tendo em conta as necessidades e circunstâncias específicas do paciente, particularmente no contexto de múltiplas morbidades.[36]

A educação contínua sobre automanejo por uma enfermeira educadora em diabetes ou nutricionista promove o autocuidado com o diabetes e dá suporte a mudanças benéficas no estilo de vida.[36][103][104][105] Isso requer conhecimento geral sobre nutrição e estilo de vida saudável, nutrição individualizada e planos de exercícios com base em uma avaliação inicial e metas de tratamento. Intervenções que melhoram o automanejo podem reduzir o sofrimento do diabetes significativamente.[106]

Considerar – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

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Considerar –

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente apresentar alto risco de desenvolver DCV, assim que a tolerabilidade à metformina for confirmada (após aumento gradual da dose de metformina de liberação imediata ao longo de várias semanas), considere um inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado (por exemplo, canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) além da metformina.[36]

Se o paciente tiver insuficiência cardíaca crônica ou DCV aterosclerótica estabelecida, adicione um inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado ao seu esquema de tratamento, ou seja, junto com a metformina.[36]

As recomendações para considerar/adicionar um inibidor de SGLT2 à metformina em pacientes com risco de/com DCV fazem parte de uma mudança nas estratégias globais de farmacoterapia para focar na melhora dos desfechos de doenças cardiovasculares e renais, bem como no controle glicêmico no diabetes do tipo 2. Estas recomendações baseiam-se em evidências de uma série de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade que demonstram que os inibidores de SGLT2 apresentam benefícios em pacientes com diabetes do tipo 2 com múltiplos fatores de risco para DCV e naqueles com DCV estabelecida e/ou doença renal. Detalhes adicionais dessas evidências podem ser encontrados em Abordagem de manejo.

Estas recomendações aplicam-se a todas as fases do tratamento. Portanto, se um paciente que originalmente não tinha DCV desenvolver DCV, adicione um inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado além da metformina.[36] Da mesma forma, se for descoberto recentemente que um paciente apresenta alto risco de DCV, considere adicionar um inibidor de SGLT2 à metformina.[36]

Antes de iniciar o tratamento com um inibidor de SGLT2, verifique sempre se o paciente apresenta um aumento do risco de cetoacidose diabética (CAD), por exemplo, se teve um episódio anterior de CAD, se não está bem com doença intercorrente ou se o paciente está seguindo um dieta com teor de carboidratos muito baixo ou cetogênica.[36] Além disso, antes de iniciar o tratamento com um inibidor de SGLT2, informe o paciente sobre o risco de CAD e aborde os fatores de risco modificáveis para CAD; por exemplo, aqueles que seguem uma dieta com teor muito baixo de carboidratos ou uma dieta cetogênica podem precisar adiar o tratamento até que tenham mudado sua dieta.[34][36]

Os inibidores de SGLT2 estão associados a um aumento do risco de infecções genitais micóticas (geralmente leves e tratáveis), e a um aumento do risco de cetoacidose diabética (embora a incidência seja baixa).[73][102][192][193][194][195] A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu um alerta sobre o risco de lesão renal aguda com canagliflozina e dapagliflozina.[196] A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) e a European Medicines Agency (EMA) alertam para um aumento do risco de amputação de membros inferiores (principalmente pododáctilos) em pacientes com diabetes do tipo 2 que tomam canagliflozina, e a MHRA enfatiza a importância dos cuidados preventivos com os pés para todos os pacientes com diabetes.[197][198] Portanto, os pacientes com úlceras nos pés ou com alto risco de amputação devem receber educação abrangente sobre cuidados com os pés durante o tratamento com inibidores de SGLT2. As diretrizes da EASD/ADA sobre o tratamento da hiperglicemia na diabetes do tipo 2 observam que, embora os estudos iniciais tenham destacado potenciais preocupações de segurança relacionadas com o inibidor de SGLT2, incluindo lesão renal aguda e amputação, estudos de longo prazo que avaliaram e monitoraram prospectivamente estes eventos não observaram um desequilíbrio significativo nos riscos.[102][199] A MHRA e a FDA também alertam sobre casos de fasciite necrosante do períneo (também conhecida como gangrena de Fournier) observados na vigilância pós-comercialização de inibidores de SGLT2.[200][201]

Para obter detalhes adicionais sobre as propriedades clínicas dos inibidores de SGLT2, consulte Propriedades clínicas de agentes anti-hiperglicêmicos específicos na Abordagem de manejo.

Opções primárias

canagliflozina: 100 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 25 mg/dia

Considerar – cirurgia bariátrica

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Considerar –

cirurgia bariátrica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As diretrizes do NICE recomendam oferecer uma avaliação rápida para cirurgia bariátrica a qualquer pessoa com IMC igual ou superior a 35 que tenha diabetes do tipo 2 de início recente (diagnóstico nos últimos 10 anos), desde que também esteja recebendo, ou receberá, avaliação de uma equipe especializada em controle de peso (um serviço de "nível 3" no Reino Unido).[117] O NICE também recomenda considerar uma avaliação para cirurgia bariátrica para qualquer pessoa com IMC de 30 a 34.9 kg/m² que tenha diabetes do tipo 2 de início recente, desde que também esteja recebendo ou receberá avaliação em um serviço de "nível 3" (ou equivalente).[117] Além disso, uma avaliação para cirurgia bariátrica deve ser considerada para qualquer pessoa de origem familiar do sul da Ásia, China e outros países asiáticos, do Oriente Médio, negros africanos ou afro-caribenhos, que tenha diabetes do tipo 2 de início recente usando um limiar de IMC mais baixo (reduzido em 2.5 kg/m²) do que outras populações, desde que também recebam, ou venham a receber, avaliação em um serviço de "nível 3" (ou equivalente); esses grupos são propensos à adiposidade central e seus riscos cardiometabólicos ocorrem com IMCs mais baixos.[117]

Além disso, a ESC recomenda que a cirurgia bariátrica seja considerada para os pacientes com risco alto ou muito alto de DCV com IMC ≥35 kg/m² quando esforços repetitivos e estruturados de mudanças do estilo de vida combinados com medicamentos para redução do peso não resultarem em uma perda de peso sustentada.[80]

2ª linha – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

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2ª linha –

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Se a metformina for contraindicada ou não tolerada, a terapia medicamentosa alternativa deve se basear no perfil de risco cardiovascular do paciente.[36]

Se o paciente tiver alto risco de desenvolver doença cardiovascular (idade ≥40 anos com QRISK3 ≥10%, ou idade <40 anos com ≥1 fator de risco cardiovascular), considere um inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado (por exemplo, canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina) em vez da metformina.[36]

Se o paciente tiver insuficiência cardíaca crônica ou DCV aterosclerótica estabelecida, prescreva um inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado em vez de metformina.[36]

Para obter detalhes adicionais sobre as propriedades clínicas dos inibidores de SGLT2, consulte Propriedades clínicas de agentes anti-hiperglicêmicos específicos na Abordagem de manejo.

Opções primárias

canagliflozina: 100 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 300 mg/dia

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 25 mg/dia

associado a – modificação do estilo de vida e redução do risco cardiovascular

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associado a –

modificação do estilo de vida e redução do risco cardiovascular

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento do diabetes do tipo 2 necessita ser individualizado, tendo em conta as necessidades e circunstâncias específicas do paciente, particularmente no contexto de múltiplas morbidades.[36]

A educação contínua sobre automanejo por uma enfermeira educadora em diabetes ou nutricionista promove o autocuidado com o diabetes e dá suporte a mudanças benéficas no estilo de vida.[36][103][104][105] Isso requer conhecimento geral sobre nutrição e estilo de vida saudável, nutrição individualizada e planos de exercícios com base em uma avaliação inicial e metas de tratamento. Intervenções que melhoram o automanejo podem reduzir o desconforto do diabetes significativamente.[106]

Considerar – cirurgia bariátrica

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Considerar –

cirurgia bariátrica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

HbA1C acima do limite acordado na farmacoterapia inicial ou alterações de risco cardiovascular: não gestante

1ª linha – mudar ou adicionar tratamentos

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1ª linha –

mudar ou adicionar tratamentos

Na prática, a menos que orientado em contrário por uma necessidade clínica específica ou pelo esquema de dosagem, aguarde de 3 a 6 meses para avaliar o impacto de qualquer intervenção que busque melhorar o controle glicêmico, seja farmacológica ou não farmacológica. Tenha em mente que esse prazo varia de acordo com cada paciente e com os níveis glicêmicos iniciais; considere cuidadosamente o risco que a HbA1c do paciente pode representar e avance para intervenções mais intensas mais rapidamente, se necessário.

Se a HbA1c do paciente não for controlada abaixo do limite acordado individualmente com o tratamento inicial, considere como otimizar o seu esquema de tratamento atual antes de pensar em alterar os tratamentos, tendo em conta fatores como efeitos adversos e adesão à medicação existente.[36] Depois disso, mudar ou adicionar tratamentos pode ser apropriado.

Especificamente, se a terapia inicial não tiver continuado a controlar a HbA1c abaixo do limite acordado individualmente pela pessoa para intervenção adicional, considere mudar ou adicionar um inibidor da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4), pioglitazona, uma sulfonilureia ou um inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2).[36][153][154][155][156] (Detalhes específicos dos tipos de tratamento e doses, juntamente com eventos adversos, podem ser encontrados na meta de HbA1C acima: grupo de pacientes não gestantes.)

Se a terapia dupla com metformina e outro medicamento oral não tiver continuado a controlar a HbA1c abaixo do limite acordado individualmente pelo paciente para intervenção adicional, considere: terapia tripla adicionando um inibidor de DPP-4, pioglitazona, uma sulfonilureia ou um inibidor de SGLT2; ou iniciar o tratamento à base de insulina.[36][154][155][157][158]

Se a metformina for contraindicada ou não tolerada e a terapia dupla com 2 medicamentos orais não tiver continuado a controlar a HbA1c abaixo do limiar de intervenção acordado individualmente pelo paciente, considere o tratamento à base de insulina.[36]

Se a terapia tripla com metformina e 2 outros agentes orais não for efetiva, não tolerada ou contraindicada, o NICE recomenda considerar a terapia tripla trocando um medicamento por um agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1) em certos pacientes.[36] Em 2023, o NICE recomendou a tirzepatida, um agonista duplo dos receptores de polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP)/GLP-1, para adultos com diabetes do tipo 2, como uma alternativa aos agonistas do receptor de GLP-1 (ou seja, a tirzepatida é uma opção a ser considerada no mesmo nível da via de tratamento do diabetes do tipo 2 no Reino Unido e a ser usada dentro dos mesmos critérios dos agonistas do receptor de GLP-1).[159]

Os medicamentos devem ser introduzidos de forma gradual, verificando a tolerabilidade e eficácia de cada medicamento.[36]

A escolha dos agentes deve ser individualizada, tendo em conta as preferências, necessidades e circunstâncias clínicas do paciente (por exemplo, peso, comorbidades, como doença renal crônica, riscos de complicações), a eficácia do agente em termos de resposta metabólica e proteção cardiovascular e renal, efeitos adversos e outros fatores.[36][80][102] Considere e discuta com o paciente a interrupção de medicamentos que não são tolerados ou que não tiveram impacto no controle glicêmico ou no peso (a menos que haja um benefício clínico adicional).[36]

Considere cuidadosamente as combinações de medicamentos, garantindo que sejam seguras e apropriadas para o seu paciente. Se possível, evite combinar insulina com pioglitazona. A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido alerta que os pacientes devem ser observados quanto a sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, ganho de peso e edema se a pioglitazona for usada em combinação com a insulina. Isso se deve ao aumento da incidência de insuficiência cardíaca quando a pioglitazona é usada em combinação com a insulina, especialmente em pacientes com fatores predisponentes.[160]

Somente ofereça um agonista do receptor de GLP-1 em combinação com a insulina sob aconselhamento de um especialista e suporte contínuo de uma equipe multidisciplinar liderada por um especialista.[36] A MHRA alerta sobre casos de cetoacidose diabética nos pacientes com diabetes do tipo 2 que recebem uma combinação de agonista do receptor de GLP-1 e insulina, cujas doses de insulina concomitante tiverem sido rapidamente reduzidas ou descontinuadas.[161] A MHRA alerta que o mesmo risco não pode ser descartado para o agonista duplo do receptor de GIP/GLP-1, tirzepatida, e deve-se ter cautela se ele for usado em combinação com insulina.

Tenha em mente que as recomendações para medicamentos com benefícios cardiovasculares e renais se aplicam a todas as fases do tratamento. Portanto, se um paciente que originalmente não tinha DCV desenvolver DCV, adicione um inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado ao seu esquema de tratamento existente ou administre um inibidor de SGLT2 no lugar de um medicamento existente.[36] Da mesma forma, se for recém-descoberto que um paciente apresenta alto risco de DCV, considere adicionar um inibidor de SGLT2 aos seus tratamentos vigentes ou mudar um de seus medicamentos em uso para um inibidor de SGLT2.[36]

Os esquemas de medicamentos mais apropriados para um paciente frágil, incluindo a escolha do medicamento e a dose ideal, precisarão de consideração cuidadosa e provavelmente serão diferentes daqueles recomendados para pacientes mais jovens e em boa forma.[83] "Comece devagar e avance devagar" ao dosar e ajustar medicamentos em idosos frágeis.[83] Equilibre o benefício pretendido do tratamento com o risco de efeitos adversos do tratamento.[108] A redução da terapia é tão importante quanto a intensificação nesta população. A ADA recomenda o uso de medicamentos com baixo risco de hipoglicemia para idosos e a desintensificação e/ou simplificação dos planos de tratamento (dentro de metas glicêmicas individualizadas) nessa população quando os danos ou encargos do tratamento podem superar os benefícios.[34]

Ao escolher, revisar e trocar medicamentos, reforce sempre os conselhos sobre alimentação e estilo de vida.[36]

associado a – modificação do estilo de vida e redução do risco cardiovascular

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associado a –

modificação do estilo de vida e redução do risco cardiovascular

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento do diabetes do tipo 2 necessita de ser individualizado, tendo em conta as necessidades e circunstâncias específicas do paciente, particularmente no contexto de múltiplas morbidades.[36]

A educação contínua sobre automanejo por uma enfermeira educadora em diabetes ou nutricionista promove o autocuidado com o diabetes e dá suporte a mudanças benéficas no estilo de vida.[36][103][104][105] Isso requer conhecimento geral sobre nutrição e estilo de vida saudável, nutrição individualizada e planos de exercícios com base em uma avaliação inicial e metas de tratamento. Intervenções que melhoram o automanejo podem reduzir o sofrimento do diabetes significativamente.[106]

Considerar – insulina

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Considerar –

insulina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A insulina pode ser administrada isoladamente ou com outros medicamentos para baixar a glicose.[36]

Considere iniciar o tratamento à base de insulina se a terapia dupla com metformina e outro medicamento oral não tiver continuado a controlar a HbA1c abaixo do limite acordado individualmente pelo paciente para intervenção adicional, ou se a metformina for contraindicada ou não tolerada e a terapia dupla com 2 medicamentos orais não tiver continuado a controlar a HbA1c abaixo do limite acordado individualmente para intervenção do paciente.[36]

Ao iniciar a insulinoterapia, o paciente deve manter a metformina, desde que não haja contraindicações ou intolerâncias.[36] Revise a continuação da necessidade de outras terapias para redução da glicose sanguínea (por exemplo, considere o risco aditivo de hipoglicemia e se há benefícios adicionais em continuar com outros medicamentos, como cardiometabólicos ou relacionados aos rins).[34][36]

Escolha o tipo de insulina mais adequado para o paciente e desenvolva um esquema individualizado.[36]

Administre insulina isofana basal (protamina neutra de Hagedorn, NPH) injetada uma ou duas vezes ao dia, conforme a necessidade; considere iniciar insulina NPH e insulina de ação curta (especialmente se a HbA1c da pessoa for 75 mmol/mol [9.0%] ou superior), administradas separadamente ou como uma preparação de insulina humana pré-misturada (bifásica).[36]

Considere o uso de insulina detemir ou insulina glargina como alternativa à insulina NPH se o paciente precisar da assistência de um cuidador ou profissional da saúde para injetar insulina e o uso de insulina detemir ou insulina glargina reduzir a frequência das injeções de duas para uma ao dia; ou se o estilo de vida do paciente for restringido por episódios hipoglicêmicos sintomáticos recorrentes; ou, de outra forma, o paciente precisaria de injeções de insulina NPH duas vezes ao dia em combinação com medicamentos orais para baixar a glicose.[36]

Considere preparações pré-misturadas (bifásicas) que incluam análogos de insulina de ação curta, em vez de preparações pré-misturadas (bifásicas) que incluam preparações de insulina humana de ação curta, se: o paciente preferir injetar insulina imediatamente antes das refeições, ou a hipoglicemia for um problema, ou os níveis glicêmicos aumentam acentuadamente após as refeições.[36]

Considere mudar para insulina detemir ou insulina glargina como alternativa à insulina NPH se o paciente: não atingir a HbA1c alvo devido à hipoglicemia significativa; ou apresenta hipoglicemia significativa com insulina NPH, independentemente do nível de HbA1c atingido; ou não pode usar o dispositivo necessário para injetar insulina NPH, mas poderia administrar sua própria insulina com segurança e precisão se mudasse para um dos análogos de insulina de ação prolongada; ou precisa da ajuda de um cuidador ou profissional de saúde para administrar injeções de insulina e para quem a mudança para um dos análogos de insulina de ação prolongada reduziria o número de injeções diárias.[36]

Se o paciente estiver em regime de insulina basal (insulina NPH, insulina detemir ou insulina glargina), monitore a necessidade de insulina de ação curta antes das refeições (ou uma preparação de insulina pré-misturada [bifásica]).[36]

Se o paciente estiver tomando insulina pré-misturada (bifásica), monitore a necessidade de uma nova injeção de insulina de ação curta antes das refeições ou de uma mudança para um esquema de bolus basal com insulina NPH, insulina detemir ou insulina glargina, se o controle da glicemia permanecer inadequado.[36]

Quando a insulina em esquema basal-bolus é usada por pacientes motivados e bem informados, a dose de insulina de ação rápida administrada antes de cada refeição pode ser baseada no teor de carboidrato previsto para a próxima refeição e, às vezes, ajustada para atividade física prevista.

Uma dose complementar (ou de ajuste) pode ser adicionada à insulina em bolus com base no nível glicêmico pré-prandial. Na prática, uma abordagem conservadora para calcular uma dose complementar é presumir que 1 unidade de insulina reduzirá a glicemia do paciente em 2 a 4 mmol/L (36-72 mg/dL). A dose complementar também pode ser calculada usando-se a dose diária total de insulina do paciente, se a ingestão alimentar estiver estável. A dose complementar pode ser adicionada à prescrição de insulina prandial do paciente (baseada no tamanho geral da refeição ou na contagem de carboidratos) e administrada como a dose total em bolus.

A maioria das pessoas com diabetes do tipo 2 usará dispositivos de aplicação de insulina (canetas de insulina). Estes podem ser ajustados para administrar doses definidas de insulina, estão amplamente disponíveis e oferecem conveniência e precisão na aplicação da dose de insulina. Com menos frequência, as bombas de insulina e os sistemas de bomba do tipo patch são usados caso a caso em pessoas que precisam de múltiplas doses diárias de insulina. As bombas de insulina são normalmente reservadas para pessoas com diabetes do tipo 1. Se uma bomba de insulina for apropriada para o paciente, seu uso exigirá um envolvimento significativo do paciente para obter benefícios clínicos além da terapia baseada em injeção de múltiplas doses diárias.

A insulina exógena é uma forma muito eficaz de reduzir a glicose sérica e a HbA1c, mas seu uso deve ser orientado na maioria dos pacientes por testes regulares de glicose sanguínea automonitorados (teste de glicose sanguínea por punção digital) ou por monitoramento contínuo da glicose. A hipoglicemia (glicose ≤3.9 mmol/L [≤70 mg/dL]) é a possível complicação mais grave da insulinoterapia. As pessoas que dirigem devem ter um cuidado especial para evitar a hipoglicemia, e devem ser informadas dos perigos. Consulte a seção Complicações deste tópico. Outro efeito adverso significativo é o ganho de peso. Os efeitos adversos menos comuns podem incluir fome, náuseas, diaforese, irritação no local da injeção ou anafilaxia.

Considere cuidadosamente as combinações de medicamentos usados com insulina, garantindo que sejam seguras e apropriadas para o seu paciente. Se possível, evite combinar insulina com pioglitazona. A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido alerta que os pacientes devem ser observados quanto a sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, ganho de peso e edema se a pioglitazona for usada em combinação com a insulina. Isso se deve ao aumento da incidência de insuficiência cardíaca quando a pioglitazona é usada em combinação com a insulina, especialmente em pacientes com fatores predisponentes.[160]

Ofereça apenas um agonista do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1) em combinação com insulina, com aconselhamento de um especialista e suporte contínuo de uma equipe multidisciplinar liderada por um especialista.[36] A MHRA alerta sobre casos de cetoacidose diabética nos pacientes com diabetes do tipo 2 que recebem uma combinação de agonista do receptor de GLP-1 e insulina, cujas doses de insulina concomitante tiverem sido rapidamente reduzidas ou descontinuadas.[161] A MHRA alerta que o mesmo risco não pode ser descartado para o agonista duplo do receptor de GIP/GLP-1, tirzepatida, e deve-se ter cautela se ele for usado em combinação com insulina.

Várias formulações de insulina pré-misturada (bifásica) estão disponíveis; consulte o formulário local de medicamentos para obter as opções.

Opções primárias

insulina NPH

insulina detemir

insulina glargina

insulina NPH

insulina detemir

insulina glargina

--E--

insulina lispro

insulina asparte

insulina glulisina

Considerar – agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1) ou agonista duplo dos receptores de polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP)/GLP-1

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Considerar –

agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1) ou agonista duplo dos receptores de polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP)/GLP-1

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se a terapia tripla com metformina e 2 outros agentes orais não for efetiva, não tolerada ou for contraindicada, o NICE recomenda considerar a terapia tripla trocando um medicamento por um agonista do receptor de GLP-1 nos pacientes com IMC ≥35 kg/m² (ajustar de acordo para negros, asiáticos e outros grupos étnicos minoritários) e problemas psicológicos ou outros problemas clínicos específicos associados à obesidade; ou nos pacientes com IMC <35 kg/m² e para os quais a insulinoterapia teria implicações ocupacionais significativas, ou para os quais a perda de peso beneficiaria outras comorbidades significativas relacionadas à obesidade.[36] Em 2023, o NICE recomendou a tirzepatida (um agonista duplo dos receptores de GIP/GLP-1) para adultos com diabetes do tipo 2, como uma alternativa aos agonistas do receptor de GLP-1 (ou seja, a tirzepatida é uma opção a ser considerada no mesmo nível da via de tratamento do diabetes do tipo 2 no Reino Unido e a ser usada dentro dos mesmos critérios dos agonistas do receptor de GLP-1).[159]

Embora o NICE recomende a consideração de um esquema de insulina em bolus basal para os pacientes que forem incapazes de manter as metas glicêmicas com insulina basal somente, a ADA/EASD também observa uma opção alternativa de adicionar um agonista do receptor de GLP-1 à insulina basal para intensificar o tratamento.[102] Além disso, as diretrizes para diabetes de 2024 da ADA incluem que, se a insulina for usada em um adulto com diabetes do tipo 2, é recomendado usá-la em combinação com um agonista do receptor de GLP-1 ou um agonista duplo dos receptores de GIP/GLP-1 para maior eficácia glicêmica (e benefícios adicionais sobre o peso e o risco de hipoglicemia), com a dose de insulina ajustada conforme necessário quando um desses agentes é adicionado ou aumentado.[34] Dados de ensaios apoiam a combinação de insulina basal e um agonista do receptor de GLP-1 para reduzir a HbA1c e limitar o ganho de peso e a hipoglicemia quando comparados com um esquema de insulina intensificado.[236][237][238] Isto poderia ser particularmente útil para os pacientes com obesidade que necessitarão de altas doses de insulina devido à resistência insulínica, tornando o efeito adverso do ganho de peso resultante do uso de insulina especialmente problemático. Entretanto, ofereça apenas um agonista do receptor de GLP-1 em combinação com insulina, com aconselhamento de um especialista e suporte contínuo de uma equipe multidisciplinar liderada por um especialista.[36]

A KDIGO observa que, se for necessário controle glicêmico adicional nos pacientes com diabetes do tipo 2 e DRC após o tratamento de primeira linha com metformina e inibidores de SGLT2, os agonistas do receptor de GLP-1 são geralmente preferenciais.[135] Da mesma forma, a ESC recomenda o uso de um agonista do receptor de GLP-1 para controle adicional da glicose (se necessário) nos pacientes com DRC e TFGe >15 mL/min/1.73 m² (dado que esses agentes apresentam baixo risco de hipoglicemia e têm efeitos benéficos sobre o peso, o risco cardiovascular e a albuminúria).[80]

Embora o NICE não recomende agonistas do receptor de GLP-1 como tratamento de primeira linha para diabetes do tipo 2, a ADA/EASD recomenda que a monoterapia com um agonista do receptor de GLP-1 (por exemplo, dulaglutida, exenatida, liraglutida, lixisenatida, semaglutida) ou um inibidor de SGLT2 pode ser considerado uma alternativa à metformina, com base em evidências relativas aos benefícios cardiovasculares e renais dessas classes de medicamentos, independentemente de seus efeitos redutores da glicose.[102][146] A ESC também recomenda (independentemente da HbA1c basal ou alvo e de qualquer medicamento hipoglicemiante concomitante) os agonistas do receptor de GLP-1 e os inibidores de SGLT2 com benefícios cardiovasculares comprovado para os pacientes com diabetes do tipo 2 com DCVA estabelecida, para reduzir eventos cardiovasculares.[80] Ela ainda aconselha que esses mesmos agentes podem ser considerados (assim como a metformina) para os pacientes com diabetes do tipo 2 sem DCVA ou dano grave a órgãos-alvo, mas com risco de DCV em 10 anos ≥10% para reduzir o risco cardiovascular.[80] Eles aconselham que o tratamento com metformina não deve ser um pré-requisito para o uso de agonistas do receptor de GLP-1 ou inibidores de SGLT2 para benefício cardiovascular.[80] Consulte Abordagem de manejo para obter detalhes adicionais.

Os efeitos adversos mais comuns dos inibidores de GLP-1 são gastrointestinais, como náuseas, vômitos e diarreia, mas tendem a diminuir com o tempo. Além disso, a MHRA alerta sobre casos de cetoacidose diabética em pacientes com diabetes do tipo 2 que recebem uma combinação de agonista do receptor de GLP-1 e insulina, cujas doses de insulina concomitante tiverem sido reduzidas rapidamente ou descontinuadas.[161] A pancreatite foi relatada em ensaios clínicos com agonistas do receptor de GLP-1, mas a causalidade não foi estabelecida.[102] Há evidências conflitantes sobre se os agonistas do receptor de GLP-1 aumentam o risco de distúrbios da tireoide. Uma metanálise de ensaios clínicos randomizados e controlados de 2022 concluiu que os agonistas do receptor de GLP-1 não aumentaram ou diminuíram o risco de câncer de tireoide, hipertireoidismo, hipotireoidismo, tireoidite, massa tireoidiana e bócio, embora tenha observado que devido à baixa incidência dessas doenças, esses achados precisavam ser examinados mais detalhadamente.[213] No entanto, uma análise tipo caso-controle aninhada de 2562 indivíduos com câncer de tireoide relatou que o uso de agonistas do receptor de GLP-1 esteve associado a um aumento do risco de todos os cânceres de tireoide e câncer medular de tireoide, em particular após 1-3 anos de tratamento.[214] Uma revisão sistemática e metanálise de rede combinando 84 ensaios clínicos que investigaram o efeito de agonistas do receptor de GLP-1 e inibidores de DPP-4 (terapias à base de incretina) concluíram que eles não estavam associados a um aumento do risco de câncer do sistema digestivo em pacientes com diabetes do tipo 2.[215] A European Medicines Agency está revendo os dados sobre o risco de pensamentos suicidas e pensamentos de automutilação com agonistas do receptor de GLP-1 após relatos de tais ocorrências em pessoas que utilizam liraglutida e semaglutida.

A tirzepatida foi razoavelmente bem tolerada nos ensaios, com os efeitos adversos mais comuns sendo semelhantes aos observados com os agonistas do receptor de GLP-1 (náuseas, vômitos e dispepsia). O aumento lento da dose de tirzepatida pode minimizar o risco desses efeitos adversos.[159] Os mesmos avisos e precauções para os agonistas do receptor de GLP-1 se aplicam à tirzepatida.

Para obter detalhes adicionais sobre as propriedades clínicas dos agonistas do receptor de GLP-1 ou agonistas duplos dos receptores de GIP/GLP-1, consulte Propriedades clínicas de agentes anti-hiperglicêmicos específicos na Abordagem de manejo.

Opções primárias

dulaglutida: 1.5 mg por via subcutânea uma vez por semana inicialmente por pelo menos 4 semanas, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 4.5 mg/semana

exenatida: 5 microgramas por via subcutânea (liberação imediata) duas vezes ao dia inicialmente por pelo menos 1 mês, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 microgramas/dia; 2 mg por via subcutânea (liberação modificada) uma vez por semana

liraglutida: 0.6 mg por via subcutânea uma vez ao dia inicialmente por pelo menos 1 semana, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 1.8 mg/dia

lixisenatide: 10 microgramas por via subcutânea uma vez ao dia inicialmente por 2 semanas, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 20 microgramas/dia

semaglutida: 0.25 mg por via subcutânea uma vez por semana inicialmente por 4 semanas, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 2 mg/semana; 3 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente por 1 mês, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 14 mg/dia

Mais

tirzepatida: 2.5 mg por via subcutânea uma vez por semana inicialmente por 4 semanas, ajustar a dose de acordo com a resposta, máximo de 15 mg/dose

Considerar – cirurgia bariátrica

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Considerar –

cirurgia bariátrica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

gestante

1ª linha – aspirina em baixas doses

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1ª linha –

aspirina em baixas doses

Aconselhe gestantes com diabetes do tipo 2 a tomar aspirina em baixas doses desde as 12 semanas de gestação até o nascimento do bebê.[99][258] Essas mulheres apresentam um alto risco de pré-eclâmpsia.[258]

Opções primárias

aspirina: 75-150 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – metformina

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Considerar –

metformina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Mulheres com diabetes podem ser aconselhadas a usar metformina com ou sem insulina durante a gravidez (e no período pré-concepção), quando os prováveis benefícios de um melhor controle da glicose sanguínea superam o potencial de danos.[99]

Interrompa todos os outros agentes orais para baixar a glicose sanguínea antes e durante a gravidez.[99] As mulheres que estão amamentando podem retomar ou manter a metformina imediatamente após o nascimento, mas devem evitar outras terapias orais para redução da glicose sanguínea durante a amamentação.[99]

Para obter detalhes adicionais sobre as propriedades clínicas da metformina, consulte Propriedades clínicas de agentes anti-hiperglicêmicos específicos na Abordagem de manejo.

Opções primárias

Mais

Considerar – insulina

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Considerar –

insulina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda a insulina isofana (NPH) como a primeira escolha para a insulina de ação prolongada durante a gravidez.[99] Considere continuar o tratamento com análogos de insulina de ação prolongada (insulina detemir ou insulina glargina) para mulheres com diabetes que estabeleceram um bom controle da glicose sanguínea enquanto usavam esses análogos antes da gravidez.[99]

A evidência disponível sobre análogos de insulina de ação rápida (insulina aspart e insulina lispro) não mostra um efeito adverso na gravidez ou na saúde do bebê.[99]

Aconselhe as gestantes com diabetes que façam uso de insulina a manter o nível de glicose plasmática capilar acima de 4 mmol/L (72 mg/dL).[99]

Na prática, a maioria das gestantes com diabetes do tipo 2 precisará de insulina.

Opções primárias

insulina NPH

insulina detemir

insulina glargina

--E--

insulina lispro

insulina asparte

associado a – modificação do estilo de vida e revisão da medicação

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associado a –

modificação do estilo de vida e revisão da medicação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Além de conselhos sobre estilo de vida para não gestantes com diabetes do tipo 2 (consulte o período de ocorrência Inicial), dê conselhos específicos para as pacientes que estiverem planejando engravidar ou estiverem grávidas.

As mulheres com diabetes do tipo 2 devem usar um método eficaz de contracepção até o momento em que planejem engravidar.[99] As mulheres devem ser avaliadas antes da gestação quanto a retinopatia, nefropatia, neuropatia e possível doença cardiovascular, que podem piorar ou complicar-se durante a gestação.[99]

Explique às mulheres com diabetes que planejam engravidar que, se elas tiverem um bom controle da glicose sanguínea antes da concepção e durante a gravidez, isso reduzirá os riscos de aborto espontâneo, malformação congênita, natimorto e morte neonatal. Explique também que os riscos podem ser reduzidos, mas não eliminados.[99]

Entre em acordo em relação a metas individualizadas para o automonitoramento da glicose sanguínea com as mulheres que tiverem diabetes e estiverem planejando uma gestação, levando em consideração o risco de hipoglicemia.[99]

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que a HbA1c seja <48 mmol/mol (6.5%) antes da concepção se isso for possível sem que haja hipoglicemia problemática.[99] Qualquer redução em direção a essa meta provavelmente reduzirá o risco de malformações congênitas. O NICE recomenda a medição mensal dos níveis de HbA1c para mulheres com diabetes que planejam engravidar.[99] Aconselhe fortemente as mulheres com diabetes cujo nível de HbA1c estiver acima de 86 mmol/mol (10%) a não engravidarem até que o nível de HbA1c esteja mais baixo, devido aos riscos associados.[99]

Revise os medicamentos da paciente. Interrompa qualquer medicamento contraindicado na gravidez se a paciente estiver planejando engravidar ou assim que a gravidez for confirmada; use agentes alternativos adequados para gestantes. As mulheres com diabetes podem ser aconselhadas a usar metformina (com ou sem insulina) no período pré-concepção (e durante a gravidez), quando os prováveis benefícios de um melhor controle da glicose sanguínea superarem o potencial de danos (consulte a seção sobre metformina em pacientes gestantes). Interrompa todos os outros agentes redutores orais da glicemia antes (e durante) a gravidez, incluindo os inibidores de SGLT2.[99][136]

Interrompa o uso de inibidores da ECA e os antagonistas do receptor de angiotensina II antes da concepção ou assim que a gravidez for confirmada.[99] Interrompa o uso de estatinas antes da gravidez ou assim que a gravidez for confirmada.[99] Mulheres com diabetes que estão amamentando podem retomar ou continuar a metformina imediatamente após o parto, mas devem evitar outras terapias orais para redução da glicose sanguínea durante a amamentação e continuar a evitar quaisquer medicamentos para as complicações do diabetes que foram interrompidos por razões de segurança quando começaram a planejar a gravidez.[99]

Aconselhe as mulheres que planejarem engravidar a tomarem ácido fólico (5 mg/dia), que deve ser mantido até as 12 semanas de gestação.[99] Mulheres com diabetes apresentam aumento de risco de gerar bebês com defeitos do tubo neural em comparação com a população geral.[257]

Dieta e estilo de vida são essenciais para esse manejo do diabetes do tipo 2. Ofereça informações estruturadas ao pacientes (e/ou seus familiares ou cuidadores) no momento do diagnóstico, com reforço e revisão anuais.[36] A educação contínua sobre automanejo por uma enfermeira educadora em diabetes ou nutricionista promove o autocuidado com o diabetes e dá suporte a mudanças benéficas no estilo de vida.[36][103][104][105] Isso requer conhecimento geral sobre nutrição e estilo de vida saudável, nutrição individualizada e planos de exercícios com base em uma avaliação inicial e metas de tratamento. Intervenções que melhoram o automanejo podem reduzir o desconforto do diabetes significativamente.[106]

Durante a gestação, as mulheres devem ser cuidadas por uma equipe multidisciplinar que inclua um nutricionista, um técnico de enfermagem, um endocrinologista e um obstetra.

Ofereça às gestantes com diabetes preexistente uma avaliação da retina por exame de imagem digital com midríase usando tropicamida após a primeira consulta clínica pré-natal (a menos que elas tenham feito uma avaliação da retina nos 3 meses anteriores) e, novamente, a 28 semanas. Se houver presença de alguma retinopatia diabética no momento em que a consulta é marcada, realize uma avaliação adicional da retina entre 16 e 20 semanas.[99]

As diretrizes do NICE recomendam os seguintes valores-alvo glicêmicos nas gestantes com diabetes do tipo 2 preexistente (desde que estes sejam alcançáveis sem causar hipoglicemia problemática): jejum: <5.3 mmol/L (<95.4 mg/dL); 1 hora após as refeições: <7.8 mmol/L (<140.4 mg/dL); 2 horas após as refeições: <6.4 mmol/L (<115.2 mg/dL).[99][Evidência C]

Meça os níveis de HbA1c em todas as gestantes com diabetes preexistente na primeira consulta pré-natal para determinar o nível de risco da gestação. Considere medir os níveis de HbA1c no segundo e terceiro trimestres da gestação de mulheres com diabetes preexistente para avaliar o nível de risco da gestação.[99] Bom controle de glicose com HbA1c o mais próximo do normal possível com segurança (idealmente HbA1c <48 mmol/mol [<6.5%]) antes da concepção e durante a gravidez otimiza os desfechos de saúde materna e fetal.[99]

Gestantes devem testar, todos os dias, os níveis de glicose sanguínea em jejum, antes da refeição, 1 hora após a refeição e ao deitar-se.[34][99] O padrão deve ser examinado a cada poucas semanas no início da gestação para que o conteúdo nutricional e o tempo, os padrões de exercício e as doses de insulina possam ser modificados para se atingir o controle ideal. O monitoramento por SMCG durante a gestação pode ser considerado individualmente (além do automonitoramento) para aquelas que tomam insulina e estão passando por hipoglicemia grave problemática ou que têm níveis instáveis de glicose no sangue que causam preocupação, apesar dos esforços para otimizar o controle.[34][99] As necessidades de insulina geralmente aumentam no início da gestação, diminuindo a partir de aproximadamente 8 a 16 semanas, antes de aumentar durante o tempo de gestação restante.

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Diabetes do tipo 2 em adultos

Algoritmo de tratamento

Diretriz confiável

no diagnóstico inicial

mudanças de estilo de vida

concordância sobre meta glicêmica (HbA1c)

manejo da pressão arterial

controle de lipídios

terapia antiagregante plaquetária

farmacoterapia complementar para pacientes com DRC

insulina ou sulfonilureia

HbA1C acima da meta: não gestante

metformina

Opções primárias

modificação do estilo de vida e redução do risco cardiovascular

cirurgia bariátrica

inibidor da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) ou pioglitazona, ou sulfonilureia, ou inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGLT2)

Opções primárias

Inibidor de DPP-4

Inibidor de DPP-4

Inibidor de DPP-4

Inibidor de DPP-4

Inibidor de DPP-4

Tiazolidinediona

Sulfonilureia

Sulfonilureia

Inibidor da SGLT2

Inibidor da SGLT2

Inibidor da SGLT2

Inibidor da SGLT2

modificação do estilo de vida e redução do risco cardiovascular

cirurgia bariátrica

metformina

Opções primárias

modificação do estilo de vida e redução do risco cardiovascular

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Opções primárias

cirurgia bariátrica

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Opções primárias

modificação do estilo de vida e redução do risco cardiovascular

cirurgia bariátrica

HbA1C acima do limite acordado na farmacoterapia inicial ou alterações de risco cardiovascular: não gestante

mudar ou adicionar tratamentos

modificação do estilo de vida e redução do risco cardiovascular

insulina

Opções primárias

agonista do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1) ou agonista duplo dos receptores de polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose (GIP)/GLP-1

Opções primárias

cirurgia bariátrica

gestante

aspirina em baixas doses

Opções primárias

metformina

Opções primárias

insulina

Opções primárias

modificação do estilo de vida e revisão da medicação